血管性認(rèn)知功能障礙的研究進(jìn)展課件(PPT 96頁)

1、大連醫(yī)科大學(xué)附屬二院北院 高政血管性癡呆（血管性認(rèn)知功能障礙）的研究進(jìn)展第1頁，共96頁。目錄血管性癡呆（認(rèn)知功能障礙）的定義和診斷血管性癡呆的流行病學(xué)血管性癡呆的臨床表現(xiàn)血管性癡呆的處理血管性癡呆的預(yù)防第2頁，共96頁。癡呆的概念癡呆（Dementia）為一種臨床綜合征，多見于成年人和老年人，是指由于大腦的器質(zhì)性改變使得曾經(jīng)發(fā)達(dá)的智能再次低下，是一種獲得性、持續(xù)性智能障礙，即在無意識(shí)障礙的情況下，在記憶、認(rèn)知、語言、視空間技能、情感或人格等精神心理活動(dòng)中，有記憶和認(rèn)知功能障礙及其它至少一項(xiàng)缺損，同時(shí)伴有社會(huì)、生活活動(dòng)能力減退的一種狀態(tài)。并且上述癥狀和功能損害至少己存在46個(gè)月才能診斷。第3頁

2、，共96頁。癡呆的特征后天獲得性的持續(xù)性的多個(gè)認(rèn)知功能損害(1) 記憶損害(2) 一個(gè)或多個(gè)其他認(rèn)知功能損害 認(rèn)知功能較先前水平明顯減退臨床癥狀進(jìn)行性加重在意識(shí)清楚的情況下判斷明顯地影響日常生活能力和/或社會(huì)職業(yè)功能，并與以往水平相比有顯著的降低。第4頁，共96頁。Prevalence of dementia syndromes癡呆綜合征的發(fā)病率Alzheimers Disease 阿爾茨海默病55%vascular Dementia血管性癡呆20%dementia with Lewy bodies 路易體癡呆15%fronto-temporal Dementia 額顳葉癡呆 5%Other

3、其他 5%第5頁，共96頁。認(rèn)知功能障礙的概念2001年在美國費(fèi)城舉行的美國神經(jīng)病學(xué)會(huì)議上提出對(duì)癡呆早期認(rèn)識(shí)、早期診斷、早期治療的指導(dǎo)方針，其中指出早期識(shí)別的中心是發(fā)現(xiàn)輕度認(rèn)知功能障礙（Mild Cognitive Impairment，MCI）患者。MCI特指那些記憶和認(rèn)知功能下降但未達(dá)到癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)的老年人。第6頁，共96頁。何為認(rèn)知功能？原文：cognition包括：注意力記憶力(?)定向力語言能力視空間定向能力執(zhí)行功能（組織管理能力）第7頁，共96頁。認(rèn)知功能障礙的表現(xiàn)1、注意力 患者在意識(shí)清楚的情況下出現(xiàn)注意力減退，表現(xiàn)在對(duì)環(huán)境變化的漠不關(guān)心；對(duì)提問的反應(yīng)遲鈍；不能準(zhǔn)確回答或答非所問

4、；嚴(yán)重者表現(xiàn)為置之不理，無法堅(jiān)持完成正常交流和病史詢問。2、定向力 對(duì)時(shí)間、人物和地點(diǎn)失去正確的判斷能力，需排除意識(shí)水平障礙所致的嗜睡和發(fā)作性意識(shí)內(nèi)容障礙所致的譫妄。第8頁，共96頁。認(rèn)知功能障礙的表現(xiàn)3、記憶力 主要表現(xiàn)為近記憶力減退，AD患者可持續(xù)數(shù)年達(dá)到嚴(yán)重程度；VD患者呈選擇性的斑片狀減退，對(duì)于某些事件毫無記憶，對(duì)另一些事件可完整回憶，在一段時(shí)間之內(nèi)可有比較大的波動(dòng)。4、視覺空間 外出迷路等，可通過詢問患者家庭住址、如何乘坐交通工具到達(dá)某處、或畫鐘表和房子等進(jìn)行檢查。第9頁，共96頁。認(rèn)知功能障礙的表現(xiàn)5、語言 患者可能存在著不同程度的言語表達(dá)和理解障礙， VD患者有嚴(yán)重的構(gòu)音障礙。

5、通過簡(jiǎn)單的交流和提問，判斷患者言語是否流暢，有無聽力理解障礙，還可請(qǐng)患者對(duì)簡(jiǎn)單物品進(jìn)行命名，重復(fù)簡(jiǎn)單詞句，非文盲者進(jìn)行閱讀、書寫和計(jì)算檢查，明確患者是何種類型的失語，還是構(gòu)音障礙。第10頁，共96頁。認(rèn)知功能障礙的表現(xiàn)6、執(zhí)行功能（組織或管理能力） 主要是額葉的功能，患者對(duì)既往所掌握的知識(shí)和技巧逐漸喪失了運(yùn)用的能力，包括理解力、計(jì)算力、執(zhí)行口頭命令完成某些動(dòng)作的能力，因額葉、顳葉和頂葉病變所致的執(zhí)行功能障礙，可表現(xiàn)為失寫、失用和失算。第11頁，共96頁。輕度認(rèn)知障礙的診斷1. 存在記憶障礙(自訴,他人提供)；2. 記憶檢測(cè)成績(jī)低于年齡和文化程度匹配的正常對(duì)照1.5SD；3. 總體衰退量表(GD

6、S)23級(jí), 臨床癡呆評(píng)定量表(CDR)0.5分；4. 一般認(rèn)知功能正常；5. 日常生活能力正常；6. 除外其他導(dǎo)致癡呆和腦功能障礙的軀體和精神疾患；第12頁，共96頁。血管性癡呆（VD）的概念概念：血管性癡呆(Vascular Dementia，VD)是指各種腦血管病引起的獲得性智能障礙綜合征。與AD相比，VD相對(duì)具有可預(yù)防性和可治療性，但由于受到診斷標(biāo)準(zhǔn)的限制，早期的VD患者并不能得到及時(shí)診斷，從而喪失了早期治療的機(jī)會(huì)。為使患者的認(rèn)知功能在發(fā)展為VD之前即能被發(fā)現(xiàn)，而產(chǎn)生了血管性認(rèn)知障礙（vascular cognitive impairment,VCI）的概念。第13頁，共96頁。血管性

7、癡呆（VD）與血管性認(rèn)知障礙（VCI）的關(guān)系 1、腦血管病的患者存在認(rèn)知功能障礙，但不是所有認(rèn)知功能改變都為癡呆； 2、記憶損害并非總存在，尤其血管病變引起者中只是少數(shù)；但可能存在其他方面認(rèn)知障礙； 3、認(rèn)知功能損害并非總是進(jìn)展性全面性4、功能損害有軀體和認(rèn)知兩方面AD是癡呆模本應(yīng)以血管性認(rèn)知功能損害（）替代第14頁，共96頁。血管性認(rèn)知障礙和血管性癡呆有輕度認(rèn)知障礙、但尚未達(dá)到癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)的腦血管病患者最常見的認(rèn)知功能損害類型患病率超過ADVCI 廣泛的概念各種類型的血管病變引起的認(rèn)知損害所有已知的VD類型和混合型癡呆（合并有腦血管病的AD患者）第15頁，共96頁。認(rèn)知功能損害VCI癡呆AD

8、+CVDVADAD遺忘型MCIMCI CIND第16頁，共96頁。血管性認(rèn)知障礙（VCI）的概念VCI是指與腦血管病有關(guān)的不同程度的認(rèn)知功能障礙。 VCI的概念涵蓋了各種與腦血管病有關(guān)的認(rèn)知功能障礙，VD是VCI的嚴(yán)重階段。VCI包括非癡呆性血管性認(rèn)知障礙、皮質(zhì)性（多發(fā)梗死）VD、皮質(zhì)下性（腔隙性梗死和皮質(zhì)下白質(zhì)腦病）VD、單發(fā)梗死性（關(guān)鍵部位）癡呆、低灌注性癡呆、腦出血性癡呆、特殊動(dòng)脈疾病引起的癡呆、混合型癡呆（AD與VD）。在特殊動(dòng)脈疾病引起的癡呆中，特殊動(dòng)脈疾病包括伴皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動(dòng)脈?。–ADASIL）和腦淀粉樣血管病等。 第17頁，共96頁。血管性認(rèn)知障礙

9、（VCI）的概念VCI所包涵的內(nèi)容大部分是VD名稱下的疾病范疇，但最重要的是：把既往不受重視的非癡呆性血管性認(rèn)知障礙能夠納入其中，這樣就使得未達(dá)到癡呆程度的那些患者能夠得到早期診斷和適當(dāng)?shù)闹委煛?第18頁，共96頁。VCI分型 (Rokewood法) VCI 無癡呆 有/無遺忘 混合性VaD/變性性疾病 臨床判斷和影像學(xué)發(fā)現(xiàn) “純” VaD 皮質(zhì)型和皮質(zhì)下型第19頁，共96頁。由于血管性認(rèn)知障礙（VCI）目前缺少診斷標(biāo)準(zhǔn)和指南，故本次仍以血管性癡呆（VD）為關(guān)鍵詞向大家介紹其診治進(jìn)展。第20頁，共96頁。認(rèn)知損害分類Mild cognitive impairmentDementia with

10、Lewy bodiesVascularMixedOtherAlzheimersmildAlzheimersmoderateAlzheimerssevereSource: Icon and Landis, Fall 2000Alzheimers disease15%2%14%13%1%22%55%11%22%第21頁，共96頁。歷史回顧1899年： 動(dòng)脈硬化性和老年性癡呆就被認(rèn)為是不同的綜合征 1969年： Mayer-Gross等描述血管性癡呆（vascular dementia, VaD），指出高血壓占其中50%以上；1974年： Hachinski 等提出多發(fā)梗死性癡呆（multi-inf

11、arct dementia, MID）的概念 和HIS；1985年： Loeb 提出適用廣泛的VaD概念；1990s： Bowler和Hachinski提出血管性認(rèn)知功能損害 （ vascular cognitive impairment，VCI）；第22頁，共96頁。血管性癡呆的診斷-DSM IVA. 多個(gè)認(rèn)知功能損害：(1) 記憶損害(2) 一個(gè)或多個(gè)以下其他認(rèn)知功能損害 語言 應(yīng)用 認(rèn)識(shí) 視-空間功能 執(zhí)行功能異常第23頁，共96頁。血管性癡呆的診斷-DSM IVB. 明顯地影響社會(huì)和職業(yè)功能，并與以往水平相比有顯著的降低C. 有與癡呆發(fā)生相關(guān)的腦卒中的癥狀、體征和影像證據(jù)。第24頁，共

12、96頁。血管性癡呆的研究標(biāo)準(zhǔn) NINDS-AIREN標(biāo)準(zhǔn)A：癡呆B：腦血管疾病C：A和B相關(guān) （肯定、可能、可疑）Roman et al：Neurology 1993；43：250第25頁，共96頁。NINDA-AIREN標(biāo)準(zhǔn)中的癡呆定義A：神經(jīng)心理學(xué)檢查證明的以下?lián)p害：（1）記憶（2）2項(xiàng)其他：定向；語言；視覺-空 間功能；注意；執(zhí)行功能；運(yùn)動(dòng)控 制；應(yīng)用B：A影響日常生活能力Roman et al：Neurology 1993；43：250第26頁，共96頁。NINDA-AIREN標(biāo)準(zhǔn)中的腦血管疾病定義有與腦卒中/腦卒中病史相關(guān)的局灶體征必須有腦血管疾病的影像學(xué)檢查證據(jù)，可為多發(fā)大血管性梗

13、死（MID）單個(gè)重要部位（丘腦、PCA、ACA）腔隙梗死（多發(fā)、底節(jié)、白質(zhì)）廣泛的腦室旁白質(zhì)病變 未推薦用HISRoman et al：Neurology 1993；43：250第27頁，共96頁。NINDA-AIREN標(biāo)準(zhǔn)的要求癡呆應(yīng)與腦血管疾病有時(shí)間關(guān)系在卒中后3月內(nèi)發(fā)生排除卒中前即有AD（5.5%-16.3%）突然或快速起病波動(dòng)或階梯樣病程Roman et al：Neurology 1993；43：250第28頁，共96頁。NINDA-AIREN標(biāo)準(zhǔn)的要求 支持表現(xiàn) 不支持表現(xiàn) 早期步態(tài)異常、易跌倒早期嚴(yán)重記憶損害 帕金森癥表現(xiàn)語言功能損害 早期排尿異常失用、失認(rèn) 人格、情感障礙沒有局灶

14、體征 精神運(yùn)動(dòng)遲滯無神經(jīng)影像學(xué)證據(jù) 執(zhí)行功能差Roman et al：Neurology 1993；43：250第29頁，共96頁。血管性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)(草案) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì) VaD的定義：血管性癡呆系指缺血性、出血性腦血管疾病引起的腦損害所致的癡呆。診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床很可能（probable）血管性癡呆 可能為（possible）血管性癡呆 確診血管性癡呆 排除性診斷（排除其它原因所致的癡呆）注：當(dāng)血管性癡呆合并其它原因所致的癡呆時(shí)，建議用并列診斷，而不用“混合性癡呆”的診斷。第30頁，共96頁。一.臨床很可能血管性癡呆1. 癡呆符合DSM-IV-R的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要表現(xiàn)為認(rèn)知功能明顯下降

15、，尤其是自身前后對(duì)比，記憶力下降，以及2個(gè)以上認(rèn)知功能障礙，如定向力、注意、語言、視空間功能、執(zhí)行功能、運(yùn)動(dòng)控制等，其嚴(yán)重程度已干擾日常生活，并經(jīng)神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試證實(shí)。 2. 腦血管疾病的診斷：臨床檢查有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，如偏癱、中樞性面癱、感覺障礙、偏盲、語言障礙等，符合CT、MRI上相應(yīng)病灶，可有/無卒中史 影像學(xué)表現(xiàn)：多個(gè)腔隙性腦梗死或者大梗死灶或重要功能部位的梗死（如丘腦、基底前腦），或廣泛的腦室周圍白質(zhì)損害。第31頁，共96頁。一.臨床很可能血管性癡呆3.癡呆與腦血管病密切相關(guān)，癡呆發(fā)生于卒中后3個(gè)月內(nèi)，并持續(xù)6個(gè)月以上；或認(rèn)知功能障礙突然加重，或波動(dòng)、或呈階梯樣逐漸進(jìn)展。4.

16、支持血管性癡呆診斷：（1）認(rèn)知功能損害不均勻性（斑塊狀損害）（2）人格相對(duì)完整（3）病程波動(dòng)、多次腦卒中史（4）可呈現(xiàn)步態(tài)障礙、假性球麻痹體征（5）存在腦血管病的危險(xiǎn)因素第32頁，共96頁。二.可能血管性癡呆1.符合上述癡呆的診斷 2.有腦血管病和局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征 3.癡呆和腦血管病可能有關(guān)，但在時(shí)間或影像學(xué)方面證據(jù)不足 第33頁，共96頁。三.確診血管性癡呆臨床診斷為很可能或可能的血管性癡呆，并由尸檢或活檢證實(shí)不含超過年齡相關(guān)的神經(jīng)原纖維纏結(jié)（NFTs）和老年斑（SP）數(shù)，以及其它變性疾患組織學(xué)特征。第34頁，共96頁。四.排除性診斷 1.意識(shí)障礙 2.其它神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致的癡呆（如AD等

17、） 3.全身性疾病引起癡呆 4.精神疾病（抑郁癥等） 第35頁，共96頁。五、VD分型（Roman 法）（1）多發(fā)性梗死性癡呆；（2）單發(fā)性梗死性癡呆；（3）小血管性疾病引起的癡呆，包括多發(fā)性腔隙性梗死、Binswanger病、皮質(zhì)淀粉樣血管??；（4）低灌注引起的癡呆；（5）出血性腦血管引起的癡呆；（6）其他機(jī)制引起的癡呆。Roman GC, Tatemichi TK, Erkinjuntti T, et,al. Vascular dementia: diagnostic criteria for research studies: report of the NINDS-AIREN Inte

18、rnational Workshop. Neurology, 1993,43(2):250260. 第36頁，共96頁。VD分型（ Loeb 法）（1）多發(fā)性梗死性癡呆；（2）關(guān)鍵部位梗死引起的癡呆；（3）多發(fā)性皮質(zhì)下腔隙病灶所致癡呆；（4）Binswanger??；（5）以上VD2個(gè)或2個(gè)以上亞性的混合；（6）出血性病灶引起的癡呆；（7）由伴皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的腦常染色體顯性動(dòng)脈病或家族性淀粉樣血管病和凝血病引起的癡呆；（8）Alzheimer?。ˋD）與VD混合。Loeb C, Meyer JS. Vascular dementia: still a debatable entity? J

19、 Neurol Sci, 1996,143(1-2):3140. 第37頁，共96頁。各種診斷標(biāo)準(zhǔn)的不一致STROKE 2000；31：2592第38頁，共96頁。癡呆的診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)癡呆量表神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查神經(jīng)病理證實(shí)第39頁，共96頁。(一)常用癡呆診斷量表常用癡呆量表修訂的長(zhǎng)谷川癡呆量表（HDS）簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查法（MMSE）臨床癡呆兩表（CDR）日常生活能力量表（ADL）社會(huì)活動(dòng)能力調(diào)查表（FAQ）總體退化量表（GDS）第40頁，共96頁?？傮w退化量表(GDS)1、無認(rèn)知功能減退2、非常輕微的認(rèn)知功能減退：忘記熟悉人名或物品3、輕度認(rèn)知功能減退：注意力減退、工作能力減退4、中度

20、認(rèn)知功能減退：近記憶力減退、陌生地方迷路5、重度認(rèn)知功能減退：定向障礙、日常生活能力減退6、嚴(yán)重認(rèn)知功能減退：生活自理能力喪失、精神癥狀7、極嚴(yán)重認(rèn)知功能減退：語言能力喪失、臥床第41頁，共96頁。血管性癡呆的診斷的工具1978年修訂的Hachinski缺血性量表臨床特征 得分急性起病 2卒中病史 1神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀 2神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征 2頭顱低密度灶 孤立的 2 多發(fā)的 3 5分：診斷血管性癡呆 3-4分：可疑血管性癡呆 2分：排除血管性癡呆第42頁，共96頁。血管性癡呆診斷的工具常用癡呆量表修訂的長(zhǎng)谷川癡呆量表（HDS）簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查法（MMSE）臨床癡呆兩表（CDR）日常生活能力量表（

21、ADL）社會(huì)活動(dòng)能力調(diào)查表（FAQ）總體退化量表（GDS）第43頁，共96頁。（二）癡呆的實(shí)驗(yàn)室檢查1、神經(jīng)心理檢查2、神經(jīng)電生理檢查3、神經(jīng)影像學(xué)檢查4、神經(jīng)病理檢查第44頁，共96頁。(三)神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn) 1、成人智力量表（WAIS） 2、Wechsler記憶量表 3、快速詞匯測(cè)驗(yàn) 4、物體記憶測(cè)驗(yàn)第45頁，共96頁。(四)神經(jīng)電生理檢查1、腦電圖（EEG）2、視覺和聽覺誘發(fā)電位 (VEP、BAEP)3、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(MEP)、 體感誘發(fā)電位(SEP)4、事件相關(guān)電位(ERP)第46頁，共96頁。(五)神經(jīng)影像學(xué)檢查1、頭顱CT平掃可發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致血管性癡呆的多發(fā)性低密度病灶；腦室擴(kuò)大、腦溝增寬、

22、皮質(zhì)變薄等腦萎縮改變；2、頭顱MRI檢查可發(fā)現(xiàn)額葉、顳葉和海馬萎縮；還可發(fā)現(xiàn)白質(zhì)脫髓鞘的長(zhǎng)T2信號(hào)；基底節(jié)、丘腦以及腦干的重金屬離子沉積異常信號(hào)等，可進(jìn)行癡呆的病因診斷鑒別；3、腦功能和代謝檢查第47頁，共96頁。目錄血管性癡呆的定義和診斷血管性癡呆的流行病學(xué)血管性癡呆的臨床表現(xiàn)血管性癡呆的處理血管性癡呆的預(yù)防第48頁，共96頁。血管性癡呆的流行病學(xué)患病率：全球第二位常見癡呆類型，我國更多見。西方國家1.5%；日本2.2%。歐洲VaD和混合性癡呆分別占總癡呆的20%和40%。澳大利亞VaD和混合性癡呆分別占總癡呆的13%和28%。拉美人群癡呆的15%第49頁，共96頁。血管性癡呆的流行病學(xué)5歲

23、后，患病率每.年翻一倍男性多于女性（終生風(fēng)險(xiǎn).v.）（瑞典資料）腦卒中者是正常人群的9倍腦卒中后1年，25%的患者有癡呆住院卒中患者10-30%發(fā)生SIVD高政:腔隙性腦梗死合并VCI 為38% 中國臨床康復(fù)雜志2004，8（19）3704-3706第50頁，共96頁。血管性癡呆的流行病學(xué)發(fā)病率社區(qū)人群.人年住院缺血性卒中者 8.4/100人年急性卒中后月內(nèi)癡呆發(fā)病為.在加拿大老年人與健康的研究中（CSHA）65歲以上的老年人的VCI發(fā)病率為5存活率患者5年存活率為39（年齡對(duì)照為75%）低于AD第51頁，共96頁。VCI的風(fēng)險(xiǎn)因子社會(huì)人口學(xué)因子年齡、種族、男性、教育血管性因子高血壓（SIVD

24、）卒中和TIA史心臟?。↙IVD）糖尿?。⊿IVD）脂質(zhì)異常（LIVD）吸煙纖維蛋白原、肥胖？第52頁，共96頁。VCI的風(fēng)險(xiǎn)因子其他血管性因子房顫二尖瓣脫垂周圍血管?。科渌z傳utch型遺傳腦出血伴淀粉樣變抗磷脂抗體酗酒第53頁，共96頁。VCI的風(fēng)險(xiǎn)因子卒中有關(guān)的因子部位左側(cè)額部、角回、丘腦腔隙狀態(tài)數(shù)目和 體積 Silent stroke已有的萎縮白質(zhì)改變其他步態(tài)異常軟體征第54頁，共96頁。步態(tài)異?？勺鳛榉茿D癡呆的預(yù)測(cè)因子前瞻性研究，422例75-85歲無癡呆步態(tài)異常者有高的癡呆風(fēng)險(xiǎn)。發(fā)展為非AD癡呆風(fēng)險(xiǎn)顯著增加（風(fēng)險(xiǎn)比為1.07）。 異常步態(tài)預(yù)示著血管性癡呆的發(fā)展。步態(tài)不穩(wěn)（風(fēng)險(xiǎn)比為

25、2.61）、額葉步態(tài)（風(fēng)險(xiǎn)比為4.32）和偏癱步態(tài)（風(fēng)險(xiǎn)比為13.13）與血管性癡呆密切相關(guān)。結(jié)果：試驗(yàn)設(shè)計(jì)：New England Journal of Medicine 2002 (Volume 347, Number 22)第55頁，共96頁。目錄 血管性癡呆的定義和診斷血管性癡呆的流行病學(xué)血管性癡呆的臨床表現(xiàn)血管性癡呆的處理血管性癡呆的預(yù)防第56頁，共96頁。VD的病理生理機(jī)制腦梗死動(dòng)脈分布區(qū)：多發(fā)；重要部位低灌注性梗死腔隙性非梗死性缺血皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦病片層壞死脫髓鞘和少突膠質(zhì)細(xì)胞減少膠質(zhì)增生出血性腦萎縮多種腦血管病變及其組合 第57頁，共96頁。VD的病理改變 肉眼 萎縮 (皮質(zhì)

26、和皮質(zhì)下) 腦室擴(kuò)大 梗死 (分布于大血管區(qū),多發(fā)腔隙梗死) 出血白質(zhì)異常 血管異常(動(dòng)脈硬化，栓塞斑) 鏡下 梗死(急性亞急性，慢性) 皮質(zhì)顆粒性萎縮 層狀壞死彌散性白質(zhì)海綿樣變 腦室周圍髓鞘脫失 血管異常動(dòng)脈硬化伴內(nèi)膜下增生透明質(zhì)脂肪變，阻塞血管壁淀粉樣沉積 血管間隙擴(kuò)大 老年斑和神經(jīng)原纖維纏結(jié)第58頁，共96頁。VCI/VD亞型：腦的血管機(jī)制和病變 皮質(zhì)戰(zhàn)略性皮質(zhì)下 VaD梗死缺血血管機(jī)制 VaD SIVD大血管病 心源性栓塞 低灌注 小血管病 腦的改變動(dòng)脈區(qū)梗死 分水嶺梗死 腔隙梗死 WML 不完全缺血損傷 異質(zhì)性+ +第59頁，共96頁。血管性癡呆與的關(guān)系臨床上混合類型不少（）；35

27、%臨床診斷AD有腦血管改變；60%AD有MRI上白質(zhì)改變；70-90%AD有淀粉樣血管病變CVA/a可促使發(fā)病者有則癡呆更重血管性風(fēng)險(xiǎn)因子是a和的共同危險(xiǎn)因子第60頁，共96頁。血管性癡呆的臨床表現(xiàn)起病急性突然慢性病程穩(wěn)定緩解進(jìn)展神經(jīng)科表現(xiàn)局灶體征步態(tài)改變多第61頁，共96頁。大血管在重要部位梗死雙側(cè)的感覺運(yùn)動(dòng)改變突發(fā)的認(rèn)知損害和失語多數(shù)患者的高級(jí)功能受損，如制定目標(biāo)、主動(dòng)性、計(jì)劃和組織能力抽象思維受到影響典型的多發(fā)梗死性癡呆的病程呈階梯式病情可長(zhǎng)時(shí)間停留在平臺(tái)期 血管性癡呆的臨床表現(xiàn)皮質(zhì)型癡呆第62頁，共96頁。表現(xiàn)依梗死部位不同而不同額葉：失語，失用，淡漠，無抑制海馬、底前腦：遺忘角回：結(jié)

28、構(gòu)性障礙頂葉：失讀、失寫血管性癡呆的臨床表現(xiàn)第63頁，共96頁。SIVD的小血管損傷多發(fā)生在額葉和底節(jié)臨床上，最典型的認(rèn)知損傷是執(zhí)行功能缺乏、思維遲緩、以及制定目標(biāo)、主動(dòng)性、計(jì)劃、組織、分析、執(zhí)行和抽象思維受損淡漠和注意障礙突出抑郁、人格改變和情緒波動(dòng)很常見記憶損傷程度較AD輕（復(fù)述重于復(fù)認(rèn)起病緩慢呈斷續(xù)式，有時(shí)很隱匿血管性癡呆的臨床表現(xiàn)皮質(zhì)下型 SIVD第64頁，共96頁。神經(jīng)心理學(xué)多類型，多變（異質(zhì)，patchy）記憶損害可不突出或見于晚期詞語流暢差、刻板動(dòng)作額葉功能損害突出：執(zhí)行功能（精神運(yùn)動(dòng)、轉(zhuǎn)移和抽象）損害視空間功能損害、失用血管性癡呆的臨床表現(xiàn)第65頁，共96頁。精神表現(xiàn)淡漠多而早

29、抑郁多而難治人格改變血管性癡呆的臨床表現(xiàn)第66頁，共96頁。 皮質(zhì)型 皮質(zhì)下型執(zhí)行功能無損害明顯損害認(rèn)知速度正常早期慢失語早期有無記憶復(fù)呈/復(fù)認(rèn)差復(fù)呈差/復(fù)認(rèn)好注意損害損害視空間損害損害計(jì)算早期損害保持正常說話清楚構(gòu)音差協(xié)調(diào)/步態(tài)后期損害早期損害運(yùn)動(dòng)速度和控制正常慢人格/情感不關(guān)注淡漠，惰性抑郁，病理性情感第67頁，共96頁。血管性癡呆的臨床檢查檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查（體征）神經(jīng)心理學(xué)檢查血管性風(fēng)險(xiǎn)因子MMSE+畫鐘額葉功能ADL+IADL/FAQSDS必要化驗(yàn)影像學(xué)檢查第68頁，共96頁。簡(jiǎn)便床旁/門診檢查注意：數(shù)字跨度（順7，反5）；100-7語言：目錄命名（動(dòng)物，12/min）記憶：遺忘或復(fù)呈

30、困難視空間功能：MMSE，畫鐘執(zhí)行能力：完成任務(wù)，同義，成語人格和情感第69頁，共96頁。畫鐘試驗(yàn)：要求畫出鐘面，將數(shù)字放在正確的位置上；然后按要求畫出指針的位置畫出閉合的環(huán) 1數(shù)字在正確位置 1包含12個(gè)數(shù)字 1指針位置正確 1 4分2分第70頁，共96頁。血管性癡呆的神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)第71頁，共96頁。血管性癡呆的神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)VaD的腦室旁白質(zhì)病變是AD的11.6倍，正常人群的3.4倍VaD的皮質(zhì)下白質(zhì)病變是AD的2.6倍，正常人群的13.5倍第72頁，共96頁。診斷SIVD 明確因果關(guān)系 診斷癡呆高血壓、DM史輕微卒中史突發(fā)局灶體征靶器官損害表現(xiàn)：網(wǎng)膜病變心室大、腎病小血管病變的影像學(xué)證

31、據(jù)發(fā)現(xiàn)和治療血管危險(xiǎn)因子卒中與認(rèn)知損害關(guān)系腔隙狀態(tài)白質(zhì)病變治療癡呆綜合癥是影響記憶和其他認(rèn)知功能，導(dǎo)致能力下降神志清醒第73頁，共96頁。血管性癡呆的預(yù)后難預(yù)計(jì)；各個(gè)研究的結(jié)果不一致有研究報(bào)道VaD的5年死亡率為63.6%，而AD則為31.8%VaD的5年的護(hù)理院入住率為31.8%，而AD則為20.6%第74頁，共96頁。血管性癡呆的預(yù)后第75頁，共96頁。AD的預(yù)后第76頁，共96頁。目錄血管性癡呆的定義和診斷血管性癡呆的流行病學(xué)血管性癡呆的臨床表現(xiàn)血管性癡呆的處理血管性癡呆的預(yù)防第77頁，共96頁。血管性癡呆的處理明確癡呆明確血管病變明確兩者的關(guān)系了解患者的QOL/ADL/社會(huì)家庭支持了解

32、血管性危險(xiǎn)因子并予以控制第78頁，共96頁。血管性癡呆的治療有效地控制血管性危險(xiǎn)因子可以預(yù)防血管性認(rèn)知功能損害的發(fā)生對(duì)于已經(jīng)發(fā)生的血管性認(rèn)知功能損害，控制危險(xiǎn)因子可能延緩疾病的發(fā)展，也可以部分地改善認(rèn)知功能Perminder S Sachdev, Henry Brodaty and Jeffrey C L Looi ， 2001第79頁，共96頁。血管性癡呆的治療雌激素預(yù)防和治療老年性癡呆？補(bǔ)充松果體素（退黑素）療法改善睡眠？陽光照射療法減輕老年性癡呆癥狀；氨基酸及小分子肽類可改善血管性癡呆患者的臨床癥狀。 第80頁，共96頁。血管性癡呆的治療二氫麥角堿類鈣離子拮抗劑：尼莫地平、鹽酸氟桂利嗪；

33、銀杏葉制劑提高動(dòng)脈血氧濃度藥物：都可喜選擇性膽堿酯酶抑制劑：安理申、艾斯能、加蘭他敏氨基酸和小分子肽類藥物：腦活素、愛維治活血化瘀中草藥。第81頁，共96頁。美國大規(guī)模臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果16608名50-79歲子宮完整的絕經(jīng)后婦女在服用雌激素和孕激素5.2年后，以安慰劑組的風(fēng)險(xiǎn)為1.0，患以下各種疾病的風(fēng)險(xiǎn)：冠心病 1.29乳腺癌 1.26中風(fēng) 1.41肺栓塞 2.13內(nèi)膜癌 0.83髖部骨折 0.66第82頁，共96頁。循證醫(yī)學(xué)資料麥角堿治療癡呆：20世紀(jì)80年代小樣本臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)改善總體評(píng)分，但修改診斷標(biāo)準(zhǔn)后尚無大規(guī)模臨床實(shí)驗(yàn)證據(jù)。麥角溴煙酯治療與年齡有關(guān)的癡呆和認(rèn)知功能減退814例，服藥212

34、個(gè)月，可以在26個(gè)月期間改善認(rèn)知功能和行為異常癥狀。第83頁，共96頁。循證醫(yī)學(xué)資料吡拉西坦雙盲交叉實(shí)驗(yàn)治療癡呆和認(rèn)知功能減退：總體印象有改善，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)證據(jù)。思來杰林治療AD：15個(gè)臨床實(shí)驗(yàn)，其中8/15提示可改善認(rèn)知功能，3/15可以改善行為和情感癥狀。第84頁，共96頁。循證醫(yī)學(xué)資料選擇性乙酰膽堿酯酶抑制劑在1年以內(nèi)減緩認(rèn)知功能衰退速度（安理申、愛斯能、加蘭他敏）；阿司匹林治療血管性癡呆：目前尚無有效的證據(jù)。血管擴(kuò)張治療：無雙盲對(duì)照臨床實(shí)驗(yàn)的證據(jù)。第85頁，共96頁。膽堿能系統(tǒng)在VaD和腦血管病中受損有很多強(qiáng)有力的證據(jù)支持VaD患者膽堿能功能降低的假說基于這種觀點(diǎn)，通過增強(qiáng)膽堿能功能來改善AD患者癥狀的方法，應(yīng)該同樣適用于VaD患者血管性癡呆和阿爾茨海默病在病因?qū)W和病理生理機(jī)制方面有許多相似之處越來越多的研究將膽堿酯酶抑制劑用于血管性癡呆的治療，并取得很好的效果第86頁，共96頁。CHEI治療VCI的meta分析共2項(xiàng)研究1219例，治療6月結(jié)果：有效改善認(rèn)知功能，全面狀態(tài) 和ADL 提示：需要更好的診斷標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)估方法Cochrane Review 2003 11第87頁，共96頁。尼莫地平治療退行性、混合性、血管性癡呆meta分析結(jié)果目的：評(píng)估尼莫地平治療未分類的癡呆、Alzh