肩部撞擊癥(共8頁)

1、腘肌起自股骨(gg)外髁的外側(cè)面， HYPERLINK /wiki/%E7%A7%BB%E8%A1%8C o 移行(y xn) 移行(y xn)為肌腱后穿過腘肌腱裂孔，止于脛骨后側(cè)的三角區(qū)域，與前交叉韌帶一起防止股骨向前移位。下坡奔跑以及過度內(nèi)旋可以增加股骨前向位移，并增加肌、肌腱的應(yīng)力。其通過腘腓韌帶與腓骨小頭后方相連接，并共同組成腘肌腱復(fù)合體。兩者協(xié)同作用防止脛骨外旋，在對抗脛后移、內(nèi)翻上也有輔助作用肩部撞擊癥 HYPERLINK /create/edit/?eid=5967377&sid=6180333 編輯詞條肩部撞擊癥又稱肩峰下疼痛弧綜合征，是肩關(guān)節(jié)外展活動時，肩峰下間隙內(nèi)結(jié)構(gòu)與喙肩

2、穹之間反復(fù)摩擦、撞擊而產(chǎn)生的一種慢性肩部疼痛綜合征，是中年以上者的常見病。該病包括肩峰下滑囊炎、岡上肌腱炎、岡上肌腱鈣化、肩袖斷裂、肱二頭肌長頭腱鞘炎、肱二頭肌長頭斷裂（如圖）。其共同臨床特征是肩關(guān)節(jié)主動外展活動時有一疼痛弧，而被動活動疼痛明顯減輕甚至完全不痛。目錄1 HYPERLINK /doc/5967377.html l 5967377-6180333-1 o 病理生理 病理生理2 HYPERLINK /doc/5967377.html l 5967377-6180333-2 o 臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)3 HYPERLINK /doc/5967377.html l 5967377-61803

3、33-3 o 輔助檢查 輔助檢查4 HYPERLINK /doc/5967377.html l 5967377-6180333-4 o 診斷要點 診斷要點5 HYPERLINK /doc/5967377.html l 5967377-6180333-5 o 治療標(biāo)準(zhǔn) 治療標(biāo)準(zhǔn)6 HYPERLINK /doc/5967377.html l 5967377-6180333-6 o 手術(shù)治療 手術(shù)治療1 HYPERLINK /doc/5967377.html l 5967377-6180333-1 o 病理生理 病理生理2 HYPERLINK /doc/5967377.html l 5967377-

4、6180333-2 o 臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)3 HYPERLINK /doc/5967377.html l 5967377-6180333-3 o 輔助(fzh)檢查 輔助(fzh)檢查4 HYPERLINK /doc/5967377.html l 5967377-6180333-4 o 診斷(zhndun)要點 診斷要點5 HYPERLINK /doc/5967377.html l 5967377-6180333-5 o 治療標(biāo)準(zhǔn) 治療標(biāo)準(zhǔn)6 HYPERLINK /doc/5967377.html l 5967377-6180333-6 o 手術(shù)治療 手術(shù)治療1病理生理 HYPERLINK /

5、create/edit/?eid=5967377&sid=6180333&secid=1 編輯本段肩關(guān)節(jié)是全身活動范圍最大的關(guān)節(jié)， HYPERLINK /doc/5967365.html t _blank 肩部活動不僅發(fā)生在肩肱關(guān)節(jié)，也發(fā)生在肩峰與肱骨頭之間。Kessel稱其為第2肩關(guān)節(jié)或肩峰下關(guān)節(jié)。肩峰下有一寬11.5cm前窄后寬的間隙，有肩袖和肱二頭肌長頭腱通過。間隙底部為肱骨頭，頂部為喙突、肩峰及連接兩者的喙肩韌帶構(gòu)成的喙肩穹，從后、上、前三面保護(hù)肩袖和肱骨頭免遭直接損傷。但是，正是由于這種解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系，在肩關(guān)節(jié)外展活動時，使夾在喙肩穹與肱骨頭之間的組織容易遭受磨損和撞擊癥。在正常情況下

6、，肩袖、肱二頭肌長頭腱與喙肩穹之間有一個肩峰下滑囊相隔，起到潤滑和緩沖撞擊的作用。但在病理情況下，如過多的肩關(guān)節(jié)外展活動或長期累積性損傷，使間隙內(nèi)組織遭受磨損。而反復(fù)磨損必然加劇組織炎癥性反應(yīng)，使間隙內(nèi)壓力增高，加重撞擊，最終導(dǎo)致肩部撞擊癥。由于肩峰下間隙前窄后寬，而人在正常生活及工作中，大多數(shù)上肢功能的完成為手位于(wiy)肩關(guān)節(jié)前面，而不是外側(cè)。當(dāng)上臂外展時岡上肌通過肩峰前部，而不是外側(cè)肩部撞擊位于肩峰前1/3，喙肩韌帶及肩鎖關(guān)節(jié)前下部）。Neer通過解剖學(xué)研究及手術(shù)觀察發(fā)現(xiàn)撞擊主要發(fā)生在肩峰前1/3、喙肩韌帶及肩鎖關(guān)節(jié)前下部，而不在肩峰外側(cè)。Lauman將肩峰下間隙分成前、中、后三部。前

7、部位于喙突和喙肩韌帶前2/3下面，含肱二頭肌長頭腱關(guān)節(jié)內(nèi)部分、喙肱韌帶、肩胛下肌和喙突下滑囊。中部位于肩峰前半，肩鎖關(guān)節(jié)及喙肩韌帶后1/3下面，含岡上肌止點及肩峰下滑囊。后部位于肩峰后半下面，含岡下肌上部和部分肩峰下滑囊。由于肩峰下間隙前窄后寬，病變主要發(fā)生在前及中部。肩部撞擊癥是一種慢性損害過程，其病理改變(gibin)可分為三期：1、水腫出血期：這是肩部撞擊癥的最早損害期，多見于25歲以下患者。由于肩關(guān)節(jié)過多外展活動，使肩峰(jin fn)下組織遭受連續(xù)撞擊和磨損。肩峰下滑囊和肩袖組織水腫、出血，通常不發(fā)生肩袖的明顯撕裂。保守治療效果好，可望完全恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。2、纖維變性及肌腱滑膜炎期：

8、早期病變后，由于撞擊癥損害(snhi)的累積，肩峰上、下滑囊及肩袖組織呈纖維變性并增厚，此時病人癥狀越來越明顯，患者年齡多在2540歲之間。如保守治療無效，應(yīng)考慮手術(shù)治療。手術(shù)切除增生變性的肩峰下滑囊，部分切除或切斷喙肩韌帶，切除肩峰前下部增生的骨突。由于患者年齡多在40歲以下，一般不做前肩峰成形術(shù)。3、肱二頭肌長頭腱斷裂和骨性改變期：隨著進(jìn)一步的撞擊磨損，肩袖和肱二頭肌長頭腱退行性變加劇，導(dǎo)致肩袖部分或大部撕裂，嚴(yán)重者可發(fā)生岡上肌腱或肱二頭肌長頭腱病理性斷裂。通常(tngchng)岡上肌腱斷裂發(fā)生在肱二頭肌長頭腱斷裂之前，其比例為71。由于肩袖組織遭受損害，肩袖對肱骨頭的穩(wěn)定(wndng)作

9、用減弱，當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展活動時，肱骨頭可上移使肩峰下間隙變小，肱骨頭與肩峰間撞擊更趨加劇，久之使骨結(jié)構(gòu)發(fā)生改變。肩峰前下部、肱骨大結(jié)節(jié)發(fā)生硬化、增生或囊性變，肱骨頸上可出現(xiàn)切跡。該期患者年齡多在40歲以上，保守治療效果欠佳，常需手術(shù)治療，做前肩峰成形術(shù)，擴(kuò)大肩峰下間隙，消除撞擊因素。2臨床表現(xiàn) HYPERLINK /create/edit/?eid=5967377&sid=6180333&secid=2 編輯本段1、癥狀：肩部疼痛，以肩峰周圍為主，有時涉及整個三角肌部。疼痛以夜間為甚，病人畏患側(cè)臥位，嚴(yán)重者需長期服用止痛藥。其次是患肢無力，活動受限，當(dāng)上臂外展到6080時，出現(xiàn)明顯疼痛，有時可感覺

10、到肩關(guān)節(jié)被“物”卡住而不能繼續(xù)上舉。此時需將上肢內(nèi)收并外旋，使大結(jié)節(jié)從肩峰后部通過才能繼續(xù)上舉。2、體征：（1）壓痛部位主要在肩峰前下至肱骨大結(jié)節(jié)這一區(qū)域內(nèi)。（2）肩關(guān)節(jié)被動活動時，可聞及明顯的碎裂聲或稱捻發(fā)音。（3）肩關(guān)節(jié)主動外展活動時有60120的疼痛(tngtng)弧，即開始外展時無疼痛，達(dá)60時開始疼痛，超越120時疼痛又消失；而被動活動時疼痛明顯減輕，甚至完全不痛。（4）病程長者(zhngzh)肩關(guān)節(jié)活動受限，主要表現(xiàn)為外展、外旋和后伸受限。（5）肩部撞擊試驗陽性。檢查時，患者(hunzh)取坐位，檢查者位于背后，一手扶住肩部，穩(wěn)定肩胛骨；另一手托住患肢肘部，將病人上肢向前上方快速推

11、動，使肱骨大結(jié)節(jié)與肩峰撞擊，可產(chǎn)生疼痛。然后用1%普魯卡因10ml做肩峰下間隙內(nèi)封閉，重復(fù)上述檢查，疼痛消失者為撞擊試驗陽性。此癥為本病所特有，有助于與肩部其他疾患鑒別。3輔助檢查 HYPERLINK /create/edit/?eid=5967377&sid=6180333&secid=3 編輯本段1、X線檢查：大多數(shù)病人X線檢查正常，少數(shù)嚴(yán)重患者X線檢查表現(xiàn)為肱骨大結(jié)節(jié)硬化、囊性變或骨贅形成，肩峰前緣硬化，肩峰下表面骨刺形成，岡上肌鈣化陰影，肩鎖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，肱骨頭上移使肩峰下間隙變窄（0.7cm）。2、肩關(guān)節(jié)造影：肩關(guān)節(jié)造影不作為本病常規(guī)檢查方法，主要用于鑒別肩袖是部分更趨加劇，久之

12、使骨結(jié)構(gòu)發(fā)生改變。肩峰前下部、肱骨大結(jié)節(jié)發(fā)生硬化、增生或囊性變，肱骨頸上可出現(xiàn)切跡。4診斷要點 HYPERLINK /create/edit/?eid=5967377&sid=6180333&secid=4 編輯本段根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合輔助檢查結(jié)果，綜合分析判斷。5治療標(biāo)準(zhǔn) HYPERLINK /create/edit/?eid=5967377&sid=6180333&secid=5 編輯本段非手術(shù)治療病變早期肩部理療或熱敷，口服消炎止痛類藥物。急性發(fā)病時可用三角巾懸吊患肢，但注意無痛情況下活動肩關(guān)節(jié)，防止炎性組織粘連。應(yīng)避免可引起肩部撞擊的動作，如提舉重物等?？傻乃删植孔⑸湫Ч麧M意，選用7或8

13、號注射針頭，從肩峰前面或外側(cè)進(jìn)針，緊貼肩峰下向后或向內(nèi)進(jìn)入肩峰下間隙。注入1%普魯卡因10ml加醋酸氫化可的松25mg，每周1次。一般2或3次。對肩關(guān)節(jié)活動范圍受限者，應(yīng)注意肩關(guān)節(jié)功能練習(xí)（見凍結(jié)肩），防止繼發(fā)喙肱韌帶攣縮，而導(dǎo)致凍結(jié)肩。6手術(shù)(shush)治療 HYPERLINK /create/edit/?eid=5967377&sid=6180333&secid=6 編輯(binj)本段肩部(jin b)撞擊癥手術(shù)治療原則是通過上或下二個方向，對肩峰下間隙進(jìn)行減壓，以消除撞擊因素。常用的有以下幾種手術(shù)方法。1、喙肩韌帶切斷或切除術(shù)：自肩鎖關(guān)節(jié)向下做68cm長的縱切口，縱行劈開三角肌纖維，

14、顯露喙肩韌帶，將其切斷，或在靠近肩峰附著處將其切除。手術(shù)操作簡單，適用于保守治療無效的期病變。由于減壓不夠充分，一般與其他手術(shù)同時進(jìn)行。2、肩峰切除術(shù)：手術(shù)切除全部肩峰可同時減壓三個間隙，減壓充分。但手術(shù)破壞了肩鎖關(guān)節(jié)，失去了三角肌和斜方肌肩峰附著處，使肱二頭肌肌力減退。由于失去喙肩穹，若肩袖弱者，可發(fā)生肱骨頭向上半脫位，且術(shù)后因肩峰缺失而引起肩部外觀缺陷，現(xiàn)已少用。3、外側(cè)肩峰成形術(shù)：切除肩峰外側(cè)2/3，并切除喙肩韌帶可使肩峰下間隙前部得到充分減壓。若對留下的肩峰和肩鎖關(guān)節(jié)前下部分亦予切除，可使中部亦得到充分減壓。本法保留肩鎖關(guān)節(jié)是其優(yōu)點，但術(shù)后仍將喪失三角肌部分止點，并造成肩部外觀缺陷。4

15、、前肩峰成形術(shù)：鑒于肩部撞擊癥病變部位主要在肩峰前1/3及肩鎖關(guān)節(jié)前下部病理解剖特點，Neer提出部分切除肩峰前下緣的前肩峰成形術(shù)，既消除了撞擊因素，又保留了三角肌肩峰附著部，避免了肩峰外端切除或全肩峰切除所造成的肩部外觀缺陷及對三角肌肌力的損害。手術(shù)創(chuàng)傷小，功能恢復(fù)快，是較為理想的治療方法。（1）適應(yīng)(shyng)證：一是40歲以上肩部撞擊(zhungj)癥患者，經(jīng)半年以上保守治療癥狀不減，且日益加重者。二是肩關(guān)節(jié)造影顯示肩袖完全撕裂，做肩袖修復(fù)術(shù)同時行前(xn qin)肩峰成形術(shù)。三是因肩部撞擊癥造成肱二頭肌長頭腱病理性斷裂者，在將斷裂肌腱固定在結(jié)節(jié)間溝同時行前肩峰成形術(shù)。四是年齡在40歲

16、以下肩部撞擊癥期患者，切除肩峰下滑囊時，發(fā)現(xiàn)肩峰前緣及其下表面前部有明顯增生病變者。五是伴有喙肱韌帶攣縮的凍結(jié)肩病人，經(jīng)半年以上鍛煉，功能無改善者，在切斷喙肱韌帶同時做前肩峰成形術(shù)。（2）手術(shù)方法：選用高位臂叢麻醉或全麻?；颊呷∑脚P位，術(shù)肩墊高?；紓?cè)上肢消毒后無菌巾包裹，以備術(shù)中活動上肢。皮膚切口自肩峰后側(cè)繞過肩峰至喙突呈S形，約長10cm。切開皮下組織和深筋膜即見三角肌。在三角肌前部，肩峰與喙突之間將三角肌縱行分開，即顯露喙突和喙肩韌帶?；顒由现^察肱骨大結(jié)節(jié)與喙肩穹撞擊情況。向下牽引上肢，檢查肩峰下滑囊及岡上肌腱有無病變。用手指探查肩峰下緣有無骨贅或突起，并估計肩峰厚度，決定切除范圍。先在

17、靠喙突處切斷喙肩韌帶，然后用薄形骨刀從前上向后下方將肩峰前下突出部分連同附著之喙肩韌帶一起楔形切除（A切口；B手術(shù)顯露；C前肩峰成形）。切骨時，術(shù)者一手扶持骨刀，一手扶持肩峰，由助手敲擊骨刀，以防肩峰上部損傷。通常切除肩峰前下1/3以保留三角肌肩峰附著部。切骨面要光滑平整，切下之碎骨片要清除干凈，以免殘留重新形成骨刺，影響手術(shù)效果。進(jìn)一步檢查肩峰下間隙內(nèi)組織。伴有慢性肩峰下滑囊炎者，切除腫大、增厚的滑囊。肩袖撕裂者，做相應(yīng)修復(fù)。肱二頭肌長頭腱鞘炎或病理性斷裂者，將長頭腱固定在肱骨結(jié)節(jié)間溝或移至喙突。肱骨大結(jié)節(jié)有骨贅突起或其他不規(guī)則者，應(yīng)鑿除或修整。岡上肌有鈣鹽沉積者，應(yīng)予清除。探查肩鎖關(guān)節(jié)時，

18、如有下列情況應(yīng)考慮做肩鎖關(guān)節(jié)切除：一是術(shù)前X線片證實肩鎖關(guān)節(jié)明顯(mngxin)退行性變性并有臨床癥狀者。二是術(shù)中探查見肩鎖關(guān)節(jié)下表面(biomin)有骨刺，磨損岡上肌腱者。三是需要(xyo)更大范圍顯露岡上肌腱，以修補(bǔ)廣泛撕裂的肩袖者。一般是將鎖骨外端切除，切除范圍從其外端到喙肩韌帶附著處，長2.5cm左右。當(dāng)出現(xiàn)第2種情況時，僅將骨刺切除或斜行切除肩鎖關(guān)節(jié)下半部，以擴(kuò)大肩峰下間隙，便于岡上肌滑動。術(shù)畢再次活動上肢，檢查肩部撞擊情況是否完全解除。對于術(shù)前肩關(guān)節(jié)活動受限者，應(yīng)采用輕柔手法逐漸活動肩關(guān)節(jié)，松解粘連，增加肩關(guān)節(jié)活動范圍。最后縫合三角肌，切口內(nèi)放置負(fù)壓引流。術(shù)后用三角巾懸吊上肢，每天被動活動肩關(guān)節(jié)12次，3周后開始肩關(guān)節(jié)主動功能練習(xí)，并輔以理療。5、肩峰下滑囊切除術(shù)：肩峰下滑囊位于肩袖與喙肩穹之間，鄰近肩峰下間隙三個區(qū)。當(dāng)滑液囊發(fā)生炎癥而腫大、增厚時，將明顯增加肩峰下間隙內(nèi)壓力而產(chǎn)生肩部撞擊癥。手術(shù)切除病變的滑液囊，可減少肩峰下間隙的內(nèi)容物，相對增加了肩峰下間隙，避免了肩峰下撞擊。本法主要用于因肩峰下滑囊炎而造成的肩部撞擊癥。6、肩胛盂緣切骨下移術(shù)：Slamm主張做肩胛盂緣切骨下移術(shù)，使盂肱關(guān)節(jié)下移，達(dá)到增大肩峰下間隙的目的。手術(shù)方法：沿肩胛岡做后