間質(zhì)性肺疾病課件(PPT 95頁(yè))

1、間質(zhì)性肺疾病第1頁(yè)，共95頁(yè)。第一節(jié) 概 述概念： 間質(zhì)性肺疾?。╥nterstitial lung disease, ILD）是以肺泡壁為主并包括肺泡周圍組織及其相鄰支撐結(jié)構(gòu)病變的一組非腫瘤非感染性疾病群，病變可波及細(xì)支氣管和肺泡實(shí)質(zhì)，因此亦稱彌漫性實(shí)質(zhì)性肺疾?。╠iffuse parenchymal lung disease ,DPLD） 。 第2頁(yè)，共95頁(yè)。共 性癥狀影像學(xué)肺功能,血?dú)?病理學(xué)第3頁(yè)，共95頁(yè)。肺間質(zhì)概念肺實(shí)質(zhì) 各級(jí)支氣管和肺泡結(jié)構(gòu)肺間質(zhì) 肺泡間、終未氣道上皮以外的支持組織，包括血管及淋巴管組織。包括細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì)。 （一）細(xì)胞成分占75% 1、間葉細(xì)胞占30%40%

2、 （1）成纖維細(xì)胞（2）平滑肌細(xì)胞（3）血管周細(xì)胞 2、炎癥及免疫活性細(xì)胞 （1）單核-巨噬細(xì)胞（占90%）在致病因子刺激下產(chǎn)生多種炎癥介質(zhì)或細(xì)胞因子在ILD中發(fā)揮重要作用。 （2）淋巴細(xì)胞占10%，T、B細(xì)胞，自然殺傷細(xì)胞 （3）肥大細(xì)胞第4頁(yè)，共95頁(yè)。（二）細(xì)胞外基質(zhì)：基質(zhì)及纖維 間質(zhì)腔（肺泡間隔）：毛細(xì)血管、淋巴管 薄層腔：利于血液氣體交換 厚層腔：利于貯存、調(diào)節(jié) 肺間質(zhì)概念第5頁(yè)，共95頁(yè)。第6頁(yè)，共95頁(yè)。第7頁(yè)，共95頁(yè)。第8頁(yè)，共95頁(yè)。間質(zhì)性肺疾?。↖LD）或稱彌漫性實(shí)質(zhì)性肺疾病(DPLDs)的分類ILD ，DPLDs已知病因，如藥物性或膠元血管病的肺表現(xiàn)特發(fā)性間質(zhì)性肺炎II

3、P肉芽腫性DPLDs，如結(jié)節(jié)病其他DPLDs，如淋巴管肌瘤病，郎格罕組織細(xì)胞增生癥特發(fā)性肺纖維化(IPF)IPF以外的IIPDIPRB-ILDAIPCOPNSIPLIP第9頁(yè)，共95頁(yè)。第10頁(yè)，共95頁(yè)。第11頁(yè)，共95頁(yè)。第12頁(yè)，共95頁(yè)。第13頁(yè)，共95頁(yè)。第14頁(yè)，共95頁(yè)。第15頁(yè)，共95頁(yè)。第16頁(yè)，共95頁(yè)。第17頁(yè)，共95頁(yè)。第18頁(yè)，共95頁(yè)。第19頁(yè)，共95頁(yè)。診 斷臨床 輔檢 病理（一）臨床表現(xiàn) 1.病史 2.癥狀 3.體征第20頁(yè)，共95頁(yè)。（二）胸部影像學(xué)檢查HRCT: 1.雙肺彌漫性陰影；網(wǎng)格條索狀，彌漫磨玻璃狀、結(jié)節(jié)狀，以中下肺野為主 2.多發(fā)片狀或大片狀 3.

4、肺容積減少 4.區(qū)域性囊性改變（蜂窩肺）診 斷第21頁(yè)，共95頁(yè)。（三）肺功能 1.限制性通氣障礙，肺活量，肺總量降低，殘氣量減少 2.換氣功能：彌散功能下降單位肺泡彌散量下降 3.低氧血癥，低碳酸血癥 診 斷第22頁(yè)，共95頁(yè)。（四）血液檢查 SACE ANCA GBM（五）支氣管鏡 肺泡灌洗檢查 細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌學(xué)、生化、炎癥介質(zhì)檢測(cè)，根據(jù)炎癥免疫效應(yīng)細(xì)胞分類：淋巴細(xì)胞增多型、中性細(xì)胞增多型。（六）肺活檢 診 斷第23頁(yè)，共95頁(yè)。第二節(jié) 特發(fā)性肺纖維化（IPF) IIP中最常見(jiàn)一種占47%70%。 曾用名很多 患病率隨年齡增加 男女發(fā)病率相仿 臨 床第24頁(yè)，共95頁(yè)。最新IPF診斷和治療指

5、南（簡(jiǎn)稱2011指南）IPF定義 : 原因不明、出現(xiàn)在成人、局限于肺、進(jìn)行性致纖維化的間質(zhì)性肺炎，其組織病理學(xué)和放射學(xué)表現(xiàn)為普通型間質(zhì)性肺炎（usual instertitial pneumonia,UIP）。第25頁(yè)，共95頁(yè)。病因和發(fā)病機(jī)制高危因素遺傳因素吸煙環(huán)境暴露 病毒感染 胃食管反流第26頁(yè)，共95頁(yè)。新觀點(diǎn)不明原因多途徑激活介質(zhì)失衡轉(zhuǎn)化和分化，細(xì)胞增殖和基質(zhì)產(chǎn)生基質(zhì)沉淀病因和發(fā)病機(jī)制第27頁(yè)，共95頁(yè)。臨床表現(xiàn) 患病年齡癥狀體征晚期第28頁(yè)，共95頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查1.胸部X線雙下肺和外周胸膜下彌漫的網(wǎng)格狀或網(wǎng)格小結(jié)節(jié)狀浸潤(rùn)影，肺容積減少。 多發(fā)性囊狀透光影（蜂窩肺）2.胸部HR

6、CT形態(tài)：網(wǎng)格、蜂窩、支擴(kuò)位置：胸膜下基底部第29頁(yè)，共95頁(yè)。2011指南典型UIP型的HRCT分布特征基底部和外周網(wǎng)狀影常伴有支氣管和細(xì)支氣管擴(kuò)張蜂窩狀改變常見(jiàn)并且是診斷的關(guān)鍵磨玻璃影范圍少于網(wǎng)狀影實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查第30頁(yè)，共95頁(yè)。胸部H R C T實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查第31頁(yè)，共95頁(yè)。IPF 影像學(xué)實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查第32頁(yè)，共95頁(yè)。IPF 影像學(xué)：A.65歲男性；B.20個(gè)月后第33頁(yè)，共95頁(yè)。3.肺功能4.血液化驗(yàn)5.BALF/TBLB:排他性診斷 6.外科性肺活檢：符合UIP的改變 掌握好適應(yīng)癥 充分進(jìn)行溝通實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查第34頁(yè)，共95頁(yè)。診 斷多學(xué)科會(huì)診 CRP診斷標(biāo)準(zhǔn):1

7、.排除其他已知的可引起ILD的疾病，藥物中毒，職業(yè)環(huán)境性接觸和結(jié)締組織病。2.HRCT符合UIP3.病理符合UIP第35頁(yè)，共95頁(yè)。IPF急性加重:1.已經(jīng)確診為IPF2.一個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)無(wú)法解釋的呼吸困難加重3.低氧血癥加重或氣體交換功能嚴(yán)重受損4.新出現(xiàn)肺泡浸潤(rùn)影5.排除了肺感染、肺栓塞、氣胸或心力衰竭等。診 斷第36頁(yè)，共95頁(yè)。鑒 別 診 斷病史體檢輔檢 支氣管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid, BALF)：細(xì)胞學(xué)，細(xì)菌學(xué)，生化，炎癥介質(zhì)檢測(cè)。 根據(jù)炎癥免疫效應(yīng)細(xì)胞分類： 1.淋巴細(xì)胞增多型 2.中性細(xì)胞增多型第37頁(yè)，共95頁(yè)。第38頁(yè)，共95頁(yè)。鑒

8、 別 診 斷過(guò)敏性肺炎石棉沉著病 塵肺CTD第39頁(yè)，共95頁(yè)。 HP IPF 過(guò)敏史 有 無(wú)杵狀指 無(wú)或輕 多有環(huán)境誘發(fā) 有 無(wú)血清抗體 有 無(wú)病理 肉芽腫 UIPBALF LC NC鑒 別 診 斷第40頁(yè)，共95頁(yè)。治 療1.藥物治療常規(guī)治療 吡非尼酮乙酰半胱氨酸酪氨酸激酶抑制劑激素治療免疫抑制劑第41頁(yè)，共95頁(yè)。2.非藥物治療長(zhǎng)期氧療機(jī)械通氣康復(fù)治療3.肺移植4.并發(fā)癥治療5.對(duì)癥治療6.加強(qiáng)患者教育與自我管理治 療第42頁(yè)，共95頁(yè)。自然病程與預(yù)后生存期個(gè)體差異影響因素預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)第43頁(yè)，共95頁(yè)。作用機(jī)制抗炎抗過(guò)敏，調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)。抑制炎癥免疫反應(yīng)，減輕肺損傷。抑制/減少炎癥細(xì)

9、胞活化與炎性介質(zhì)的釋放降低毛細(xì)血管通透性，減少肺滲出。第44頁(yè)，共95頁(yè)。病 例吳曉暉，男，52歲，緣于9年前感冒后出現(xiàn)咳嗽，以干咳為主，無(wú)明顯痰液咳出，無(wú)發(fā)熱。當(dāng)時(shí)就診于吉林省人民醫(yī)院和本院呼吸科，行肺部CT檢查發(fā)現(xiàn)雙肺間質(zhì)改變，診斷為：“間質(zhì)性肺炎”，進(jìn)一步到北京協(xié)和呼吸科就診，診斷：特發(fā)性肺纖維化。給予激素治療。效果不佳。在北京朝陽(yáng)醫(yī)院就診給予口服吡非尼酮?；颊甙Y狀無(wú)明顯緩解。9個(gè)月前（2015-06）因間質(zhì)性肺炎于“無(wú)錫市人民醫(yī)院”行雙肺肺移植術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。既往：體健，從事辦公室工作，否認(rèn)粉塵吸煙史約20年，日均10支，至發(fā)病前未戒。第45頁(yè)，共95頁(yè)。移植前（2014年）：查體：

10、未見(jiàn)異常肺功能（2014-07 吉大一院）：輕度混合型通氣功能障礙，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值64%，VC占預(yù)計(jì)值60%，小氣道功能異常，彌散功能重度下降，DLCO占預(yù)計(jì)值33%，肺泡彌散量中度下降，DLCO/VA占預(yù)計(jì)值57%，肺總量降低，殘氣量降低，殘總比正常，功能殘氣量正常，氣道總阻力正常。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性，肺儲(chǔ)備率為68%。病 例第46頁(yè)，共95頁(yè)。移植后（2015年）：查體：未見(jiàn)異常肺功能（2015-12 吉大一院）：輕度混合型通氣功能障礙，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值74%，VC占預(yù)計(jì)值77%，小氣道功能異常，彌散功能輕度降低，DLCO占預(yù)計(jì)值71%，肺泡彌散量正常，氣道阻力正常，比氣道阻力增正常，功

11、能殘氣量正常，殘氣量正常，殘總比正常，肺總量降低，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性，肺儲(chǔ)備率為87%。 第47頁(yè)，共95頁(yè)。第48頁(yè)，共95頁(yè)。第49頁(yè)，共95頁(yè)。第50頁(yè)，共95頁(yè)。第51頁(yè)，共95頁(yè)。第三節(jié) 結(jié)節(jié)病(Sarcoidosis) 結(jié)節(jié)病是一種病因未明，多系統(tǒng)器官受累的肉芽腫性疾病。可侵犯肺、雙側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)及全身器官，可有自限性，預(yù)后好，激素是主要治療手段。中青年多見(jiàn)，女性略多于男性寒冷地區(qū)第52頁(yè)，共95頁(yè)。病因和發(fā)病機(jī)制可能病因 遺傳，環(huán)境，感染發(fā)病機(jī)制 未明抗原與機(jī)體免疫相互作用結(jié)果肺泡炎肉芽腫纖維化【病理】 非干酪樣壞死性類上皮肉芽腫第53頁(yè)，共95頁(yè)。臨 床 表 現(xiàn)急性結(jié)節(jié)病雙肺門(mén)淋

12、巴結(jié)腫大關(guān)節(jié)炎結(jié)節(jié)性紅斑第54頁(yè)，共95頁(yè)。臨 床 表 現(xiàn)亞急性/慢性結(jié)節(jié)病系統(tǒng)癥狀：結(jié)核中毒癥狀胸內(nèi)結(jié)節(jié)?。?0%以上累計(jì)肺臟，少數(shù)人存在呼吸系統(tǒng)癥狀。 胸外結(jié)節(jié)病 1.淋巴結(jié) 2.皮膚 3.眼 4.心臟 5.內(nèi)分泌 6.其他系統(tǒng)第55頁(yè)，共95頁(yè)。一 影像學(xué)檢查1.胸部X線檢查 90%有胸片改變 分期：I、II期常見(jiàn) 0期：正常 I 期：肺門(mén)和（或）縱隔淋巴結(jié)腫大， II期：肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，伴肺浸潤(rùn)影 III期：肺部浸潤(rùn)影 IV期：肺纖維化，腫大泡和肺囊腫的改變2. HRCT 能準(zhǔn)確估計(jì)結(jié)節(jié)病的類型，肺間質(zhì)改變的程度和淋巴結(jié)腫大情況3. 67Ga肺掃描實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查第56頁(yè)，共95頁(yè)。二

13、 肺功能試驗(yàn) 主要在2.3期三 纖維支氣管鏡與肺泡灌洗液 BALF TLC CD4/CD8 TBNA、EBUS四 血液檢查 活動(dòng)期白細(xì)胞減少，貧血，血沉快，血清球蛋白增加； SACE、血鈣、血尿酸、血清堿性磷酸酶增加五 結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD） 陰性或極弱反應(yīng)實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查第57頁(yè)，共95頁(yè)。第58頁(yè)，共95頁(yè)。第59頁(yè)，共95頁(yè)。診斷與鑒別診斷 診 斷 有病理活檢資料，須符合以下條件：X線與結(jié)節(jié)病相符組織病理學(xué)符合結(jié)節(jié)病除外其他原因引起的肉芽腫性病變第60頁(yè)，共95頁(yè)。無(wú)病理活檢資料，須符合以下條件：主要條件 1.胸片 2.TBLB、BALF鑒別 3.臨床鑒別次要條件 1.BALF TLC

14、CD4/CD8 2.SACE活性升高 3.PPD陰性或弱陽(yáng)性 4. 67Ga肺掃描或18FDG-PET符合結(jié)節(jié)病 5.高血鈣癥或尿鈣增多符合所有主要條件，3/5項(xiàng)次要條件。診斷與鑒別診斷第61頁(yè)，共95頁(yè)。鑒 別 診 斷一 肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核 1. 年齡、中毒癥狀 2. PPD陽(yáng)性 3. 單側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大 4. 有原發(fā)灶 5. CT見(jiàn)淋巴結(jié)中心區(qū)有壞死第62頁(yè)，共95頁(yè)。二 淋巴瘤 1. 發(fā)熱、消瘦、貧血、胸腔積液，消化系癥狀 2.單側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大，融合， 常累及上縱隔，隆突下。 3. 腫瘤侵犯鄰近器官，上腔靜脈阻塞綜合征 4. 活檢鑒 別 診 斷第63頁(yè)，共95頁(yè)。三 肺門(mén)轉(zhuǎn)移性

15、腫瘤 四 其他肉芽腫病 1. 過(guò)敏性肺泡炎 2. 鈹肺 3. 感染性 4. 化學(xué)性因素所致肉芽腫鑒 別 診 斷第64頁(yè)，共95頁(yè)。治 療1 無(wú)需治療：病情穩(wěn)定，無(wú)癥狀。每3個(gè)月復(fù) 查胸片2 需要治療：（1）累及重要器官（眼、神經(jīng)、腎、心）（2）有癥狀的II期以上結(jié)節(jié)?。?）進(jìn)行性肺功能下降（4）惡性高鈣血癥第65頁(yè)，共95頁(yè)。首選糖皮質(zhì)激素治療1. 未累及重要器官或單純胸內(nèi)淋巴結(jié) 潑尼松30-40mg/d，2個(gè)月內(nèi)減至20mg/d，1個(gè)月內(nèi)減至15mg/d，維持6-9個(gè)月，以后每2-4w減2.5mg/d 緩慢減量，可隔日頓服，療程1年2. 累及重要器官 潑尼松40-60mg/d 每4w 減10

16、mg/d至20mg/d 緩慢減量同上免疫抑制劑，細(xì)胞毒藥物治 療第66頁(yè)，共95頁(yè)。預(yù) 后急性起病 預(yù)后好慢性起病 預(yù)后差死因：呼衰或心肌、腦受侵第67頁(yè)，共95頁(yè)。病 例蔣，男，37歲，因間斷咳嗽4個(gè)月入院?，F(xiàn)病史 患者4個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，伴有少量白色粘液樣痰，無(wú)發(fā)熱和咳血。咳嗽癥狀時(shí)輕時(shí)重，無(wú)明顯規(guī)律。曾自服紅霉素和阿莫西林治療后癥狀有好轉(zhuǎn)，于我院門(mén)診行肺部CT檢查示雙肺上葉、下葉胸膜下少許炎變；雙肺及雙側(cè)葉間胸膜區(qū)多發(fā)結(jié)節(jié)影并縱隔及雙側(cè)肺門(mén)多發(fā)淋巴結(jié)腫大，性質(zhì)考慮肉芽腫性病變可能性大，請(qǐng)結(jié)合臨床。 病程中無(wú)胸痛、咯血，無(wú)腹痛腹瀉，體重?zé)o明顯減輕。體格檢查未見(jiàn)異常。第68頁(yè)，共95

17、頁(yè)。第69頁(yè)，共95頁(yè)。第70頁(yè)，共95頁(yè)。第71頁(yè)，共95頁(yè)。第72頁(yè)，共95頁(yè)。第73頁(yè)，共95頁(yè)。第74頁(yè)，共95頁(yè)。診 斷？ 結(jié) 節(jié) 病第75頁(yè)，共95頁(yè)。 第四節(jié) 其他彌漫性間質(zhì)性肺疾病一、過(guò)敏性肺泡炎 （hypersensitivity pneumonitis,HP）也稱外源性過(guò)敏性肺泡炎（ extrinsic allergic alveolitis,EAA ）為吸入外界有機(jī)粉塵所引起的過(guò)敏性肺泡炎。組織性特征為肺泡炎和慢性間質(zhì)性肺炎，伴非干酪樣肉芽腫，有時(shí)累及終末細(xì)支氣管。第76頁(yè)，共95頁(yè)。(一) 病因1.有機(jī)抗原微生物孢子，生長(zhǎng)于植物如干草，稻草，谷粒，蘑菇肥料，樹(shù)皮，蔗渣，

18、空調(diào)，濕化器動(dòng)物蛋白，鳥(niǎo)（鴿子和鸚鵡等）2.無(wú)機(jī)抗原低分子量化合物，某些藥品第77頁(yè)，共95頁(yè)。3.易患因素職業(yè)接觸（農(nóng)作、收獲蔗糖，蘑菇，木工）污染的中心供暖氣和濕化器嗜好（養(yǎng)鳥(niǎo)，鴿子）粉塵抗原顆粒：嗜熱放線菌孢子第78頁(yè)，共95頁(yè)。 (二) 發(fā)病機(jī)制 III型、IV型變態(tài)反應(yīng) 病理：急性期 肺泡、間質(zhì)性肺炎 亞急性期 肉芽腫形成 慢性期 彌漫性肺間質(zhì)纖維化第79頁(yè)，共95頁(yè)。(三) 臨床表現(xiàn)急性型亞急性型慢性型發(fā)病 迅速遷延隱襲發(fā)熱有無(wú)無(wú)呼吸癥狀有有輕查體捻發(fā)音，發(fā)紺無(wú)羅音，杵狀指脫離環(huán)境好轉(zhuǎn)未未第80頁(yè)，共95頁(yè)。（四）實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查1、血液 NELY,血沉快，CRP+,ASO+2、影

19、像學(xué) 急性期 中、下肺野彌散性、細(xì)小、邊緣模糊的結(jié)節(jié)狀陰影，治療后可吸收。 慢性期 肺部彌散性間質(zhì)纖維化，伴多發(fā)性細(xì)小，囊狀透明區(qū)“蜂窩肺”。第81頁(yè)，共95頁(yè)。3、肺功能 VC FEV1 PaO24、特異性抗體 5、皮膚實(shí)驗(yàn) 速發(fā)型反應(yīng)6、肺胞灌洗液 TLC CD8第82頁(yè)，共95頁(yè)。（五） 診斷診斷要點(diǎn)：1、吸入史 2、臨床 3、X線 4、肺功能 5、血清沉淀反應(yīng)陽(yáng)性 6、BALF第83頁(yè)，共95頁(yè)。 （六）鑒別診斷急性型 Asthma慢性型 IPF HP IPF 過(guò)敏史 有 無(wú)杵狀指 無(wú)或輕 多有環(huán)境誘發(fā) 有 無(wú)血清抗體 有 無(wú)病理 肉芽腫 UIPBALF LC NC第84頁(yè)，共95頁(yè)。

20、（七）治療1、脫離過(guò)敏原2、一般治療3、糖皮質(zhì)激素 潑尼松30-60g/d，2-4w 急性期較好第85頁(yè)，共95頁(yè)。二，肉芽腫性血管炎（granulomatosis with polyangiitis,GPA）亦稱Wegener肉芽腫（ Wegeners granulomatosis WG)是一種伴有血管炎的壞死性肉芽腫三聯(lián)征 呼吸道，血管炎，腎小球腎炎機(jī)制不清 病理為超敏反應(yīng)第86頁(yè)，共95頁(yè)。臨床 1、肺部 2、腎臟 3、全身實(shí)驗(yàn)室 ANCA胸部X線 多發(fā)浸潤(rùn)，結(jié)節(jié)影，多變，空洞治療 糖皮質(zhì)激素和免疫制劑第87頁(yè)，共95頁(yè)。三 、 肺泡蛋白質(zhì)沉積癥(pulmonary alveolar proteinosis, PAP)肺