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1、 - 3 -附件湖南省本級(jí)生育津貼(一次性生育補(bǔ)助金)待遇申領(lǐng)承諾書單位醫(yī)保代碼單位名稱申領(lǐng)人姓名申領(lǐng)人身份證號(hào)碼申領(lǐng)人聯(lián)系電話配偶姓名配偶身份證號(hào)碼發(fā)票號(hào)碼經(jīng)辦人姓名經(jīng)辦人身份證號(hào)碼經(jīng)辦人聯(lián)系電話分娩或中止妊娠時(shí)間胎次或終止妊娠序次是否難產(chǎn)生育服務(wù) 證號(hào)生育證發(fā)證時(shí)間生育證發(fā)證部門妊娠周數(shù)出生醫(yī)學(xué) 證明編號(hào)此次生育胎兒數(shù)法定產(chǎn)假 日期 年 月 日 至 年 月 日法定產(chǎn)假天數(shù)申領(lǐng)人承諾:我已閱讀湖南省本級(jí)生育保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)承諾告知事項(xiàng),詳盡知曉有關(guān)省本級(jí)生育保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)告知承諾事項(xiàng)和法律責(zé)任的內(nèi)容。在此,我承諾:本人符合生育保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)辦理第 項(xiàng)的情況,承諾文書中填寫的信息真實(shí)、準(zhǔn)確 ,所需證件
2、(資料)均為本次生育合法取得,符合法定生育條件。若申領(lǐng)一次性生育補(bǔ)助金的,本人承諾生育醫(yī)療費(fèi)用未在其它任何保險(xiǎn)報(bào)銷,發(fā)票原件僅用于申領(lǐng)一次性生育補(bǔ)助金。如有不實(shí)承諾,本人愿承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任和帶來的不良后果。 申領(lǐng)人(承諾人): 承諾日期:參保單位承諾:我單位已閱讀湖南省本級(jí)生育保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)承諾告知事項(xiàng),詳盡知曉有關(guān)省本級(jí)生育保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)告知承諾事項(xiàng)和法律責(zé)任的內(nèi)容。在職工法定產(chǎn)假期間,我單位已停發(fā)該職工 同志工資,變更為領(lǐng)取生育津貼,如生育津貼低于職工本人工資的,由我單位補(bǔ)差。如有不實(shí)承諾,本單位愿承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任和帶來的不良后果。經(jīng)辦人(簽名): 申領(lǐng)單位(蓋章) 承諾日期:湖南省本級(jí)生育保
3、險(xiǎn)待遇申領(lǐng)承諾告知事項(xiàng)省本級(jí)生育保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)相關(guān)承諾人:您現(xiàn)在正在辦理生育保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)業(yè)務(wù)。根據(jù)相關(guān)規(guī)定,我中心現(xiàn)將有關(guān)承諾事項(xiàng)和政策告知如下:一、根據(jù)湖南省人民政府關(guān)于修改的決定(湖南省人民政府令第294號(hào))的第十五條規(guī)定,(1)衛(wèi)生健康行政部門出具的符合法定生育條件的證明;(2)本人的身份證;(3)出生醫(yī)學(xué)證明或胎兒死亡證明;(4)是失業(yè)婦女的,提交經(jīng)失業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核的失業(yè)證;(5)難產(chǎn)醫(yī)學(xué)證明;(6)終止妊娠的醫(yī)學(xué)證明。第一項(xiàng):符合正常生育的,能夠提供(1)、(2)、(3)項(xiàng)材料;第二項(xiàng):符合難產(chǎn)的,能夠提供(1)、(2)、(3)、(5)項(xiàng)材料;第三項(xiàng):符合終止妊娠的,能夠提供(1)
4、、(2)、(6)項(xiàng)材料;第四項(xiàng):符合失業(yè)女職工的,能夠提供(1)、(2)、(3)、(4)項(xiàng)材料;第五項(xiàng):男職工申領(lǐng)一次性生育補(bǔ)助金的,能夠提供(1)、(2)、(3)項(xiàng)材料,并承諾配偶未參加生育保險(xiǎn)。二、根據(jù)湖南省人民政府關(guān)于修改的決定(湖南省人民政府令第294號(hào))第十條規(guī)定,用人單位的女職工在職期間生育和終止妊娠,在規(guī)定產(chǎn)假時(shí)間內(nèi),由發(fā)放工資變更為享受生育津貼。三、不實(shí)承諾的法律責(zé)任:依據(jù)湖南省人民政府關(guān)于修改的決定(湖南省人民政府令第294號(hào))第十五條、第二十條規(guī)定,任何人不得提供虛假材料冒領(lǐng)或者多領(lǐng)生育津貼、一次性生育補(bǔ)助金。用人單位、協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)等單位或者參保人員,以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取生育保險(xiǎn)基金支出或者待遇的,由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回,依照中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法有關(guān)規(guī)定處騙取金額2
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