全科角度對哮喘的理解和管理

1、全科角度對哮喘的理解(lji)和管理香港大學深圳醫(yī)院(yyun)全科 魯剛2015-10-10共一百零九頁2460年前描述(mio sh) 制衣人釣魚人煉金術士共一百零九頁“嗨！有人呼吸急！” -古希臘文aazein逐漸(zhjin)演變?yōu)橛⑽腶sthma共一百零九頁BernardinoRamazzini （16331714）職業(yè)(zhy)醫(yī)學之父意大利曾為其發(fā)行紀念郵票2003年10月15日，意大利郵政為BernardinoRamazzini發(fā)行郵票。三百年前，他在1700年的著作工作者的疾病開創(chuàng)了職業(yè)衛(wèi)生學的先河。這本書中提到了哮喘和有機粉塵之間的關連。在這部著作中，Ramazzini認為

2、(rnwi)工作中出現(xiàn)的劇烈和不規(guī)則的動作以及不自然的姿勢和姿態(tài)都會使身體的自然結構受到損傷，從而逐漸發(fā)展成為嚴重的病患。在這部書中，他描寫了42種職業(yè)病。這枚郵票規(guī)格為40 x30mm，齒孔為13X13-1/4度，面值為.41歐元，一版50枚，發(fā)行量為350萬枚，由意大利國立印刷造幣公司印制。 共一百零九頁遺傳(ychun)與哮喘凡過敏性疾病 常有家族遺傳性發(fā)病年齡越小， 家族史越明顯不遵守孟德爾規(guī)律，但家族集聚(jj)現(xiàn)象明顯共一百零九頁性格(xngg)/心理與哮喘負性情緒(qng x)是重癥哮喘死亡的最大風險因子情緒特征：波動大; 易興奮人格特點: 依賴順從、缺乏自信、易受暗示 68%的

3、患者有焦慮, 66%有抑郁 。 22. 6%有恐懼癥狀, 9. 7%符合恐懼癥的診斷標準共一百零九頁全科角度(jiod)對哮喘病因的理解“始基作用(zuyng)” -生物因素“推波助瀾作用” -心理因素“扳機作用” -社會因素共一百零九頁這些病因(bngyn)到底是如何引起哮喘的呢？共一百零九頁機理(j l)一：（公元130-200年 ）希臘解剖醫(yī)師蓋倫Galen首次提出 -哮喘是支氣管狹窄造成的共一百零九頁正常(zhngchng)哮喘(xiochun)時上皮細胞黏膜下層平滑肌肥厚氣道腔共一百零九頁雖然知道哮喘是支氣管狹窄引起的，但因為沒有發(fā)現(xiàn)(fxin)支氣管擴張劑，故哮喘經(jīng)歷了2000多年

4、的“煙熏”“火燎”“食療”“飲療”時代共一百零九頁直到1889年 德國人Kossel（諾貝爾獎） 從茶葉(chy)中首次發(fā)現(xiàn)茶堿共一百零九頁緊接著約10年后 另一個(y )德國人用化學的方法人工合出茶堿 OR CNCH3 N C CHN-7為其功能(gngnng)基團 O C C N N CH3共一百零九頁1922年 Herrmann發(fā)現(xiàn)了茶堿(ch jin)有支氣管舒張作用50年代 中國(zhn u)也開始用茶堿治療哮喘及肺心病共一百零九頁機理二:小氣道的特殊炎癥100多年前（據(jù)機理一提出大約1000多年后）Osler -現(xiàn)代臨床醫(yī)學之父-這個劃時代的發(fā)現(xiàn)，被忽略了60多年！近50年人們才開

5、始逐漸重視！ 奧斯勒（William Osler；18491919）加拿大人1903年報道奧斯勒氏?。?908年報道奧斯勒結節(jié)：約翰霍普金斯醫(yī)學院Johns Hopkins medical collage創(chuàng)始人美國有兩家醫(yī)院的病房(bngfng)以他的名字命名，叫“奧斯勒病房(bngfng)” Osler Ward共一百零九頁上皮損傷(snshng)炎癥(ynzhng)細胞浸潤血管擴張黏液腺肥大水腫黏液基膜增厚NAEP, Expert Panel Report. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. August 1991

6、. 氣道平滑肌 哮喘時的氣道形態(tài)學改變共一百零九頁正常人 哮喘(xiochun)患者氣道粘膜(zhn m)的鏡下發(fā)現(xiàn)：淋巴細胞 肥大細胞 嗜酸性粒細胞等共一百零九頁共一百零九頁IgE ICAM-1/3IL-1CD4antigen presentationIL-12CD8MCP-3IL-5IL-6NCFMIP-1LTB-4SCFIL-3IL-14tryptaseGM-CSFLTC-4RANTESTNF-IL-8eotaxinIL-13LTE-4IFN-PGD2histamineIL-1PAFchemokinesLTD-4IL-4GM-CSFC-kitIL-6Th-2SCFGM-CSFIL-13T

7、NF-IL-1IgEIL-10IL-4IL-3IL-5IL-6Th-1TNF-IL-2IFN-Th-0GM-CSFIL-2IFN-IL-4histaminecytokinesLTC-4LTD-4LTE-4IL-13IL-4PGSIgEGM-CSFPAFproteaseIL-6IL-8TNF-TGF-1PAFLTD-4TXA2IL-1IL-6MPOO speciesBIPIL-8LTB-4LTC-4adhesion moleculesGM-CSFICAM-1IL-4L-selectinPGSTNF-ET-2ET-1IL-1G-CSFIL-6TGF-PDGFGM-CSFIL-1IL-6MIP-1R

8、ANTESCOLLAGEN I, II, VIL-8MCP-1PGE2collagenaseICAM-1IL-11SCFVCAM-1LTC-4MCP-3IL-4IL-6IL-10LTD-4O2PDGF-BECPIL-5IL-8HB-EGFTGFGM-CSFTXB-2RANTESTNF-IL-3IL-1EDPMBP15-HETEIL-2PAF0 speciesIFN-IL-13MIP-1CR-3EDNICAM-1MCP-2MCP-1IL-IL-5MCP-3MIP-1iNOSPAFIL-10LTB-4EAFIL-1TNF-IL-6IL-1eotaxinPGE2IL-12IFN-RANTESIL-3

9、GM-CSF0 speciesIL-8proteaseMCP-1IL-5IL-315-LDSLPINEPCOX2iNOS15-LT5PGF2PGE2IGF-ICGRPFGFIL-16IL-8CPLA2adhesion moleculesGRO-GM-CSFMCP-2RANTESIL-1TNF-IL-6IL-11ET-1VIP9/13 HODE15-HETEeotaxinIL-17PDGFIL-10MIP-1ICAM-1RANTEScytokineseotaxinGM-CSFIL-8MCP-1PGE2MCP-2MCP-3MCP-3MIP-1NOIL-1TNF-eotaxinPGE2IFN-RAN

10、TESIL-30 speciesIL-2TXA2IL-8cytokinesIL-6IL-10IL-12LTB-4LTC-4ICAM-1G-CSFIFN-B細胞(xbo)樹突狀細胞(xbo)肥大細胞嗜酸性細胞神經(jīng)細胞神經(jīng)激肽肌成纖維細胞嗜堿性細胞嗜中性細胞內皮細胞成纖維細胞平滑肌細胞巨噬細胞上皮細胞 ICS+LABA介質釋放調節(jié)單核細胞許多的細胞及組分在哮喘疾病中起作用淋巴細胞是主要的調控細胞嗜酸粒細胞是主要的效應細胞Th1/Th2細胞因子失衡共一百零九頁共一百零九頁粘液(zhn y)分泌過多嗜酸性(sun xn)細胞肥大細胞 抗原Th2 細胞血管擴張新血管形成血漿滲出水腫形成中性粒細胞粘 液

11、栓巨噬細胞/樹突狀細胞平滑肌收縮肥大 / 增生膽堿能反射上皮脫落上皮纖維化感覺神經(jīng)激活神經(jīng)激活 機理復雜：1，不僅有變態(tài)反應，慢性炎癥（炎性細胞、細胞因子、炎性介質參與） 2，還有神經(jīng)機制：神經(jīng)激肽參與調節(jié). Barnes PJ共一百零九頁將內部各因素間千絲萬縷(qin s wn l)、復雜交互作用造成的結果，簡化為兩部分： 一：炎癥(ynzhng)； 二：狹窄共一百零九頁狹窄(xizhi)炎癥(ynzhng)支氣管狹窄氣道高反應性平滑肌增生神經(jīng)激肽參與炎癥細胞的浸潤/活化細胞因子分泌炎性介質釋放粘附分子介導Johnson. Curr Allergy Clin Immunol 2002共一百零

12、九頁 癥狀(zhngzhung)肺功能(gngnng)受損氣道狹窄（氣道高反應性）氣道炎癥（黏液分泌 水腫 血漿滲出）生物，心理，社會因素全科角度對哮喘的理解：發(fā)病金字塔共一百零九頁哮喘(xiochun)的治療解讀：GINA2010( Global strategy for asthma management and prevention)共一百零九頁1千多年前就發(fā)現(xiàn)了哮喘的機理(j l)（之一）是：支氣管堵塞 針對性治療就是(jish)用支氣管擴張劑： -茶堿 以后又陸陸續(xù)續(xù)發(fā)現(xiàn)了一些其他更重要的支氣管擴張劑： -2受體激動劑、抗膽堿類等（附：發(fā)現(xiàn)時間不詳，誰知道誰告訴我！謝）通過歷史的軌跡

13、 讓我們知道了共一百零九頁支氣管擴張劑的種類(zhngli)茶堿類 氨茶堿 茶堿緩釋膠囊(jio nn)（Theophylline Sustained-release Cap）抗膽堿類 Ipratropium Tiotropium2受體激動劑有速效的：沙丁胺醇（salbutamol）氣霧劑 和特布他林（terbutaline）口服片有長效的：目前最常用的是salmaterol（沙美特羅） 和Formoterol（福莫特羅）共一百零九頁針對特異性炎癥（機理(j l)二）的治療-激素1927年Rogoff和stewart，真切地證明了皮質激素的存在，這個被俗稱為：“美國仙丹”的藥物從此被嘗試性用來

14、治療(zhlio)各種疾?。òㄏ⑷〉昧朔浅：玫男Ч?！共一百零九頁氣道狹窄(xizhi)氣道炎癥(ynzhng)支氣管狹窄氣道高反應性平滑肌增生神經(jīng)激肽參與炎癥細胞的浸潤/活化細胞因子分泌炎性介質釋放粘附分子介導激素：氟替卡松 ICS 支氣管擴張劑： 2 LABAJohnson. Curr Allergy Clin Immunol 2002共一百零九頁GINA2010ICSLABA吸入激素與吸入長效2受體激動劑聯(lián)合治療(zhlio) +是今后15年哮喘的最佳治療方案+共一百零九頁b2激動劑增高細胞內cAMP水平，可激活蛋白激酶A（PKA）及有絲分裂素活化(huhu)蛋白激酶(MAPK)

15、，從而加速糖皮質激素受體核轉移b2激動劑b2-受體皮質激素GRE胞核類固醇反應(fnyng)基因mRNA蛋白質皮質激素受體熱休克蛋白90MAPK蛋白激酶A cyclic AMP皮質激素 與 2-激動劑的相互作用共一百零九頁 糖皮質激素防止和逆轉2-受體下調，增強(zngqing)兒茶酚胺 對2-受體的作用 2-受體激動劑活化糖皮質激素受體，加速糖皮質激 素受體核轉移 二者具有協(xié)同及互補作用，是治療哮喘的優(yōu)良組合糖皮質激素與2-受體激動劑的相互作用共一百零九頁200019851980吸入性糖皮質激素1972沙丁胺醇1968聯(lián)合治療19951990長效 2 受體激動劑短效2 受體激動劑大量應用支氣

16、管痙攣炎癥 重塑1975吸入性糖皮質激素應用增多 哮喘藥物治療(zhlio)的演變進展共一百零九頁哮喘藥物(yow)治療小結1，激素(j s)： 氟替卡松氣霧劑 1噴 qdbid 倍氯米松氣霧劑 布地奈德氣霧劑-每天定時吸 2，支氣管擴張劑： 茶堿緩釋膠囊Theophylline Sustained Release Cap 200mg qdbid 3，白三烯受體拮抗劑： (一個特別的炎性因子“白三烯”-既是炎癥因子，也有強烈的支氣管收縮作用 ） 孟魯司特鈉片Montelukast Tab 10mg/ 1片 QN 沙丁胺醇氣霧劑Salbutamol Aerosol -急性發(fā)作時按需噴吸色甘酸鈉酮

17、替芬抗IgE單抗（Xolair）吸入短效2：5，其他：-CVA、季節(jié)性哮喘抗炎，“治本！”抗痙攣，“治標！”即抗炎，也抗痙攣！“標本兼治！”尤對阿斯匹林敏感的病人及對運動誘發(fā)支氣管痙攣的預防。4，擴張劑與激素合劑： 沙美特羅氟替卡松粉吸入劑（舒利迭） 1噴qdbid -每天定時噴吸 福莫特羅布地奈德粉吸入劑（信比可都保 ）共一百零九頁哮喘(xiochun)的藥物治療吸入型糖皮質激素二丙酸倍氯米松(BDP)布地奈德(BUD)丙酸氟替卡松(FP)吸入長效2激動劑沙美特羅(Salmeterol)福莫特羅(Formoterol)其他口服(kuf)長效2激動劑抗白三烯藥物甲基黃嘌呤色甘酸鈉/尼多克羅米全

18、身激素減量療法速效吸入型2受體激動劑短效口服2受體激動劑抗膽堿能藥物甲基黃嘌呤全身性皮質激素快速緩解用藥長期控制用藥全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA 2002年)共一百零九頁 哮喘(xiochun)的管理共一百零九頁中國有2000萬哮喘患者，全球有1億。在中國42%的患者從來沒有做過肺功能測定僅6%的患者用吸入激素治療僅2%的患者擁有袖珍式峰流速儀僅15%的醫(yī)生給患者長期治療中國95%的患者沒有規(guī)范化治療在最近5年的有關(yugun)哮喘的8800篇文章中，幾乎全部是基礎研究，有關(yugun)臨床研究的只有22篇。很奇怪哦！中國哮喘發(fā)病率約1%（西藏0.1%最低，福建2%較高）最高的是太平洋島約6

19、5%美國每年約有5100人死于哮喘病，平均每天14人 。約50%在12歲以前發(fā)病。與抗菌素的廣泛大量使用，肥胖兒童有關。目前國際國內哮喘管理面臨的形勢(xngsh)很嚴峻共一百零九頁亞太地區(qū)和中國哮喘調查報告（中國） 27% 至少每周一次影響睡眠 22% 成人誤工，49%兒童誤學 33% 近1年內去急診 ，15%住院 68% 在近1個月內活動(hu dng)時有哮喘癥狀 45% 感到哮喘限制了活動 42% 以上未作過肺功能亞太地區(qū)吸入皮質激素者占9%，中國只占6%Am J Respir Crit Care Med 2010,165:A489哮喘(xiochun)管理的嚴峻形勢共一百零九頁抵 制

20、！打假(d ji)!共一百零九頁An asthma management plan consists of 6 partsEducateionAssess and monitor Avoid triggersPlan to manage exacerbations when they occurregular follow upGlobal Initiative for Asthma 2010individualised medication plan共一百零九頁哮喘的規(guī)范化管理包括(boku)6個方面教育(jioy)評價和監(jiān)護哮喘避免誘因急性發(fā)作 治療計劃規(guī)律隨訪Global Initiat

21、ive for Asthma 2010建立個人診治計劃共一百零九頁The goals of asthma management are:Minimal, but ideally, no chronic symptoms both during the day and at nightMinimal, or at least infrequent, exacerbationsNo emergency visitsMinimal need for prn Beta2-agonistsNo limitations on activities, including exerciseNear norma

22、l PEFR values & variability 20%Minimal, but ideally, no adverse effects from the medicines used GINA2010共一百零九頁GINA2010要求控制哮喘(xiochun)的目標最少的(理想無)哮喘癥狀，包括夜間癥狀最少的(不常有的)哮喘發(fā)作無急診(jzhn)就醫(yī)需用最少量的(或不用) 2激動劑活動不受限，包括一些運動PEF晝夜變異率20% 正?；蚪咏５腜EF 最少的(或無)藥物副作用全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA 2010年)共一百零九頁An asthma management plan consi

23、sts of 6 partsEducateionAssess and monitor Avoid triggersPlan to manage exacerbations when they occurregular follow upGlobal Initiative for Asthma 2010individualised medication plan共一百零九頁哮喘(xiochun)的管理教育(jioy)評價和監(jiān)護避免誘因急性發(fā)作 治療計劃規(guī)律隨訪Global Initiative for Asthma 2010建立個人診治計劃共一百零九頁Case1：病史：喘息、咳嗽間歇性發(fā)作2年余

24、，加重半年。每天晚上發(fā)作比較厲害。間歇性用萬托林噴喉，噴后會緩解。目前沒有用其他藥物。以前服用過口服藥（不詳）。評估單：家族(jiz)里母親及姥姥和本人均有哮喘史。體查：雙肺滿布干性哮鳴音，無濕羅音。心率80次/分。 治療：？共一百零九頁哮喘(xiochun)的分級持續(xù)(chx)有癥狀體力活動有限每天有癥狀影響活動和睡眠每周1次，但 每個月 2次，但 30%60 - 80% 預計值變異率 30% 80% 預計值變異率20 - 30%治療前哮喘病情嚴重程度分級癥狀夜間癥狀FEV1或峰流速重度持續(xù)（第4級）中度持續(xù)（第3級）輕度持續(xù)（第2級）間歇狀態(tài)（第1級）每周1次，發(fā)作間歇無癥狀GINA 20

25、10 每個月 2次 80% 預計值變異率 2次表示未控制，要升級治療！肺功能檢測在哮喘分級中有重要參考價值ACT評分20分要升級治療共一百零九頁Nathan et al. J Allergy Clin Immunol 2004哮喘控制測試(ACT)所選擇的5項內容呼吸困難夜間癥狀 對生活和工作(gngzu)的影響急救藥物的使用患者對哮喘控制的主觀感受ACT的5項內容(nirng)共一百零九頁共一百零九頁ACT在中國的可行性評估(pn )研究ACT在我國臨床(ln chun)上的可行性如何？一項全國多中心、前瞻性的臨床研究顯示，ACT具有較好的可靠性、有效性及篩查精確性共一百零九頁ACT的適用人

26、群 ACT適用(shyng)于 所有(suyu)被確診為哮喘，處于哮喘治療，隨訪階段的患者共一百零九頁ACT的使用(shyng)方法 確診為哮喘(xiochun)的患者應至少每四周進行一次ACT測試共一百零九頁25分20-2420ACT評分對于(duy)哮喘治療的意義哮喘完全(wnqun)控制共一百零九頁ACT評分對于哮喘(xiochun)治療的意義ACT得分治療方案25分提示患者哮喘已達到完全控制，但至少需維持哮喘控制3個月以上，然后考慮在確保維持哮喘控制狀態(tài)下進行減量治療20分-24分提示患者哮喘良好控制，但尚未達到完全控制。應繼續(xù)維持治療，以早日達到哮喘完全控制低于20分提示患者哮喘未得

27、到控制，可考慮升級治療或加強隨訪，盡早達到哮喘控制共一百零九頁 一 級 二 級 三 級 四 級 降 級 治 療 間 斷 發(fā) 作 輕 度 持 續(xù) 中 度 持 續(xù) 嚴 重 持 續(xù) 適級開始(kish)治療 哮喘(xiochun)控 制至少 3個月降級治療 哮喘長期治療分級方案Global Initiative for Asthma (2010) 控制穩(wěn)定一年可停止治療共一百零九頁降階治療(zhlio)方案 哮喘控制并維持至少3個月后可考慮降級(jing j)。 減量方案有：1.單獨吸入中高劑量吸入激素的患者，將吸入激素劑量減少50；2.單獨吸入低劑量吸入激素的患者，可改為每日1次用藥；3.吸入激素

28、和長效2受體激動劑聯(lián)合用藥的患者，將吸入激素劑量減少50，仍繼續(xù)使用長效2受體激動劑聯(lián)合治療。4，當達到低劑量聯(lián)合治療時，可選擇每日1次聯(lián)合用藥；或停用長效2受體激動劑，單用吸入激素治療。使用最低劑量控制藥物達到哮喘控制1年，哮喘癥狀不再發(fā)作，可考慮停用藥物治療。共一百零九頁達到哮喘(xiochun)控制的時間Woolcock, ERS 2000100 % 改善年月日周無夜間癥狀PEF amFEV1氣道高反應 不需使用短效2激動劑共一百零九頁哮喘(xiochun)的診斷1、反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽。 （常夜重、晨重、冷天、活動(hu dng)后、接觸變應原、季節(jié)性、家族性）2、雙肺散在或

29、彌漫性，呼氣性哮鳴音，呼氣相延長。3、可自行緩解/經(jīng)治療緩解。4、排除了其它疾病。5、臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）應至少具備以下一項試驗陽性： （1）支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性； （2）支氣管舒張試驗陽性一秒用力呼氣容積（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加絕對值200ML （3）最大呼氣流速（PEF）日內變異率或晝夜波動率20%。符合14條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。共一百零九頁咳嗽(k su)變異性哮喘(CVA)診斷 咳嗽是主要癥狀，持續(xù)或反復發(fā)作大于1月，常在夜間和(或)清晨(qngchn)發(fā)作，運動后加重，痰少，臨床無感染征象，或經(jīng)抗生素治療無效支氣管擴張劑治療

30、可使咳嗽發(fā)作緩解，特別是晚上服用長效支氣管擴張劑能改善癥狀，可明確診斷有個人過敏史或家族過敏史，變應原皮試陽性可作輔助診斷氣道呈高反應性特征，支氣管激發(fā)試驗陽性可作輔助診斷痰中嗜酸性粒細胞陽性，肺功能可以正常除外其他原因引起的慢性咳嗽共一百零九頁懷孕期間(qjin)用藥問題輕度患者：單用吸入短效2-激動劑； （對比正常：吸入激素）中度患者：加吸入激素； （對比正常：聯(lián)合吸入）=重度患者：除應用大劑量吸入激素外，尚可加用長效2-腎上腺素能激動劑以及茶堿類，如仍無效可應用強地松，連續(xù)沖擊37天，逐漸過渡到吸入激素。對于近1周內每天胃腸外已給激素或年內分別已給3個療程激素者，除非有證據(jù)表明腎上腺應激

31、功能正常，否則為適應分娩時的應激需要，建議給氫化可的松（100mg/8h）。 （按要求且為了安全必須去專科(zhun k)治療?。┕惨话倭憔彭搯枺合盟帉μ?ti r)影響大嗎？大多數(shù)抗組胺藥物是安全的，可以使用。吸入皮質類固醇藥物治療孕婦哮喘均可產(chǎn)生良好的妊娠效果。妊娠期間哮喘不是激素治療的禁忌癥每日強地(qin d)松龍7.5mg以下不會造成危害,每日3040mg,連續(xù)沖擊37天也可以用共一百零九頁哮喘(xiochun)管理第一步：評估及問卷調查等1，首先，診斷 -絕大多數(shù)情況下診斷很明了！ -難的是咳嗽變異性哮喘等！2，嚴重程度分級3，歐美國家有一些評估方法和問卷調查表格，正在研究(

32、ynji)中，目前沒有統(tǒng)一。個人認為實用性不強！共一百零九頁峰值(fn zh)流速（PEF）圖Global Initiative for Asthma (2010)60040020000123456時間(shjin) (days)PEF (L)after bdbefore bd uncontrolled asthma with within and between-day variation note response of a reduced morning PEF to a bronchodilator (bd)共一百零九頁哮喘(xiochun)的分級持續(xù)(chx)有癥狀體力活動有限每天有

33、癥狀影響活動和睡眠每周1次，但 每個月 2次，但 30%60 - 80% 預計值變異率 30% 80% 預計值變異率20 - 30%治療前哮喘病情嚴重程度分級癥狀夜間癥狀FEV1或峰流速重度持續(xù)（第4級）中度持續(xù)（第3級）輕度持續(xù)（第2級）間歇狀態(tài)（第1級）每周1次，發(fā)作間歇無癥狀GINA 2010 每個月 2次 80% 預計值變異率 2次表示病情未得到控制)共一百零九頁哮喘管理(gunl)第五步：急性發(fā)作的處理接診評估(pn )病史、體檢、PEF或FEV1初期治療速效支氣管擴張劑，需要時吸氧反應良好至少觀察1小時如穩(wěn)定可離院反應不足/不佳加用全身糖皮質類固醇反應良好反應不良可離院入院治療呼吸

34、衰竭收入監(jiān)護病房共一百零九頁哮喘管理(gunl)第六步： 定期隨訪初診后1周內復診(fzhn)一次不能控制的每周都要復診控制后每13個月隨訪一次哮喘大發(fā)作時隨時就診共一百零九頁問：我的哮喘(xiochun)能完全治好嗎？答：絕大多數(shù)哮喘可以得到(d do)有效的臨床控制，但不能治愈。共一百零九頁問：教一下(yxi)噴藥的方法？共一百零九頁問：吸入激素(j s)那么久，有沒有副作用？答：吸入低劑量激素其實很安全！ 與口服激素不同，長吸激素不引起骨折和骨質疏松。 對兒童身高發(fā)育無影響！(有對3500多名兒童長期吸入激素治療113年的研究) 主要的不良反應是：口咽不適、口咽炎、聲音(shngyn)嘶

35、啞、口咽念珠菌感染，噴藥后用清水漱口可減輕局部反應共一百零九頁問：目前治療哮喘最好(zu ho)的方法是什么？加吸入長效 2激動劑 LABA加倍劑量吸入激素加緩釋茶堿加抗白三烯藥物 傳統(tǒng)(chuntng)認為：吸入低劑量激素 ICSGINA2010答：沒有最好的。GINA2010主張的是ICS/LABA聯(lián)合治療。共一百零九頁問：我現(xiàn)在要懷孕？生完孩子再治療可以嗎？答：根據(jù)哮喘病理生理學，拖延(tuyn)治療會向COPD發(fā)展！支氣管高反應性平滑肌增生/體積增大炎癥(ynzhng)介質釋放增多炎癥細胞數(shù)增加黏膜水腫支氣管高反應氣道分泌物增加上皮損傷細胞增生 （平滑肌細胞、黏液腺）基質蛋白沉積增加基

36、底膜增厚血管新生從可逆向不可逆COPD發(fā)展平滑肌功能障礙氣道炎癥氣道重塑共一百零九頁病程對布地奈德療效(lioxio)影響024681012 5ASTHMA DURATION (year)at start of inhaled BudesonideANNUAL CHANGE in% PREDICTED FEV1Agertoft and Pedersen, 1994哮喘早期(zoq)干預的重要性共一百零九頁哮喘(xiochun)嚴重度和醫(yī)藥費用的關系24%30%33%10%3%2%8%20%30%40%極嚴重(ynzhng)嚴重中度輕度極輕病人所占比例總費用所占比例哮喘早期干預的重要性共一百零九

37、頁問：有時固定使用(shyng)的某一牌子的藥用完了，用另一種可以嗎？ 藥物低劑量（g）中劑量（g）高劑量（g）二丙酸倍氯米松2005005001 0001 000布地奈德200400400800800丙酸氟替卡松100250250500500 常用吸入型糖皮質激素的每日劑量(jling)高低與互換關系 答：可！但盡量不換！共一百零九頁問：我有時噴2下，有時噴3下可以嗎？（吸入皮質激素的劑量(jling)與療效及安全性）期望(qwng)的效應不希望出現(xiàn)的作用效應劑量PEDERSEN & OBYRNE Allergy 1997; 52(39): 1-34有效性 : 危險性比例共一百零九頁嚴重(ynzhng)哮喘36%中度(zhn d)哮喘31%輕度哮喘33%Robertson, Pediatr Pulmonol, 2010問：我的哮喘很輕，不會象鄧麗君那樣吧？（哮喘死亡與疾病嚴重度的關系）共一百零九頁80-90%咽下口咽部10 - 20 % 在肺部沉積(chnj)在 肺 部 吸