顱內(nèi)壓增高課件(PPT 51頁)

1、顱內(nèi)壓增高Increased intracranial pressure哈醫(yī)大一院 神經(jīng)外科7/21/20221第1頁，共51頁。前 言 顱內(nèi)壓增高是神經(jīng)外科領(lǐng)域的一種常見綜合征。是外傷、炎癥、腫瘤、出血所共有的一組臨床征象。因此，正確認(rèn)識(shí)和理解顱內(nèi)壓增高是認(rèn)識(shí)和理解許多神經(jīng)外科疾病的基礎(chǔ)。7/21/20222第2頁，共51頁。Increased intracranial pressure The intracranial pressure is a constant syndrome in neurosurgery.It is the mutual clinic syndrome that

2、caused by traumatism、inflammations、tumors and hemorrhage. So，correctly understanding and comprehending the increased intracranial pressure is the foundation to understand and comprehend many neurosurgical diseases.7/21/20223第3頁，共51頁。VocabularyIntracranial adj 顱內(nèi)的Expand vt 使膨脹Vomit vi 嘔吐Edema n 水腫Opt

3、ic disk n 視神經(jīng)乳頭Diffuse adj 彌散的Hernia n 腦疝7/21/20224第4頁，共51頁。第 一 節(jié) 概 述一.顱內(nèi)壓的生理 physiology of intracranial pressure（一）正常顱內(nèi)壓的產(chǎn)生： 顱腔是一個(gè)半密閉的體腔 1.腦brain 2.腦脊液cerebrospinal fluid 3.血液blood 三者的體積與顱腔容積相適應(yīng)，并維持一定的壓力，稱 顱內(nèi)壓（intracranial pressure）。 7/21/20225第5頁，共51頁。 正常顱內(nèi)壓 normal intracranial pressure 成人 70-200

4、mmH2O 兒童 50-100 mmH2O 腰穿測此壓力，顱內(nèi)壓監(jiān)測。7/21/20226第6頁，共51頁。 顱內(nèi)壓的生理（二）顱內(nèi)壓生理調(diào)節(jié) 正常人顱內(nèi)壓波動(dòng)范圍很小，它是通過一系列復(fù) 雜的生理調(diào)節(jié)機(jī)制來完成維持顱內(nèi)壓穩(wěn)定作用的， 具體機(jī)制如下： 1. 腦脊液的調(diào)節(jié)regulation of the cerebrospinal fluid： 腦脊液由側(cè)腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生 循環(huán) 蛛網(wǎng)膜顆粒 靜脈 7/21/20227第7頁，共51頁。 顱內(nèi)壓的生理顱內(nèi)壓生理調(diào)節(jié) 腦脊液的調(diào)節(jié)： （1）當(dāng)顱內(nèi)壓低于0.7kpa時(shí)： 側(cè)腦室脈絡(luò)叢分泌增加，吸收減少。 （2）當(dāng)顱內(nèi)壓高于0.7kpa時(shí)： 側(cè)腦室脈絡(luò)叢分

5、泌減少，吸收增加。 腦脊液占總?cè)莘e10%，全部腦脊液排出也只 能有10%的空間。 7/21/20228第8頁，共51頁。 顱內(nèi)壓的生理顱內(nèi)壓生理調(diào)節(jié)2.血流調(diào)節(jié)regulation of the blood： 血流以1200ml/min的恒定速率進(jìn)顱。 血流量=（平均A-顱內(nèi)壓）/腦血管阻力 一旦顱內(nèi)壓增高到減少血流來調(diào)節(jié)時(shí)，應(yīng)立即搶救。7/21/20229第9頁，共51頁。 顱內(nèi)壓的生理顱內(nèi)壓生理調(diào)節(jié) 3.腦組織 brain： 長期受慢性壓迫，可發(fā)生萎縮。一個(gè)人在顱內(nèi)壓 升高時(shí)，可以通過上述的某些調(diào)節(jié)機(jī)制來緩解顱 內(nèi)壓。 4.PO2、PCO2、呼吸 PO2升高，顱內(nèi)壓降低 PCO2升高，顱內(nèi)

6、壓升高 吸氣時(shí)略降低，呼氣時(shí)稍升高 7/21/202210第10頁，共51頁。 顱內(nèi)壓的生理（三）顱內(nèi)壓增高： increased intracranial pressure 各種原因造成上述生理調(diào)節(jié)失敗，使顱 內(nèi)壓持續(xù)超過200mmH2O,并引起臨床上一系列 癥狀和體征。 7/21/202211第11頁，共51頁。二.顱內(nèi)壓增高原因：Cause of increased intracranial pressure 1.顱腔容積縮小： （1）狹顱癥 craniostenosis （2）顱底陷入癥 basilar invagination （3）廣泛顱骨骨折 diffused skull fra

7、cture 7/21/202212第12頁，共51頁。 顱內(nèi)壓增高原因2.顱腔內(nèi)容物增加： （1）顱腔正常內(nèi)容物增加： 腦體積增加、腦血流增加、AVM、 腦脊液分泌、吸收和循環(huán)障礙 （2）占位病變： 腫瘤、血腫、膿腫、炎癥、寄生蟲7/21/202213第13頁，共51頁。三.顱內(nèi)壓增高的病理生理（一）影響顱內(nèi)壓增高的因素： 1.年齡 age： （1）嬰幼兒 infant：小兒顱縫未閉 顱內(nèi)壓升高 顱縫裂開 病情進(jìn)展緩慢 （2）老年人 old folks： 腦萎縮 顱內(nèi)空間增大 上述兩種情況，病程延長。 7/21/202214第14頁，共51頁。 顱內(nèi)壓增高的病理生理2.病變擴(kuò)張速度： Lang

8、fitt，1965。 在狗硬膜外腔置一小球囊，造成顱內(nèi) 占位，每小時(shí)注入1ml鹽水，觀察顱內(nèi)壓 變化。7/21/202215第15頁，共51頁。 顱內(nèi)壓增高的病理生理 顱內(nèi)壓 (mmH2O) 500 400 300 200 100 1 2 3 4 5 6 7 8體積 (ml) 體積 / 壓力曲線 此曲線表明顱內(nèi)壓力與體積之間的 關(guān)系不是線性 關(guān)系而是指數(shù)關(guān)系，有助于增加對病程演變的理解。 7/21/202216第16頁，共51頁。 顱內(nèi)壓增高的病理生理 結(jié)論 conclusion：（1）病變之初，腦功能調(diào)節(jié)良好，占位體積增加，顱內(nèi) 壓不增加 或增加幅度小。（2）4ml 腦調(diào)節(jié)功能衰竭 顱內(nèi)壓明

9、顯增加 7/21/202217第17頁，共51頁。 顱內(nèi)壓增高的病理生理臨床意義clinic significance： （1）顱內(nèi)占位緩慢發(fā)展時(shí)，長期無顱內(nèi)壓增高，一 旦出現(xiàn)，病情急劇發(fā)展，晚期可出現(xiàn)顱內(nèi)壓 增高危象及腦疝。 （2）顱內(nèi)占位發(fā)展迅速時(shí)，顱內(nèi)壓短期內(nèi)開始增高， 達(dá)到臨界點(diǎn)時(shí)發(fā)生腦疝，并隨病變發(fā)展繼續(xù)增 高，病情急轉(zhuǎn)直下。7/21/202218第18頁，共51頁。 顱內(nèi)壓增高的病理生理 在有顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)情況下，測定體積/壓力關(guān)系 曲線，放出少量腦脊液，可見顱內(nèi)壓有所下降， 其程度取決于顱內(nèi)壓增高的程度。 如果剛在臨界點(diǎn)，放出少量腦脊液，顱內(nèi)壓可 大幅度下降。 如果顱內(nèi)壓處于可代償期

10、，放出少量腦脊液， 顱內(nèi)壓只輕微下降。7/21/202219第19頁，共51頁。3.病變的部位the parts of pathological changes ： 病變的部位將影響顱內(nèi)壓增高，一般說來，由于 顱內(nèi)的生理調(diào)節(jié)，小病變不引起顱內(nèi)壓增高；大病變 腦失代償，顱內(nèi)壓增高，見于以下情況： （1）中線或后顱凹占位阻塞腦脊液循環(huán)通路， 腦積水。 （2）大靜脈竇附近病變，壓迫竇靜脈，使其回 流不暢，導(dǎo)致腦脊液吸收減少，腦水腫，產(chǎn) 生顱內(nèi)高壓。 7/21/202220第20頁，共51頁。4.伴發(fā)腦水腫程度the degree of hydrocephalus ： 炎癥（膿腫、結(jié)核）、惡性腫瘤顱高

11、壓 出現(xiàn)較早，病情進(jìn)展迅速。5.全身狀況general condition： 肝昏迷，尿毒癥，敗血癥，肺感染， 酸中毒等。7/21/202221第21頁，共51頁。 （二）顱內(nèi)壓增高的后果 aftereffect of increased intracranial pressure： 1.對腦血流量（CBF)的影響： 腦血流量(CBF)=(平均動(dòng)脈壓 MSAP 顱內(nèi)壓 ICP)/腦血管阻力口徑 CVR 腦灌注壓(CPP)= MSAP-ICP CBF = CPP/CVR(取決于血管口徑，平滑肌的收縮） 7/21/202222第22頁，共51頁。 （1）CPP保持在70-90mmHg，腦血管自動(dòng)調(diào)

12、節(jié)良好。 （2）CPP低于40mmHg,腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失。 （3）顱內(nèi)壓與平均動(dòng)脈壓相等時(shí)： CBF=0/CVR=0 頸動(dòng)脈造影，腦血流消失。7/21/202223第23頁，共51頁。2.腦疝brain hernia：腦組織發(fā)生移位。3.腦水腫hydrocephalus： 顱內(nèi)壓 血流量和腦代謝 腦水腫 腦體積 加劇顱高壓。 （1）血管源性水腫：腫瘤、損傷初期 （2）細(xì)胞毒性水腫：缺血、缺氧初期兩類水腫均白質(zhì)水腫大于灰質(zhì)，常為兩者并存。7/21/202224第24頁，共51頁。 4.胃腸功能紊亂dysfunction of gastralintestinal tract： 某些病例發(fā)生嘔

13、吐、出血、潰瘍、穿孔等，與下丘腦 植物神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。 5.神經(jīng)源性肺水腫nervous pulmonary edema： 5-10%的患者表現(xiàn)為呼吸急促、痰鳴，泡沫樣血痰。 這是因?yàn)橄虑鹉X、延髓受壓導(dǎo)致腎上腺能神經(jīng)活性增 強(qiáng)所致。 7/21/202225第25頁，共51頁。6.柯興氏反應(yīng)cushing reaction： Cushing,1900. 生理鹽水 狗下腔 顱內(nèi)壓 顱內(nèi)壓舒張壓 BP P 脈壓 潮式呼吸 BP 脈搏細(xì)數(shù) 死亡。 人對顱腦損傷的典型反應(yīng)，多見于急性顱內(nèi)壓增高。7/21/202226第26頁，共51頁。四.顱內(nèi)壓增高的類型 types of increased int

14、racranial pressure ： 根據(jù)發(fā)病機(jī)理分為： (一)彌漫性顱內(nèi)壓增高 diffused increased intracranial pressure ： 特點(diǎn)：1.各分腔之間無壓力差，無腦組織移位。 2.此類病人對顱內(nèi)高壓耐受良好，放出 腦脊液，病情可得到良好改善。 7/21/202227第27頁，共51頁。 常見 1.腦膜腦炎meningocephalitis 2.彌漫性腦水腫diffused hydrocephalus 3.蛛網(wǎng)膜下腔出血subarachnoid hemorrhage 4.交通性腦積水communication hydrocephalus 7/21/202

15、228第28頁，共51頁。(二)局灶性顱內(nèi)壓增高 focal increased intracranial pressure ： 特點(diǎn)：1.病變在局部，產(chǎn)生的壓力向遠(yuǎn)處傳遞，造成 各分腔之間產(chǎn)生壓力差，導(dǎo)致腦干等中線結(jié) 構(gòu)移位。 2.此類病人對顱內(nèi)高壓耐受力差，壓力解除后 神經(jīng)功能恢復(fù)較慢且不完全。這與局部受壓 后，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損害有關(guān)。7/21/202229第29頁，共51頁。 根據(jù)病變發(fā)展速度分為： 1.急性顱內(nèi)壓增高：病情急、發(fā)展快 見于：顱內(nèi)血腫、腦出血等。 2.亞急性顱內(nèi)壓增高： 見于：顱內(nèi)腫瘤、炎癥等。 3.慢性顱內(nèi)壓增高：發(fā)展緩慢，長期 無顱內(nèi)壓增 高的表現(xiàn)，病程中可有自

16、發(fā)性反復(fù)。 見于：良性腫瘤，由于慢性局限性壓迫，使腦 組織受到破壞，出現(xiàn)局灶性癥狀，無顱內(nèi)壓增 高表現(xiàn)。7/21/202230第30頁，共51頁。五.臨床表現(xiàn)clinic represent： 1.頭痛headache： 部位：兩顳、額部、眶部 特點(diǎn)：早晚重，雖咳嗽、彎腰或低頭活動(dòng)時(shí)加重。 2.嘔吐vomit： 為噴射樣嘔吐，與進(jìn)食無關(guān)。 3.視乳頭水腫edema of optic disk： 表現(xiàn)：視乳頭充血，邊緣不清，中央凹消失，視盤隆起，靜脈努張。 原因：顱壓高 視神經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔壓力高視神經(jīng)鞘內(nèi)淋巴及眼靜脈回流受阻 7/21/202231第31頁，共51頁。 臨床表現(xiàn) 此外 1.一側(cè)或雙

17、側(cè)展神經(jīng)不全麻痹。 2.復(fù)視，黑朦，頭暈，意識(shí)模糊，情感淡漠， 大小便障礙。 3.脈搏徐緩，血壓升高。 4.頭皮靜脈努張。 5.兒童顱縫裂開，囟門飽滿。7/21/202232第32頁，共51頁。六.診斷diagnosis： 1.病史history： 頭痛病史，神經(jīng)系統(tǒng)體征，癲癇發(fā)作，癱瘓。 2.體征sign： 視乳頭水腫為確切體征，神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位 體征，視乳頭正常也不能否認(rèn)高顱壓。 7/21/202233第33頁，共51頁。3.輔助檢查： (1) 頭部CT：無痛檢查，明確病因。 (2) MRI：無痛檢查，明確病因。 (3) 頭顱X片：腦回、蛛網(wǎng)膜顆粒壓跡加深，蝶鞍 擴(kuò)大顱骨局部破壞，松果體鈣

18、化斑移位。 （4）腰穿：測壓力、蛋白、白細(xì)胞、免疫學(xué)檢查、 PCR菌群分析等。 （5）腦血管造影：診斷腦血管病。7/21/202234第34頁，共51頁。七.處理treatments 1.一般處理 ： (1) 觀察：意識(shí)，瞳孔，血壓，呼吸，脈搏等，有條 件的話，行顱內(nèi)壓監(jiān)測。 (2) 意識(shí)不清者：保持呼吸道通暢。 (3) 頻繁嘔吐：補(bǔ)液，補(bǔ)充電解質(zhì)及熱量。 2.病因治療： 腫瘤切除，血腫切除，腦積水分流 7/21/202235第35頁，共51頁。 3.降顱壓治療：原因不明或暫時(shí)無法解決的病例。 (1) 利尿劑： 速尿：20-40mg/次 Tid 雙氫克尿塞：50mg Tid po (2) 高滲

19、脫水劑： 20%甘露醇：250ml 2-4次/日 (3) 膠體：血漿，白蛋白。7/21/202236第36頁，共51頁。 4.激素：穩(wěn)定溶酶體膜，減輕腦水腫。 5.冬眠：亞低溫療法減少腦耗氧量，防止腦水腫 的發(fā)生。 6.腦脊液外引流 7.巴比妥治療 8.過度換氣 9.抗生素：預(yù)防感染。 10.對癥治療：高熱，消化道出血等。7/21/202237第37頁，共51頁。第二節(jié) 急 性 腦 疝 acute brain hernia一.解剖學(xué)基礎(chǔ)the basis of anatomy： 1.硬膜在顱腔前后位形成大腦鐮， 水平位形成小腦幕， 中間圍成小腦幕切跡。 大腦鐮和小腦幕將顱腔分為： 幕上腔：左右

20、大腦半球。 幕下腔：小腦，橋腦，延髓。 7/21/202238第38頁，共51頁。 2.小腦幕切跡附近的結(jié)構(gòu)： 海馬回，鉤回，動(dòng)眼神經(jīng)，中腦。 3.枕骨大孔處： 脊髓續(xù)于延髓，小腦扁桃體。 7/21/202239第39頁，共51頁。7/21/202240第40頁，共51頁。7/21/202241第41頁，共51頁。7/21/202242第42頁，共51頁。7/21/202243第43頁，共51頁。二.腦疝形成的原因causes of brain hernia： 腦局部占位 該分腔壓力增高 腦叢高壓區(qū)向低壓區(qū)移位 產(chǎn)生一系列臨床癥狀和體征。 1.原因：各種顱內(nèi)血腫，腫瘤，膿腫，寄生蟲及 慢性肉芽腫。 幕上稱為：海馬鉤回疝 幕下稱為：枕骨大孔疝 7/21/202244第44頁，共51頁。2.分類classification： 小腦幕切跡疝：顳葉海馬回，鉤回。 枕骨大孔疝：小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔形成。 大腦鐮下疝：半球扣帶回經(jīng)鐮下孔進(jìn)入對側(cè)分腔。7/21/202245第45頁，共51頁。三.病理pathology： 1.小腦幕切跡疝： (1) 中腦受壓 昏迷 (2) 動(dòng)眼神經(jīng)受壓 瞳孔散大，