醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標準(婦產(chǎn)科、肛腸科、外科、骨科、醫(yī)務(wù)科、護理部、麻醉科)(共112頁)

1、目錄(ml)TOC o 1-3 h u HYPERLINK l _Toc9420 婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量評價(pngji)體系與考核標準 PAGEREF _Toc9420 2 HYPERLINK l _Toc2442 骨科醫(yī)療質(zhì)量(zhling)評價體系與考核標準 PAGEREF _Toc2442 16 HYPERLINK l _Toc8350 外科醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標準 PAGEREF _Toc8350 32 HYPERLINK l _Toc23976 肛腸科醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標準 PAGEREF _Toc23976 45 HYPERLINK l _Toc26926 麻醉科醫(yī)療質(zhì)量評價體系與

2、考核標準 PAGEREF _Toc26926 57 HYPERLINK l _Toc25179 內(nèi)鏡室醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標準 PAGEREF _Toc25179 66 HYPERLINK l _Toc14468 護理部質(zhì)量評價體系與考核標準 PAGEREF _Toc14468 82 HYPERLINK l _Toc29230 醫(yī)務(wù)科質(zhì)量評價體系與考核標準 PAGEREF _Toc29230 86 HYPERLINK l _Toc19762 附件：手術(shù)科室手術(shù)分級 PAGEREF _Toc19762 90 HYPERLINK l _Toc11982 骨科手術(shù)分級 PAGEREF _Toc11

3、982 90 HYPERLINK l _Toc20980 婦產(chǎn)科手術(shù)分級 PAGEREF _Toc20980 93 HYPERLINK l _Toc28868 外科手術(shù)分級 PAGEREF _Toc28868 96 HYPERLINK l _Toc6911 肛腸外科手術(shù)分級 PAGEREF _Toc6911 100婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量(zhling)評價體系與考核標準評價指標評價要點評價方法分值一、科室管理（50分）501、嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。1、無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動的，當月質(zhì)控考評為零分。82、所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護士均已注冊。有一名執(zhí)業(yè)

4、的醫(yī)師或護士未注冊的，當月質(zhì)控考評為零分。3、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士無超范圍執(zhí)業(yè)。發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護士超范圍執(zhí)業(yè)的，當月質(zhì)控考評為零分。4、無虛假、違法醫(yī)療廣告。發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的，當月質(zhì)控考評為零分。5、衛(wèi)技人員與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。不符合人事科規(guī)定要求的酌情扣分。6、護士與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。不符合護理部規(guī)定要求的酌情扣分。7、在一切醫(yī)療行為中無收受紅包行為。凡出現(xiàn)此類情況者，當月質(zhì)控考評零分。8、在一切醫(yī)療行為中無收受回扣行為。凡出現(xiàn)此類情況者，當月質(zhì)控考評零分。2、建立健全各項規(guī)章制度和崗位職責(zé)。1、科室制定有健全的規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責(zé)。重點是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安

5、全的核心制度內(nèi)容包括：首診負責(zé)制，三級醫(yī)師查房制度，分級護理制度，疑難病例討論制度，死亡病例討論制度，會診制度，危重病人搶救制度，手術(shù)分級制度，術(shù)前討論制度，處方管理制度，查對制度，病歷書寫基本規(guī)范與管理制度，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，臨床用血審核制度，醫(yī)療技術(shù)準入制度，交接班制度，醫(yī)患溝通制度，醫(yī)療責(zé)任追究制度等?？剖乙?guī)章制度崗位職責(zé)不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一條扣1分。2、本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度。重點是中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、中華人民共和國傳染病防治法、醫(yī)療事故處理條例、醫(yī)院工作制度、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例、醫(yī)療廢物管理條例、護士條例，以及抗菌藥物臨床應(yīng)用指

6、導(dǎo)原則、處方管理辦法、醫(yī)師外出會診管理辦法、麻醉藥品和精神藥品管理條例、醫(yī)院感染管理辦法。每月隨機抽查醫(yī)護人員一至兩名，不熟悉相關(guān)制度者，酌情扣分。43、醫(yī)務(wù)人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。1、醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員在診療過程中未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)的，酌情扣分。74、制定本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案(醫(yī)療和非醫(yī)療事件)及醫(yī)療救援任務(wù)。1、制定有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療救助預(yù)案。無相應(yīng)預(yù)案不得分。62、有與相關(guān)部門或上級主管部門的聯(lián)系渠道。無聯(lián)系渠道酌

7、情扣分。45、建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實施。1、科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)目標、制度和實施措施。無科室梯隊建設(shè)目標、制度、和實施措施的酌情扣分。32、科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓(xùn)計劃和實施目標。無科室繼續(xù)教育培訓(xùn)目標和實施目標的酌情扣分。43、每年對本科室專業(yè)技術(shù)人員的?？萍夹g(shù)、科研、繼續(xù)教育進行考評。未進行考評的不得分。46、科主任/學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。1、科主任/學(xué)科帶頭人具備承擔(dān)區(qū)級以上（含區(qū)級）繼續(xù)教育項目或科研的能力。未達到規(guī)定要求的酌情扣分。52、科主任/學(xué)科帶頭人在本專業(yè)區(qū)級以上（含區(qū)級）學(xué)術(shù)組織任委員以上職務(wù)。未達到規(guī)定要求的酌情扣分。

8、5二、門診醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進（100分）1001、依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。1、科室嚴格執(zhí)行門診醫(yī)療工作管理相關(guān)規(guī)定，服從門診部統(tǒng)一安排。未按規(guī)定執(zhí)行者不得分，不服從門診部安排者視其情節(jié)輕重，酌情扣分。52、門診醫(yī)師按時上班，堅持專家/?？崎T診，不套排，不隨意停診，不隨意頂替，更不允許進修生、培訓(xùn)生、實習(xí)生單獨上門診。發(fā)現(xiàn)不按時出診，套排，頂替者不得分。83、嚴格執(zhí)行首診負責(zé)制，門診會診制。未嚴格執(zhí)行者視其情況酌情扣分。54、對門診醫(yī)師“合理檢查，合理治療，合理用藥”有具體的監(jiān)督措施。無監(jiān)督措施不得分，監(jiān)督措施不到位者視情況酌情扣分。55、做好

9、等待就診病人出現(xiàn)病情變化的搶救方案和急救措施（有突發(fā)意外緊急情況的處理預(yù)案及完整搶救物品配備）。無相應(yīng)預(yù)案及措施不得分。106、主治以上職稱門診所占比例60%。未達比例者不得分。37、在病人外出檢查未歸時，醫(yī)生不能擅自離崗。發(fā)現(xiàn)醫(yī)師擅自離崗者不得分。52、門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范。1、門診病歷書寫規(guī)范，符合要求。不符合書寫規(guī)范酌情扣分。52、門診處方及檢查申請單書寫規(guī)范，符合要求。不符合書寫規(guī)范酌情扣分。33、嚴格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診和報告制度，符合醫(yī)院感染控制要求。1、執(zhí)行中華人民共和國傳染病防治法，疫情報告及時準確并有登記。未及時上報疫情者不得分。72、嚴格遵照預(yù)檢、分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳

10、染病患者，到指定隔離室診治，并做好必要的隔離和消毒。未嚴格遵照預(yù)檢、分診制度，酌情扣分。53、在實施標準預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)門診病人就醫(yī)特點以及疾病不同的傳播途徑采取相應(yīng)的消毒隔離措施。未執(zhí)行好消毒隔離措施，酌情扣分。54、所有工作人員在接診過程中必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護。未做好無菌操作，酌情扣分。54、門診手術(shù)管理規(guī)范1、嚴格掌握門診手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥。手術(shù)適應(yīng)癥掌握不當，酌情扣分。62、嚴格按照醫(yī)院感染管理辦法認真做好門診手術(shù)室醫(yī)院感染控制工作。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。83、做好門診手術(shù)病人出現(xiàn)突發(fā)意外事件緊急情況的處理預(yù)案及完整搶救物品、藥品準備。無相應(yīng)預(yù)案及措施不得分。104、

11、門診手術(shù)記錄書寫規(guī)范、符合相關(guān)要求。不符合書寫規(guī)范酌情扣分。5三、病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(200分)2001、由具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師、護士，按照制度、程序與病情評估結(jié)果為患者提供規(guī)范的服務(wù)。1、病區(qū)執(zhí)行三級醫(yī)師負責(zé)制度。未執(zhí)行三級醫(yī)師負責(zé)制度不得分。102、普通患者入院后由當班醫(yī)師和護士接診，并根據(jù)病人病情確定初步診療和護理計劃，并在2小時內(nèi)執(zhí)行。未在規(guī)定時間內(nèi)執(zhí)行的酌情扣分。103、危急重病人入院后當班醫(yī)師和護士立即進行初步評估，立刻通知上級醫(yī)師到達現(xiàn)場處置病人，確定初步診療方案，并立即執(zhí)行。未按規(guī)定及時進行處置的視其情況酌情扣分。102、由上級醫(yī)師負責(zé)評價與核準住院診療（藥物、手術(shù)、康復(fù)）計

12、劃/方案的適宜性，并記入病歷。1、普通病人應(yīng)在24小時內(nèi)有主治醫(yī)生評估結(jié)果及診治方案，48小時內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師評估結(jié)果及診治方案，并逐步實施。未按規(guī)定執(zhí)行的不得分。202、危重病人應(yīng)成立相應(yīng)搶救小組，并由副主任醫(yī)師及以上職稱者擔(dān)任組長，隨時記錄病人病情變化，及時調(diào)整治療方案。未成立搶救小組的不得分。未隨時對病情變化進行記錄的酌情扣分。103、在72小時內(nèi)不能確診的患者，科室應(yīng)進行疑難病例討論，確定診治方案，并加以實施?？剖椅催M行疑難病例討論的不得分。204、急診手術(shù)必須請示主治以上醫(yī)師，查看病人確定治療方案，方能執(zhí)行。未按規(guī)定執(zhí)行的不得分。103、應(yīng)用臨床實踐指南和臨床路徑指導(dǎo)臨床診療工作；應(yīng)

13、用臨床路徑使診療流程標準化。1、根據(jù)病人臨床特征，輔助檢查及初始診療效果，確定病人下一步診療路徑，根據(jù)專業(yè)特點，盡力達到診療流程的標準化。無診療路徑的不得分；診療次序混亂的不得分。102、執(zhí)行臨床路徑的過程中必須遵循相應(yīng)醫(yī)療原則，特別是核心制度必須落實。1）交接班制度：實行晨交班制，每日應(yīng)有值班醫(yī)師與當班醫(yī)師對病區(qū)患者進行交接，并有記錄。危重病人及當日手術(shù)后病人應(yīng)實行床旁交班。2）查房制度：入院2小時內(nèi)應(yīng)有住院醫(yī)師查房，24小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師查房，48小時內(nèi)應(yīng)有副主任及以上職稱醫(yī)師查房；住院醫(yī)師上、下午各查看一次，危重病人隨時查看。主治醫(yī)師每天至少查房一次，副主任以上職稱醫(yī)師每周至少查房一次。

14、3）疑難病例討論制度：對診斷不明的病例，應(yīng)進行疑難病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。4）術(shù)前討論制度：擇期手術(shù)應(yīng)進行術(shù)前討論；對于疑難、復(fù)雜等可邀請相關(guān)科室參與，應(yīng)在副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師主持下進行。5）手術(shù)分級制度：病房嚴格執(zhí)行各級醫(yī)師手術(shù)分級制度管理。6）會診制度：急診會診隨請隨到，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場，平診會診應(yīng)在24小時內(nèi)完成；會診科室應(yīng)安排主治以上職稱醫(yī)師會診。7）轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度：需轉(zhuǎn)科患者，應(yīng)有轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄；轉(zhuǎn)入科室應(yīng)按新入院患者標準進行處置；精神類疾病或特定傳染病需轉(zhuǎn)外院治療患者，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意執(zhí)行。8）臨床用血制度：嚴格掌握輸血指征，成分輸血達到衛(wèi)生部要求；輸血前患者

15、應(yīng)簽署用血知情同意書，并進行輸血前檢查；血袋必須及時回收；輸血應(yīng)有記錄。9）死亡病例討論制度：對死亡病例，應(yīng)進行死亡病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。未落實相應(yīng)核心制度的，發(fā)現(xiàn)一條未執(zhí)行這該項不得分；對核心制度落實不到位的，視其情況酌情扣分。304、嚴格執(zhí)行病歷書寫基本規(guī)范。1、嚴格執(zhí)行病歷的時效性。應(yīng)及時完成病歷書寫，要求24小時內(nèi)完成入院記錄，8小時內(nèi)完成首次病程記錄，6小時內(nèi)完成搶救記錄，24小時內(nèi)完成死亡記錄，一周內(nèi)完成死亡討論記錄。24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄，術(shù)后連續(xù)三天有病程記錄。住院病程滿一月需進行階段小結(jié)。未在規(guī)定時間內(nèi)完成相應(yīng)記錄的，視其情節(jié)輕重酌情扣分。202、嚴格遵循

16、病歷的真實性，如實記錄患者的診療過程及病情變化。嚴禁出現(xiàn)電子病歷復(fù)制及提前書寫病歷等不良事件，嚴禁偽造病歷。一旦出現(xiàn)偽造病歷，提前書寫病歷，電子病歷復(fù)制的均不得分。203、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部病歷的相關(guān)規(guī)定，妥善保存病歷，不泄密。出現(xiàn)泄密或相關(guān)病歷資料遺失的視其情節(jié)輕重酌情扣分。105、加強醫(yī)患溝通，維護患者權(quán)益。1、應(yīng)由主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師根據(jù)病情輕重緩急及時告知患者家屬的診療方案及臨床路徑，并有記錄。無相關(guān)記錄者不得分。無醫(yī)師、無患者或患者法定代理人簽字的不得分。102、特殊檢查、治療及用藥患者及家屬應(yīng)有知情權(quán)，并簽知情同意書。無相應(yīng)知情同意記錄的不得分，無醫(yī)師、無患者或患者法定代理人簽字的不

17、得分。10四、護理質(zhì)量與持續(xù)改進（200分）2001、加強病房管理工作，為病員提供清潔、整齊、安靜、安全及舒適的就醫(yī)環(huán)境。1、病房環(huán)境整潔、安全、秩序良好。病房環(huán)境部整潔、秩序不好扣1分；存在安全隱患扣1分。22、護理人員行為規(guī)范，儀表整潔，監(jiān)護室護理人員職責(zé)分明，分床到位。不符合要求各扣1分。23、護士長管理到位，工作有計劃及總結(jié)，資料記錄規(guī)范。無工作計劃及總結(jié)各扣2分；護士長資料記錄不規(guī)范或記錄不全各扣1分。84、物品放置規(guī)范，標識、標牌醒目。物品放置不規(guī)范扣1分，物品放置與標識不符扣1分；標識不清扣0.5分。45、病房設(shè)施、設(shè)備性能良好，確保使用過程中的安全。病房基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備不全扣1分

18、；設(shè)施、設(shè)備性能不好，不能確保使用過程中安全扣2分。42、護理工作制度、護士的崗位職責(zé)和工作標準、各類疾病的護理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出監(jiān)護病房有記錄。1、護理部下發(fā)的護理工作制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范按要求組織學(xué)習(xí)，科室開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)建立護理常規(guī)及時，護理常規(guī)有補充、有修改，體現(xiàn)護理業(yè)務(wù)水平的提高和工作的持續(xù)改進。未按要求組織學(xué)習(xí)的每項扣0.5分，護理常規(guī)建立不及時扣0.5分，無補充、無定期修改的酌情扣0.5分。62、護士知曉相關(guān)護理制度、崗位職責(zé)、護理常規(guī)、操作規(guī)程?，F(xiàn)場詢問3名護士，上述內(nèi)容掌握不全每人扣1分。43、護士落實護理制度、崗位職責(zé)、護理常規(guī)、操作規(guī)程?，F(xiàn)場查看，落

19、實有缺陷各扣1分。64、護士有效落實查對制度、分級護理制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、護理會診制度、危重病人搶救制度等核心制度，監(jiān)護室有危重病人搶救工作流程?，F(xiàn)場查看落實各項核心制度的情況，未落實扣1分，落實有缺陷扣0.5分。65、各級護理人員崗位職責(zé)明確，按工作質(zhì)量標準落實到位?，F(xiàn)場抽查3名護士，執(zhí)行有缺陷每人扣1分。83、護理人員嚴格執(zhí)行護理技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，加強“三基三嚴”培訓(xùn)，“基本理論、基本知識、基本技能”合格率達100%。1、科室有護理人員“三基三嚴”培訓(xùn)及考核計劃，措施有落實，有記錄?？剖覠o相關(guān)培訓(xùn)及考核計劃的每項扣1分；無培訓(xùn)、考核原始資料扣1分；記錄不規(guī)范扣0.5

20、分。122、“基本理論、基本知識、基本技能”合格率大于100%。現(xiàn)場抽考護士“三基三嚴”情況，1人不合格扣1分。84、臨床護理工作以病人為中心，為病人提供基礎(chǔ)護理服務(wù)和護理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。根據(jù)病人的病情級別有效落實分級護理制度，確保病員的安全，提高護理工作質(zhì)量。1、臨床護士實行分床護理，責(zé)任護士工作體現(xiàn)以病人為中心。未實行分床護理的不得分，未體現(xiàn)以病人為中心或不充分的酌情扣0.51分。22、臨床護理工作體現(xiàn)人性化服務(wù)，體現(xiàn)患者知情同意與隱私保護的責(zé)任，執(zhí)行操作前實行告知義務(wù)。抽查3名患者，不知道責(zé)任護士的每人扣0.5分；未落實病人權(quán)利與義務(wù)告知工作制度的酌情扣05.1分；對患者隱私保護落實不到位

21、扣1分。33、入院教育、住院教育、出院教育落實，記錄規(guī)范。抽查3名患者，健康教育落實不到位每一例扣1分。34、床單元整潔、平整、無渣屑，物品放置規(guī)范，不雜亂。抽查3名患者，一項未達到要求扣1分。25、病人衣著整潔，“三短六潔”落實到位。抽查3名患者，一項未達到要求扣1分。26、各種管理清潔、通暢，固定妥善，管道有標識。抽查3名患者，一項未達到要求扣1分。管道護理未落實扣0.5分，未標識扣0.5分，未達到有效引流扣0.5分，固定不妥善扣0.5分。27、嚴格執(zhí)行查對制度，手術(shù)物品做到清點“三查對”（開包前、鋪桌時、下臺前）。手術(shù)器械準備合格率100%。未達到規(guī)定要求扣1分48、嬰兒出生時做到“五查

22、對”（母親姓名、嬰兒性別、出生時間、手腕標識、外觀畸形和產(chǎn)傷）。落實不到位扣1分39、密切觀察產(chǎn)程，無吊產(chǎn)、墜床、無嚴重差錯事故、滯產(chǎn)、子宮破裂、度會陰撕裂傷等發(fā)生。觀察產(chǎn)程不及時，出現(xiàn)嚴重差錯事故的不得分；落實有缺陷扣2分210、護理人員了解患者病情，主要治療、護理要點等情況，能正確指導(dǎo)或協(xié)助病人采取各種標本。抽查3名護士，未達到要求每人扣1分。311、根據(jù)醫(yī)囑及病情開展分級護理服務(wù)，護理級別實施與醫(yī)囑護理級別相符，按照分級護理的標準和要求對病人實施護理服務(wù)。抽查3名患者，護理級別與醫(yī)囑不符扣0.5分；未按照分級護理標準對患者實施護理各扣1分。412、提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)，檢查術(shù)前健康指

23、導(dǎo)和術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的情況。抽查3名患者，未落實的各扣1分；落實不到位各扣0.5分。213、各種特殊檢查護理措施到位。未達到規(guī)定要求的每人扣1分。214、產(chǎn)后病人訪視率100%。抽查3名病人，未落實的各扣1分；落實不到位各扣0.5分215、每月科室有質(zhì)控自查記錄，對存在問題有分析、改進措施和效果反饋，記錄完整。無自查原始資料扣1分，對存在問題無分析、無改進措施和效果評價扣2分，無記錄扣1分。45、加強對急救藥品及器材的管理，搶救設(shè)備、設(shè)施齊備，完好，急救儀器處于備用狀態(tài)。1、各病區(qū)的搶救藥品、器材齊備，搶救車中藥品器材、吸痰器、簡易呼吸器、氧氣枕是否處于備用狀態(tài)。未達到規(guī)定要求的每一項扣1分。 4

24、2、搶救車實行專人管理，物品、藥品定位放置，數(shù)量固定，補充及時。未達到規(guī)定要求的每一項扣1分。43、急救藥品保存規(guī)范，無裸裝，無變質(zhì)及過期，基數(shù)固定，有交接、有記錄。急救藥品過期、變質(zhì)不得分；未按要求固定基數(shù)、未做到班班交接及交接無記錄每 一項扣0.5分。64、保證護理人員對急救儀器能正確操作。抽查3名護士，未達到要求各扣1分。66、加強護理缺陷管理，制定并實施不良事件報告和管理制度。 1、病區(qū)有重點護理環(huán)節(jié)的管理制度、應(yīng)急預(yù)案與處理程序，重點包括輸血反應(yīng)、用藥錯誤、輸液反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)等。無管理制度、應(yīng)急預(yù)案與處理流程的不得分，不符合要求的各扣0.5分。32、制定預(yù)防不良事件的防范措施，上

25、報制度及流程，不良事件報告率100%。無不良事件的防范措施、上報制度及流程的不得分；隱瞞不報者不得分。43、護士嚴格執(zhí)行查對制度，認真執(zhí)行醫(yī)囑，有簽名、有登記。抽查3名護士，查對制度執(zhí)行不到位，每人扣1分；醫(yī)囑漏執(zhí)行扣2分。34、毒麻藥基數(shù)固定，專人、專柜、加鎖管理，交接班記錄及時，未用完的毒麻藥品有銷毀記錄，空安瓿回收。未按規(guī)定要求管理不得分；交接記錄執(zhí)行不到位扣1分。45、藥品分柜放置，標識明確；藥敏標識規(guī)范、醒目，高危藥品有紅色標示。藥品混裝、裸裝各扣1分；藥敏標識不規(guī)范扣0.5分；高危藥品無紅色標識扣1分。66、保證對危重病人、搶救病人實施護理操作的安全性，危重病人有護理常規(guī)，措施要具

26、體，檢查對危重病人實施護理操作是否正確、迅速、有效；對危重病人是否實行床旁交接；對有墜床危險的病人是否采取防護措施及懸掛警示標識。對高危患者未進行風(fēng)險評估扣1分；無警示標識扣1分；護理措施落實不到位，患者發(fā)生燙傷、墜床、非難免壓瘡不得分。67、輸血前核查制度，輸血操作規(guī)范，輸血過程實施監(jiān)測并有記錄。執(zhí)行有缺陷的每項扣0.5分。47、按照醫(yī)囑要求觀察病情，根據(jù)衛(wèi)生廳病歷書寫規(guī)范要求進行規(guī)范記錄。1、護理計劃及時落實到位，措施有針對性。1項不符合要求的每項扣1分。42、體溫單填寫規(guī)范，記錄完整。體溫單填寫不全每項扣0.5分。43、醫(yī)囑處理及時，查對認真，記錄規(guī)范。醫(yī)囑處理不及時扣1分；未做到班班查

27、對扣1分。64、護理記錄客觀、真實、及時、完整，重點突出，能體現(xiàn)?？铺厣涗浺哂羞B續(xù)性，頻次符合規(guī)定要求。一項不符合要求扣0.5分。68、貫徹落實醫(yī)院感染管理辦法和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，加強重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。1、護士正確掌握控制醫(yī)院感染的相關(guān)知識、基本措施、標準預(yù)防、消毒隔離技術(shù)操作，并有效實施。抽查3名護士，不熟悉上述內(nèi)容或執(zhí)行有缺陷每人每項扣1分。22、護士嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，嚴格按照規(guī)程進行護理活動。執(zhí)行有缺陷發(fā)現(xiàn)一次扣1分。23、護士嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，堅持“七步” 洗手法，定期接受手衛(wèi)生監(jiān)測。洗手不規(guī)范扣0.5分；手衛(wèi)生監(jiān)測不合格扣2分。24、各種

28、消毒監(jiān)測達標，資料齊全，記錄完整。監(jiān)測未達標不得分；資料記錄不全扣1分。25、無菌物品及無菌液體包裝完整，專柜放置，無過期及破損。無菌物品及無菌液體過期不得分；放置不規(guī)范扣0.5分。26、進入分娩室的工作人員需要更換鞋，非工作人員不得隨意進入。產(chǎn)婦、嬰兒用物一人一用一處理。執(zhí)行有缺陷發(fā)現(xiàn)一次扣1分。27、使用中的消毒液有監(jiān)測，有標識，無過期。消毒液過期不得分；監(jiān)測不合格不得分；標識不清扣1分。28、用后物品處理規(guī)范。用后物品處理不規(guī)范扣1分。29、垃圾分類存放，銳器有專門容器收集，處理及時。垃圾存放不規(guī)范扣1分；處理不及時扣1分。210、有感染或傳染病的產(chǎn)婦，須按隔離要求進行處理。未按要求進行

29、處理不得分，處理有缺陷扣0.1分。2五、患者服務(wù)與持續(xù)改進(50分)501、醫(yī)療服務(wù)的可及性與連貫性。1、應(yīng)盡力保證本專業(yè)患者從急診、門診到住院、出院及健康教育和隨訪具連貫性。服務(wù)流程秩序混亂不得分。32、各項醫(yī)療活動均符合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求。未按要求執(zhí)行不得分。33、患者對入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等具有知情權(quán)。未按要求執(zhí)行不得分。42、維護患者的合法權(quán)益。1、患者及其法定代理人對病情、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險與益處、費用和臨床試驗等真實情況具有知情的權(quán)利，患者及家屬在知情的情況下有選擇的權(quán)利。不尊重患者或法定代理人知情權(quán)，違背患者或法定代理入意愿或選擇，不得分。52、科室

30、具有告知患者及其法定代理人真實病情及診療方案的義務(wù)，特殊檢查，治療和用藥應(yīng)簽書面“知情同意”。無相應(yīng)知情同意記錄的不得分，無患者或患者法定代理人簽字的不得分。73、保護患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣、宗教信仰。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。33、患者投訴與糾紛處理。1、科室應(yīng)建立投訴渠道，并有專人負責(zé)處理投訴糾紛，并有記錄及整改意見?？剖椅唇⑼对V渠道，無相應(yīng)記錄及整改意見不得分，記錄或整改意見不完善酌情扣分。54、患者及其家屬教育與溝通。1、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患者的價值觀和信仰、維護患者和家屬權(quán)利。不尊重患者價值觀或信仰，遭到患者或法定代理人投訴，不得分。32、科室應(yīng)向患者及其家屬提供相關(guān)疾病防

31、治知識教育和指導(dǎo)，支持其參與診療活動。未向患者及家屬提供相應(yīng)教育或指導(dǎo)，不得分。35、就診環(huán)境管理。1、科室應(yīng)盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境。環(huán)境臟亂，遭到患者投訴者不得分。32、保護患者的隱私。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。36、患者評估。1、科室負責(zé)對患者進行病情評估管理。無患者病情評估不得分。42、患者評估的結(jié)果應(yīng)在住院病歷中有記錄，用于指導(dǎo)對患者的診療活動。住院病歷中無記錄不得分，記錄不完善酌情扣分。4六、患者安全目標與持續(xù)改進（50分）501、嚴格執(zhí)行查對制度，準確識別患者的身份。1、在各類診療活動中，必須嚴格執(zhí)行查對制度，應(yīng)至少同時使用姓名、性別、住院號/門診ID號

32、3種方法確認患者身份。未執(zhí)行查對制度不得分，不足3種識別方法者酌情扣分。22、實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，應(yīng)與患者或其家屬溝通，并簽署知情同意書。未簽署知情同意書不得分。33、建立使用“腕帶”作為識別標示的制度，作為實施操作、用藥、輸血等診療活動時辨識病人的有效手段，特別是手術(shù)患者。患者無腕帶識別標示不得分。22、嚴格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。1、擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達之時，表明該手術(shù)前的各項準備工作已經(jīng)全部完成。術(shù)前準備工作部充分酌情扣分。32、建立手術(shù)部位識別標志制度。無制度或手術(shù)部位識別未做標志不得分。33、嚴格執(zhí)行多部門共同合作制度的手術(shù)安全檢查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流

33、程。無制度或未按規(guī)定執(zhí)行工作流程不得分。33、提高用藥安全。1、病區(qū)應(yīng)建立藥物不良反應(yīng)的觀察制度和程序，并上報。發(fā)生藥物不良反應(yīng)未上報不得分。32、在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。因藥物配伍禁忌造成不良后果不得分。34、建立實驗室“危急值”報告制度。1、必須執(zhí)行“危急值”報告制度?？剖椅唇蟾嬷贫炔坏梅?。32、科室對“危急值”報告應(yīng)有登記。無“危急值”報告登記不得分。33、科室對“危急值”報告結(jié)果不確定時，應(yīng)立即重復(fù)檢查。未對陽性報告結(jié)果及時采取措施不得分，造成不良后果倒扣3分。35、防范與減少患者跌倒、墜床事件發(fā)生，防范與減少患者壓瘡發(fā)生。1、病區(qū)應(yīng)有警示標識和語言

34、提示等，防止患者跌倒、墜床事件發(fā)生。無相應(yīng)警示標識不得分。22、建立跌倒、墜床報告制度與措施，并有處理流程或預(yù)案。未建立相應(yīng)報告制度與措施不得分。發(fā)生跌倒、墜床處置不當?shù)箍?分。23、建立壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。發(fā)生壓瘡倒扣2分。24、認真實施有效的預(yù)防壓瘡護理。出現(xiàn)不良后果視其情況酌情扣分。26、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件，鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動。1、醫(yī)護人員應(yīng)主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。未主動上報安全（不良）事件造成不良后果視其情節(jié)輕重酌情扣分。32、針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案做出正確理解與選擇。未對患者及家屬提供

35、相應(yīng)的健康教育視其情況酌情扣分。53、主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入、手術(shù)等有創(chuàng)檢查和治療前及藥物治療時。未進行該項目時酌情扣分。3七、醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進(100分)1001、根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度。1、按照醫(yī)院感染管理辦法要求，落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標準，嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程。無制度、規(guī)范、標準、流程不得分；工作落實不到位不得分。32、合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測。1、嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度。掌握非限制類抗生素、限制類抗生素及特殊類抗生素使用指征。未嚴格執(zhí)行分級管理制度視其情況酌情。3

36、2、嚴格掌握抗生素預(yù)防性使用和治療性使用原則。違反抗生素使用原則不得分。33、氟喹諾酮類抗生素必須符合衛(wèi)生部要求。除社區(qū)獲得性肺炎、社區(qū)性泌尿道感染和消化道感染可以使用氟喹諾酮類藥物外，其他感染需使用氟喹諾酮時必須要有病原微生物支持。違反氟喹諾酮類抗生素使用要求的視其情況不得分。34、嚴格執(zhí)行“圍手術(shù)期抗生素使用標準”。術(shù)前30分鐘至2小時內(nèi)應(yīng)預(yù)防使用抗生素，術(shù)中手術(shù)時間大于3小時或失血量大于1500ml應(yīng)追加一次抗生素，術(shù)后按照手術(shù)切口使用抗生素，I類切口不使用或24小時內(nèi)停用抗生素，II類切口48小時內(nèi)停用抗生素，III類切口抗生素使用3至7天內(nèi)停藥。預(yù)防性抗菌藥物使用種類選擇參照衛(wèi)生部常

37、見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表執(zhí)行。每月抽查圍手術(shù)期病歷，發(fā)現(xiàn)一份不合格該項不得分。65、積極開展病原微生物的送檢及培養(yǎng)，特別是血、尿、便、痰或其他體液。未開展送檢及培養(yǎng)的不得分。46、積極配合醫(yī)院多重耐藥菌( MDRO)的檢測，服從醫(yī)院感染辦公室的工作要求。不配合醫(yī)院耐藥菌監(jiān)測的不得分。23、普通病區(qū)醫(yī)院感染防控。1、醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離技術(shù)、標準預(yù)防、手衛(wèi)生規(guī)范。未嚴格執(zhí)行相應(yīng)技術(shù)規(guī)范的視其情況酌情扣分。22、可重復(fù)使用醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌管理符合規(guī)范。一次性醫(yī)療用品、消毒藥械的管理符合規(guī)范。未嚴格按照管理規(guī)范執(zhí)行的不得分。23、常用無菌敷料缸應(yīng)每天更換并滅菌，置于無菌儲槽

38、中的滅菌物品一經(jīng)打開，使用時間不得超過24小時。未按要求執(zhí)行不得分。24、各種治療、護理及換藥操作應(yīng)按清潔、感染傷口依次進行。特殊感染傷口如炭疽等應(yīng)在診室或病室換藥，處置后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室。未按操作要求的不得分。25、特殊感染病人需進行隔離。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。36、嚴格執(zhí)行預(yù)防、控制呼吸機相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)管所致的各項措施。未嚴格執(zhí)行相應(yīng)措施不得分。57、加強耐藥菌感染管理，對感染及其高危因素實行監(jiān)控。未對耐藥菌感染實行監(jiān)控不得分。28、嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物及污水分類管理，標識清楚。未嚴格執(zhí)行分級分類管理不得分。24、門診手術(shù)醫(yī)院感染防控。1、設(shè)置獨立的手

39、術(shù)操作間，區(qū)域劃分符合要求，標識清楚，環(huán)境衛(wèi)生符合醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準。手術(shù)操作間人員，設(shè)備實行專人專管專用。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。22、醫(yī)護人員嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。23、可重復(fù)使用醫(yī)療器械的清洗、消毒、藥械的管理符合規(guī)范。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。24、實施手術(shù)操作前必須進行血源性感染疾病的實驗室符合檢查。未進行相關(guān)實驗室檢查不得分。35、手術(shù)器具及物品的清洗、消毒、滅菌應(yīng)符合醫(yī)院感染管理規(guī)范、醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范要求。未按要求進行清潔消毒滅菌不得分。26、每日進行濕式清掃和紫外線消毒，每周空氣消毒，每月細菌培養(yǎng)。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。27、嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物及污水分類管

40、理、標識清楚。未嚴格執(zhí)行分級分類管理不得分。25、產(chǎn)房醫(yī)院感染防控。1、區(qū)域劃分符合要求，標識清楚，環(huán)境符合醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。22、分娩室、待產(chǎn)室空氣質(zhì)量符合要求，定期進行檢測?？諝赓|(zhì)量不符合要求不得分。33、連臺接生時應(yīng)對分娩室及產(chǎn)床進行清潔、消毒處理。未按要求進行清潔、消毒不得分34、根據(jù)標準預(yù)防的原則實施消毒隔離。對患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦，應(yīng)隔離待產(chǎn)、分娩，所有物品嚴格按照消毒滅菌要求單獨處理；用后的一次性用品及胎盤必須無害化處理。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。35、建立清潔消毒制度，分娩后進行常規(guī)擦拭消毒和紫外線照射。未按規(guī)定進行操作不得分。26、使用的喉鏡等每月隨機進行細菌

41、學(xué)檢測，有記錄。未對喉鏡等進行檢測不得分。26、母嬰病區(qū)醫(yī)院感染防控。1、三區(qū)劃分清楚，溫濕度符合要求，室內(nèi)空氣質(zhì)量和消毒符合要求，并有登記。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。32、醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，所有產(chǎn)婦和嬰兒的用品必須一人一用一消毒或滅菌。未嚴格執(zhí)行無菌操作不得分。33、特殊感染產(chǎn)婦或患兒需進行隔離。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。34、嚴格執(zhí)行預(yù)防、控制呼吸機相關(guān)性肺炎，血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)管所致感染的各項措施。出現(xiàn)相應(yīng)感染未及時采取相應(yīng)措施，或措施不當視其情況酌情扣分。45、加強耐藥菌感染管理，對感染及其高危因素實行監(jiān)控。未按規(guī)定進行實施監(jiān)控不得分。36、可重復(fù)使用醫(yī)療器械的清洗、消毒、

42、滅菌管理符合規(guī)范。一次性醫(yī)療用品、消毒藥械的管理符合規(guī)范。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。37、患兒衣物，醫(yī)療廢物、廢水分類管理，標識清楚。未對醫(yī)療廢物的進行分類處理不得分。27、內(nèi)鏡醫(yī)院感染防控。1、內(nèi)鏡器械的清洗、消毒嚴格按照內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。28、教育與培訓(xùn)。1、醫(yī)務(wù)人員必須接受醫(yī)院感染培訓(xùn)每年不少于4學(xué)時。每年抽查醫(yī)護人員醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄，一人未完成培訓(xùn)的不得分。3八、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進（150分)1501、實行手術(shù)分級管理，確保手術(shù)質(zhì)量。1、實行手術(shù)四級管理制度未實行手術(shù)分級管理制度的不得分。72、建立科室手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，責(zé)任到每一位醫(yī)師，

43、有定期能力評價與再授權(quán)的機制，嚴禁未經(jīng)授權(quán)越級手術(shù)。未建立分級授權(quán)管理制度與規(guī)范不得分，無定期評價機制不得分，發(fā)現(xiàn)有違規(guī)越級實施手術(shù)不得分。153、特殊手術(shù)根據(jù)不同類型分別嚴格執(zhí)行科主任、醫(yī)務(wù)科、院長三級審批制度。一次未執(zhí)行審批制度不得分。82、實行圍手術(shù)期質(zhì)量控制，規(guī)避手術(shù)風(fēng)險。1、術(shù)前：應(yīng)對患者診斷、手術(shù)適應(yīng)癥，術(shù)式選擇進行充分評估，特別注重患者其他系統(tǒng)并發(fā)癥和所涉交叉學(xué)科。各種知情同意落實到位，手術(shù)前各項查對無誤。擇期手術(shù)患者，手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師應(yīng)在術(shù)前一天與患者或代理人交代手術(shù)和麻醉有關(guān)事項。未嚴格按照術(shù)前準備進行評估，未落實知情同意，未進行各項查對，無術(shù)前談話內(nèi)容記錄的視其情況酌情扣

44、分。252、術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時告知家屬或委托人。未按規(guī)定操作，未及時與家屬或委托人進行溝通、告知的不得分253、術(shù)后：觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在術(shù)后三天查看病人，并有記錄。做好患者手術(shù)后治療與護理計劃工作，并記錄在病歷中。術(shù)后無手術(shù)醫(yī)師查看病人相關(guān)記錄不得分，無手術(shù)后治療與護理計劃不得分。254、手術(shù)的全過程應(yīng)及時、準確地記錄在病歷中。認真填報手術(shù)安全核查表與手術(shù)風(fēng)險評估表，規(guī)避手術(shù)風(fēng)險。手術(shù)過程記錄不及時，描述不清楚酌情扣分。85、大型手術(shù)或危重患者事項“危重程度評分”制度，達到ICU標準的送ICU。麻醉復(fù)蘇后或I

45、CU病人回病房必須有交接記錄。無術(shù)后患者評估不得分，無送返病房交接記錄不得分。56、加強“二次手術(shù)”管理，建立“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。無“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)分析記錄不得分。123、積極做好術(shù)后教育、功能鍛煉和隨訪，努力提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。1、術(shù)后積極做好康復(fù)教育、功能鍛煉指導(dǎo)，并建立隨訪。無術(shù)后康復(fù)教育，功能鍛煉指導(dǎo)不得分，未建立隨訪機制不得分。20九、?？漆t(yī)療治療與持續(xù)改進（100分）1001、婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)。1、嚴格掌握婦科內(nèi)鏡使用指征。未嚴格掌握使用指征的不得分。82、嚴格掌握婦科內(nèi)鏡技術(shù)操作規(guī)范。未嚴格掌握技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行的不得分。83、嚴格做好

46、婦科內(nèi)鏡清洗、消毒工作。未按規(guī)范做好清洗消毒工作的不得分。54、不斷開展婦科內(nèi)鏡下診斷和治療項目。未深入開展腔鏡下各種項目的不得分。42、三級醫(yī)院評審技術(shù)指標。1、科室必須完成三級醫(yī)院評審技術(shù)指標。未完成規(guī)定項目的酌情扣分。253、臨床路徑及單病種質(zhì)量控制。子宮平滑肌瘤行經(jīng)腹子宮全/次全切術(shù)子宮腺肌病行經(jīng)腹子宮切除術(shù)子宮肌瘤/子宮腺肌癥/宮血/宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變行腹腔鏡輔助子宮切除術(shù)輸卵管妊娠行腹腔鏡下或開腹輸卵管切開取胚術(shù)輸卵管妊娠行腹腔鏡或開腹輸卵管切除術(shù)或輸卵管切開取胚術(shù)宮頸癌Ia2期-IIa期行根治性全子宮切除加腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)計劃性剖宮產(chǎn)行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)胎膜早破行陰道分娩卵巢良性

47、腫瘤行卵巢囊腫剝除術(shù)或附件切除術(shù)自然臨產(chǎn)陰道分娩產(chǎn)褥感染行保守治療陰道分娩因?qū)m縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)后出血過期妊娠行醫(yī)療引產(chǎn)陰道分娩終止妊娠完全性前置胎盤行古典式剖宮產(chǎn)術(shù)或子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)陰道分娩因胎盤因素導(dǎo)致產(chǎn)后出血行手取胎盤術(shù)或清宮根據(jù)環(huán)節(jié)質(zhì)量，未達要求酌情扣分。1、將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、非計劃再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率納入監(jiān)測，建立臺賬。2、每季度匯總與分析，提出改進措施。255.“醫(yī)療技術(shù)綜合指數(shù)”1.完成醫(yī)院“醫(yī)療技術(shù)綜合指數(shù)”要求未達要求不得分254、醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標，醫(yī)院與科室定期評價，有持續(xù)改進的效果。1.質(zhì)量與安全指標包括：住院重點疾病的總例數(shù)

48、、死亡例數(shù)、兩周與一個月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等；出院患者平均住院日。患者安全類指標：單病種質(zhì)量監(jiān)測指標；合理用藥監(jiān)測指標；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標。2.定期分析質(zhì)量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水平。3.根據(jù)醫(yī)院與科室質(zhì)量與安全管理需要，建立本科室的質(zhì)量與安全指標并定期分析，對有針對性的改進措施。4.各項質(zhì)量與安全指標呈正向變化趨勢。1.各項指標另行下達。2.一個單項指標不達標扣3分。3.科室質(zhì)控會議對指標進行總結(jié)、分析，查找原因，提出整改意見并落實。次月進一步追蹤檢查，仍然不能達標，誡勉談話，加倍扣分，再檢查，直至指標正向變化。25附件一：科室醫(yī)療質(zhì)量評價(pngj

49、i)指標：1、月門診(mnzhn)人次；2、出院(ch yun)人次；3、平均住院床日；4、藥品比例；5、床位使用率；6、擇期手術(shù)前平均住院日3天；7、處方合格率達95%；8、住院病人三日確診率90%；9、出入院診斷符合率95%10、完成成分輸血指標達85%，全血和成分輸血適應(yīng)證90%，血袋回收率100%；11、傳染病報告率100%；12、甲級病歷率90%；13、危重病人搶救成功率80%；14、醫(yī)院感染漏報率10%，醫(yī)院感染率10%。15、無菌手術(shù)切口甲級符合率97%，無菌手術(shù)切口感染率0.5%。16、術(shù)前術(shù)后診斷符合率85%。17、臨床診斷與病理診斷符合率60%。附件二：科室重點監(jiān)測指標：1

50、、壓瘡發(fā)生率；2、跌倒發(fā)生率；3、管路脫落發(fā)生率（氣管切開、氣管插管、尿管、胃管、引流管、深靜脈插管等）；4、意外傷害發(fā)生率（燙傷，墜床、自殺、走失等）；5、24/48小時重返ICU率；6、手術(shù)患者重點并發(fā)癥（手術(shù)后肺栓塞、手術(shù)患者手術(shù)后深靜脈血栓、手術(shù)患者手術(shù)后敗血癥發(fā)生率、擇期手術(shù)患者肺部感染）發(fā)生率；7、胸腔鏡診療再開胸發(fā)生率；8、手術(shù)患者非計劃重返手術(shù)室（再次手術(shù)）例數(shù)/術(shù)后住院期間死亡例數(shù)；9、醫(yī)院(yyun)感染重點監(jiān)測指標（呼吸機相關(guān)肺炎、靜脈導(dǎo)管致血行感染、留置導(dǎo)管致感染等）；10、醫(yī)療器械不良(bling)事件報告；11、藥物(yow)不良反應(yīng)報告；附件三：三級醫(yī)院評審指標婦

51、科專業(yè)【三級醫(yī)院重點?？啤堪┭寮帮@相診斷中期妊娠引產(chǎn)術(shù)（有并發(fā)癥）內(nèi)分泌RIA測定腹腔鏡診斷與經(jīng)腹腔鏡手術(shù)（可選）卵巢癌根治術(shù)+化療絨毛膜細胞癌的診斷與綜合治療【三級醫(yī)院一般科室】復(fù)雜子宮全切外陰癌根治術(shù)宮頸癌根治術(shù)子宮內(nèi)膜異位診斷及處理經(jīng)陰道子宮切除術(shù)生殖器官畸形矯正術(shù)顯微外科：輸卵管吻合術(shù)及造口術(shù)宮腔鏡、陰道鏡產(chǎn)科?？啤救壷攸c科室】產(chǎn)科技術(shù)水平判斷標準子癇發(fā)生率（院內(nèi)）：0.1%產(chǎn)后出血發(fā)生率：陰道分娩3%-4%，剖宮6%產(chǎn)后出血死亡率：0圍產(chǎn)兒死亡率：12?？杀苊馑劳觯m正院外轉(zhuǎn)入者）：10%會陰III度裂傷發(fā)生率0.5%會陰側(cè)切傷口感染率：5%新生兒溶血病的診斷和處理產(chǎn)前出血（50

52、0毫升）的診斷和處理產(chǎn)后出血（800毫升）的診斷和處理產(chǎn)后DIC的診斷和處理高危妊娠檢測手段：胎心監(jiān)護儀（外、內(nèi)）、B超、頭皮血氣檢測產(chǎn)前診斷：遺傳、絨毛、羊水、血液高位新生兒的復(fù)蘇及監(jiān)測處理【三級醫(yī)院一般科室】內(nèi)外科并發(fā)癥診斷處理產(chǎn)前診斷：血液、絨毛、羊水分娩期高危兒處理（低體重兒、異常兒、母有并發(fā)癥新生兒）高危妊娠(rnshn)監(jiān)測手段：服心監(jiān)護儀（外）開展(kizhn)腹膜外剖宮產(chǎn)附件(fjin)四：臨床路徑及單病種質(zhì)量監(jiān)控參見相關(guān)衛(wèi)生部病種臨床路徑附件五：手術(shù)分級標準 見附件骨科醫(yī)療質(zhì)量評價體系(tx)與考核標準 一、科室(ksh)管理（50分）評價指標評價要點評價方法分值1.嚴格執(zhí)行

53、醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章1.無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動的，當月質(zhì)控考評為零82.所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護士均已注冊。有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護士未注冊的，當月質(zhì)控考評為零。3.執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士無超范圍執(zhí)業(yè)。發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士無超范圍執(zhí)業(yè)的，當月質(zhì)控考評為零4.無虛假、違法醫(yī)療廣告。發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的，當月質(zhì)控考評為零5.衛(wèi)生技術(shù)人員與床位比例符合相關(guān)規(guī)定的要求。不符合相關(guān)規(guī)定要求的，酌情扣分6.護士與床位比例符合相關(guān)規(guī)定的要求。不符合相關(guān)規(guī)定要求的，酌情扣分7.在一切醫(yī)療行為中無收受紅包。凡出現(xiàn)此類情況者，當月質(zhì)控考評為零8. 在一切醫(yī)療行為中無收受回扣。凡

54、出現(xiàn)此類情況者，當月質(zhì)控考評為零2.建立健全各項規(guī)章制度和崗位職責(zé)1.科室制定有健全的規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責(zé)。重點是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，內(nèi)容包括首診負責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、處方制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院制度、臨床用血審核制度、臨床藥事管理制度、交接班制度?？剖乙?guī)章制度、崗位職責(zé)不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一條扣1分，扣完為止2.本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度。重點是執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、傳染病防治法、醫(yī)療事故處理條例、醫(yī)院工作

55、制度、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例、醫(yī)療廢物管理條例、護士管理辦法以及抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、處方管理辦法民、醫(yī)師外出會診管理辦法、麻醉藥品和精神藥品管理條例、醫(yī)院感染管理辦法等。每月隨機抽查醫(yī)護人員12名，不熟悉相關(guān)制度者，酌情扣分43.醫(yī)務(wù)人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療及護理規(guī)范和常規(guī)1.醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療及護理規(guī)范和常規(guī)。發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員在臨床診療過程中未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療及護理規(guī)范和常規(guī)的，酌情扣分。74.制定本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案（醫(yī)療和非醫(yī)療事件）及醫(yī)療救援任務(wù)1. 制定有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和

56、醫(yī)療救助預(yù)案。無相應(yīng)預(yù)案不得分。62.有相關(guān)部門或上級主管部門的聯(lián)系渠道。無聯(lián)系渠道酌情扣分。45.建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實施1.科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)目標、制度和實施措施。無科室梯隊建設(shè)目標、制度和實施措施的，酌情扣分。32. 科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓(xùn)計劃和實施目標。無科室繼續(xù)教育培訓(xùn)目標和實施目標的酌情扣分。43.每年對本科室本科室專業(yè)技術(shù)人員的?？萍夹g(shù)、科研、繼續(xù)教育進行考評。未進行考評的不得分。46.學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先1.學(xué)科帶頭人具備承擔(dān)省級以上（含省級）繼續(xù)教育項目的能力。未達到規(guī)定要求的酌情扣分。52.學(xué)科帶頭人在本專業(yè)省級以上

57、（含省級）學(xué)術(shù)組織任委員以上職務(wù)。未達到規(guī)定要求的酌情扣分。5二、門診醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進（100分）評價指標評價要點評價方法分值三、急診醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進（50分）評價指標評價要點評價方法分值1依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高急診能力，保證急診診療質(zhì)量。1.2.3.4.5.6. 三、病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)(chx)改進（200分）評價指標評價要點評價方法分值1.由具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)的醫(yī)師、護士，按照制度、程序與病情評估結(jié)果為患者提供規(guī)范的服務(wù)。1.病區(qū)執(zhí)行三級醫(yī)師負責(zé)制度未執(zhí)行三級醫(yī)師負責(zé)制度不得分。102.普通患者入院后由當班醫(yī)師和護士接診，并根據(jù)病人病情確定初步診療和護理計劃，并在2

58、小時內(nèi)執(zhí)行。未在規(guī)定時間內(nèi)執(zhí)行的酌情扣分。103.危急重病人入院后當班醫(yī)師和護士立即進行初步評估，立即通知上級醫(yī)師到達現(xiàn)場處置病人，確定初步診療方案，并立即執(zhí)行。未按規(guī)定及時間進行處置的視其情況情扣分。102.由上級醫(yī)師負責(zé)評價與核準住院診療（藥物、手術(shù)/介入、康復(fù)）計劃/方案的適宜性，并記入病歷1.普通病人應(yīng)在48小時內(nèi)有主治醫(yī)師評估結(jié)果及診治方案，72小時內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師以上醫(yī)師評估結(jié)果及診治方案，并逐步實施。未按規(guī)定執(zhí)行的不得分，執(zhí)行不到位的視其情況情扣分。202.危重病人應(yīng)成立相應(yīng)搶救小組，并由副主任醫(yī)師及以上職稱者擔(dān)任組長，隨時記錄病人病情變化，及時調(diào)整治療方案。未成立搶救小組的不得

59、分。未隨時對病情變化進行記錄的酌情扣分。103.在72小時內(nèi)不能確診的患者，科室應(yīng)進行疑難病例討論，確定診療方案，并加以實施?？剖椅催M行疑難病例討論的不得分。204.急診手術(shù)必須請示二線醫(yī)師，查看病人確定治療方案，方能執(zhí)行。未按規(guī)定執(zhí)行的不得分103.應(yīng)用臨床實踐指南和臨床路徑指導(dǎo)臨床診療工作；應(yīng)用臨床路徑使診療流程標準化。1.根據(jù)病人臨床特征、輔助檢查及初始診療效果，確定病人下一步診療路徑，根據(jù)專業(yè)特點，盡力達到診療流程的標準化。無診療路徑的不得分，診療秩序混亂的不得分。102.執(zhí)行臨床路徑的過程中必須遵循相關(guān)醫(yī)療原則，特別是核心制度必須落實。1）交接班制度：實行晨交接班制，每日應(yīng)有值班醫(yī)師

60、與當班醫(yī)師對病區(qū)患者進行交接，并有記錄。危重病人及當日手術(shù)后病人應(yīng)實行床旁交班。2）查房制度：入院2小時內(nèi)應(yīng)有住院醫(yī)師查房，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師查房，72小時內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查房；住院醫(yī)師隨時查看病人，主治醫(yī)師上下午各查看一次，危重病人隨時查看。副主任以上職稱醫(yī)師每周至少查房1次。住院總醫(yī)師執(zhí)行夜查房，周末應(yīng)有主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師查房，節(jié)假日應(yīng)有副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師查房。3）疑難病例討論制度，對診斷不明的病例，應(yīng)進行疑難病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。4）術(shù)前討論制度:擇期手術(shù)應(yīng)進行術(shù)前討論；對于疑難、復(fù)雜等手術(shù)可邀請相關(guān)科室參與，應(yīng)在副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師主持下進行