繼發(fā)性高血壓診斷

1、 貴州省高血壓診療中心主任貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院高血壓科主任余振球2017年8月7日 繼發(fā)性高血壓診斷治療我們確定了高血壓科疾病范圍一、高血壓原因疾病診斷原發(fā)性高血壓、腎實質(zhì)性高血壓、腎血管性高血壓、大動脈炎、原發(fā)性醛固酮增多癥、庫欣綜合癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、主動脈縮窄、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減低、妊娠期高血壓疾病二、代謝綜合癥(心血管病危險因素)血脂異常、糖尿病/糖尿病異常、肥胖、高尿酸血癥三、心血管疾病早期和康復(fù)階段左室肥厚、心律失常、心衰、冠心病、主動脈夾層、腦血栓形成、腦出血、椎基底動脈供血不足、短暫性腦缺血發(fā)作、腎功受損、腎功不全、周圍動脈硬化繼發(fā)性高血壓診斷的意義一、只有除外繼發(fā)性高

2、血壓，才能使原 發(fā)性高血壓的診斷得以成立。二、繼發(fā)性高血壓一經(jīng)被確診，多可被手術(shù)等方法治愈，否則，按原發(fā)性高血壓處理，不但浪費降壓藥，而 且嚴(yán)重危及生命。繼發(fā)性高血壓的分類繼發(fā)性高血壓（共95例，占19.71%）病種 病歷數(shù) （%）腎動脈狹窄 30 6.2原發(fā)性醛固酮增多癥 306.2動脈硬化閉塞癥 81.7甲狀腺功能亢進(jìn) 51.0橋本甲狀腺炎 30.6多發(fā)性大動脈炎 40.8腎實質(zhì)性高血壓 30.6特發(fā)性醛固酮增多癥 40.8嗜鉻細(xì)胞瘤 30.6垂體瘤 20.4Cushing綜合癥 20.4妊娠高血壓綜合征 10.2 （共482例）常見繼發(fā)性高血壓的發(fā)生部位 雖然繼發(fā)性高血壓患病率只占高血壓

3、人群的10%左右，但種類繁多，病變部位廣泛:上至頭顱（如顱腦外傷，顱腦腫瘤等）；下至盆腔（如異位嗜鉻細(xì)胞瘤等）； 外自皮膚（如嚴(yán)重?zé)齻龋?內(nèi)至主要臟器（如腎源性等）.鑒別診斷的思路多數(shù)為原發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓中多數(shù)與腎臟有關(guān) 腎實質(zhì)性高血壓（腎素瘤） 腎動脈（腎血管性高血壓）鑒別診斷中需要注意的問題基礎(chǔ)臨床資料的收集（包括病史、體檢及常規(guī)化驗的操作）必須嚴(yán)格認(rèn)真。一切生化試驗除試驗室數(shù)據(jù)要求準(zhǔn)確。有的生化試驗因目的不同要求檢查時的條件也不同。根據(jù)病情決定影像學(xué)檢查。不要忘記原發(fā)性高血壓的可能。不要忘記隨診觀察。不能根據(jù)任何一項結(jié)果確診或排除某一診斷。不要盲目進(jìn)行剖腹探查。采 集 病 史高

4、血壓家族史高血壓患病時間，最高最低及平時血壓水平；高血壓類型（持續(xù)型或陣發(fā)型）夜尿增多及周期性麻痹史多汗、心悸及面色蒼白史尿痛、尿急及血尿史貧血及浮腫史高血壓患者對不同類型降壓藥的反應(yīng)避孕藥服用史及第二性征發(fā)育史，包括月經(jīng)來潮史等吸煙飲酒史以及精神、工作、睡眠等生活方式的特點體 格 檢 查立臥位血壓測定四肢血壓及血管搏動情況如有條件做 24 小時動態(tài)血壓觀察體型、面色及四肢末梢溫度皮膚、面色及四肢末梢溫度面部多汗及多毛細(xì)血管情況第二性征的發(fā)育情況，包括陰毛、乳房發(fā)育等心率及心臟雜音血管雜音，包括鎖骨上、頸部、耳后、眼部、胸部、上腹部、腰背部及髂窩眼底檢查生 化 及 輔 助 檢 查血常規(guī)和尿常規(guī)

5、血清鉀、鈉、氯離子濃度測定血清、尿素氮及肌酐濃度測定空腹及餐后2 小時血糖濃度測定血脂濃度測定測腎素-血管緊張素的步驟（1）在未用降壓藥物或停用一些特殊藥物2周后做檢查，停藥期間有何不適，應(yīng)及時告訴醫(yī)師 ，接受處理， 以確保病人的安全。檢查前2天避免進(jìn)食香蕉、咖 啡和濃茶等。（2）如果是低鹽飲食，按上述方法進(jìn)行；也可以選擇普 通飲食。檢查前一天注意休息，當(dāng)天凌晨 1點后不 要起床，待抽血后可起床洗漱。（3）站立要求，對于還要進(jìn)行檢查的病人不能進(jìn)食水， 站立2小時后坐位取血。站立期間如有不適馬上與 醫(yī)師聯(lián)系，接受處理；站立可以?？?、短期高椅子 坐位或小范圍走動，以防疲勞；一定要在醫(yī)護(hù)人員 指定范

6、圍內(nèi)活動，千萬不能離開病房。如何留24小時尿（1）留24小時內(nèi)產(chǎn)生的尿，不能留25或22個小 時的尿，確保準(zhǔn)確。（2）第一天早 7點囑病人排空尿（不要），然后 將 7點后體內(nèi)產(chǎn)生的尿全部留在放有防腐劑 的容器內(nèi)，低溫下保存，到第二天早晨 7點 務(wù)必留尿一次（要）這樣就是真正 24 小時 內(nèi)產(chǎn)生的尿。（3）上述24小時內(nèi)排出的尿放在同一容器內(nèi)，混勻 后從中取標(biāo)本送化驗，并 且測總尿量記錄到化 驗單上，一般先不急于將24小時尿到掉，以防 備用。（4）如果是測24小時尿鉀，一定在當(dāng)天抽血查血鉀， 留尿當(dāng)天適當(dāng)控制飲水量。24小時尿游離皮質(zhì)醇（UFC）留尿方法（1）病人留尿時應(yīng)準(zhǔn)備一容器，將容器洗凈控

7、干。（2）清晨早7點準(zhǔn)時排尿，此次尿不要，從第二 次尿至第二天早7點的尿全部留在容器內(nèi)。（3）稱尿重量或量體積，將重量或體積寫在化驗單上，將尿搖勻，取一管。（4）對照日是未用地塞米松前標(biāo)本。（5）實驗日（抑制標(biāo)本）是服用小劑量地塞米松一天后，第二天一邊服藥一邊留尿標(biāo)本。抽血查兒茶酚胺注意事項（1）停用受體阻滯劑、受體阻滯劑、 利尿劑等藥兩周以上。（2）檢查前一天不要進(jìn)食香蕉、咖啡、濃茶、巧克力等。（3）抽血前要靜止休息一小時以上。（4）病人可以在靜止時取血，也可以在 癥狀發(fā)作時取血。（5）抽血后立即放在冰箱的冷藏箱內(nèi)， 并與實驗室人員聯(lián)系。PRA和Ang增高（1）繼發(fā)性醛固酮增多癥（2）血容量

8、的減少,如出血、 利尿劑治療等。（3）腎動脈狹窄（4）嗜鉻細(xì)胞瘤（5）腎素瘤（6）慢性腎功能不全（7）腎臟球旁細(xì)胞瘤PRA和Ang增高（8） 產(chǎn)生腎素的異位腫瘤（9） 原發(fā)性高血壓高腎素（10）腎炎（11）充血性心力衰竭（12）口服避孕藥（13）肝硬化（14）甲亢（15）特發(fā)性浮腫PRA和Ang減少（1）原發(fā)性高血壓低腎素型（2）血容量的增加，如高鹽飲食、 激素治療等。（3）原發(fā)性醛固酮增多癥（4）腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)（5）甲狀腺功能低下（6）11羥化酶缺乏癥（7）17羥化酶缺乏癥（8）糖尿病醛固酮增多1.生理情況： 正常妊娠3個月后、給鉀鹽后、 大量出汗后。2.病理情況： （1）原發(fā)性醛固酮增

9、多癥： （2）繼發(fā)性醛固酮增多癥： 1）有效血容量減少致腎小球 旁細(xì)胞壓力降低 2）腎血流灌注壓降低 3）分泌腎素的腫瘤 4）藥物所致血管緊張素原增多血中兒茶酚胺含量增高（1）嗜鉻細(xì)胞瘤（2）高血壓（3）充血性心力衰竭（4）心肌梗死（5）甲狀腺功能亢進(jìn)（6）胰島素（7）嚴(yán)重的應(yīng)激狀況下腎實質(zhì)性高血壓可疑對象 有急、慢性腎炎病史 浮腫、面部浮腫為主 高血壓，對一般降壓藥反應(yīng)差 貧血表現(xiàn) 尿常規(guī)可見血尿、蛋白尿或顆粒管型等 血清尿素氮和肌酐含量增高 異常的眼底表現(xiàn)特殊檢查 腹部超聲檢查 靜脈腎盂造影 腹部 CT 及 MRI 檢查 放射性核素腎功能顯像 腎穿刺及活檢腎素瘤放射性核素腎顯像也能顯示一定

10、缺損區(qū)臨床特點 年輕，多在 30 歲以下 高血壓病程短，進(jìn)展快，多呈現(xiàn)惡性高血壓表現(xiàn) 低血鉀 多有夜尿增多，而多不出現(xiàn)周期性麻痹特殊檢查 周圍血漿腎素活性（PRA）明顯增高， 且 PRA 呈自動分泌狀態(tài)。 雙側(cè)腎靜脈取血查 PRA，其患側(cè)/健側(cè) 的比值大于1.5 腹部CT、MRI 可顯示直徑大于 1cm 的瘤體影相主 動 脈 縮 窄臨床特點 雙側(cè)上下肢血壓多數(shù)對稱 上肢血壓明顯高于下肢血壓 血流圖更能明確證明上肢血流量高于下肢 肋間血管雜音 胸片示肋骨切跡確定診斷的特殊檢查 MRI 可顯示狹窄的主動脈部分 主動脈數(shù)字減影可顯示狹窄的位置、形態(tài) 與周圍其他血管之間的關(guān)系腎血管性高血壓可疑對象的臨

11、床特點 年輕，多為 30 歲以下 女性較男性多見 多無高血壓家族史 高血壓病程短、進(jìn)展快， 多呈惡性急性高血壓表現(xiàn) 升高的血壓對一般降壓藥反應(yīng)差 四肢血壓不對稱，有時呈無脈癥 頭頸、上腹及腰背部多可聽到血管雜音 血鉀輕度下降，多在 3.0-3.5mmol/L 之間 眼底改變明顯，進(jìn)展快或呈缺血性眼底腎血管性高血壓診斷和治療程序可疑對象 口服卡托普利后 核素腎功能顯像 腹主動脈和（或）腎動脈動可基本排除造影和（或）DSA 患側(cè)與健側(cè)之比根據(jù)具體情 =1.5-2.0 患側(cè)與健側(cè)之比況進(jìn)一步檢分側(cè)腎靜脈藥物治療查及評價動 取血查PRA 確定診斷手術(shù)或經(jīng)皮式氣囊擴張、 糾正狹窄的腎動脈或去除具有狹 窄

12、的腎動脈的腎臟原 發(fā) 性 醛 固 酮 增 多 癥 （1）可疑對象的臨床特點 血壓水平多呈中等度升高 多不伴心率增快 多有夜尿增多及周期性麻痹史 低血鉀，多低于3.0mmol/L，并出現(xiàn)低鉀性心電圖表現(xiàn) 眼底變化較輕，一般不出現(xiàn)眼底出血 尿鉀多增高2）有助于確診PA 的檢查方法 低鈉刺激后的PRA 正常膳食下的PAC濃度一般高于正常 低鈉立位后PAC（pg/100ml）與( ng/(ml/h)的比 值，確定其比值大于是400 可基本確診庫欣綜合癥 腎上腺皮質(zhì)腫瘤或增生分泌一種糖皮質(zhì)激素過多,致使水鈉潴瘤導(dǎo)致高血壓.臨床女性多見,以軀干肥胖為主,“滿月臉”,皮膚白薄而有紫紋. 化驗血糖增高,24小

13、時尿中17-羥類固醇或17-酮類固醇增多.嗜 鉻 細(xì) 胞 瘤可疑對象 Hypertension(高血壓) Headache(頭痛) Heart Consciousness(心悸) Hypermetabolism(高代謝狀態(tài)) Hyperglycimia(高血糖癥) Hyperhidrosis(多汗) 患者男，64歲，發(fā)現(xiàn)高血壓20余年，于2000年11月門診，先后同時服用鈣拮抗劑、ACEI、利尿劑、受體阻滯劑等血壓控制在140-150/90-100mmHg，做超聲心動圖出現(xiàn)主動脈瓣關(guān)閉不全（見表一），動態(tài)血壓138/97mmHg，腎上腺CT檢查示：平掃時左側(cè)腎上腺交叉部見一圓形腫塊，大小1.1

14、cm,CT值-5Hu(圖A);增強示:左側(cè)腎上腺交叉部見一低密度灶,圓形,增強后周圍輕度強化,CT值6Hu。案例超聲心動圖手術(shù)前后比較 00年11月 01年6月 01年10月 門診 術(shù)前 術(shù)后3月左房內(nèi)徑（mm） 32 42 38室間隔厚度（mm） 10.7 12 9.9室間隔運動幅度 （mm） 7 10 7左室舒末內(nèi)徑（mm） 46 52.3 51左室收末內(nèi)徑（mm） 26.6 31.2 34左室后壁厚度（mm） 10.7 10 9.9左室后壁運動幅度（mm） 10.0 12 10.6EF（%） 74 70 62FS（%） 43 40 33主動脈瓣關(guān)閉不全 輕 輕 極輕主動脈竇 40 40

15、3.9升主動脈 39.8 39 42石景文左側(cè)腎上腺交叉部見一圓形腫塊，大小1.1cm,CT值-5Hu左側(cè)腎上腺交叉部見一低密度灶,圓形,增強后周圍輕度強化,CT值6Hu。術(shù)前平均血壓150/98mmHg術(shù)后1月未用藥平均血壓134/78mmHg術(shù)后1年仍未用藥平均血壓130/69mmHg患者男，14歲，因腹瀉一天查體時 發(fā)現(xiàn)血壓高，平時無不適，經(jīng)腎脈造影示左腎動脈狹窄?；颊吲?，39歲，18年前發(fā)現(xiàn)高血壓，做超聲心動圖發(fā)現(xiàn)二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全，13年前妊娠5個月時發(fā)現(xiàn)血壓升高，12年前出現(xiàn)頭暈、眼前發(fā)黑，近1年來體力下降。坐位血壓：左上肢：185/84mmHg臥位四肢血壓：左上肢：194/87

16、mmHg 右上肢183/79mmHg左下肢：114/70mmHg 右下肢107/75mmHg胸骨左緣第2肋間聞及3級收縮樣雜音距左鎖骨下動脈開口遠(yuǎn)端約1.8cm處的降主動脈可見一局發(fā)性縮窄并輕度褶曲,長度約10cm,最窄處直徑7cm,呈膜性狹窄.狹窄以遠(yuǎn)輕度擴張,直徑約32cm.主動脈顯影同時可見肋間動脈顯影.手術(shù)前后動態(tài)血壓圖服復(fù)方降壓片1片，每日2次，平均血壓158/83mmHg,心率68次/分。術(shù)后半月，未用降壓藥同一肢體平均血壓121/71mmHg，心率67次/分。 高血壓診斷的具體內(nèi)容確定高血壓(強調(diào)多測血壓) 查找分析高血壓原因 發(fā)現(xiàn)心血管危險因素簇評價心腦腎結(jié)構(gòu)和功能情況診斷過程

17、旨在：明確血壓水平鑒別高血壓的繼發(fā)原因通過查找其他危險因素、靶器官損害或伴隨疾病及臨床情況，評估總體心血管危險 綜合診斷程序 北京安貞醫(yī)院高血壓科多年形成的高血壓患者一 邊診斷、一邊治療即首診就開始用藥的方法。 在未診斷清楚之前選用對高血壓篩查影響小的藥 物，如鈣拮抗劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，診斷明 確后，根據(jù)病情加用受體阻滯劑等藥物。 當(dāng)然高血壓危象患者應(yīng)該立即接受治療，以保證 病人的安全。 我們強調(diào)個體化治療，即診斷明確，安全無誤。 高血壓患者診斷治療還要涉及到其他疾病的診斷。 常見繼發(fā)性高血壓原發(fā)性醛固酮增多癥激發(fā)RAAS、24小時尿鉀、血鉀、血漿18-OH-B或18-OH-F、地塞米

18、松抑制試驗、腎上腺CT甲亢或甲減甲功五項、甲狀腺微粒體抗體、甲狀腺超聲大動脈炎單側(cè)或雙側(cè)肢體出現(xiàn)缺血癥狀，血壓降低或測不出，或兩側(cè)肢體收縮壓差大于10mmHg,或下肢血壓較上肢低20mmHg;腦動脈缺血癥狀；上腹部高調(diào)收縮期血管雜音；低熱，血沉快，血清抗主動脈抗體陽性；免疫學(xué)檢查、UCG、胸部X線檢查、甚至胸部CTA腎臟疾病腎實質(zhì)性疾病血、尿常規(guī)、24小時尿蛋白、腎功、GFR、腎臟B超、腎顯像、甚至腎臟活檢腎血管疾病青年發(fā)病常小于30歲，老年發(fā)病常大于，50歲沒有家族史；上腹部正中、臍兩側(cè)收縮期雜音；長期穩(wěn)定高血壓驟然加?。桓哐獕和蝗话l(fā)作、病程較短或發(fā)展迅速；單側(cè)腎臟縮??；使用ACEI或ARB腎功惡化；卡托普利-