心血管病人手術(shù)

1、心血管病人手術(shù)的麻醉鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系朱濤 心血管病人手術(shù)的麻醉心臟病人手術(shù)麻醉的危險(xiǎn)性大于非心臟病人心臟病人施行非心臟手術(shù)麻醉的危險(xiǎn)性又往往大于施行心臟手術(shù)第一節(jié)麻醉前評(píng)估一評(píng)估依據(jù)：(一) 心臟功能1、2級(jí)病人耐受好或較好3級(jí)病人耐受差4級(jí)病人極差(二）危險(xiǎn)因素：Goldman術(shù)前有充血性心衰11分術(shù)前準(zhǔn)備后可改善六個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)心梗10分延期手術(shù)室早5次/分 7分 術(shù)前準(zhǔn)備后可改善非竇性心律或房早 7分 術(shù)前準(zhǔn)備后可改善年齡70歲 5分急診手術(shù) 4分主動(dòng)脈瓣顯著狹窄 3分胸腹腔或主動(dòng)脈手術(shù) 3分全身情況差 3分 術(shù)前準(zhǔn)備后可改善合計(jì)53分 05分為1級(jí)，612分為2級(jí)；1325分為3級(jí)（危

2、險(xiǎn)較大）；26分為4級(jí)（危險(xiǎn)性極大）（三）常規(guī)和特殊檢查：EKG：頻發(fā)室早,呈二聯(lián)或三聯(lián)形式出現(xiàn),或?yàn)槎嘣葱?甚或出現(xiàn)“R on T”現(xiàn)象,易演變成為心室顫動(dòng),需加控制,擇期手術(shù)宜推遲心房顫動(dòng)可導(dǎo)致心衰、栓塞和昏厥，術(shù)前宜將心室率控制在80次/分左右，至多不超過(guò)100次/分完全性房室傳導(dǎo)阻滯心率40次/min或停搏期0.3s，或系急性心肌梗死后出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)安裝起搏器 房室結(jié)功能不全心動(dòng)過(guò)緩已引起癥狀、急性心肌梗死后持續(xù)進(jìn)行性 房室傳導(dǎo)阻滯、 莫氏型房室傳導(dǎo)阻滯、有癥狀的不完全性雙束支傳導(dǎo)阻滯，均可發(fā)展成為更嚴(yán)重的心律紊亂或完全性傳導(dǎo)阻滯，也應(yīng)考慮安裝起搏器無(wú)癥狀的不完全性雙束支傳

3、導(dǎo)阻滯，麻醉期間一般不會(huì)發(fā)展成完全性傳導(dǎo)阻滯(最好作臨時(shí)起搏的準(zhǔn)備)對(duì)心電圖的缺血性改變(如S-T段.T波)，應(yīng)結(jié)合臨床作出判斷和處理。對(duì)高度懷疑有缺血性心臟病變而心電圖正常者，考慮作運(yùn)動(dòng)耐量試驗(yàn)超聲診斷：心臟各瓣膜，腔室大小放射學(xué)診斷：心臟大小，肺動(dòng)脈，肺血流心血管核醫(yī)學(xué)診斷心導(dǎo)管檢查：心內(nèi)分流 左室射血分?jǐn)?shù)(EF)18mmHg，心指數(shù) (C1)每分鐘0.7亦是高危的征象 （四）心臟病的病情特征：先心病紫紺型先心病危險(xiǎn)性非紫紺型先心?。环至髁看蟛⒂蟹蝿?dòng)脈高壓的危險(xiǎn)性分流小無(wú)高血壓；有右室流出通道嚴(yán)重阻塞的紫紺型心臟病如法洛四聯(lián)癥或三聯(lián)癥， “紫紺性缺氧危象” 的誘發(fā)因素瓣膜?。浩渎樽砗褪中g(shù)的

4、危險(xiǎn)性主要取決于病變的性質(zhì)、嚴(yán)重程度、心肌損害的程度、有無(wú)心力衰竭以及肺動(dòng)脈受累的情況 二尖瓣狹窄病人手術(shù)危險(xiǎn)二尖瓣關(guān)閉不全- 主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全的病人危險(xiǎn)性更嚴(yán)重-冠心病病人手術(shù)的危險(xiǎn)性取決于： 有無(wú)心絞痛，其嚴(yán)重程度如何 是否發(fā)生過(guò)心肌梗死，有無(wú)并發(fā)癥 目前的心功能狀況 心肌梗死的嚴(yán)重程度不同，左心室功能狀態(tài)亦有差別，如心肌梗死程度輕，無(wú)并發(fā)癥，或經(jīng)溶栓或PTCA治療，左室功能尚好，而手術(shù)又迫切，可不拘泥于此時(shí)間(六個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)心梗)限制。左心室功能差者，則麻醉和手術(shù)的危險(xiǎn)性均很大高血壓病人手術(shù)危險(xiǎn)取決于重要臟器功能損害程度二、麻醉前準(zhǔn)備：要求：改善心功能和全身情況,合并癥治療,解除焦

5、慮和恐懼調(diào)整心血管治療用藥：洋地黃類(lèi)藥物：主張術(shù)前2448小時(shí)停用受體阻滯劑和鈣通道阻滯藥：心得安、艾司洛爾、美托洛爾、異搏通;一般不主張術(shù)前停藥，必要時(shí)可適當(dāng)調(diào)整劑量。在麻醉處理上則應(yīng)注意這一因素的存在抗高血壓藥：術(shù)前不停利尿藥：術(shù)前應(yīng)停23天 注意補(bǔ)充血容量和補(bǔ)鉀 麻醉前用藥： 1足夠鎮(zhèn)靜藥(除心室功能不全者外), 注意避免對(duì)呼吸、循環(huán)的抑制 2根據(jù)病人心血管病的特點(diǎn)用藥 對(duì)冠心病病人按需加適量-受體阻滯藥或硝酸酯類(lèi)藥對(duì)法四為防治出現(xiàn)右室流出道急性痙攣-esmolo1或美托洛爾0.01mg/kg；對(duì)心率80次分鐘而需用抗膽堿藥者，一般用東莨菪堿而不用阿托品第二節(jié)心臟病人非心臟手術(shù)麻醉的基本

6、原則總的要求：麻醉平穩(wěn)，循環(huán)穩(wěn)定，通氣適度，供需氧平衡 麻醉深淺適度 應(yīng)根據(jù)病人的具體情況(病情、全身情況、精神狀態(tài))、預(yù)定的手術(shù)范圍以及麻醉者的專(zhuān)業(yè)水平和條件進(jìn)行麻醉選擇 (1)只要麻醉處理得當(dāng),全身麻醉并不比非全身麻醉的危險(xiǎn)性大 (2)如病人情緒穩(wěn)定,或能達(dá)到充分鎮(zhèn)靜,可以酌情選用非全身 麻醉 (3)作全麻時(shí)，全麻藥與肌松藥的選擇和應(yīng)用首先取決于病人的心功能全麻誘導(dǎo)中盡量減輕氣管內(nèi)插管所致的心血管反應(yīng)各種全身麻醉藥對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響均與劑量有關(guān)除維持呼吸道通暢外，應(yīng)根據(jù)病人情況進(jìn)行合理的通氣，防止缺O(jiān)2和CO2蓄積輸血、輸液適當(dāng)，保持適當(dāng)?shù)那柏?fù)荷，避免血壓明顯波動(dòng) 避免心律失常個(gè)別手術(shù)由于

7、不同的病理生理特點(diǎn)，麻醉時(shí)在血流動(dòng)力學(xué)方面有不同的具體要求。例如對(duì)二尖瓣狹窄病人應(yīng)-加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，及早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并進(jìn)行處理第三節(jié) 高血壓病人的麻醉原則臨床上高血壓見(jiàn)于兩類(lèi) 原發(fā)性高血壓(essentialhypertension)又稱(chēng)高血壓病(hypertensive disease) 另一類(lèi)為繼發(fā)性高血壓(secondary hypertension)，又稱(chēng)癥狀性高血壓(symptomatic hypertension) 后者病因明確，可由腎、內(nèi)分泌、血管、顱腦等方面的病變引起，治療主要針對(duì)原發(fā)病，但也需適當(dāng)采用對(duì)癥治療。麻醉前應(yīng)明確病人屬于哪種類(lèi)型 心臟病病人麻醉的基本原則基本上適用于高血壓病人

8、，根據(jù)高血壓病人的特點(diǎn)應(yīng)強(qiáng)調(diào)以下幾個(gè)方面： 1對(duì)于病人的病情應(yīng)該作詳細(xì)的評(píng)估 2應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行麻醉前準(zhǔn)備 對(duì)于需用藥物治療的高血壓病人術(shù)前均應(yīng)將血壓控制在適當(dāng)水平3高血壓病人易于激動(dòng)，術(shù)前應(yīng)充分鎮(zhèn)靜4麻醉管理比麻醉選擇更為重要5注意及時(shí)輸血、輸液，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等則與一般手術(shù)麻醉相同 6繼發(fā)性高血壓如內(nèi)分泌疾患嗜鉻細(xì)胞瘤等所致之高血壓，在麻醉方面有其特殊要求 第四節(jié)非直視心臟及大血管手術(shù)的麻醉一、慢性縮窄性心包炎手術(shù)的麻醉：（一）病理生理：心臟受包裹，舒張和收縮受限，心臟指數(shù)(CI)、心搏指數(shù)(SVI)降低,動(dòng)靜脈血氧差增大 ; 依靠增快心率來(lái)提高心排出量(CO)。其左室舒張末期壓(LVEDP)增

9、高,左室舒張末期容積(LVEDV)減少 循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)，作為代償，血漿容量、紅細(xì)胞容量和總循環(huán)血容量均增加靜脈回流受限，胸水、腹水肺血增多，通氣與換氣功能均受影響肝的阻塞性充血、腫大會(huì)造成肝細(xì)胞和肝功能的損害,低蛋白血癥經(jīng)脫水及低鹽治療，注意水、電解質(zhì)（二）麻醉處理改善全身狀況（補(bǔ)充蛋白，抽胸腹水）根據(jù)病情輕重，選擇合適的誘導(dǎo)藥物，重的可用氯胺酮，泮庫(kù)溴銨，吸入低濃度異氟醚.在靜脈給藥時(shí)應(yīng)注意這類(lèi)病人循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)，警惕用藥過(guò)量。麻醉宜以用麻醉性鎮(zhèn)痛藥的方法為主,防止心動(dòng)過(guò)緩、低血壓。極重者清醒誘導(dǎo)注意手術(shù)操作影響,防止撐開(kāi)器加重心臟的充盈，病人頭高位;應(yīng)警惕過(guò)分剝離，可能事與愿違，導(dǎo)致心衰控

10、制輸液量和速度，依據(jù)CVP監(jiān)測(cè)EKG，處理心律失常，血?dú)獗O(jiān)測(cè),完全清醒，呼吸良好時(shí)再拔管二、急性心包填塞手術(shù)的麻醉病因：外傷，心臟或胸腔手術(shù)后特點(diǎn)：發(fā)作急，進(jìn)行性加重，不及時(shí)處理可發(fā)生泵 衰竭致死麻醉：保持交感神經(jīng)興奮的代償機(jī)制，注射阿托品、防止心率減慢避免心肌抑制藥的應(yīng)用解除填塞后才可適當(dāng)輸液輸血，正性肌力藥的應(yīng)用三、動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)的麻醉（一）病理生理：肺動(dòng)脈與主動(dòng)脈間有異常通道，形成左右分流。體循環(huán)血減少，肺循環(huán)血增多，左室容量負(fù)荷增加左室肥厚、擴(kuò)大、衰竭肺循環(huán)血肺動(dòng)脈壓 右室負(fù)荷 右室肥厚、擴(kuò)大、衰竭。雙向或右向左分流 （二）麻醉處理輕的：無(wú)特殊，控制性降壓危重、年齡大，重度高壓，合并有

11、假性動(dòng)脈瘤，感染性心內(nèi)膜炎，用體外循環(huán)四、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)的麻醉（一）病理生理冠狀動(dòng)脈硬化、鈣化、纖維化冠狀動(dòng)脈狹窄心肌供血病變的好發(fā)部位左主干、前降支、對(duì)角支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈累及遠(yuǎn)端動(dòng)脈、無(wú)法手術(shù)嚴(yán)重的冠心病，合并有三支病變或左主干病變可致猝死（突發(fā)室顫、急性血栓形成痙攣，引起缺血加重）（二）術(shù)前估計(jì)心絞痛：穩(wěn)定、變異，不穩(wěn)定型及無(wú)心絞痛心功能：心功能受損（高枕、下肢水腫，洋地黃）左心衰：呼吸困難，臥位心絞痛，突發(fā)夜間呼吸困難心梗史，慢性心衰心臟明顯擴(kuò)大心電圖及運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)X線(xiàn)：胸部X拍片：心臟擴(kuò)大左室功能 EF0.4冠狀動(dòng)脈造影：顯示狹窄部位、程度、遠(yuǎn)端血管周?chē)芗膊。侯i動(dòng)

12、脈、腹主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈、腎動(dòng)脈危險(xiǎn)因素年齡大于75歲女性病人肥胖病人術(shù)前有不穩(wěn)定型心絞痛術(shù)前有充血性心衰EF0.4有室壁瘤左冠主干狹窄90%PTCA（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)）失敗后急診手術(shù)再次搭橋術(shù)合并有高血壓、糖尿病、腎肺、瓣膜疾患（三）術(shù)前藥物治療目的：減少心肌氧耗，改善心肌供氧硝酸甘油類(lèi)：擴(kuò)張靜脈和冠狀動(dòng)脈，使心室充盈壓下降，舌下含服，軟膏，帖膜腎上腺素受體阻滯劑：心得安，降低心率鈣通道阻滯劑：異搏定，減慢心率，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈泮地黃制劑利尿劑防止血栓形成及溶解血栓藥，小劑量阿司匹林50-100mg/d(四）麻醉處理原則：改善心肌氧供與氧耗之間的平衡氧供：冠脈血流、動(dòng)脈血中的氧含量氧耗：心室壁張力

13、，心率、心肌收縮力監(jiān)測(cè)：EKG、MAP、CVP、CO、RPP注意的問(wèn)題：藥物選擇，不抑制心肌或輕微監(jiān)測(cè)誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)保持穩(wěn)定防止PaCO2過(guò)低，造成冠脈痙攣，要有PETCO2監(jiān)測(cè)避免疼痛對(duì)循環(huán)的影響第四節(jié)直視心內(nèi)手術(shù)的麻醉一、先天性心血管畸形1充血性先天性心血管畸形左、右心腔間有缺損或主、肺動(dòng)脈間有通道的ASD、VSD、PDA肺靜脈充血或體循環(huán)血流受阻左心發(fā)育不全綜合征主動(dòng)脈縮窄主動(dòng)脈狹窄二尖瓣狹窄三房心阻塞性完全性肺靜脈畸形引流冠狀動(dòng)脈瘺 麻醉應(yīng)根據(jù)左向右分流量的大小，患兒發(fā)育狀況、肺動(dòng)脈高壓、有無(wú)右心衰決定2紫紺型先心病肺血流減少法四體靜脈血和肺靜脈血在心腔內(nèi)混合后進(jìn)入主動(dòng)脈 完全性肺靜

14、脈異位、單心室、大動(dòng)脈共干體靜脈血不經(jīng)肺直接進(jìn)入主動(dòng)脈、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位（二）麻醉處理術(shù)前用藥嗎啡1歲以?xún)?nèi)0.2mg/kg，1歲以上0.1mg/kg，東茛菪堿0.01mg/kg紫紺型先心病注藥后需專(zhuān)人護(hù)理至手術(shù)室,防止缺氧麻醉誘導(dǎo)非紫紺型小兒，常規(guī)誘導(dǎo)，重的禁用硫噴妥鈉紫紺型氯胺酮肌注5mg/kg作基礎(chǔ)麻醉靜脈注1-2mg/kg潘庫(kù)溴銨0.1mg/kg麻醉維持芬太尼安定氟哌啶氯胺酮氨氟醚異氟醚本可松卡肌寧二、心臟瓣膜病手術(shù)的麻醉（一）二尖瓣狹窄病理生理正常二尖瓣口面積4-6cm2 2.6-1.5輕度狹窄1.5-1.1中度狹窄小于1.0重度狹窄瓣口變小，左房壓升高，左房擴(kuò)張，肺靜脈壓上升，肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)

15、致肺水腫，右心衰特點(diǎn)：左室充盈不足CO左房壓 ,容量負(fù)荷肺動(dòng)脈高壓右室功能障礙致右心衰房顫、血栓形成麻醉管理原則：防止心動(dòng)過(guò)速、保持在100次/分以下防止心動(dòng)過(guò)緩，靠心率增加心排限制輸液量和速度一般不用血管收縮藥低血壓除補(bǔ)充血容量，可用正性肌力藥房顫伴室速過(guò)快，可用洋地黃控制術(shù)后要機(jī)械呼吸（二）二尖瓣關(guān)閉不全病理生理 分急性和慢性二尖瓣關(guān)閉不全急性（冠心病、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎所致）慢性（風(fēng)濕熱后遺癥，這是主要的）特點(diǎn)：左室容量超負(fù)荷（收縮期）左房擴(kuò)大多伴房顫右心衰、肺水腫麻醉方法：術(shù)前準(zhǔn)備：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、治療呼吸道及感染灶，強(qiáng)心利尿，注意水電解質(zhì)，靜脈滴注極化液術(shù)前用藥：?jiǎn)岱?、安定、東茛菪堿麻醉管理原則：防止高血壓，減少返流量，可用硝普鈉防止心動(dòng)過(guò)緩，減少返流量（縮短舒張期）充分保證足夠血容量；正性肌力藥物應(yīng)用，支持左室功能第五節(jié)體外循環(huán)簡(jiǎn)介一、心肺轉(zhuǎn)流基本裝置人工心（泵）：代替心臟泵血氧合器（人工肺）：鼓泡式、膜肺熱交換器：降溫和復(fù)溫用過(guò)濾器、儲(chǔ)血器、管道、插管、接頭二、體外循環(huán)中的重要處理預(yù)充：預(yù)充液：乳酸鈉林格氏液、5%葡萄糖液、NaHCO3、甘露醇、血漿、全血、K、Mg2+降溫：分淺、中、深低溫抗凝：ACT（激活凝血時(shí)間）正常值90120秒轉(zhuǎn)流插管前需全身肝素化ACT值需達(dá)40