《質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理》PPT課件(PPT 56頁)

1、質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理第1頁，共56頁。培訓(xùn)內(nèi)容簡介：為什么需要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理？風(fēng)險(xiǎn)的定義；風(fēng)險(xiǎn)管理流程的介紹；案例分析。第2頁，共56頁。為什么要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理？第四節(jié)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理第十三條質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理是在整個(gè)產(chǎn)品生命周期中采用前瞻或回顧的方式，對質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估、控制、溝通、審核的系統(tǒng)過程。第十四條應(yīng)當(dāng)根據(jù)科學(xué)知識及經(jīng)驗(yàn)對質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估，以保證產(chǎn)品質(zhì)量。第十五條質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理過程所采用的方法、措施、形式及形成的文件應(yīng)當(dāng)與存在風(fēng)險(xiǎn)的級別相適應(yīng)第3頁，共56頁。為什么要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理？ 如果一個(gè)制藥企業(yè)能夠及時(shí)準(zhǔn)確的識別風(fēng)險(xiǎn)并加以有效的管理，可以有效的避免生產(chǎn)的中斷、偏差的發(fā)生、法規(guī)不符合性、對患者造成不良影響

2、、財(cái)務(wù)損失、工作中到處“救火”等一系列日常質(zhì)量管理中經(jīng)常遇見的問題，并且風(fēng)險(xiǎn)管理能夠?qū)?xiàng)目的管理、變更控制、驗(yàn)證、資源的合理分配、藥品的研發(fā)、確定穩(wěn)定的生產(chǎn)工藝、識別關(guān)鍵工藝參數(shù)、決策者進(jìn)行正確的決策等提供有益的幫助，這也是無論生產(chǎn)企業(yè)還是藥品監(jiān)管部門等越來越重視風(fēng)險(xiǎn)管理的原因。第4頁，共56頁。為什么要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理？ 通常，風(fēng)險(xiǎn)被定義為危害出現(xiàn)的可能性和危害嚴(yán)重性的結(jié)合。盡管在制藥行業(yè)的許多關(guān)鍵領(lǐng)域中“質(zhì)量源于設(shè)計(jì)（QbD）”被認(rèn)為是保證產(chǎn)品質(zhì)量符合使用要求的關(guān)鍵因素，但是在產(chǎn)品生命周期中的特定領(lǐng)域和關(guān)鍵過程的設(shè)計(jì)中，使用質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理（QRM）方法能夠促使我們主動的確認(rèn)并控制研發(fā)和生產(chǎn)過程中

3、潛在的質(zhì)量問題，進(jìn)一步保證和加強(qiáng)產(chǎn)品和工藝的質(zhì)量，進(jìn)而避免產(chǎn)品的報(bào)廢或影響患者的用藥安全。第5頁，共56頁。為什么要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理？對可能發(fā)生的失敗有更好的計(jì)劃和對策 對生產(chǎn)過程中有更多的了解識別出對關(guān)鍵生產(chǎn)過程參數(shù)幫助管理者進(jìn)行戰(zhàn)略決策決策的正確性方法的正確性幫助管理者工作的計(jì)劃性在充分認(rèn)識風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行有效的計(jì)劃實(shí)現(xiàn)合理的資源分配保證實(shí)施第6頁，共56頁。為什么要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理？ICH Q8 藥品研發(fā)ICH Q9 質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理ICH Q10 藥品質(zhì)量系統(tǒng)第7頁，共56頁。為什么要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理？藥品質(zhì)量系統(tǒng) Q10產(chǎn)品開發(fā) Q8工藝物料制造市場使用者廠房，設(shè)備設(shè)計(jì)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理 Q9第8頁，共5

4、6頁。ICH Q8、Q9與Q10的相互關(guān)系Base: J. Ramsbotham, Solvay Pharm. NL / EFPIA來自制造現(xiàn)場的風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)品/過程風(fēng)險(xiǎn)高低高低用Q9質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理原則Q10 制藥質(zhì)量體系Q8 藥物研發(fā)用Q9質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理原則第9頁，共56頁。什么是ICH Q9?第10頁，共56頁。為什么要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理？GMP理念發(fā)展進(jìn)程質(zhì)量控制質(zhì)量保證過程控制設(shè)計(jì)質(zhì)量被動性控制風(fēng)險(xiǎn)管理系統(tǒng)主動控制第11頁，共56頁。風(fēng)險(xiǎn)的定義 “風(fēng)險(xiǎn)”是指危害發(fā)生的可能性和嚴(yán)重性的組合，企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理的目的是按照一個(gè)完整有效的風(fēng)險(xiǎn)管理流程，使風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能和危害降低到可接受程度或者提高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可預(yù)測

5、性。第12頁，共56頁。GMP對風(fēng)險(xiǎn)管理的要求強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)管理理念；建立風(fēng)險(xiǎn)管理系統(tǒng)；風(fēng)險(xiǎn)管理的基本原則：風(fēng)險(xiǎn)管理的最終目的是保護(hù)患者；風(fēng)險(xiǎn)管理的方法、措施、形式和文件與產(chǎn)品存在的風(fēng)險(xiǎn)要相適應(yīng)。第13頁，共56頁。風(fēng)險(xiǎn)管理的流程風(fēng)險(xiǎn)審閱Risk Communication風(fēng)險(xiǎn)評估 風(fēng)險(xiǎn)評價(jià) 風(fēng)險(xiǎn)不接受風(fēng)險(xiǎn)控制 風(fēng)險(xiǎn)分析 風(fēng)險(xiǎn)下降 風(fēng)險(xiǎn)確認(rèn) 審閱 風(fēng)險(xiǎn)接受質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理過程 風(fēng)險(xiǎn)管理結(jié)果Risk Management tools第14頁，共56頁。風(fēng)險(xiǎn)管理的流程風(fēng)險(xiǎn)評估 風(fēng)險(xiǎn)評價(jià) 風(fēng)險(xiǎn)分析 風(fēng)險(xiǎn)確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)確認(rèn)：關(guān)注于將會出現(xiàn)的問題是什么？風(fēng)險(xiǎn)分析：關(guān)注于問題發(fā)生的可能性有多大？問題發(fā)生的后果是什么？風(fēng)險(xiǎn)

6、評價(jià)：是指根據(jù)預(yù)先確定的風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)對已經(jīng)確認(rèn)并分析的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評價(jià)，即確定風(fēng)險(xiǎn)的高低。第15頁，共56頁。風(fēng)險(xiǎn)的計(jì)算時(shí)間概率可檢測性嚴(yán)重性xx過去今天未來數(shù)據(jù)參照影響你是否發(fā)現(xiàn)？= 風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)第16頁，共56頁。風(fēng)險(xiǎn)的評價(jià)嚴(yán)重性首先對問題的嚴(yán)重性進(jìn)行評估，例如：可以對所有的問題進(jìn)行分類，對每類問題制定1-5分的打分標(biāo)準(zhǔn)，分?jǐn)?shù)越高問題越嚴(yán)重。通常問題類別包括：審計(jì)缺陷類、產(chǎn)品質(zhì)量類、產(chǎn)品供應(yīng)類、客戶滿意度類、項(xiàng)目管理類和車間與公用設(shè)施類等類別。以下舉例說明幾類可以參考的打分標(biāo)準(zhǔn)：第17頁，共56頁。風(fēng)險(xiǎn)的評價(jià)嚴(yán)重性產(chǎn)品質(zhì)量類：第18頁，共56頁。風(fēng)險(xiǎn)的評價(jià)嚴(yán)重性審計(jì)缺陷類：第19頁，共56頁。風(fēng)險(xiǎn)的

7、評價(jià)嚴(yán)重性客戶滿意度類：第20頁，共56頁。風(fēng)險(xiǎn)的評價(jià)可能性 其次對發(fā)生的可能性進(jìn)行評估，例如：可以將發(fā)生的概率分成五個(gè)級別，對應(yīng)1-5分，分?jǐn)?shù)越高說明發(fā)生的可能性越大?？梢詤⒖嫉拇蚍謽?biāo)準(zhǔn)為：第21頁，共56頁。風(fēng)險(xiǎn)的評價(jià)可識別/預(yù)測性 再次對發(fā)生的可識別/預(yù)測性進(jìn)行評估，例如：可以將發(fā)生的可識別/預(yù)測性分成五個(gè)級別，對應(yīng)1-5分，分?jǐn)?shù)越高說明越難識別?？梢詤⒖嫉拇蚍謽?biāo)準(zhǔn)為：第22頁，共56頁。風(fēng)險(xiǎn)的評價(jià)注意事項(xiàng) 在整個(gè)風(fēng)險(xiǎn)評估過程中，風(fēng)險(xiǎn)分析是最重要的環(huán)節(jié)，需要相當(dāng)有經(jīng)驗(yàn)的技術(shù)人員以及質(zhì)量相關(guān)人員共同完成。如果風(fēng)險(xiǎn)分析過程中，由于人員的專業(yè)技術(shù)或者對打分標(biāo)準(zhǔn)的理解出現(xiàn)差錯(cuò)，有可能會造成本來風(fēng)

8、險(xiǎn)很高的因素被誤評為低分值的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而對其忽略，會造成產(chǎn)品的質(zhì)量缺陷，甚至?xí)绊懟颊叩挠盟幇踩?；或者本來很低的風(fēng)險(xiǎn)被誤評為高風(fēng)險(xiǎn)，造成不必要的資源浪費(fèi)。因此在風(fēng)險(xiǎn)分析過程中，需要組織者甄選正確的團(tuán)隊(duì)成員，確保所有相關(guān)部門都參與評估及所有參與風(fēng)險(xiǎn)分析的人員理解風(fēng)險(xiǎn)的評估過程。第23頁，共56頁。風(fēng)險(xiǎn)的評價(jià)風(fēng)險(xiǎn)等級的定量描述 通常，如果可能性和嚴(yán)重性的乘積為14為低風(fēng)險(xiǎn)（綠色區(qū)域），乘積為5-9中等風(fēng)險(xiǎn)（黃色區(qū)域），乘積為10-25為高風(fēng)險(xiǎn)（紅色區(qū)域）。 第24頁，共56頁。風(fēng)險(xiǎn)管理的流程風(fēng)險(xiǎn)降低主要是回答：可以采取什么樣的措施來降低、控制或消除風(fēng)險(xiǎn)？ 在控制已經(jīng)確認(rèn)的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)是否會產(chǎn)生新的風(fēng)險(xiǎn)？風(fēng)

9、險(xiǎn)控制 風(fēng)險(xiǎn)降低 風(fēng)險(xiǎn)接受第25頁，共56頁。風(fēng)險(xiǎn)控制風(fēng)險(xiǎn)降低的措施風(fēng)險(xiǎn)降低主要致力于：消除風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的根本原因；風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果最小化； 減少發(fā)生的可能性；可以使用根本原因分析來減少風(fēng)險(xiǎn)的可能性和/或結(jié)果，根本原因分析工具包括:5個(gè)為什么；魚骨圖分析（fishbone, 也稱魚刺圖）。第26頁，共56頁。風(fēng)險(xiǎn)控制降低風(fēng)險(xiǎn)行動計(jì)劃的制定對于所有已經(jīng)確定風(fēng)險(xiǎn)消減行動計(jì)劃的執(zhí)行，必須按照糾正預(yù)防行動管理方法進(jìn)行，即：為每個(gè)行動設(shè)定明確的行動方案、負(fù)責(zé)人、完成日期、完成情況，有專人定期對行動完成情況進(jìn)行追蹤，以確保所有的風(fēng)險(xiǎn)消減行動計(jì)劃按時(shí)高品質(zhì)的完成。如果預(yù)定的風(fēng)險(xiǎn)消減行動計(jì)劃需要延期，需要進(jìn)行正式的批準(zhǔn)，

10、并對延期的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估。以評估延期對風(fēng)險(xiǎn)是否有影響，是否會增加風(fēng)險(xiǎn)的危害性或者發(fā)生的可能性等。第27頁，共56頁。風(fēng)險(xiǎn)管理的流程風(fēng)險(xiǎn)接受主要是回答： 在利益、風(fēng)險(xiǎn)和資源間合適的平衡點(diǎn)是什么？ 風(fēng)險(xiǎn)是否在可以被接受的水平上？風(fēng)險(xiǎn)控制 風(fēng)險(xiǎn)降低 風(fēng)險(xiǎn)接受第28頁，共56頁。風(fēng)險(xiǎn)管理的流程風(fēng)險(xiǎn)信息的交流 在風(fēng)險(xiǎn)管理程序?qū)嵤┑母鱾€(gè)階段，決策者和相關(guān)部門應(yīng)該對整改的進(jìn)度和管理方面的信息進(jìn)行溝通和共享，即進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)交流。通過風(fēng)險(xiǎn)交流，能夠促進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)管理的實(shí)施，使各方掌握更全面的信息從而調(diào)整或改進(jìn)整改措施及其效果。應(yīng)溝通的信息包括：風(fēng)險(xiǎn)的性質(zhì)、發(fā)生的可能性、嚴(yán)重程度、可接受性、控制和糾正預(yù)防措施、可識別/預(yù)測性

11、等。第29頁，共56頁。風(fēng)險(xiǎn)管理的流程風(fēng)險(xiǎn)回顧 在整個(gè)風(fēng)險(xiǎn)管理流程的最后階段，應(yīng)該對風(fēng)險(xiǎn)管理的結(jié)果進(jìn)行審核。風(fēng)險(xiǎn)管理是一個(gè)持續(xù)性的質(zhì)量管理過程，應(yīng)當(dāng)建立定期回顧檢查的機(jī)制，回顧頻率應(yīng)基于相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)水平確定。第30頁，共56頁。風(fēng)險(xiǎn)管理的流程風(fēng)險(xiǎn)管理的接受標(biāo)準(zhǔn)：正確的識別了企業(yè)所有的風(fēng)險(xiǎn)；對于高風(fēng)險(xiǎn)分析出了根本原因；有具體的消減風(fēng)險(xiǎn)解決方案；已確定補(bǔ)救、糾正和預(yù)防行動計(jì)劃；行動計(jì)劃有效;行動有負(fù)責(zé)人和目標(biāo)完成日期；按計(jì)劃進(jìn)行/完成預(yù)定的行動。第31頁，共56頁。風(fēng)險(xiǎn)管理常用工具流程圖；過程圖；檢查表；失敗模式和影響分析（失敗模式、影響及危害性分析）；故障樹形圖分析；危害分析和關(guān)鍵控制點(diǎn)；基礎(chǔ)危害

12、分析；輔助統(tǒng)計(jì)工具；因果關(guān)系圖（魚骨圖）。第32頁，共56頁。Failure Mode Effect Analysis失敗模式分析風(fēng)險(xiǎn)管理工具之一第33頁，共56頁。FMEA簡介 人們在工作生活中，經(jīng)常會遇到這種情況： 一個(gè)簡單的細(xì)節(jié)事先沒有想到，而導(dǎo)致事情最終失敗，后悔不已； 或做一個(gè)復(fù)雜的項(xiàng)目時(shí)，有很多事情要做，沒有很好的排列優(yōu)先順序，導(dǎo)致事倍功半。 這里，向大家介紹一個(gè)有效的工具-失敗模式分析。它是一個(gè)用來確認(rèn)和評估某一過程（生產(chǎn)工藝或產(chǎn)品生產(chǎn)過程）潛在失敗的分析工具。第34頁，共56頁。FMEA適用范圍和目的 該工具適用于： 保證順利進(jìn)行的重大變更； 新方法/工藝的實(shí)施。例如：工廠某車

13、間的整體技術(shù)、布局改造、環(huán)境改造等。它使你確定某一過程或系統(tǒng)的變化過程中： 哪里會出錯(cuò)； 這些錯(cuò)會有哪些影響； 這些影響是否重要； 采取哪些行動來保證不會出錯(cuò)。第35頁，共56頁。何時(shí)使用FMEA ？FMEA 用來加速改進(jìn)/變更或加強(qiáng)過程可靠性的行動。FMEA從顧客的角度將現(xiàn)狀中的弱點(diǎn)顯現(xiàn)出來，并將變更行動按優(yōu)先次序排列。使用該工具需要問兩個(gè)基本的問題： 工藝/系統(tǒng)或變化過程中哪些步驟會失??？ 如果某些步驟失敗，其失敗的原因？第36頁，共56頁。FMEA表格第37頁，共56頁。FMEA的分析過程1. 確定研究對象，例如： 變更相關(guān)的過程/產(chǎn)品/問題區(qū)域/系統(tǒng)。2. 采用腦力激蕩/經(jīng)驗(yàn)/數(shù)據(jù)/魚

14、骨圖等方法列出可能的失 敗步驟或原因。3. 評估(打分)： 失敗的嚴(yán)重性， 失敗發(fā)生的可能性， 失敗的可識別性。第38頁，共56頁。FMEA的分析過程4. 算出風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)： RPN=嚴(yán)重性X發(fā)生的可能性X可識別性5. 按照乘積得分排序。6. 制定行動計(jì)劃來降低風(fēng)險(xiǎn)。7. 確定每項(xiàng)行動的責(zé)任人并且追蹤效果。第39頁，共56頁。失敗的嚴(yán)重性打分標(biāo)準(zhǔn)差5 違法或傷害顧客或員工。 4 客戶不能使用該產(chǎn)品或服務(wù)。 3 顧客不滿意可能導(dǎo)致投訴。2 績效略降。好1 不被注意；不影響或輕微影響績效。第40頁，共56頁。失敗發(fā)生可能性打分標(biāo)準(zhǔn) 打分 時(shí)間段 可能性 差5每天一次/或大于一次 30% 4 每周一次

15、30%3 每月一次 1%2 每年一次或幾次 6/100000 好1 幾年一次 6/百萬第41頁，共56頁。發(fā)現(xiàn)可能性打分標(biāo)準(zhǔn) 差5 不能發(fā)現(xiàn)或偶然能發(fā)現(xiàn) 4 使用系統(tǒng)方法進(jìn)行取樣檢測。 3 手工檢驗(yàn)并有防錯(cuò)修正。 2 使用SPC或其他系統(tǒng)監(jiān)控整個(gè)過程。 好1 自動全檢或缺陷明顯且不會影響顧客。FMEA舉例第42頁，共56頁。風(fēng)險(xiǎn)管理工具之二故障樹形圖分析-壓片機(jī)驗(yàn)證中需要注意的問題和思考方法第43頁，共56頁。風(fēng)險(xiǎn)管理工具之三GMP目的的設(shè)備設(shè)施運(yùn)行功能之一運(yùn)行功能之二運(yùn)行功能之三風(fēng)險(xiǎn)分析潛在失敗模式分析潛在失敗模式分析潛在失敗模式分析第44頁，共56頁。風(fēng)險(xiǎn)管理工具之三Risk Level

16、風(fēng)險(xiǎn)水平Likelihood 可能性Low 低Medium 中High 高Consequence結(jié)果High 高M(jìn)HHMedium 中LMHLow 低LLM第45頁，共56頁。風(fēng)險(xiǎn)管理工具之四： 通常，設(shè)備的關(guān)鍵部件是確認(rèn)和驗(yàn)證關(guān)注的重點(diǎn)。因此所有的設(shè)備都要按照系統(tǒng)影響評估，確定設(shè)備的關(guān)鍵部件。所謂關(guān)鍵部件是指當(dāng)該部件出現(xiàn)故障時(shí)會直接影響產(chǎn)品的質(zhì)量、設(shè)備的生產(chǎn)能力和運(yùn)行安全等的設(shè)備性能。 因此如何確認(rèn)設(shè)備的關(guān)鍵部件是進(jìn)行設(shè)備確認(rèn)和驗(yàn)證的基礎(chǔ)。 通常，我們可以采用影響評估來確認(rèn)設(shè)備的關(guān)鍵部件。第46頁，共56頁。設(shè)備影響評估： 首先將待評估的設(shè)備按照流程圖分為：“直接影響的設(shè)備” “間接影響的設(shè)

17、備” “無影響的設(shè)備”。 第47頁，共56頁。直接影響的設(shè)備：滿足以下任何條件的設(shè)備稱為“直接影響的設(shè)備”：制造設(shè)備：直接接觸產(chǎn)品的設(shè)備例如，裝囊機(jī)；提供賦形劑或產(chǎn)出一種組分或溶液的設(shè)備例如，純水系統(tǒng)；用于清潔或消毒的設(shè)備例如，清潔蒸汽、在線清潔系統(tǒng)；保護(hù)產(chǎn)品狀態(tài)的設(shè)備（例如：防止降解，或防止污染）例如：氮?dú)?、溫?相對濕度控制器、真空轉(zhuǎn)移系統(tǒng)；第48頁，共56頁。直接影響的設(shè)備：用于生成接受或報(bào)廢產(chǎn)品數(shù)據(jù)的設(shè)備，例如：電子批記錄系統(tǒng)、記錄CPP的稱重系統(tǒng)；可能影響產(chǎn)品質(zhì)量的工藝控制設(shè)備，例如GLATT PLC。包裝設(shè)備：用于與初包裝和與法規(guī)相關(guān)的包裝設(shè)備/系統(tǒng)；與產(chǎn)品直接接觸的包裝設(shè)備例如，包裝模具；用于貼標(biāo)簽和標(biāo)簽檢查的包裝設(shè)備例如，標(biāo)簽機(jī)、條碼讀碼器； 在線測試關(guān)鍵質(zhì)量屬性或關(guān)鍵工藝參數(shù)的包裝設(shè)備/系統(tǒng)例如，檢重稱。第49頁，共56頁。直接影響的設(shè)備：設(shè)施設(shè)備：用于支持cGMP活動的設(shè)施；與產(chǎn)品或內(nèi)包裝接觸的設(shè)施；用于維持產(chǎn)品質(zhì)量環(huán)境的設(shè)施；用于設(shè)備最終清潔的設(shè)施；設(shè)施和其直接輸出用于滅菌或清潔；設(shè)施的操作或控制對關(guān)鍵質(zhì)量屬性或關(guān)鍵工藝參數(shù)有直接影響。第50頁，共56頁。無影響的設(shè)備： 對產(chǎn)品質(zhì)量沒有任何影響的設(shè)備稱為“無影響的設(shè)備”，例如：電話、電梯、火警系統(tǒng)、灑水系統(tǒng)、通訊系統(tǒng)、廢品罐等。間接影響的設(shè)備： 除了以上“直接影響的設(shè)備”和“無影響的設(shè)備外