醫(yī)學(xué)精品課件鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)111

1、 中心靜脈置管技術(shù)與經(jīng)外周靜脈插入中心靜脈置管技術(shù)的臨床應(yīng)用及護(hù)理鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)中心 蔣 婧2021/7/16 星期五1中心靜脈置管術(shù)分類 根據(jù)置管途徑的不同分為:鎖骨下途徑鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨上途徑鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)頸外靜脈穿刺置管術(shù)股靜脈靜脈穿刺置管術(shù)經(jīng)外周靜脈插入中心靜脈導(dǎo)管置管術(shù)（PICC）2021/7/16 星期五22021/7/16 星期五3頸內(nèi)靜 脈鎖骨下靜脈2021/7/16 星期五42021/7/16 星期五5穿刺部位的選擇（1）穿刺部位優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)頸內(nèi)靜脈血管較粗，易于定位和穿刺；到腔V的距離短而且直（右）；并發(fā)癥少。病人不舒適；覆蓋較困難

2、；覆蓋較困難；穿刺點(diǎn)易被污染；氣切病人不合適；離頸動(dòng)脈近。頸外靜脈易于定位，可視。插管和覆蓋困難；病人不舒適，并發(fā)癥較多；氣切病人不合適；鎖骨下 靜脈大血管，流量大；病人舒適且容易覆蓋穿刺部位；靜脈炎可能性小。與肺尖近，易于造成氣胸；靠近鎖骨下動(dòng)脈；止血困難。2021/7/16 星期五6穿刺部位優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)股靜脈血管較粗，易于定位和穿刺；急救時(shí)有優(yōu)勢(shì)。運(yùn)動(dòng)受制，易形成血栓和感染；可能穿入股動(dòng)脈；覆蓋困難。肱靜脈易于穿刺，急救時(shí) 有優(yōu)勢(shì)。形成靜脈炎風(fēng)險(xiǎn)增加；管尖端隨病人上肢運(yùn)動(dòng)。臍靜脈易定位，穿刺快；可容納較粗的導(dǎo)管并發(fā)癥多。貴要靜脈降低胸部并發(fā)癥;上臂抬90度時(shí)，導(dǎo)管直 接入中心V。形成靜脈炎風(fēng)險(xiǎn)

3、增加；管尖端隨病人上肢運(yùn)動(dòng)。頭靜脈易于穿刺；降低胸部并發(fā)癥。形成靜脈炎風(fēng)險(xiǎn)增加；管尖端隨病人上肢運(yùn)動(dòng)。穿刺部位的選擇（2）2021/7/16 星期五7大量、長(zhǎng)時(shí)間靜脈輸液；病人外周靜脈無(wú)法使用；需要進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)；病人需要全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）；病人要輸入多種不能混合的藥物或同時(shí)輸入多種液體；病人有可能取血樣或輸血；病人需要臨時(shí)進(jìn)行血液透析；輸入高滲液體或刺激性較大的液體（如化療藥）。中心靜脈插管適應(yīng)征2021/7/16 星期五8中心靜脈插管禁忌癥嚴(yán)重的出、凝血障礙；持續(xù)休克；穿刺部位皮膚感染；穿刺靜脈近心端存在靜脈損傷或栓塞；病人不合作或躁動(dòng)。2021/7/16 星期五9鎖骨下靜脈穿刺置

4、管術(shù)鎖骨下途徑2021/7/16 星期五10鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù) 發(fā)展歷史： 中心靜脈插管的歷史較長(zhǎng)，1945年Meyes首先應(yīng)用塑料導(dǎo)管進(jìn)行輸液，1952年法國(guó)的Aulanic報(bào)告了經(jīng)鎖骨下途徑行鎖骨下靜脈穿刺置管為戰(zhàn)場(chǎng)傷員進(jìn)行快速輸液，1968年美國(guó)Dudrick 等首先將鎖骨下靜脈導(dǎo)管技術(shù)應(yīng)用于長(zhǎng)期TPN支持治療。以往這種方法多用于危重病人的搶救，隨著穿刺技術(shù)的提高，臨床經(jīng)驗(yàn)的積累及器械的改進(jìn)，目前這項(xiàng)技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床各科，解決長(zhǎng)期輸液和TPN的需要。特別對(duì)晚期惡性腫瘤，慢性衰竭，胃腸道不能進(jìn)食，長(zhǎng)期輸入刺激性藥物的病人建立一條理想的靜脈通道更有其實(shí)用價(jià)值。 這種方法具有操作簡(jiǎn)便、置

5、管時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷少、痛苦小、合并癥少等優(yōu)點(diǎn)，尤其對(duì)長(zhǎng)期依賴輸液營(yíng)養(yǎng)及靜脈化療病人不失為一種理想的治療技術(shù)。但由于鎖骨下靜脈在解剖上鄰近許多重要結(jié)構(gòu)，穿刺時(shí)有一定的危險(xiǎn)及合并癥應(yīng)予注意。2021/7/16 星期五11解剖 鎖骨下靜脈位于鎖骨后下方，其后上方有鎖骨下動(dòng)脈伴行。鎖骨下靜脈是腋靜脈的直接延續(xù)。始于第一肋骨外側(cè)緣，向內(nèi)側(cè)走行，經(jīng)第一肋骨干1/3，通過(guò)前斜角肌前方至胸鎖關(guān)節(jié)后方，與頸內(nèi)靜脈匯合成頭臂靜脈（無(wú)名靜脈）后，向下行至右第二肋軟骨上緣，左右頭臂靜脈匯合成上腔靜脈上右心房.鎖骨下V直徑約-2CM頸外靜脈：清晰可見(jiàn)，便于穿刺，但是與鎖骨下靜脈成90度角，不易置入上腔靜脈處。不作為中心靜脈

6、穿刺點(diǎn)。鎖骨下V體表標(biāo)志：鎖骨下一橫指優(yōu)點(diǎn)： 易于固定缺點(diǎn)：有鎖骨阻擋，不易于直視觀察。并且，一旦誤穿入動(dòng)脈，不易壓迫止血。頸內(nèi)V體表標(biāo)志 胸鎖乳突肌頂角，境外靜脈內(nèi)側(cè)優(yōu)點(diǎn)：體表標(biāo)志清晰，穿刺成功率高，易于置入中心靜脈處缺點(diǎn)：不易于固定。2021/7/16 星期五12 鎖骨下靜脈較淺長(zhǎng)，粗大，在成人直徑可達(dá)2cm，全長(zhǎng)平均4.8cm,自皮膚到鎖骨下靜脈前面的垂直距離(深度)平均為2.2cm,雖然臨床上一般不采用垂直穿刺法而采用斜刺法,但此數(shù)據(jù)仍可作為穿刺時(shí)的參考。穿刺的深度一般能達(dá)到上腔靜脈為度，據(jù)測(cè)量左右鎖骨下靜脈與頭臂靜脈（無(wú)名靜脈）和上腔靜脈的總長(zhǎng)度，右側(cè)為14cm，左側(cè)16cm，安置導(dǎo)

7、管右側(cè)比左側(cè)較為順利。臨床上穿刺置管首先要考慮右側(cè)進(jìn)行，由于鎖骨下靜脈管徑大，變異小，位置恒定，可反復(fù)多次進(jìn)行穿刺置管。臨床上常作為中心靜脈穿刺置管的首選靜脈。 鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)2021/7/16 星期五13 另外，鎖骨下靜脈距右心房較近，當(dāng)輸入大量高濃度溶液或刺激性較強(qiáng)的藥物時(shí)，由于管徑較粗，血流量較多，藥物隨時(shí)可被稀釋，因而對(duì)血管壁的刺激性較小，為其獨(dú)特之處。 胸導(dǎo)管在左側(cè)，行鎖骨下靜脈穿刺時(shí)，為避免損傷胸導(dǎo)管宜選用右側(cè)進(jìn)行。在前斜角肌內(nèi)側(cè)有膈神經(jīng)，胸廓內(nèi)動(dòng)脈和胸膜頂，在解剖上這些結(jié)構(gòu)相毗鄰，穿剌時(shí)嚴(yán)格掌握穿刺點(diǎn)及進(jìn)針角度，以防損傷，導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)2021/7/

8、16 星期五14 1、詢問(wèn)病史 首先做好解釋工作，解除思想顧慮以取得病人配合，詢問(wèn)有無(wú)普魯卡因過(guò)敏史及肺部疾患。觀察有無(wú)畸形，如駝背、鎖骨上有無(wú)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及手術(shù)疤痕等，同時(shí)聽(tīng)診肺呼吸音有無(wú)異常；了解病人的白細(xì)胞、血小板及原發(fā)病及胸部外傷史、骨折史等。 2、體位 一般采用去枕側(cè)頭平臥位，或取頭低肩高位（肩下墊枕），必要時(shí)也可采取半坐位，雙肩外展，兩側(cè)上肢緊貼軀干伸直。頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，囑患者放松作深呼吸進(jìn)行定位。鎖骨下靜脈穿刺置管的操作方法2021/7/16 星期五15 穿刺點(diǎn)鎖骨下途徑鎖骨下靜脈穿 在鎖骨中、內(nèi)1/3段交界處或胸鎖關(guān)節(jié)與肩峰連線中點(diǎn)或乳頭向上作垂直平分線處再向下方1厘米處定點(diǎn)，注射器

9、和穿刺針與胸壁皮膚呈3045穿刺針指向胸鎖關(guān)節(jié)的后上方，緊貼在鎖骨的后下方進(jìn)針，深度為3-5厘米。頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈鎖骨2021/7/16 星期五16 先標(biāo)出胸鎖關(guān)節(jié)，再沿胸鎖乳突肌外緣與鎖骨上緣各畫一條線，形成一夾角，將該角頂點(diǎn)后移0.5-1cm處畫一點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)。胸鎖關(guān)節(jié)為穿刺方向。因此，在此處進(jìn)針較淺，外側(cè)可避開(kāi)臂從神經(jīng)和鎖骨下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)又與膈神經(jīng)保持一定距離，是比較安全可靠的進(jìn)針點(diǎn)。2021/7/16 星期五173、步驟： (1) 常規(guī)皮膚清毒，戴無(wú)菌手套，鋪孔巾。 (2) 準(zhǔn)備好中心特制穿刺針并連接注射器抽吸肝素鹽水（ 250 500ml+12500單位），用5ml注射器抽 1利多卡因5

10、mL。 (3) 在預(yù)定進(jìn)針點(diǎn)做局部浸潤(rùn)麻醉，并試穿鎖骨下靜脈，方向?yàn)?胸鎖關(guān)節(jié)，角度應(yīng)與皮膚呈 3545，深度一般為2 3cm，邊進(jìn)針邊抽回血，回血通暢即達(dá)鎖骨下靜脈。 (4) 用準(zhǔn)備好的特制穿刺針，沿試穿方向穿刺鎖骨下靜脈，在穿 刺同時(shí)抽吸回血，若見(jiàn)暗紅色血即證實(shí)已刺入鎖骨下靜脈， 左手固定針頭及注射器，右手將導(dǎo)絲推進(jìn)器連接，自針尾端 小孔將導(dǎo)絲緩緩送進(jìn)，導(dǎo)絲深度30cm，將導(dǎo)絲推進(jìn)器與針頭 一并退出，保留導(dǎo)絲，將中心靜脈導(dǎo)管沿導(dǎo)絲送入血管13 15cm即可，再將導(dǎo)絲退出，連接肝素冒，用另一注射器接7 號(hào)針頭插入肝素帽內(nèi)抽吸回血，沖凈后關(guān)閉導(dǎo)管上水止卡片 (5) 可用皮針縫合絲線與皮膚固定

11、(6) 無(wú)菌紗布或用無(wú)菌透氣膜封閉覆蓋固定穿刺點(diǎn)處，導(dǎo)管末端 固定于胸壁上， 2021/7/16 星期五18穿刺步驟（14）2021/7/16 星期五192021/7/16 星期五20急性并發(fā)癥空氣栓塞心包填塞導(dǎo)管斷裂形成栓子穿刺進(jìn)入動(dòng)脈心律失常神經(jīng)損傷導(dǎo)管位置放置錯(cuò)誤氣胸、血胸留置期并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)性感染導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成胸腔積液、血管損傷中心靜脈插管并發(fā)癥2021/7/16 星期五21急性并發(fā)癥的預(yù)防及處理（1）并發(fā)癥表 現(xiàn)處 理預(yù) 防空氣栓塞原因不明的突然缺氧或心血管障礙；肺部水泡音，肺高壓，呼吸困難；中心靜脈、肺動(dòng)脈壓力升高，胸痛，低血壓；病人出現(xiàn)煩躁、意識(shí)淡漠或昏迷等精神癥狀。檢查導(dǎo)管

12、是否有破裂或漏氣；使病人處于頭低腳高的左側(cè)仰臥位，并給予100%的氧氣；心外按摩使氣栓離開(kāi)肺動(dòng)脈瓣；右心室抽氣。插管前教育病人合作，在插管或換管過(guò)程中避免深呼吸、咳嗽，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜藥；采用防止氣栓形成的穿刺方式；穿刺過(guò)程保持病人頭低腳高的仰臥位；插管前檢查導(dǎo)管是否破損并排空導(dǎo)管內(nèi)的氣體；撥管后用紗布覆蓋穿刺點(diǎn)2472小時(shí)。2021/7/16 星期五22急性并發(fā)癥的預(yù)防及處理（2）并發(fā)癥表 現(xiàn)處 理預(yù) 防心包填塞胸部或上腹部疼痛；心音遙遠(yuǎn)，外周供血不足，ECG異常；呼吸困難，氣短，可能出現(xiàn)呼吸性堿中毒；病人出現(xiàn)煩躁、意識(shí)淡漠或昏迷等精神癥狀；胸部X線證據(jù)。病人進(jìn)行氣管插管或氣管切開(kāi)；心包引流。

13、避免采用過(guò)硬或尖端銳利的導(dǎo)管；采用尖端經(jīng)過(guò)柔軟化處理的導(dǎo)絲；避免導(dǎo)管插入過(guò)深；盡可能從右側(cè)插管；確保導(dǎo)管固定。導(dǎo)管斷裂形成栓子穿刺點(diǎn)液體滲漏；心肺表現(xiàn)，如氣短；ECG異常；導(dǎo)管功能不正常。撥除導(dǎo)管；用帶鉤的導(dǎo)管、骨籃、內(nèi)鏡或手術(shù)去除栓子。插管失敗時(shí)，將導(dǎo)管連同穿刺針同時(shí)撥出；用10cc以上注射器清除導(dǎo)管內(nèi)血栓。2021/7/16 星期五23急性并發(fā)癥的預(yù)防及處理（3）并發(fā)癥表現(xiàn)處理預(yù)防穿刺進(jìn)入動(dòng)脈注射器內(nèi)的回血呈 現(xiàn)鮮紅色；回血有搏動(dòng)；立即撥出穿刺針在穿刺點(diǎn)加壓1015分測(cè)生命體征。熟悉穿刺部位的解 剖學(xué)結(jié)構(gòu)；穿刺過(guò)程中可以進(jìn) 入壓力測(cè)量。心律失常與心律失常相關(guān)的 心肺癥狀和體征；ECG和脈搏

14、異常?；?fù)軐?dǎo)管，使其尖端離右心房必要時(shí)使用人工起搏。用帶刻度導(dǎo)絲估計(jì)插管長(zhǎng)度，X線確認(rèn)；有束支傳導(dǎo)阻滯的病人，插管時(shí)準(zhǔn)備好人工起搏設(shè)備。神經(jīng)損傷R困難聲音嘶啞，末 稍感覺(jué)異常瞳孔收縮，眼瞼部 分下垂，眼球內(nèi)陷。對(duì)癥治療，理療。熟悉穿刺部位的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)；對(duì)不熟練的術(shù)者應(yīng)有人指導(dǎo)。2021/7/16 星期五24并發(fā)癥表 現(xiàn)處 理預(yù) 防導(dǎo)管位置放置錯(cuò)誤或?qū)Ч茴^端異位輸液時(shí)耳或頸部有 疼痛感；中心靜脈壓不正常；穿刺點(diǎn)有液體漏出；可能導(dǎo)致心律失常。 重置導(dǎo)管。 最常見(jiàn)術(shù)后X線確 導(dǎo)管尖端在正 確位置；2.固定好導(dǎo)管， 防止留置過(guò)程 中移位。氣胸血胸呼吸時(shí)疼痛，胸壁 運(yùn)動(dòng)幅度變小；呼吸音減弱；呼吸困難；心

15、律失常；缺氧，嚴(yán)重時(shí)休克；X線表現(xiàn)。給氧；胸腔引流；如果插管過(guò)程中 出現(xiàn)，立即停止 插管；按治療氣胸、血 胸的方式處理。指導(dǎo)不熟練的 操作者操作；對(duì)于COPD或正 壓通氣等高風(fēng) 險(xiǎn)的病人，避 免采用鎖骨下 方式穿刺。急性并發(fā)癥的預(yù)防及處理（4）2021/7/16 星期五25并發(fā)癥表 現(xiàn)處 理預(yù) 防導(dǎo)管相關(guān)性感染局部皮膚紅斑、觸痛，有滲出物滲出物、導(dǎo)管或血細(xì)菌培養(yǎng)呈陽(yáng)性；無(wú)明顯原因的發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、惡心、高通氣等；嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)休克對(duì)可疑病例行導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)，陽(yáng)性者更換導(dǎo)管；直接更換導(dǎo)管用感染菌敏感的抗菌素治療根據(jù)個(gè)案情況具體處理。嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)；無(wú)菌紗布或敷料覆蓋穿刺部位，并按時(shí)更換；及時(shí)撥除導(dǎo)

16、管；使用抗感染導(dǎo)管；有效固定導(dǎo)管；注意輸液器材和液體未受污染。導(dǎo)管相關(guān)栓塞導(dǎo)管不通暢；穿刺部位水腫；栓塞癥狀如疼痛、水腫、皮膚顏色和溫度改變撥除導(dǎo)管；使用抗凝劑和溶栓劑治療；受影響部位保溫。避免使用過(guò)硬的導(dǎo)管和導(dǎo)絲；稀釋刺激性液體；及時(shí)撥除導(dǎo)管；肝素封管。 留置期并發(fā)癥的處理和預(yù)放（1）2021/7/16 星期五26留置期并發(fā)癥的處理和預(yù)防（2）并發(fā)癥表 現(xiàn)處 理預(yù)防胸腔積液血管損傷胸腔積液有關(guān)癥狀，如胸痛、缺氧、X線見(jiàn)縱隔變寬等。停止給液體；給氧；X線確認(rèn)診斷；撥除導(dǎo)管；胸腔或縱隔引流。盡可能使用帶有柔軟尖端的導(dǎo)管；盡可能從右側(cè)穿刺；穿刺過(guò)程不要使用暴力。2021/7/16 星期五27覆蓋物的使用理想的敷料應(yīng)該具有如下特點(diǎn)：安全舒適，易于使用，可