醫(yī)學(xué)精品課件微創(chuàng)接骨技術(shù)

1、微創(chuàng)接骨技術(shù) 劉鳳祥上海市關(guān)節(jié)外科臨床醫(yī)學(xué)中心上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院骨科2021/7/15 星期四九院骨科上海市關(guān)節(jié)外科臨床醫(yī)學(xué)中心 上海市關(guān)節(jié)外科領(lǐng)先學(xué)科上海市教委重點(diǎn)學(xué)科 國家211工程重點(diǎn)學(xué)科 2021/7/15 星期四學(xué)科帶頭人：戴尅戎教授中國工程院院士九院臨床醫(yī)學(xué)院院長九院終身教授博士生導(dǎo)師2021/7/15 星期四醫(yī)療特色復(fù)雜疑難關(guān)節(jié)置換手術(shù)個體化人工關(guān)節(jié)的設(shè)計(jì)與應(yīng)用各種關(guān)節(jié)疾病的關(guān)節(jié)鏡診斷與手術(shù)骨折的微創(chuàng)治療骨質(zhì)疏松的防治各類脊柱疾病的診斷和治療 2021/7/15 星期四女,19歲,左下肢復(fù)合畸形(脂肪瘤后)保持和發(fā)揮關(guān)節(jié)外科優(yōu)勢2021/7/15 星期四2021/

2、7/15 星期四2021/7/15 星期四2021/7/15 星期四術(shù)后一個月2021/7/15 星期四保持和發(fā)揮關(guān)節(jié)外科優(yōu)勢術(shù)前 術(shù)后2021/7/15 星期四保持和發(fā)揮關(guān)節(jié)外科優(yōu)勢術(shù)前 術(shù)后2021/7/15 星期四保持和發(fā)揮關(guān)節(jié)外科優(yōu)勢術(shù)前 術(shù)后2021/7/15 星期四保持和發(fā)揮關(guān)節(jié)外科優(yōu)勢術(shù)前 術(shù)后2021/7/15 星期四計(jì)算機(jī)輔助手術(shù)2021/7/15 星期四女性，71歲，C3、4 結(jié)核伴不全癱2021/7/15 星期四女性，20歲，L3、4結(jié)核2021/7/15 星期四開展特色醫(yī)療細(xì)胞與基因治療促進(jìn)骨與軟骨再生和修復(fù)右股骨頭AVN 震波治療前震波治療后6個月2021/7/15

3、星期四骨科轉(zhuǎn)化性研究與前沿技術(shù)國際研討會上海國際骨科康復(fù)學(xué)術(shù)會議開展學(xué)術(shù)交流活動2021/7/15 星期四 上海交大醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院骨科副主任 中華醫(yī)學(xué)會微創(chuàng)學(xué)組委員 上海醫(yī)學(xué)會骨科分會創(chuàng)傷學(xué)組組長 國際AO內(nèi)固定學(xué)會中國區(qū)講師團(tuán)講師、國際AO創(chuàng)傷學(xué)會會員 臨床骨科雜志、中華創(chuàng)傷骨科雜志編委孫月華 教授 主任醫(yī)師創(chuàng)傷組學(xué)科帶頭人2021/7/15 星期四維也納新城國家醫(yī)院Wiener Neustadt 868張病床15個臨床科室4個研究所2021/7/15 星期四維也納新城國家醫(yī)院創(chuàng)傷中心一級創(chuàng)傷中心創(chuàng)傷骨科關(guān)節(jié)外科關(guān)節(jié)鏡科手外科脊柱外科2021/7/15 星期四維也納新城國家醫(yī)院創(chuàng)傷中

4、心一級創(chuàng)傷中心創(chuàng)傷骨科關(guān)節(jié)外科關(guān)節(jié)鏡科手外科脊柱外科2021/7/15 星期四維也納新城國家醫(yī)院Prof. Franz Ortner1951年12月生畢業(yè)于維也納大學(xué)1994，維也納新城創(chuàng)傷中心主任2021/7/15 星期四林茨創(chuàng)傷中心急救醫(yī)院薩爾茨堡 帕拉塞爾蘇斯醫(yī)科大學(xué) 教學(xué)醫(yī)院創(chuàng)傷中心2021/7/15 星期四Prof. Georg Thewanger1965年3月生畢業(yè)于維也納大學(xué)創(chuàng)傷骨科 骨盆與髖臼損傷格拉茨醫(yī)科大學(xué)，骨盆與髖臼手術(shù)研習(xí)班，講師林茨創(chuàng)傷中心急救醫(yī)院2021/7/15 星期四工作、交流2021/7/15 星期四1500s骨折治療固定肢體 骨折治療歷史回顧石膏 1700s

5、2021/7/15 星期四1906Thomas 牽引歷史2021/7/15 星期四The so-called femur room“ in Bhlers military hospital in Bozen during World War I歷史骨折治療-鋼板固定單皮質(zhì)固定器歷史2021/7/15 星期四Shermann 1926方先之(1906-1968）1939年引進(jìn)Sherman型鋼板螺釘歷史2021/7/15 星期四華佗 (145-208）“刮骨療毒 ”骨髓炎外科治療歷史2021/7/15 星期四藺道人（約790850年 唐） 骨折處理小夾板固定歷史2021/7/15 星期四非牢固內(nèi)

6、固定效果劣于非手術(shù)治療！2021/7/15 星期四骨折之后的功能缺失取決于治療方案，而不是骨折本身！George Perkins歷史 如何允許肢體活動而又保證骨折穩(wěn)定?生命在于運(yùn)動2021/7/15 星期四1950 加壓鋼板Robert DanisBruxelles, Belgium (18801962)Compression for “per primam” healingAbsence of callus “soudure autogne”2021/7/15 星期四一期愈合骨折端加壓歷史2021/7/15 星期四1958 AO 在瑞士伯爾尼成立 November 6, 1958, Hote

7、l Elite, Biel (Bienne), SwitzerlandWalter BandiRobert SchneiderHans WilleneggerMartin AllgwerMaurice E. MllerArbeitsgemeinschaft fr Osteosynthesefragen內(nèi)固定研究協(xié)會2021/7/15 星期四AO 原則 (1958)解剖復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定保護(hù)軟組織早期主動活動2021/7/15 星期四1969 動力加壓鋼板（DCP）Martin AllgwerStephan PerrenMax RussenbergerDynamic Compression Plat

8、e動力加壓接骨板Narrow: DCP 3.5窄板Broad: DCP 4.5寬板2021/7/15 星期四1960 第一屆AO學(xué)習(xí)班（Davos）2021/7/15 星期四1963 AO護(hù)士學(xué)習(xí)班2021/7/15 星期四2021/7/15 星期四AO技術(shù)在世界普遍應(yīng)用 1970-1990North AmericaLatin AmericaMiddle EastEuropeAfricaAsia Pacific2021/7/15 星期四絕對穩(wěn)定-堅(jiān)強(qiáng)固定1970 - 19902021/7/15 星期四 加壓鋼板內(nèi)固定的問題2021/7/15 星期四加壓鋼板內(nèi)固定的問題解剖復(fù)位-軟組織剝離202

9、1/7/15 星期四男 33歲 左加壓鋼板內(nèi)固定的問題2021/7/15 星期四術(shù)后 5 個月骨折不愈合 鋼板斷裂男 33歲 左加壓鋼板內(nèi)固定的問題2021/7/15 星期四加壓鋼板內(nèi)固定的問題男 44歲 切開復(fù)位 加壓鋼板固定2021/7/15 星期四加壓鋼板內(nèi)固定的問題血運(yùn)破壞骨折不愈合應(yīng)力集中鋼板斷裂2021/7/15 星期四骨折一期愈合強(qiáng)度？加壓鋼板內(nèi)固定的問題2021/7/15 星期四女 23歲 右側(cè)術(shù)后骨折一期愈合強(qiáng)度？加壓鋼板內(nèi)固定的問題2021/7/15 星期四加壓鋼板內(nèi)固定的問題術(shù)后兩年 鋼板取出鋼板取出術(shù)后兩個月骨折一期愈合強(qiáng)度？2021/7/15 星期四男 33歲脛骨開放

10、骨折（右） 切開復(fù)位 加壓鋼板固定2021/7/15 星期四術(shù)后感染死骨13個月后2021/7/15 星期四擴(kuò)創(chuàng) 抗菌素骨運(yùn)輸2021/7/15 星期四1989 AO奠基者們重新相聚Hans WilleneggerRobert SchneiderMaurice MllerPeter von RechenbergMartin AllgwerWalter Bandi2021/7/15 星期四影響骨折愈合因素血運(yùn)力學(xué)穩(wěn)定2021/7/15 星期四微創(chuàng)接骨技術(shù)復(fù)位方法的轉(zhuǎn)變手術(shù)切口的改良新型內(nèi)固定物的設(shè)計(jì)和使用固定技術(shù)的調(diào)整2021/7/15 星期四微創(chuàng)接骨技術(shù)復(fù)位方法的轉(zhuǎn)變手術(shù)切口的改良新型內(nèi)固定物

11、的設(shè)計(jì)和使用固定技術(shù)的調(diào)整2021/7/15 星期四概 念解剖復(fù)位: 恢復(fù)骨折塊的原有位置“物歸原位” 骨折塊準(zhǔn)確對位功能復(fù)位: 非解剖復(fù)位 雖未解剖復(fù)位，但骨折愈合后仍能恢復(fù)正常功能2021/7/15 星期四骨折復(fù)位的兩大基本技術(shù)直接復(fù)位 間接復(fù)位2021/7/15 星期四直接復(fù)位 直接顯露骨折部位 直視下復(fù)位2021/7/15 星期四標(biāo)準(zhǔn)復(fù)位鉗直接復(fù)位器械2021/7/15 星期四短斜形骨干骨折的復(fù)位技術(shù)優(yōu)點(diǎn): 直接夾持骨折塊缺點(diǎn): 滑動 損傷骨膜2021/7/15 星期四優(yōu)點(diǎn): 多平面復(fù)位缺點(diǎn): 暴露廣泛，螺釘可能拔出法臘布夫鉗骨盆復(fù)位鉗2021/7/15 星期四Hohmann 牽開器皮

12、質(zhì)骨松質(zhì)骨2021/7/15 星期四直接復(fù)位缺點(diǎn): 過多的骨折顯露過多的骨膜剝離指征: “需要直視”需要精確解剖重建需要通過堅(jiān)強(qiáng)固定獲得絕對穩(wěn)定關(guān)節(jié)內(nèi)骨折截骨矯形術(shù)骨折不愈合2021/7/15 星期四不直接顯露骨折線，骨折區(qū)域保持軟組織覆蓋 遠(yuǎn)離骨折部位 某些內(nèi)植物如髓內(nèi)釘?shù)?，在幫助?fù)位的同時，可以完成有效固定間接復(fù)位2021/7/15 星期四骨干骨折的復(fù)位 恢復(fù)肢體長度、力線及糾正旋轉(zhuǎn)畸形2021/7/15 星期四生物學(xué)角度微創(chuàng)遠(yuǎn)離骨折部位，不影響骨折區(qū)域的血運(yùn)間接復(fù)位優(yōu)點(diǎn)2021/7/15 星期四要求精確評估軟組織損傷程度正確了解骨折類型詳細(xì)制定術(shù)前計(jì)劃需要術(shù)中透視設(shè)備間接復(fù)位2021/7

13、/15 星期四 手術(shù)床 股骨牽引 外固定器 超關(guān)節(jié)外固定器 手法牽引牽引間接復(fù)位技術(shù)2021/7/15 星期四間接復(fù)位器械外固定架點(diǎn)狀復(fù)位鉗2021/7/15 星期四股骨牽開器推拉螺釘2021/7/15 星期四防滑鋼板2021/7/15 星期四2021/7/15 星期四髁鋼板2021/7/15 星期四 F形復(fù)位器適用于長骨骨折的復(fù)位2021/7/15 星期四核心含義：在復(fù)位、固定時，盡可能減少對血運(yùn)的影響具體應(yīng)用：在直接和間接復(fù)位技術(shù)之間取得平衡生物學(xué)復(fù)位理念2021/7/15 星期四微創(chuàng)接骨技術(shù)復(fù)位方法的轉(zhuǎn)變手術(shù)切口的改良新型內(nèi)固定物的設(shè)計(jì)和使用固定技術(shù)的調(diào)整2021/7/15 星期四過去：

14、先“切”，后“看”2021/7/15 星期四后來：先“看”，后“切”2021/7/15 星期四現(xiàn)在：“看”“切”（微創(chuàng)）結(jié)合2021/7/15 星期四1997 經(jīng)皮鋼板固定技術(shù)(MIPO)Minimally Invasive Plate OsteosynthesisChristian Krettek Harald Tscherne2021/7/15 星期四解剖復(fù)位加壓鋼板固定嚴(yán)重破壞血運(yùn)2021/7/15 星期四MIPO2021/7/15 星期四2021/7/15 星期四微創(chuàng)接骨技術(shù)復(fù)位方法的轉(zhuǎn)變手術(shù)切口的改良新型內(nèi)固定物的設(shè)計(jì)和使用固定技術(shù)的調(diào)整2021/7/15 星期四鎖定接骨板定義：具有

15、成角穩(wěn)定的骨折固定裝置帶螺紋：螺孔與鎖定螺釘頭部的螺紋鎖定不帶螺紋：螺釘頭部與接骨板鎖扣機(jī)制固定2021/7/15 星期四歷史Carl Hansman, 1886單皮質(zhì)固定器.2021/7/15 星期四歷史 Paul Reinhold，1931單向鎖定螺釘技術(shù)的先驅(qū)首次采用“螺紋-螺紋鎖定”原則，實(shí)現(xiàn)接骨板-螺釘連接2021/7/15 星期四歷史1982，Zespol首次使用鎖定鋼板做為外固定器來治療長骨骨折，鋼板置于皮外2021/7/15 星期四歷史1982，Zespol2021/7/15 星期四 1983年，頸椎前路限制性接骨板(CSLP系統(tǒng)) 1984年，口腔頜面外科鈦制空心螺釘重建接骨

16、板歷史2021/7/15 星期四骨折愈合時間的巨大差異非手術(shù)治療：3個月絕對穩(wěn)定固定：15個月生物學(xué)固定（PC-fix）：3個月內(nèi)固定架固定：與外固定相似鎖定接骨板研發(fā)始動因素血供接骨板-骨接觸面積2021/7/15 星期四991988 鋼板對于骨膜血供影響研究Stephan PerrenDavos, Switzerland“Osteoporosis under plate is caused by bone necrosis and not by stress protection”2021/7/15 星期四DCP LC-DCP接骨板-骨接觸面積減少50%1987年，PC-FIX面接觸 點(diǎn)接

17、觸DCPLC-DCPPC-FIX歷史2021/7/15 星期四優(yōu)點(diǎn)：第一個接骨板與內(nèi)固定架的結(jié)合體部分角穩(wěn)定性缺點(diǎn)：接骨板仍與骨面接觸單皮質(zhì)螺釘，強(qiáng)度可能不足冷焊接，取出困難PC-FIX2021/7/15 星期四主要驅(qū)動力保留骨折部位的血供，比重建骨折的絕對穩(wěn)定更重要前者部分角穩(wěn)定性，后者完全角穩(wěn)定性PC-fix LISS2021/7/15 星期四1990年，LISS系統(tǒng)歷史2021/7/15 星期四1995，Surfix system螺釘頭被帶螺紋的鎖緊螺母鎖定歷史2021/7/15 星期四PC-fix LISSUniLock系統(tǒng) “結(jié)合孔”“結(jié)合孔”草圖Prof. Michael Wagn

18、er1989, Vienna2021/7/15 星期四鎖定、加壓同一孔缺點(diǎn)：折彎，可能損傷螺紋有限動力加壓創(chuàng)新限于接骨板歷史UniLock系統(tǒng) “結(jié)合孔”加壓支持中和/保護(hù)橋接張力帶LCP “結(jié)合孔”2021/7/15 星期四接骨板本身的機(jī)械學(xué)特性等同于傳統(tǒng)接骨板可在術(shù)中塑形“結(jié)合孔”可行嗎2021/7/15 星期四保留普通螺釘多軸特性，避免螺釘沖突“結(jié)合孔”可行嗎2021/7/15 星期四接骨板形變前，鎖定螺釘未發(fā)生傾斜及軸向偏移“結(jié)合孔”可行嗎2021/7/15 星期四“結(jié)合孔”可行嗎有限元分析，結(jié)合孔應(yīng)力集中位于加壓孔區(qū)極限疲勞試驗(yàn)，接骨板形變、斷裂位于加壓孔區(qū)2021/7/15 星期四

19、五軸CNC(計(jì)算機(jī)數(shù)字控制)磨具加工鎖定螺釘“結(jié)合孔”的臨床應(yīng)用2000年3月，LCP上市歷史2021/7/15 星期四19701975198019851990199520001965動力加壓接骨板DCP 有限接觸動力加壓接骨板LC-DCP 鎖定內(nèi)固定器LIF 微創(chuàng)固定系統(tǒng)LISS 鎖定加壓接骨板LCP2021/7/15 星期四角穩(wěn)定，抗彎曲、抗扭轉(zhuǎn)螺釘頭呈圓錐形，改善力學(xué)分布無需與骨面緊密接觸，保留血供控制性微動，有利骨折愈合解剖型接骨板，適應(yīng)局部解剖形態(tài)鎖定接骨板優(yōu)點(diǎn)2021/7/15 星期四潛在危險骨質(zhì)量差：螺釘切出骨質(zhì)量良好：鎖定螺釘頸部斷裂；或，接骨板斷裂而鎖定螺釘在骨內(nèi)固定作用仍保

20、持完整（更多見）鎖定接骨板缺點(diǎn)2021/7/15 星期四鎖定接骨板適應(yīng)癥關(guān)節(jié)周圍骨折嚴(yán)重粉碎性骨折骨質(zhì)量差的骨折，例如骨質(zhì)疏松性骨折假體周圍骨折2021/7/15 星期四微創(chuàng)接骨技術(shù)復(fù)位方法的轉(zhuǎn)變手術(shù)切口的改良新型內(nèi)固定物的設(shè)計(jì)和使用固定技術(shù)的調(diào)整2021/7/15 星期四如何治療？2021/7/15 星期四微創(chuàng)橋接固定術(shù)后8周術(shù)后8個月切開復(fù)位內(nèi)固定2021/7/15 星期四軟組織非常重要 “ the bone is a plant, with its roots in the soft tissue, and when its vascular connections are damage

21、d, it often requires, not techniques of a cabinet maker, but the patient care and understanding of a gardener.” “骨就像植物，其根在軟組織，當(dāng)連接處的血管遭到損壞，往往需要的不是工匠的技術(shù)，而是深諳病人護(hù)理和理解的園丁?！?021/7/15 星期四血液供應(yīng)是骨折愈合的基礎(chǔ),保護(hù)骨折周圍的血供，可使骨折順利愈合+=2021/7/15 星期四追求解剖復(fù)位，廣泛剝離，使骨折片(塊)失去血液供應(yīng)，則骨折很難愈合,甚至內(nèi)固定失效!=+2021/7/15 星期四如何既保護(hù)血運(yùn)又可使骨折復(fù)位并促使

22、愈合？2021/7/15 星期四加壓鋼板固定-骨折端應(yīng)力集中2021/7/15 星期四固定機(jī)制改進(jìn)橋接固定骨折端應(yīng)力分散2021/7/15 星期四橋接接骨板不觸及粉碎骨折區(qū)域跨過該區(qū)域獲得相對穩(wěn)定2021/7/15 星期四相對穩(wěn)定在活動過程中可保持復(fù)位骨折端的微動可以獲得控制由骨痂形成，獲得骨折愈合2021/7/15 星期四相對穩(wěn)定產(chǎn)生骨折間接愈合相對穩(wěn)定骨痂形成骨折間接愈合2021/7/15 星期四絕對穩(wěn)定經(jīng)重塑形而產(chǎn)生直接愈合絕對穩(wěn)定沒有骨痂形成骨折直接愈合2021/7/15 星期四獲得相對穩(wěn)定的方法 鎖定髓內(nèi)針、橋接接骨板、外固定架均可獲得相對穩(wěn)定2021/7/15 星期四相對穩(wěn)定可讓肢體在無痛下活動不消除骨折端的微動2021/7/1