全麻期間嚴重并發(fā)癥的防治課件

1、第十四章 全身麻醉期間嚴重并發(fā)癥的防治2022/7/191 概述 發(fā)生麻醉并發(fā)癥涉及三方面原因 (1)病人的疾病情況： (2)麻醉醫(yī)師素質(zhì)及技術水平： (3)麻醉藥麻醉器械及相關設備的影響和故障 這三者中任一發(fā)生問題,都將造成并發(fā)癥發(fā)生，其中麻醉醫(yī)師 起主導作用。2022/7/192第一節(jié) 呼吸道梗阻 各種原因的呼吸道梗阻和呼吸道高敏反應是造成通氣障礙的原因，處理不及時和不當，可導致不同程度低氧血癥與高二氧化碳血癥，甚至死亡。 呼吸道梗阻分類： 呼吸道阻塞臨床表現(xiàn)： 胸部和腹部呼吸運動反常，不同程度的吸氣性喘鳴,呼吸音低或無呼吸音； 嚴重者出現(xiàn)胸骨上凹和鎖骨上凹下陷，以及肋間隙內(nèi)陷的“三凹征,

2、”病人呼吸困難，呼吸動作強烈，但無通氣或通氣量很低.2022/7/193 一、舌后墜 最常見的上呼吸道梗阻。(1)鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥、全麻藥以及肌松藥的應用，使下頜骨及舌肌松弛,病人仰臥時重力作用，舌墜向咽部阻塞上呼吸道。(2)舌體過大、身體矮胖頸短咽后壁淋巴組織增生以及扁挑體肥大，更易發(fā)生舌后墜. 舌后墜阻塞咽部，病人隨呼吸發(fā)出強弱不等的鼾聲;如為完全阻塞，即無鼾聲，只見呼吸動作而無呼吸交換,用面罩行人工機械通氣擠壓呼吸囊時阻力很大。 處理： 口咽或鼻咽通氣道及托起下頜； 病人置于側(cè)臥頭后仰位2022/7/1942022/7/195 二、分泌物、膿痰、血液、異物阻塞氣道 (1)分泌物過多： (2

3、)肺手術病人： (3)鼻咽腔口腔唇裂手術病人： (4) 脫落的義齒或假牙阻塞氣道： 預防：2022/7/196 三、返流與誤吸 抗膽堿類藥阿片類藥、全麻藥特別是肌松藥,使賁門括 約肌松弛 誤吸病人的死亡率高達50一75%.誤吸胃液后，病人可突然出現(xiàn)支氣管痙攣，呼吸急速困難,肺內(nèi)可聞彌漫性濕性啰音。2022/7/197 返流誤吸的防治(1)擇期手術病人： 嚴格禁食禁飲； 對放置鼻胃管病人,應充分吸引減壓； 對飽胃與高位腸梗阻病人，應施行清醒插管； 術中發(fā)生返流誤吸可能性大的病人,術前應給予H2受體拮抗劑，以降低胃液酸度;(2)發(fā)生嘔吐物和返流物誤吸的病人：2022/7/198 四、插管位置異常、

4、管腔堵塞、麻醉機故障 導管扭曲、受壓、導彎插入過深誤入一側(cè)支氣管,導管插入過淺脫出； 管腔被粘痰堵塞； 麻醉機螺紋管扭曲呼吸活瓣啟動失靈. 處理： 2022/7/1992022/7/1910 五、氣管受壓 病因：頸部或縱隔腫塊血腫炎性水腫等壓迫氣管. 臨床表現(xiàn)：術前多有不同程度呼吸困難，且可因頭頸部位置改變使呼吸 困難加重. 麻醉處理： (1)X光片及CT檢查： (2) 應備妥吸引器，便于及時吸痰。應指定有豐富經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師操作， 采用快速誘導行氣管插管常能使插管一次成功 (3)頸部腫塊氣管長期受壓，受壓局部氣管軟骨常軟化，當將腫物切除后，可發(fā)生氣管塌陷，造成氣道阻塞。.2022/7/1911

5、2022/7/1912 六、口咽腔炎性病變、喉腫物及過敏性喉頭水腫 (1)口咽腔炎性病變：扁挑體周圍膿腫、咽后壁膿腫 (2) 喉部腫物：喉癌、聲帶息肉會厭囊腫 (3) 過敏性喉頭水腫病人 此類病人咽喉部極為敏感，硫噴妥鈉類麻醉藥常易引起嚴重喉痙攣使病人窒息死亡。 應考慮先行氣管造口術，然后再行麻醉誘導以策安全。2022/7/1913 七、喉痙攣與支氣管痙攣 常見于哮喘、慢性支氣管炎、肺氣腫過敏性鼻炎等。 此類病人氣道的自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失常及某些生物化學介質(zhì)釋放使得氣道對外來異物刺激呈高敏感反應。2022/7/1914 （一）喉痙攣 是聲門閉合反射過度亢進的表現(xiàn)，支配咽部的迷走神經(jīng)興奮性增強，使咽部

6、應激性增高，使聲門關閉活動增強。 臨床表現(xiàn)：吸氣性呼吸困難，可伴有高調(diào)的吸氣性哮鳴音. 硫噴妥鈉是引起喉痙攣的常用全麻藥.且 多發(fā)生于全麻期麻醉深度。 誘發(fā)原因 低氧血癥、高二氧化碳血癥； 口咽部分泌物與返流胃內(nèi)容物刺激咽喉部口咽通氣道直接喉鏡、 氣管插管操作等直接刺激喉部； 淺麻醉下手術操作：擴張肛門括約肌、剝離骨膜牽拉腸系膜及 膽囊等。 2022/7/1915 輕度喉痙攣僅吸氣時呈現(xiàn)喉鳴； 中度喉痙攣吸氣和呼氣都出現(xiàn)喉鳴音； 重度喉痙攣聲門緊閉氣道完全阻塞 處理： 輕度：去除局部刺激后會自行緩解; 中度：面罩加壓吸氧治療; 重度：環(huán)甲膜穿刺吸氧； 靜注琥珀膽堿迅速解除痙攣，立即行氣管插管.

7、 2022/7/1916 (二）支氣管痙攣 病因 ： (1) 支氣管平滑肌過度敏感的情況下，外來刺激。 (2) 硫噴妥鈉、嗎啡、阿曲庫銨等使氣管及支氣管肥大細胞釋放組胺. 支氣管痙攣表現(xiàn)： 呼氣性呼吸困難,呼氣期延長、費力而緩慢,常伴哮鳴音。 處理： 輕度:手控呼吸即可改善, 重度：用2受體興奮劑治療. 缺氧與二氧化碳蓄積誘發(fā)的支氣管痙攣,施行IPPV即可緩解. 2022/7/1917 第二節(jié) 呼吸抑制 呼吸抑制是指通氣不足。 表現(xiàn)：呼吸頻率慢及潮氣量減低PaO2低下PaCO2升高 呼吸動作是在呼吸中樞調(diào)節(jié)下由呼吸肌的活動去完成，因此呼吸抑制分為中樞性(呼吸中樞抑制)和外周性(呼吸肌麻痹)兩種

8、.2022/7/1918 一、中樞性呼吸抑制 原因 常用的麻醉藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥； 過度通氣致低CO2血癥及過 度膨肺. 處理 支持呼吸，對因處理：2022/7/1919 二、外周性呼吸抑制 常見原因: (1)使用肌松藥 (2)大量排尿致血鉀低下，致呼吸肌麻痹， (3) 全麻復合高位硬膜外阻滯，呼吸肌麻痹. 處理：針對病因，呼吸支持。2022/7/1920 三、呼吸抑制時的呼吸管理 立即行有效人工通氣，將SpO2PETCO2維持于正常范圍。 (1)病人存有自主呼吸,行扶助呼吸，實施扶助呼吸須與病人呼吸同步, 扶助呼吸用力一般不超過15cmH2O。 (2)病人無呼吸，行控制呼吸。 呼吸頻率：成人1

9、0一15次/分鐘,小兒20-30次/分鐘，嬰兒30一40次/ 分鐘。 潮氣量8一12m1/kg. 所施壓力7一15 cmH2O,呼氣時完全放松，吸呼比保持在1：1.5或1：2.2022/7/1921 第三節(jié)低血壓與高血壓 1、 動脈壓高低取決于: 1) 心輸出量及外周血管阻力， 2)麻醉、手術操作的影響、麻醉藥對心臟及血管的作用, 3) 病人病情 2、血管狀態(tài)（主要指小動脈）影響組織灌流量。 由于血壓監(jiān)測簡單易行，因此可用于了解循環(huán)狀況。小動脈內(nèi)徑不變時,血壓低則組織灌流量少，血壓高則組織灌流量多.2022/7/1922 一、低血壓及其防治 低血壓是指血壓降低幅度超過麻醉前2o或收縮壓降低達8

10、ommHg. 血壓降低，血乳酸鹽含量超過正常（血乳酸鹽含量正常值為0.33-1.67mmolL) ，則影響組織灌流（即影響組織供氧）。2022/7/1923 低血壓的原因 (一)麻醉因素 （1）各種麻醉藥、輔助麻醉藥的心肌抑制與血管擴張作用， （2）過度通氣所致的低CO2血癥, （3）排尿過多所致的低血容量與低血鉀， （4）缺氧所致的酸中毒， （5）低體溫 2022/7/1924 (二)手術因素 （1）術中失血多未能及時補充； （2）在副交感神經(jīng)分布多區(qū)域進行手術操作引起副交感神經(jīng)反射；（3）手術操作壓迫心臟或大血管以及直視心臟手術 （三）病人因素 （1）術前有明顯低血容量未予以糾正， （2）

11、腎上腺皮質(zhì)功能衰竭, （3）嚴重低血糖, （4）血漿兒茶酚胺急劇降低（如嗜鉻細胞瘤切除后）, （5）心律紊亂或急性心肌梗死2022/7/1925 預防措施: (1) 體液欠缺病人，予以充分補充,并使電解質(zhì)及酸堿狀態(tài)恢復正常； (2) 嚴重貧血病人,將血紅蛋白升至正常; (3)長期接受皮質(zhì)激素治療的病人,術前及術中應加大皮質(zhì)激素用量，以免血壓降低后難以回升.2022/7/1926(4) 嚴重二尖瓣狹窄病人：切忌使用對心血管有明顯抑制作用的麻醉藥和輔助麻醉藥，此類病人血壓一旦明顯降低常難以回升； 心肌缺血的冠心病病人：將血壓維持在適當?shù)乃?，以免ST段及T波 呈現(xiàn)進一步缺血的水平； 心肌梗死病人：

12、擇期手術待6個月后再行擇期手術； 心衰病人：心衰控制后兩周手術； 度房室傳導阻滯及病竇綜合征病人：放置起搏器,確保心率正常; 房顫病人：將心室率維持于80-120次/分； 血鉀低病人：努力將血鉀升至正常水平。 2022/7/1927 防治 （1） 麻醉期間一旦遇有嚴重低血壓，應立即減淺麻醉，注 意SpO2及PETCO2的變化，如果心率快，CVP不高，應加速輸 液。必要時可用麻黃堿升壓。 （2） 嚴重冠心病患者,術中反復發(fā)生低血壓，預示即將發(fā)生 心肌梗死,要加強監(jiān)測,并采取措施支持心泵功能. （3）手術牽拉內(nèi)臟所致的低血壓，應暫停手術操作，靜注少 量麻黃堿。 （4）腎上腺皮質(zhì)功能不全性低血壓,應

13、及時給予大劑量糖皮 質(zhì)激素 （5）術中一旦測不到血壓，立即行胸外心臟按壓，實施心臟 復蘇.2022/7/1928 二、高血壓及其防治 高血壓：指血壓升高超過麻醉前的20%或血壓升高達160/95mmHg以上, 血壓過高是指血壓升高超過麻醉前30mmHg. 血壓過高：增加左室射血阻力, 左室舒張末期壓升高，高達15- 20mmHg (正常為4-12mmHg)時，即可引起心內(nèi)膜下缺血，甚 至梗死。 嚴重高血壓：可引起腦卒中（即腦出血腦梗死高血壓腦病）。 高血壓腦卒中發(fā)生率為心肌梗死的5倍2022/7/1929 高血壓的原因（一）麻醉因素 （1）氣管插管操作； （2）某些麻醉藥作用如氯胺酮及羥丁酸鈉

14、； （3）缺氧及CO2蓄積早期 2022/7/1930 (二）手術因素 （1）顱內(nèi)手術牽拉額葉或刺激第V腦神經(jīng)； （2）脾切除術時擠壓脾，循環(huán)容量劇增； （3）嗜鉻細胞瘤術中探查腫瘤時，血壓可迅速升高達危險水平 (三)病情因素 （1）甲狀腺功能亢進嗜鉻細胞瘤：術中術后后可出現(xiàn)難以控制的血 壓升高,致急性心衰或肺水腫而死亡； （2）術前精神高度緊張：血壓可明顯升高,其中少數(shù)病人在進入手術 室前即可因腦出血或心衰而死亡 。2022/7/1931 高血壓的預防 （1）做好術前訪視工作，消除病人緊張情緒，針對病情給子足量術 前用藥； （2）誘導插管時，麻醉深度應適當,配合咽喉、氣管表麻或給一定 量或受

15、體阻滯劑，效果更佳； （3）麻醉全程，避免缺氧和CO2蓄積，嚴格控制輸血輸液量； （4）胸腹部手術，可采用全麻復合硬膜外阻滯； （5）麻醉過淺，應加深麻醉； （6）明顯應激反應，給予受體阻滯劑或血管平滑肌松弛劑（如硝酸甘油）降低血壓。 2022/7/1932 第四節(jié)心肌缺血 正常情況下心肌血流與心肌代謝需氧維持于供需平衡狀態(tài),當冠狀動脈狹窄或阻塞時, 冠狀動脈血流不能滿足心肌代謝需氧，即稱為心肌缺血。2022/7/19332022/7/1934 一、有關的生理知識 影響心肌耗氧量的三個主要因素：心率心肌收縮力和心室內(nèi)壓. 冠狀動脈血流的影響因素：灌注壓，冠狀動脈阻力. （1） 灌注壓：等于主動

16、脈血壓減去心肌內(nèi)壓。 收縮期心室壁內(nèi)壓增高，冠狀動脈血流受阻，因此左室心肌供血主要在舒張期，當心率增快舒張期縮短時，可使左室心肌供血減少。右室的收縮壓和壁內(nèi)壓均較小,故收縮期和舒張期心肌供血相同。 （2）冠狀動脈阻力：由冠狀動脈內(nèi)徑、長度及血液粘稠度決定，血管長度和血液粘稠度在個體間差異不大，所以冠狀動脈阻力主要取決于冠狀動脈及其分支的內(nèi)徑. 2022/7/1935 （3） 心肌對能量的需求很高, 但心肌本身ATP貯量僅能滿足1秒 的消耗 心臟消耗的ATP來自有氧氧化：1/3來自葡萄糖和乳酸 鹽氧化，將近2/3來自脂肪酸氧化. 心肌從無氧代謝中（主要是葡萄糖無氧酵解）獲取能量極為有限,因此心肌

17、不能耐受較長時間缺氧. 成人心臟重250g左右，冠狀動脈每分鐘血流量為150-200ml,血液流經(jīng)心肌毛細血管時，血中含氧量的75被心肌代謝所用，其攝取的氧能生成ATP6-8mmol，這說明心臟每分鐘消耗ATP6-8mmol,相當于機體ATP消耗量的8.3%-11%.2022/7/1936 （4）心肌毛細血管與心肌纖維：數(shù)量比為1：1,毛細血管的橫斷 面積比心肌的多6倍, 對心肌的物質(zhì)交換極為有利 心肌肥厚時肌纖維增大,但毛細血管數(shù)量并不增多，易發(fā)生 心肌缺血； （5）冠狀血管間的吻合支細小，血流量極少，一旦冠狀血管某 一支發(fā)生阻塞,不能立即建立有效側(cè)支循環(huán)，致發(fā)生心肌梗 死. 心肌的血管分布

18、較豐富，當冠狀動脈的管腔狹窄、但血管截面積仍大于50時，心肌供血不受影響；當管腔截面積狹窄超過50達75時，當劇烈運動或各種心臟負荷試驗時，將產(chǎn)生心肌缺血表現(xiàn)。2022/7/1937 二、心肌缺血的診斷方法 心肌缺血的ECG表現(xiàn)為: (1)傳導異常； (2)心律失常; (3)出現(xiàn)Q波,R波進行性降低; (4)S-T段壓低大于lmm或抬高超過2mm; (5)T波低平雙向或倒置. 臨床上最常見的是S-T段和T波的改變2022/7/1938 三、麻醉期間引起心肌缺血的原因 (1)精神緊張、恐懼和疼痛，引起體內(nèi)兒茶酚胺釋放增多，使心臟后負荷增大心率增快，增加心肌耗氧； (2)血壓過低或過高，影響心肌供

19、血供氧； (3)麻醉藥對心肌收縮力的抑制，心輸出量減少； 麻醉藥對血管的影響使回心血量減少； (4)麻醉期間供氧不足或缺氧； (5)各種原因引起的心率增速或心律失常 2022/7/1939 四、心肌缺血的防治 力求做到：心肌氧供需平衡, 降低心肌氧耗，增加對心肌供氧. (1)減輕心臟作功（治療高血壓） (2)消除不良的血流動力學效應(如糾正心律失常避免血壓過低） (3)提高供氧量（如糾正貧血增加吸入氧濃度）保持一定的心舒張期（適當減慢心率） (4) 心肌梗死病人的擇期手術，宜延遲至4一6個月后施行,以降低心梗再發(fā)率。2022/7/1940 麻醉期間：ECGMAPCVPCOSVR及排尿量監(jiān)測；

20、使 HRSBPDBP和心肌收縮力保持于適當水平, 以保證心肌氧供需平衡. (1)心動過速：酌情使用短效的-受休阻滯藥或鈣通道阻滯 藥。 (2)阿片類藥：可降低應激反應,還能增加心肌利用氧 (3)全麻復合高位硬膜外阻滯：抑制心動過速和高凝狀態(tài)。2022/7/1941 第五節(jié) 體溫升高或降低 體溫是重要的生命體征。 皮膚溫度與中心溫度監(jiān)測：危重病人監(jiān)測的重要指標； 皮膚溫度：反映心輸出量情況: (1)危重癥病人入院后3小時，經(jīng)努力救治，趾溫如低于27，或趾溫與環(huán)境溫度差小于2，死亡率可高達67。 (2)經(jīng)努力救治，皮膚溫度與中心溫度差很快達到小于4范圍，表示周圍循環(huán)狀態(tài)良好。2022/7/1942

21、 三、低體溫 中心溫度低于36,即稱為體溫降低或低體溫。 （一）誘發(fā)原因 1. 室溫低 ：皮膚和呼吸道散熱明顯增多,病人體溫易下降，下降幅 度與手術時間長短病人體表面積大小及體重有關 手術室溫度應為24-26,相對濕度為40%-50%. 2022/7/1943 2 .室內(nèi)通風 ： 層流通氣設備,對流散熱增多； 3.術中輸入大量冷的液體，特別是輸入4的冷藏庫血 4.術中內(nèi)臟暴露時間長；用冷溶液沖洗腹腔或胸腔. 5.全身麻醉藥抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，此種情況下如使用肌松藥， 使體熱產(chǎn)生減少（肌肉活動是體熱產(chǎn)生的來源）。2022/7/19442022/7/1945（二）低體溫的影響 1.麻醉藥及輔助麻醉藥

22、作用時間延長. (1)吸入麻醉藥MAC降低。 (2)盰臟血流減少，依賴肝臟代謝、排泄的藥物如嗎啡的半衰期明顯延長. (3)腎血流及腎小球濾過率減低，使經(jīng)肝代謝及由腎排泄的藥物如泮庫溴胺的時效延長一倍以上. 2. 出血時間延長： 某些凝血物質(zhì)活性降低，使血小板滯留于肝. 3. 血液粘稠性增高，影響組織灌流； 使氧解離曲線左移，不利于組織供氧. 4.如有寒戰(zhàn)反應，可使組織氧耗量明顯增多。2022/7/1946 （三）預防 （1）手術室溫度維持于24一26, （2）冷的輸液劑及沖洗液在使用時應加溫, （3）采用吸入麻醉和控制呼吸時，采用循環(huán)緊閉回路. 2022/7/1947 二、體溫升高 中心溫度高

23、于37.5即為體溫升高,體溫升高。 臨床將發(fā)熱分為：(1)低熱(37.5一38）;(2)高熱(3841); (3)超高熱(41以上）。（一）誘發(fā)原因 1.室溫超過28且濕度過高； 2.無菌單覆蓋過于嚴密； 3.開顱手術在下視丘附近操作； 4.麻醉前用藥給阿托品量大,抑制出汗； 5.輸血輸液反應； 6.采用循環(huán)緊閉法麻醉,鈉石灰產(chǎn)熱,通過呼吸道吸收.2022/7/1948（二）體溫升高的影響 1.體溫升高1，基礎代謝率增加10，耗氧量也隨之增加； 2.高熱時常伴有代謝性酸中毒、高血鉀及高血糖； 3.體溫升高到40以上時，常導致驚厥（三）預防 l.嚴格控制手術室內(nèi)溫度不超過26 2.一旦發(fā)現(xiàn)體溫升

24、高，立即用冰袋等物理降溫措施降溫. 3. 麻醉期間常規(guī)監(jiān)測中心溫度.2022/7/1949 第六節(jié) 術中知曉和蘇醒延遲 全麻必須做到： （1）使病人意識消失,不感覺疼痛，即喪失記憶能力； （2）消除病人體動,提供安靜手術野； （3）降低或消除應激反應,.利于病人術后順利康復. 目前推崇淺全身麻醉，其優(yōu)點： （1）對心肺功能抑制?。?（2）術后蘇醒迅速，便于術后護理。 2022/7/1950 為消除淺全麻下病人的體動反應，及確保充分肌肉松弛，廣泛使用了肌松藥； 為減低淺全麻下的應激反應，復合了硬膜外阻滯。 淺全身麻醉的廣泛應用、病人術中知曉便成為困擾麻醉醫(yī)師的問題。 術中知曉：表示術中病人知道疼

25、（個別病人雖然術中知曉，但不感覺疼），這是一種不偷快的經(jīng)歷，給病人帶來了不同程度的精神損傷。 蘇醒延遲：指停止麻醉后90分鐘呼喚病人仍不能睜眼和握手， 對痛覺刺激亦無明顯反應。 2022/7/1951 一、術中知曉 術中知曉：是指病人在術后能回憶起術中所發(fā)生的事，并能告知有無 疼痛情況 （一）術中知曉的神經(jīng)生理學知識 覺醒：是大腦皮質(zhì)的基本生理現(xiàn)象，它由腦干網(wǎng)狀結(jié)構上行激活系統(tǒng)傳入到大腦皮質(zhì)的沖動來支持一旦這種傳入沖動量減少或消失，病人即呈現(xiàn)不同程度的意識障礙。 意識：是機體對自身和環(huán)境的感知，意識的內(nèi)容包語言和思維，語言是意識的外在表現(xiàn)，思維是語言在腦內(nèi)形成的活動過程。 2022/7/195

26、2全身麻醉藥及大部分輔助麻醉藥：抑制大腦皮質(zhì)及腦干網(wǎng)狀 上行激活系統(tǒng)的活動，使病人進入睡眠與麻醉狀態(tài)。術中知曉：麻醉藥對大腦皮質(zhì)及腦干網(wǎng)狀結(jié)構上行激活系統(tǒng)的抑制作用減弱或消除。2022/7/1953 （二）發(fā)生術中知曉的常見麻醉方法 1、N2O-O2-肌松藥麻醉； 2、芬太尼-地西泮麻醉； 3、硫噴妥鈉或硫噴妥鈉-氯胺酮麻醉； 4 、N2O-芬太尼麻醉； 5、依托咪酯-芬太尼麻醉； 6、靜脈普魯卡因復合麻醉。 單純氯胺酮或異丙酚麻醉，以及強效吸入麻醉，均未發(fā)現(xiàn)有術中知曉2022/7/1954 （三）術中知曉的預防 麻醉醫(yī)師必須掌握淺麻醉征象。 腦電雙頻譜分析和腦干聽覺誘發(fā)電位監(jiān)測有助于預防。(

27、1)腦電雙頻指數(shù)(BIS)： BIS的數(shù)值范圍由0-100,隨麻醉深度加深逐漸降低。研究認為BIS數(shù)值大小與術中知曉發(fā)生率密切相關，BIS58的病人無一出現(xiàn)知曉，BIS65的全麻病人知曉率65mmHg，腦血流增加60以上）,術后昏迷 達數(shù)日.注意:全麻時由于供氧較充裕，缺O(jiān)2與CO2蓄積可單獨發(fā)生即在不缺氧的情況下出現(xiàn)嚴重CO2蓄積.故PETCO2監(jiān)測尤為重要2022/7/1960(3）低鉀血癥：麻醉手術期間，應激反應，可使鉀移向細胞內(nèi),但不致形成低鉀血癥。如排尿過多而未能及時補鉀，則可導致嚴重低鉀血癥，肌無力癥狀明顯，如合并酸中毒，易致呼吸肌麻痹.(4)輸液逾量：術中輸入大量晶體液，致肺間質(zhì)

28、水腫(肺間質(zhì)負壓為8.3mmHg),早期聽不到濕性啰音，但呼吸功能嚴重受損,影響吸入麻醉藥排出,并伴有缺O(jiān)2及CO2蓄積.(5)手術并發(fā)癥: 腎及腎上腺手術、肝臟手術以及胸腔內(nèi)手術，因胸膜破裂，導致氣胸及肺萎陷，發(fā)生缺O(jiān)2及CO2蓄積。(6)嚴重代謝性酸中毒：缺氧及大量輸血輸液造成嚴重代謝性酸中毒，呼吸中樞明顯抑制。2022/7/1961 3術中發(fā)生嚴重并發(fā)癥 ： 大量出血嚴重心律失常、甚至急性心肌梗死，致長時間低血壓；或顱內(nèi)動脈瘤破裂、腦出血腦栓塞，致顱內(nèi)壓升高。 4術中長時間低血壓、低體溫： 致腦缺血或中樞興奮性低下，術后蘇醒延遲. 5術前有腦血管疾患病人： 腦出血、腦栓塞,以及一氧化碳中

29、毒后伴腦功能受損病人。2022/7/1962（二）蘇醒延遲的治療 常規(guī)監(jiān)測ECGSpO2PETCO2血氣電解質(zhì)及肌松情況，確定蘇醒延遲的 原因1首先考慮麻醉藥的作用 ： 根據(jù)病人情況、手術時間及所用麻醉藥種類，識別蘇醒延遲是否為麻醉藥的作用，針對可能的原因，逐一進行處理 因靜脈麻醉藥或其他原因致中樞神經(jīng)嚴重抑制者，不宜應用大量中樞神經(jīng)興奮劑催醒,以免發(fā)生驚厥而使中樞神經(jīng)抑制加重.2022/7/1963 2根據(jù)監(jiān)測情況分析呼吸抑制原因（）低氧血癥：努力改善缺氧；（）PETCO2及PaCO2極度升高：加大通氣量；（）PETCO2及PaCO2明顯降低，應在確保SpO2或PaO2正常情況下采取窒息治療

30、 窒息的第一分鐘PaCO2將升高10mmHg,以后每一分鐘將升高近于 2.5mmhg； 窒息的每一分鐘體內(nèi)僅保留CO210mmol（224m1)； 窒息治療時，勿使PaO2低于70mmHg，即SpO293%左右;2022/7/1964 （）嚴重低鉀血癥：在ECG及血鉀監(jiān)測下盡快補鉀。 先給沖擊量，迅速使血漿鉀濃度升至3 mmol/L； 首次沖擊量以后，便將補鉀速度減慢至1mmol/min； 輸入的鉀在到達細胞前首先進入組織間液，間質(zhì)液量是血漿量的4倍，在毛細血管部位，血管內(nèi)液與間質(zhì)液的交換量可達3L/min， 5分鐘內(nèi)測血鉀一次，如血鉀仍低于3mmol/L,可重復沖擊量，當血鉀達到3mmol/

31、L后，補鉀速度即應減慢. ECG呈高聳T波預示血鉀已達生理最高限度6.5 mmol/L, 應立即停止補鉀; 2022/7/1965 (）嚴重代酸:根據(jù)血氣結(jié)果給一定量NaHCO3液; （）氣胸或肺不張致:胸腔閉式引流及吹張萎陷肺。 （）輸液逾量致肺水腫:給一定量呋塞米利尿.2022/7/1966 3腦水腫、顱壓高:給甘露醇或呋塞米行脫水治療，降低顱內(nèi)高壓。 應注意補鉀，一般每利尿1L,需補KCl1.5g. 4低體溫:適當升高體溫; 5術中長時間低血壓： 常有中樞神經(jīng)系統(tǒng)不同程度損害。 應維持良好的血壓水平SpO2在96以上、； 血糖在4. 5-6 .6mmol/L； 給大劑量皮質(zhì)激素行頭部輕度

32、降溫及行輕度脫水治療,以促進腦功能盡快恢復. 2022/7/1967 6. 原來并存腦疾患病人： 麻醉期間做好腦的預防保護措施。 （1）維持良好的血壓水平， （2）使血氣分析的各項指標始終保持正常， （3）給較大量皮質(zhì)激素對腦功能進行保護， （4）麻醉藥及輔助藥用量應明顯減少.2022/7/1968 第七節(jié) 咳嗽、呃逆、術后嘔吐、術后肺感染 一、咳嗽 是防御性反射，意識存在時,咳嗽受上位中樞抑制； 麻醉后失去上位中樞的抑制作用，咳嗽的閾值降低,氣管內(nèi) 較弱的刺激，即可引起強烈咳嗽. 2022/7/19692022/7/1970 (一）咳嗽的不良影響 (1)輕度: 陣發(fā)性腹肌緊張和屏氣； (2)

33、中度：陣發(fā)性腹肌緊張和屏氣，頸后仰、下頜僵硬和紫 紺； (3)重度: 腹肌、頸肌和支氣管平滑肌陣發(fā)性強力持續(xù)性痙攣，表現(xiàn)為上半身撅起、長時間屏氣和嚴重紫紺.中度以上咳嗽可造成以下不良影響: (1)腹內(nèi)壓劇增：腹腔內(nèi)手術時，內(nèi)臟外膨；胃內(nèi)容物返流；腹壁傷口縫線斷裂及組織撕裂； (2)顱內(nèi)壓劇增：可致腦出血或腦疝; (3)血壓劇增：傷口滲血增多,心臟作功增加，甚至誘發(fā)心衰.2022/7/1971（二）咳嗽誘發(fā)原因及防治 1巴比妥類藥麻醉： 對交感神經(jīng)抑制，使副交感神經(jīng)緊張度增高； 2冷的揮發(fā)性麻醉藥或氣管內(nèi)分泌物刺激； 3淺麻醉下麻醉手術操作： 插管手術直接刺激氣管及肺門、吸痰 4胃內(nèi)返流物誤吸。

34、 給足夠量肌松藥； 地西泮及氟哌利多類藥可抑制咳嗽反射； 胃腸手術病人行胃腸減壓。2022/7/1972二、呃逆是膈肌不自主的陣發(fā)性收縮。 誘發(fā)原因： (1)手術強烈牽拉內(nèi)臟，或直接刺激膈肌及膈神經(jīng); (2)全麻誘導時將大量氣休壓入胃內(nèi)。不良影響： 1) 影響通氣及手術操作; 2) 術后呃逆影響病人休息及進食。防治措施： （1） 術中給足量肌松藥； （2） 術后的呃逆： ）地西泮及氟哌利多類藥治療， ）靜脈注射哌醋甲酯20mg治療， ）針刺內(nèi)關穴，必要時可作一側(cè)膈神經(jīng)阻滯， 2022/7/1973 三、術后嘔吐 （一）誘發(fā)術后嘔吐的原因 1麻醉藥作用: 吸人麻醉劑中術后嘔吐發(fā)生率最高的是乙醚;

35、 常用的靜脈麻醉藥術后均見嘔吐發(fā)生. 2手術種類影響： 胃腸道手術后，由于胃腸粘膜水腫，特別當切斷胃迷走神經(jīng)后，胃腸蠕動明顯減弱或消失，致胃潴留； 3病人情況 ： 術前飽胃病人幽門梗阻或高位腸梗阻病人； 外傷疼痛和焦慮病人(此類病人胃排空明顯延遲）； 放置胃腸減壓管病人。2022/7/1974（二）術后嘔吐的不良影響 1加劇傷口疼及使縫合傷口裂開 ： 2嘔吐誤吸或窒息 ： 3.水、電解質(zhì)及酸堿失衡 ： 術后頻繁嘔吐，可使大量胃腸液丟失，使鉀和HCO3大量丟失， 可發(fā)生不同程度脫水、酸中毒或堿中毒。2022/7/1975 （三）術后嘔吐的防治 1術前飽胃及幽門梗阻病人：麻醉前使胃排空：麻醉和手術

36、都可使胃排空時間明顯延遲,于麻醉前給催吐藥(靜注少量鹽酸嗎啡或哌替啶）或放置胃管使胃排空。 2防治麻醉后及胃腸手術術后嘔吐：適當量舒必利(止嘔靈）及甲氰氯普胺（滅吐靈）或其他抗嘔吐藥.2022/7/1976 四、術后肺感染術后肺感染屬院內(nèi)感染,我國的院內(nèi)感染病例中肺感染居首位。院內(nèi)肺感染死亡率可達50%。（一）病原菌 肺感染的致病菌：革蘭陰性桿菌占68, 在革蘭陰性桿菌中，依次為大腸桿茵克雷伯桿菌和假銅綠單胞菌.2022/7/1977 (二）感染原因 1霧化器污染 ： 2氣管插管、氣管切開以及氣管內(nèi)麻醉： 呼吸道的凈化功能明顯減低，口咽腔的常在細菌和條件致病菌吸入到肺中引起肺感染。 應用通氣機

37、時發(fā)生肺感染將增加21倍. 3返流誤吸： 誤吸后肺組織防御機制受損。2022/7/1978 4外科手術： 以胸部及上腹部手術后病人居多。胸腹聯(lián)合手術術后發(fā)生肺感染為38； 老年、肥胖、慢性阻塞性肺疾患以及長期吸煙者，術后更易發(fā)生肺感染這些病人肺吞噬細胞功能及呼吸道清除功能受損。 5.用藥不合理 濫用廣譜抗生素、較長時間使用腎上腺皮質(zhì)激素。 抗生素的大量應用可改變機體細菌之間的作用平衡,從而導致革蘭陰性桿菌迅速生長。2022/7/1979（三）臨床表現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)病原菌種類繁多，患者又患有各自的疾病，因而使得癥狀錯綜復雜,病人既具有原發(fā)疾病的臨慶表現(xiàn),又摻雜肺感染的特征,有時甚至肺感染的特征被原疾患的癥狀所掩蓋而被漏診. 1癥狀和體征 革蘭陰性桿菌是院內(nèi)肺感染的最常見病原菌,產(chǎn)生的癥狀常不典型。 發(fā)熱或不發(fā)熱，脈搏與體溫不相呼應，咳嗽咯痰僅占50，25肺部聽診無啰音,50%無實變體征。 沙雷菌屬感染在臨床可有特殊的“假咯血”癥狀，是由于某些菌株可產(chǎn)生紅色素.2022/7/1980 常見病毒性肺感染： 呼吸道合胞病毒、副流感病毒流感病毒、巨細胞病毒. 念珠菌與曲霉菌占全部真菌感染的90。 2022/7/19812細菌學檢查 是診斷肺感染的關鍵性檢查方法. ()痰涂片和細菌培養(yǎng)：經(jīng)環(huán)甲膜穿刺抽吸； 經(jīng)胸壁針刺抽吸； 經(jīng)纖維支氣管鏡刷檢； (2) 血培養(yǎng)：肺感染患者最好進行血培養(yǎng).