創(chuàng)傷性休克的急救護理0課件

1、創(chuàng)傷性休克的急救護理創(chuàng)傷性休克是由于機體遭受暴力作用后，發(fā)生了重要臟器損傷、嚴重出血等情況，使患者有效循環(huán)血量銳減，微循環(huán)灌注不足；以及創(chuàng)傷后的劇烈疼痛、恐懼等多種因素綜合形成的機體代償失調的綜合征。開篇語病因 創(chuàng)傷性休克的常見病因分為四類： 交通事故傷； 機器損傷； 墜落傷； 其他傷。造成以上四類創(chuàng)傷的主要因素為外傷 失血是創(chuàng)傷造成血流灌注不足引起休克的最常見的原因。休克的失血量隨著年齡、性別、健康狀況以及失血的速度而有所不同。一般來說，1次突然失血量不超過總血量的1/4（約10001250ml）時，機體通過神經體液的調節(jié)，可代償地維持血壓在正常范圍；如失血達到總血量的l3（約1500m1）

2、以上時，由于大量血液流失，有效循環(huán)血量減少，微循環(huán)灌注不足，加上血紅蛋白丟失，造成全身組織和器官的缺氧，重要臟器機能紊亂和組織代謝失調，即發(fā)生休克。 1失血病因機理因此，對嚴重創(chuàng)傷要有全面認識，尤其對失血量，必須有充分的估計。兩處大骨折，失血量可達總血量的2040。成人股骨干一處骨折可失血5001500ml，嚴重骨盆骨折失血量可達25004000ml。此外，大量血漿和細胞間液外滲，對循環(huán)功能同樣有不良影響，如嚴重擠壓傷。一般來說，失血量超過總量的14時就可能導致休克，但傷員對急性失血的耐受能力差異頗大。對一次性的大量失血，必須考慮到潛在休克的危險，而給予及時的治療。失血病因機理嚴重創(chuàng)傷及所伴隨

3、發(fā)生的癥狀，如疼痛、恐懼、焦慮及寒冷、神經麻痹等，都可對中樞神經產生不良刺激。如果這些刺激強烈而持續(xù)時，可進一步擴散到皮層下中樞而影響神經內分泌功能，導致反射性血管舒縮功能紊亂，因而末梢循環(huán)的阻力增大，以致大量血液瘀滯在微血管網中，有效循環(huán)量減少而發(fā)生休克。 2神經內分泌功能紊亂病因機理嚴重的擠壓傷可導致局部組織缺血和組織細胞壞死。當壓力解除后，由于局部毛細血管破裂和通透性增高，可導致大量隱性出血和血漿滲出，組織水腫，有效循環(huán)量下降；組織細胞壞死后，釋放大量酸性代謝產物和鉀、磷等物質，引起電解質的紊亂。其中某些血管活性物質被吸收后，對血管通透性和舒縮功能有危害，使血漿大量滲入組織間隙中和瘀滯在

4、微血管內，有效循環(huán)量進一步下降，亦可引起休克 3 組織破壞病因機理創(chuàng)傷繼發(fā)嚴重的感染，細菌產生大量的內、外毒素，這些毒素進入血液循環(huán)，可引起中毒反應，并通過血管舒縮中樞或內分泌系統(tǒng)，直接或間接地作用于周圍血管，從而使血循環(huán)在動力學上發(fā)生紊亂，小動脈和毛細血管循環(huán)障礙，有效循環(huán)量減少，動脈壓下降，導致中毒性休克。此外，毒素直接損害組織及增加毛細血管的通透性，造成血漿的丟失，使創(chuàng)傷性休克的演變加速和程度加重。 4細菌毒素作用病因機理1.意識神志與表情：休克早期，患者表現為煩躁、焦慮或激動當休克加重時，患者表現為表情淡漠或意識模糊，甚則出現昏迷但亦有少數患者休克初期神志清醒，僅反應遲鈍、淡漠、神志恍

5、惚，應引起高度重視。2.皮膚：蒼白、口唇紫紺、斑狀陰影、四肢皮膚濕冷。膚溫低于正常。3.脈搏：虛細而數，按壓稍重則消失，脈率為100120次分，有時橈動脈不能明顯感觸，需在頸動脈或股動脈處測定。在休克晚期出現心力衰竭時，脈搏變慢而且微細。4.血壓：一般來說，若血壓下降超過基礎血壓的30，而脈壓差又低于4kPa，則應考慮休克。臨床上常將血壓的高低作為診斷有無休克的依據。但在休克代償期由于周圍血管阻力增高，收縮壓可以正常，可有舒張壓升高，脈壓可4.0kPa（30mmHg），并有脈率增快，容易誤診因此應將脈率與血壓結合觀察。 臨床表現5.中心靜脈壓：正常值是0.5881.176kPa，在創(chuàng)傷休克時，

6、由于血容量不足，中心靜脈壓可降低。6.呼吸：常有呼吸困難和發(fā)紺發(fā)生呼吸衰竭或心力衰竭時，出現嚴重呼吸困難7.尿量：若每小時尿量少于25ml，說明腎臟血灌流量不足，常提示有休克存在。8.甲皺微循環(huán)：顯微裝置下觀察甲皺處毛細血管，可發(fā)現血流變慢，血色變紫，血管床模糊，嚴重時紅細胞凝集，血流不均，最后血管內微血栓形成。臨床表現對嚴重創(chuàng)傷并發(fā)休克的急救復蘇原則是：盡早去除引起休克的原因；盡快恢復有效循環(huán)血量，將前負荷調整至最佳水平；糾正微循環(huán)障礙；增進心臟功能：恢復人體的正常代謝。治療原則接收到病人后，立即將病員安置在搶救室，給予平臥位，上身抬高1020，下肢抬高2030。有利于呼吸循環(huán)功能恢復，改善

7、腦灌流.盡量不要搬動患者。臥 位急救護理徹底清除口腔、呼吸道內的血塊、分泌物等，保持呼吸道通暢，口腔內放置口咽通氣管。為防止缺氧引起低氧血癥而加重休克，吸入氧濃度需達40%50%，流量4L/min6L/min，嚴重呼吸困難、呼吸衰竭者立即行氣管內插管或用人工呼吸相輔助呼吸。呼吸支持急救護理 1、盡快恢復有效循環(huán)血量是搶救成功的關鍵。應分秒必爭，迅速建立2條3條靜脈通道，使用16G18G靜脈留置針選擇健側上肢大靜脈或頸外靜脈快速輸血輸液。創(chuàng)傷性休克搶救時，輸液部位原則上應盡量選擇遠離受傷部位的大靜脈。腹部及其以下的損傷，應選用上肢或頸部靜脈；胸部以上的損傷宜選下肢靜脈。否則，可能造成廢用性輸血（

8、輸血未發(fā)揮作用即被排出），影響復蘇效果。迅速擴充血容量急救護理2、嚴重休克者宜早期請醫(yī)生中心靜脈穿刺置管術，既可滿足快速輸液輸血的需要，又可測量中心靜脈壓，指導輸液的量和速度。擴容做到早、快、足，液體首選平衡液，后輸入全血或代血漿，二者量比2131。早期輸液速度可達2000ml/h3000ml/h，以維持有效循環(huán)。最好在CVP監(jiān)測下進行，可有效防止急性肺水腫。迅速擴充血容量急救護理 備 血急救護理護士在靜脈穿刺成功后，應立即常規(guī)采集血液標本，便于及時做交叉配血試驗及一系列化驗檢查。糾正酸中毒 由于組織缺氧，體內的乳酸、丙酮酸蓄積、休克常伴有不同程度酸中毒，視病情而定，選擇補給堿性溶液5%碳酸氫

9、鈉或11.2%的乳酸鈉。急救護理改善心功能 由于大量出血，導致心臟排血量減少，動脈壓下降、脈搏快而弱、心率加快、心音無力，可適當應用洋地黃制劑如西地蘭等，增加心肌收縮力。 急救護理去除休克病因 如內臟出血、消化道出血不止者，休克癥狀稍有緩解，應及早手術治療，重癥患者應采取邊抗休克邊手術止血 急救護理嚴密觀察病情變化血壓變化是診斷和治療休克的重要指標，尤其是脈壓差變化意義更大。在搶救過程中，每隔15min30min測量血壓1次，并進行記錄，直至血壓穩(wěn)定后，減少測量次數。密切觀察生命體征變化嚴密觀察病情變化注意脈搏的快慢、強弱，以對休克的轉歸做出判斷。呼吸變化：大部分休克病人均伴有呼吸頻率及幅度代

10、償增加，因此進行了密切觀察并及時報告醫(yī)師進行了有效的對癥處理。密切觀察生命體征變化嚴密觀察病情變化對于休克病員除嚴密監(jiān)測生命體征外，還隨時觀察意識表情，意識表情?？煞从衬X組織血液灌流情況。意識和表情的觀察急救護理嚴密觀察病情變化準確記錄每小時的尿量、顏色及比重，尿量是腎臟灌注狀況的反應，也是判定休克極為重要的指標。休克患者常規(guī)留置尿管觀察每小時尿量，假如患者每小時尿量在30ml以上說明血容量已基本補充，休克緩解可適當減慢輸液速度。pH值在78之間，以防止血紅蛋白形成管型，阻塞腎小管。測量尿比重是為了觀察腎功能的變化，正常尿比重為1.0031.030，若在較長時間內比重偏低則提示腎功能障礙。尿量

11、的觀察急救護理嚴密觀察病情變化1、低體溫是嚴重創(chuàng)傷患者發(fā)生凝血的重要因素之一，對體溫不升者常規(guī)復溫法多為低溫電熱毯復溫、空氣調溫等，多功能生命監(jiān)測儀體溫監(jiān)測發(fā)現。在休克狀態(tài)下用熱水袋在體表加溫是不可取的，因體表加溫可使皮膚血管擴張，增加體表血管床容量，影響機體代償性調節(jié)作用，使重要器官的血供減少，不利于抗休克治療，且易導致燙傷。體溫急救護理嚴密觀察病情變化2、臨床實踐證實短時間內輸入大量低溫液體，影響體溫、血壓回升。因此要輸入與正常體溫相同溫度液體（即3542）。體溫急救護理嚴密觀察病情變化血壓變化是診斷和治療休克的重要指標，尤其是脈壓差變化意義更大。在搶救過程中，每隔15min30min測量

12、血壓1次，并進行記錄，直至血壓穩(wěn)定后，減少測量次數。注意脈搏的快慢、強弱，以對休克的轉歸做出判斷。呼吸變化：大部分休克病人均伴有呼吸頻率及幅度代償增加，因此進行了密切觀察并及時報告醫(yī)師進行了有效的對癥處理。全面動態(tài)觀察急救護理消除引起休克的因素急診醫(yī)生應迅速制止外出血，首先迅速控制活動性出血。對于小動脈、靜脈出血，可用小血管鉗或絲線結扎。如有較大創(chuàng)傷面出血時，可用無菌紗布加壓包扎，并抬高患肢。深部較大動脈、靜脈出血可用小血鉗夾閉出血點。四肢的血管出血可用止血帶暫時止血。并注重準確記錄上止血時間，每間隔1h開放止血帶5min以防肢體壞死。夾閉時間，上肢不得超過1.5h，下肢不超過2h，有條件時進

13、行清創(chuàng)術和止血。對于胸腹腔內大出血，應在積極抗休克的同時立即進行手術探查止血?？刂瞥鲅本茸o理消除引起休克的因素例如開放性骨折合并傷出血的患肢，處理：原則上應迅速進行傷口清創(chuàng)。骨折部位應妥善固定、制動，若為四肢長管骨干骨折應用夾板固定并制動患肢；若為多根多處肋骨骨折應給予寬膠布或多頭帶固定胸壁；若為頸椎骨折應用頸托固定制動等。劇烈疼痛可反射性引起血管擴張、血壓下降，加重休克，劇烈疼痛時給予適當肌肉注射杜冷丁或曲馬多等止痛藥。處理原則急救護理藥物治療休克時，由于組織缺血、缺氧、體內酸性代謝產物蓄積，發(fā)生了不同程度的酸中毒。根據實驗分析報告給予堿性藥物，如5%碳酸氫鈉等。糾正酸中毒急救護理藥物治療

14、患者在充分補充血容量，糾正酸中毒的基礎上應用了血管活性藥物如間羥胺、多巴胺，以解除微動脈和微靜脈痙攣，改善微循環(huán)和重要器官血液供應，隨時觀察血壓，一般將血壓維持在12.0kPa/8.0kPa時停用。應用血管活性藥物急救護理 觀察尿量 尿量的變化常反應腎灌流的情況，尿量減少一半是休克的早期表現之一，休克患者需留置尿管，當尿量少于20 ml/h,提示腎血流灌注不足。休克好轉時尿量可恢復，如每小時尿量達30 ml以上，表示循環(huán)狀態(tài)良好。 注意觀察微循環(huán)的改變 患者出現面色蒼白、皮膚濕冷、出冷汗、脈壓進一步縮小，是休克加重的征象，如果患者皮下黏膜有瘀斑或骨折開放部位滲血不止，應向醫(yī)生提示考慮有DIC可

15、能并準備肝素、低分子右旋糖酐等藥物，做好一切搶救的準備工作。 做好術前預備手術治療是最有效的急救方法，創(chuàng)傷性休克患者多數伴有骨折、顱腦損傷、腹部臟器破裂及復合性損傷等，必須進行手術治療，因此，在抗休克治療的同時，做好各項檢查、藥物皮試、備皮備血等術前預備。急救護理心理護理在抗休克的過程中，給患者以心理安慰，解除患者緊張懼怕心理，耐心勸導患者，使其能積極配合搶救。急救護理結束語休克是導致器官功能不全或衰竭的主要原因，也是創(chuàng)傷患者致死的主要原因。醫(yī)護人員在搶救過程中，必須有高度的搶救意識，快速的反應能力和病情鑒別觀察能力、豐富的急救知識和嫻熟的護理技能，積極主動地實施相應的急救措施，為患者贏得搶救

16、時間。謝 謝11醉翁亭記 1反復朗讀并背誦課文，培養(yǎng)文言語感。2結合注釋疏通文義，了解文本內容，掌握文本寫作思路。3把握文章的藝術特色，理解虛詞在文中的作用。4體會作者的思想感情，理解作者的政治理想。一、導入新課范仲淹因參與改革被貶，于慶歷六年寫下岳陽樓記，寄托自己“先天下之憂而憂，后天下之樂而樂”的政治理想。實際上，這次改革，受到貶謫的除了范仲淹和滕子京之外，還有范仲淹改革的另一位支持者北宋大文學家、史學家歐陽修。他于慶歷五年被貶謫到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期間，歐陽修在滁州留下了不遜于岳陽樓記的千古名篇醉翁亭記。接下來就讓我們一起來學習這篇課文吧！【教學提示】結合前文教學，

17、有利于學生把握本文寫作背景，進而加深學生對作品含義的理解。二、教學新課目標導學一：認識作者，了解作品背景作者簡介：歐陽修(10071072)，字永叔，自號醉翁，晚年又號“六一居士”。吉州永豐(今屬江西)人，因吉州原屬廬陵郡，因此他又以“廬陵歐陽修”自居。謚號文忠，世稱歐陽文忠公。北宋政治家、文學家、史學家，與韓愈、柳宗元、王安石、蘇洵、蘇軾、蘇轍、曾鞏合稱“唐宋八大家”。后人又將其與韓愈、柳宗元和蘇軾合稱“千古文章四大家”。關于“醉翁”與“六一居士”：初謫滁山，自號醉翁。既老而衰且病，將退休于潁水之上，則又更號六一居士?？陀袉栐唬骸傲缓沃^也？”居士曰：“吾家藏書一萬卷，集錄三代以來金石遺文一

18、千卷，有琴一張，有棋一局，而常置酒一壺?！笨驮唬骸笆菫槲逡粻?，奈何？”居士曰：“以吾一翁，老于此五物之間，豈不為六一乎？”寫作背景：宋仁宗慶歷五年(1045年)，參知政事范仲淹等人遭讒離職，歐陽修上書替他們分辯，被貶到滁州做了兩年知州。到任以后，他內心抑郁，但還能發(fā)揮“寬簡而不擾”的作風，取得了某些政績。醉翁亭記就是在這個時期寫就的。目標導學二：朗讀文章，通文順字1初讀文章，結合工具書梳理文章字詞。2朗讀文章，劃分文章節(jié)奏，標出節(jié)奏劃分有疑難的語句。節(jié)奏劃分示例環(huán)滁/皆山也。其/西南諸峰，林壑/尤美，望之/蔚然而深秀者，瑯琊也。山行/六七里，漸聞/水聲潺潺，而瀉出于/兩峰之間者，釀泉也。峰回/

19、路轉，有亭/翼然臨于泉上者，醉翁亭也。作亭者/誰？山之僧/曰/智仙也。名之者/誰？太守/自謂也。太守與客來飲/于此，飲少/輒醉，而/年又最高，故/自號曰/醉翁也。醉翁之意/不在酒，在乎/山水之間也。山水之樂，得之心/而寓之酒也。節(jié)奏劃分思考“山行/六七里”為什么不能劃分為“山/行六七里”？明確：“山行”意指“沿著山路走”，“山行”是個狀中短語，不能將其割裂。“望之/蔚然而深秀者”為什么不能劃分為“望之蔚然/而深秀者”？明確：“蔚然而深秀”是兩個并列的詞，不宜割裂，“望之”是總起詞語，故應從其后斷句?！窘虒W提示】引導學生在反復朗讀的過程中劃分朗讀節(jié)奏，在劃分節(jié)奏的過程中感知文意。對于部分結構復雜

20、的句子，教師可做適當的講解引導。目標導學三：結合注釋，翻譯訓練1學生結合課下注釋和工具書自行疏通文義，并畫出不解之處?！窘虒W提示】節(jié)奏劃分與明確文意相輔相成，若能以節(jié)奏劃分引導學生明確文意最好；若學生理解有限，亦可在解讀文意后把握節(jié)奏劃分。2以四人小組為單位，組內互助解疑，并嘗試用“直譯”與“意譯”兩種方法譯讀文章。3教師選擇疑難句或值得翻譯的句子，請學生用兩種翻譯方法進行翻譯。翻譯示例：若夫日出而林霏開，云歸而巖穴暝，晦明變化者，山間之朝暮也。野芳發(fā)而幽香，佳木秀而繁陰，風霜高潔，水落而石出者，山間之四時也。直譯法：那太陽一出來，樹林里的霧氣散開，云霧聚攏，山谷就顯得昏暗了，朝則自暗而明，暮

21、則自明而暗，或暗或明，變化不一，這是山間早晚的景色。野花開放，有一股清幽的香味，好的樹木枝葉繁茂，形成濃郁的綠蔭。天高氣爽，霜色潔白，泉水淺了，石底露出水面，這是山中四季的景色。意譯法：太陽升起，山林里霧氣開始消散，煙云聚攏，山谷又開始顯得昏暗，清晨自暗而明，薄暮又自明而暗，如此暗明變化的，就是山中的朝暮。春天野花綻開并散發(fā)出陣陣幽香，夏日佳樹繁茂并形成一片濃蔭，秋天風高氣爽，霜色潔白，冬日水枯而石底上露，如此，就是山中的四季?！窘虒W提示】翻譯有直譯與意譯兩種方式，直譯鍛煉學生用語的準確性，但可能會降低譯文的美感；意譯可加強譯文的美感，培養(yǎng)學生的翻譯興趣，但可能會降低譯文的準確性。因此，需兩種

22、翻譯方式都做必要引導。全文直譯內容見我的積累本。目標導學四：解讀文段，把握文本內容1賞析第一段，說說本文是如何引出“醉翁亭”的位置的，作者在此運用了怎樣的藝術手法。明確：首先以“環(huán)滁皆山也”五字領起，將滁州的地理環(huán)境一筆勾出，點出醉翁亭坐落在群山之中，并縱觀滁州全貌，鳥瞰群山環(huán)抱之景。接著作者將“鏡頭”全景移向局部，先寫“西南諸峰，林壑尤美”，醉翁亭坐落在有最美的林壑的西南諸峰之中，視野集中到最佳處。再寫瑯琊山“蔚然而深秀”，點山“秀”，照應上文的“美”。又寫釀泉，其名字透出了泉與酒的關系，好泉釀好酒，好酒叫人醉。“醉翁亭”的名字便暗中透出，然后引出“醉翁亭”來。作者利用空間變幻的手法，移步換

23、景，由遠及近，為我們描繪了一幅幅山水特寫。2第二段主要寫了什么？它和第一段有什么聯(lián)系？明確：第二段利用時間推移，抓住朝暮及四季特點，描繪了對比鮮明的晦明變化圖及四季風光圖，寫出了其中的“樂亦無窮”。第二段是第一段“山水之樂”的具體化。3第三段同樣是寫“樂”，但卻是寫的游人之樂，作者是如何寫游人之樂的？明確：“滁人游”，前呼后應，扶老攜幼，自由自在，熱鬧非凡；“太守宴”，溪深魚肥，泉香酒洌，美味佳肴，應有盡有；“眾賓歡”，投壺下棋，觥籌交錯，說說笑笑，無拘無束。如此勾畫了游人之樂。4作者為什么要在第三段寫游人之樂？明確：寫滁人之游，描繪出一幅太平祥和的百姓游樂圖。游樂場景映在太守的眼里，便多了一

24、層政治清明的意味。太守在游人之樂中酒酣而醉，此醉是為山水之樂而醉，更是為能與百姓同樂而醉。體現太守與百姓關系融洽，“政通人和”才能有這樣的樂。5第四段主要寫了什么？明確：寫宴會散、眾人歸的情景。目標導學五：深入解讀，把握作者思想感情思考探究：作者以一個“樂”字貫穿全篇，卻有兩個句子別出深意，不單單是在寫樂，而是另有所指，表達出另外一種情緒，請你找出這兩個句子，說說這種情緒是什么。明確：醉翁之意不在酒，在乎山水之間也。醉能同其樂，醒能述以文者，太守也。這種情緒是作者遭貶謫后的抑郁，作者并未在文中袒露胸懷，只含蓄地說：“醉能同其樂，醒能述以文者，太守也?！贝司渑c醉翁亭的名稱、“醉翁之意不在酒，在乎山水之間也”前后呼應，并與“滁人游”“太守宴”“眾賓歡”“太守醉”連成一條抒情的線索，曲折地表達了作者內心復雜的思想感情。目標導學六：賞析文本，感受文本藝術特色1在把握作者復雜感情的基礎上朗讀文本。2反復朗讀，請同學說說本文讀來有哪些特點，為什么會有這些特點。(