上尿路結(jié)石腔內(nèi)治療的選擇課件

1、上尿路結(jié)石腔內(nèi)治療的選擇 庫爾勒市第二人民醫(yī)院 陸貴民 主任醫(yī)師 體內(nèi)碎石成功的關(guān)鍵因素人 ： 病人 醫(yī)生物 ： 碎石器械2cm嵌頓性輸尿管上端結(jié)石馬蹄腎、異位腎或移植腎結(jié)石腎盞憩室特別是前盞憩室合并結(jié)石可行腹腔鏡下腎竇質(zhì)切開取石同時(shí)處理腎盞憩室UPJ狹窄伴腎盂結(jié)石可行腹腔鏡下腎盂切開取石及腎盂成形術(shù)無功能腎或部分無功能，行全腎或部分腎切除 腹腔鏡適應(yīng)癥手術(shù)方式直接切開取石輔助建立PCNL手術(shù)通道PCNL適應(yīng)癥直徑2cm的腎盂以及腎盞結(jié)石腎后盞憩室結(jié)石輸尿管上端L4以上、梗阻較重或長徑1.5cm的大結(jié) 石合并尿路解剖異常ESWL及其他內(nèi)鏡手術(shù)失敗初學(xué)者建議選擇腎盂結(jié)石單發(fā)、體積不大中度腎積水無

2、開放手術(shù)史體型較瘦的患者術(shù)前準(zhǔn)備采用腰麻、硬膜外麻醉，術(shù)前常規(guī)俯臥位呼吸訓(xùn)練靜脈腎盂造影，但開放術(shù)后的患者，推薦行逆行造影、CTU了解腎盂腎盞的形態(tài)及解剖關(guān)系尿常規(guī)及中段尿培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。若既往有泌尿系感染發(fā)熱病史，或者尿常規(guī)有大量的白細(xì)胞，或者中段尿培養(yǎng)有細(xì)菌生長，應(yīng)提前靜脈應(yīng)用敏感或者廣譜抗生素治療；懷疑膿腎者應(yīng)先造瘺引流。逆行留置輸尿管導(dǎo)管越粗越好留取腎盂尿行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)?zāi)I盂腎盞擴(kuò)張、顯影防止術(shù)中結(jié)石調(diào)入輸尿管利于術(shù)中判斷各個(gè)腎盞位置腎臟血供腎乳頭血供少背側(cè)腹側(cè)下極上極穿刺原則背側(cè)后組腎盞穿過腎實(shí)質(zhì)經(jīng)腎乳頭沿腎盞長軸方向目標(biāo)腎盞的選擇最大程度取出結(jié)石最有可能進(jìn)入各個(gè)腎盞最容易留置導(dǎo)

3、絲最小可能損傷周圍臟器直接穿刺結(jié)石所在的腎盞單發(fā)的中、下盞結(jié)石腎盞憩室結(jié)石單發(fā)的腎盂結(jié)石中盞或下盞途徑單發(fā)的輸尿管上段結(jié)石中盞或上盞途徑經(jīng)驗(yàn)豐富者上盞入路PCNL適應(yīng)癥：上盞結(jié)石直徑5cm的結(jié)石部分或完全鹿角形結(jié)石復(fù)雜解剖：馬蹄腎結(jié)石需要同時(shí)處理輸尿管疾患優(yōu)勢(shì)：進(jìn)入上段輸尿管方面進(jìn)入中盞或下盞的成功率高沿腎臟長軸進(jìn)行手術(shù)手術(shù)時(shí)，鏡子擺動(dòng)相對(duì)較少，降低出血幾率通道擴(kuò)張“盲擴(kuò)”深度：寧淺勿深，不超過進(jìn)針深度方向：保持與進(jìn)針方向一致初學(xué)者建議在X線監(jiān)視下操作擴(kuò)張技巧擴(kuò)張是建立通道出血的主要因素在x線監(jiān)視下進(jìn)行操作控制方向旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張控制深度，寧淺勿深通道大小的選擇 初學(xué)者M(jìn)PCNL（微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡碎

4、石術(shù)）一期造瘺，二期MPCNL微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡碎石術(shù)（MPCNL），中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2003,7:338-344經(jīng)皮腎鏡術(shù)，臨床泌尿外科雜志，1996,11:365-367沖洗液生理鹽水注意沖洗液的溫度腎盂壓力（40cm水柱）避免高壓沖洗間斷放水應(yīng)用速尿碎石手術(shù)時(shí)間需控制在23小時(shí)之內(nèi)。碎石時(shí)保持低壓沖洗，經(jīng)常退出鏡子，沖出鞘內(nèi)的碎石，使沖洗液流出通暢，以免腎內(nèi)高壓。碎石時(shí)忌暴力推壓結(jié)石，以防結(jié)石擠入腎竇組織，尤其是伴有腎盂感染的結(jié)石。結(jié)石殘留的影響因素腎臟收集系統(tǒng)的形態(tài)：前盞與后盞術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)積水的程度術(shù)中出血開放手術(shù)？結(jié)石的大小？結(jié)石殘留的預(yù)防合適的目標(biāo)腎盞以UPJ為參照，對(duì)照IVU尋

5、找各個(gè)腎盞術(shù)中B超或X線檢查建立多個(gè)手術(shù)通道軟性腎鏡及輸尿管軟鏡下鈥激光輔助碎石鈥激光腎盞口劈開術(shù)后ESWL術(shù)中出血的誘因未從盞口進(jìn)針擴(kuò)張過深導(dǎo)致腎盂穿孔或者過淺鞘未能壓住腎實(shí)質(zhì)腎盞口撕裂傷腎盂粘膜感染女性？術(shù)中出血的控制調(diào)整鞘的位置，壓住腎實(shí)質(zhì)腎盂粘膜出血，封閉擴(kuò)張鞘1530min，一般能夠止血，繼續(xù)手術(shù)置管夾閉，二次手術(shù)嚴(yán)重出血，DSA超選栓塞腎盂穿透?jìng)⒉恍枰⒓赐Ｖ故中g(shù)體積較小的腎盂穿透?jìng)梢岳^續(xù)手術(shù)，注意保持腎盂低壓，控制手術(shù)時(shí)間，適當(dāng)利尿體積較大的穿透?jìng)页鲅绊懸曇?，可以先留置造瘺管?2周后再次手術(shù)術(shù)后感染的易患人群較長時(shí)間的結(jié)石病史反復(fù)尿路感染，或發(fā)熱術(shù)前ESWL病史術(shù)前應(yīng)

6、用多種抗生素治療腎功能不全糖尿病女性？術(shù)后感染的控制關(guān)鍵在于手術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的預(yù)防術(shù)前中段尿培養(yǎng)，靜脈應(yīng)用廣譜或者敏感抗生素；懷疑膿腎者，應(yīng)先行穿刺造瘺行腎盂尿和結(jié)石的細(xì)菌培養(yǎng)，必要時(shí)進(jìn)行真菌培養(yǎng)，術(shù)中應(yīng)維持腎內(nèi)低壓，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，若發(fā)現(xiàn)為膿腎，則一期引流，二期PCNL術(shù)后需保持腎造瘺管引流通暢，必要時(shí)需建立多個(gè)引流通道，監(jiān)測(cè)生命體征和尿量，以防感染性休克輸尿管硬鏡碎石的特點(diǎn)自然通道內(nèi)操作，創(chuàng)傷小碎石成功率高恢復(fù)快，住院周期短適應(yīng)癥輸尿管下段結(jié)石輸尿管中段結(jié)石ESWL失敗后的輸尿管上段結(jié)石ESWL后的“石街”結(jié)石并發(fā)可疑的尿路上皮腫瘤X線陰性的輸尿管結(jié)石停留時(shí)間長的嵌頓性結(jié)石而ESWL困

7、難輸尿管硬鏡碎石與開放手術(shù)比較以往需要開放手術(shù)的患者，98%可以通過腔內(nèi)手術(shù)成功碎石腔內(nèi)鈥激光碎石手術(shù)還具有一些開放手術(shù)無法比擬的優(yōu)點(diǎn) 雙側(cè)結(jié)石 多次開放手術(shù)后 多發(fā)結(jié)石 肥胖患者腔內(nèi)手術(shù)VS開放手術(shù)雙側(cè)結(jié)石可以通過一次手術(shù)同時(shí)進(jìn)行處理一側(cè)多發(fā)、難治性結(jié)石輸尿管中下段結(jié)石 3月內(nèi)碎石排凈率：98% 不能自行排出的輸尿管中、下段結(jié)石的治療方法首選輸尿管硬鏡下鈥激光碎石輸尿管上段結(jié)石3月內(nèi)碎石排凈率：82%結(jié)石沖至腎盂 軟鏡碎石結(jié)石體積過大、狹窄扭曲難以進(jìn)鏡 PCN順行碎石適應(yīng)癥逆行輸尿管鏡治療腎結(jié)石以輸尿管軟鏡為主，配合鈥激光治療腎結(jié)石（20mm）和腎盞憩室結(jié)石可取得良好的療效。 2009CUA

8、尿石癥診斷治療指南Flexlble URS offers an effcective treatment alternative especially for lower pole calculi up to 20mm diameter. Following the wider availability and improvement of flexible URS,its value in removing renal calculi has yet to be determinede. 2010 EAU Guldelines on Urolithiasis 單發(fā)腎結(jié)石（20mm） 86例患

9、者，結(jié)石平均6.67mm，成功率94.2%；其中上盞結(jié)石18例，平均7.50mm，碎石成功率100%；中盞結(jié)石24例，平均5.68mm，成功率95.8%；下盞結(jié)石44例，平均6.89mm，成功率90.9%。 單發(fā)腎下盞結(jié)石前瞻性研究比較腎下盞結(jié)石20mm患者輸尿管軟鏡、PCNL、和ESWL治療差異（共206例患者）；隨機(jī)分組，單次手術(shù)治療后3月復(fù)查，PCNL組碎石成功率92%，軟鏡組為85%，較ESWL組（43%）療效顯著。 多發(fā)腎結(jié)石回顧性分析了51名患者，腎結(jié)石3.11個(gè)/例，結(jié)石大小6.63mm，手術(shù)次數(shù)1.40.6，單次手術(shù)碎石成功率64.7%，二次成功率92.2%；結(jié)石負(fù)荷20mm，

10、成功率100%；結(jié)石負(fù)荷20mm，碎石成功率85.1%。馬蹄腎結(jié)石17例馬蹄腎結(jié)石行輸尿管軟鏡碎石患者，其中8例ESWL治療（47%）失敗，4例PCNL（23.5%）手術(shù)失?。荒I盞結(jié)石7例，腎盂結(jié)石7例，混合結(jié)石3例；結(jié)石負(fù)荷16mm（735mm），平均手術(shù)1.5次/例（13次）。手術(shù)失敗0，碎石成功率88.3%，均無明顯并發(fā)癥。異位腎結(jié)石8例盆腔異位腎患者，4例曾行輸尿管鏡手術(shù)失敗；平均結(jié)石負(fù)荷14mm，單次手術(shù)碎石成功75%。術(shù)后88%患者癥狀緩解。無1例需要再次手術(shù)治療。肥胖、PCNL困難患者研究回顧性分析了9例 平均BMI=47.8、結(jié)石直徑=38mm肥胖患者（其中6例為鹿角型結(jié)石），

11、通過多期輸尿管軟鏡手術(shù)后，碎石成功率為33%，平均結(jié)石負(fù)荷減少33mm，無明顯手術(shù)并發(fā)癥。提示過度肥胖患者PCNL手術(shù)困難時(shí)，軟鏡下碎石可作為安全可行的替代治療方案。凝血機(jī)制障礙患者回顧性分析了37例長期服用抗凝藥物（術(shù)前未停藥）輸尿管軟鏡碎石患者；與對(duì)照組37例未用抗凝藥物行軟鏡手術(shù)患者相比，術(shù)后觀察組血紅蛋白與叫對(duì)照組相比減低幅度有顯著差異（0.6 vs 0.2gm/dl，p0.0001）；碎石成功率（81.1% vs 78.4%，p=0.7725）、手術(shù)并發(fā)癥（0% vs 3%，p=0.3140）及出血、凝血機(jī)制障礙（11% vs 5%，p=0.3943）等均無明顯差異、碎石成功率、術(shù)后

12、并發(fā)癥均無明顯差異。提示輸尿管軟鏡碎石可作為服用抗凝藥物患者腎結(jié)石治療方案。妊娠合并腎結(jié)石分析了14篇相關(guān)文獻(xiàn)，共108名妊娠合并結(jié)石患者，發(fā)現(xiàn)妊娠期行輸尿管軟鏡碎石與非妊娠女性相比，并發(fā)癥無明顯差異。結(jié)合PCNL處理巨大復(fù)雜腎結(jié)石127例巨大復(fù)雜腎結(jié)石患者，3.9%為孤立腎，結(jié)石大小1140mm，其中33.1%為多發(fā)或鹿角形結(jié)石，手術(shù)時(shí)間70 28mm（包括擺體位），單次碎石成功率為81.9%，二次軟鏡碎石成功率為87.4%。手術(shù)安全有效。AUA Nephrolithiasis Guideline Panel believes that complete stone removal shou

13、ld remain a therapeutic goal,especially when a struvite/calcium carbonate/apatite stone is present, AUA鹿角形結(jié)石診療指南碎石器械鈥激光雙頻雙脈沖激光氣壓彈道超聲氣壓彈道、超聲碎石器主要價(jià)值在經(jīng)皮腎鏡對(duì)硬的、表面光滑的結(jié)石效果欠佳鋼性材料，不能彎曲，不能應(yīng)用于軟鏡探桿較粗，應(yīng)用于輸尿管硬鏡受限鈥激光碎石的特性能粉碎任何成分的結(jié)石碎石塊小，易于排石細(xì)光纖可以彎曲，能應(yīng)用于軟鏡粗光纖可應(yīng)用于輸尿管硬鏡、經(jīng)皮腎鏡、膀胱鏡兼有軟組織切割功能碎石效果與功率相關(guān)小功率：輸尿管硬鏡碎石中功率：輸尿管軟鏡碎石

14、大功率：經(jīng)皮腎鏡碎石鈥激光安全性 鈥激光的熱能直接作用于結(jié)石，因其波長為2100nm，被水強(qiáng)烈吸收。鈥激光的熱效應(yīng)小于1mm，因此即使激光直接擊打腎盂粘膜，粘膜的熱損傷也是很小的。避免激光損傷集合系統(tǒng)保持視野清晰，光纖接觸到結(jié)石才能發(fā)射激光如果避免了光纖直接擊打腎盂粘膜，鈥激光的臨床應(yīng)用是非常安全的避免激光損傷內(nèi)窺鏡只有在鏡下看見光纖頭才能發(fā)射激光開機(jī)前應(yīng)檢查光纖有無“漏光”大功率鈥激光經(jīng)皮腎鏡碎石取石AUA Nephrolithiasis Guideline Panel believes that complete stone removal should remain a therapeu

15、tic goal,especially when a struvite/calcium carbonate/apatite stone is present, AUA鹿角形結(jié)石診療指南鈥激光配合輸尿管軟鏡和軟性腎鏡降低結(jié)石殘留減少創(chuàng)傷 大功率鈥激光的安全性動(dòng)物實(shí)驗(yàn) 腎小球結(jié)構(gòu)完整 基底膜連續(xù)性未受破壞光鏡檢查電鏡檢查小功率鈥激光輸尿管硬鏡碎石鈥激光在輸尿管硬鏡下碎石的優(yōu)勢(shì)能粉碎任何成分的結(jié)石碎石塊小，易于排石對(duì)結(jié)石的推動(dòng)幅度小，降低回沖率具有對(duì)軟組織的切割、凝固作用，可同時(shí)處理輸尿管息肉及狹窄鈥激光是輸尿管下最有效的碎石工具對(duì)結(jié)石的回沖，鈥激光優(yōu)于雙頻雙脈沖激光，雙頻雙脈沖激光優(yōu)于氣壓彈道。雙

16、頻雙脈沖激光不能粉碎所有成分的結(jié)石，并且沒有軟組織的切割性能。 鈥激光是輸尿管結(jié)石最有效的體內(nèi)碎石工具 中等功率鈥激光輸尿管軟鏡碎石取石 鈥激光： 絕對(duì)優(yōu)勢(shì)！結(jié)石微創(chuàng)治療趨勢(shì)輸尿管硬鏡輸尿管軟鏡WHY?發(fā)病率微創(chuàng)趨勢(shì)輸尿管鏡的發(fā)展趨勢(shì)小型化數(shù)字化需要行輸尿管擴(kuò)張的：7.2F外徑的硬鏡比例為16%6.9F外徑的硬鏡比例為6%WHY？更清晰的圖像更容易上鏡；降低輸尿管撕脫、二次手術(shù)的機(jī)率鈥激光順應(yīng)輸尿管鏡的發(fā)展趨勢(shì)細(xì)軟軟鏡損傷常見原因激光把鏡頭打壞軟鏡彎曲度下降工作通道穿孔輸尿管軟鏡碎石適應(yīng)癥逐漸擴(kuò)大 2 CM ?單發(fā)腎結(jié)石（20mm) 腎結(jié)石20mm的患者，輸尿管軟鏡下碎石依然是除PCNL之外行之有效的方案鹿角型結(jié)石鹿角型結(jié)石以往多為輸尿管軟鏡碎石的禁區(qū)。本研究對(duì)24例患者結(jié)石平均直徑29.751.