醫(yī)保就醫(yī)及結(jié)算辦法ppt課件

1、就醫(yī)管理及結(jié)算方法培訓(xùn)教材廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)效力管理中心二00四年.我市現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)層次：一、根本醫(yī)療保險(xiǎn)二、艱苦疾病醫(yī)療補(bǔ)助.根本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)及比例： 在職職工：本人上年度申報(bào)個(gè)人所得稅工資、薪金稅項(xiàng)的月平均數(shù)的2%全部劃入個(gè)人帳戶(hù)；最高不超越上年度本市職工月平均工資的300%，最低不低于本市職工月平均工資的60%。 退休職工：個(gè)人不需繳費(fèi) 用人單位：本單位在職職工繳費(fèi)基數(shù)之和的8%(建立統(tǒng)籌基金和劃入個(gè)人帳戶(hù)).艱苦疾病醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)及比例： 用人單位該當(dāng)為其所屬的參保人員每人每月按上年度本市職工月平均工資的0.26%.根本醫(yī)療保險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制: 由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)根本醫(yī)療保險(xiǎn)

2、基金實(shí)行方式： 社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)卡管理相結(jié)合的方式.參保職工個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)金額構(gòu)成：根底金100元(累計(jì)繳費(fèi)每滿(mǎn)12個(gè)月劃入100元)在職職工個(gè)人繳費(fèi)的全部按規(guī)定比例劃入個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)的部分個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)的的利息等合法收入.個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)劃入比例：35周歲以下為1%；滿(mǎn)35周歲至45周歲以下為2%；滿(mǎn)45周歲至退休前為2.8%；退休人員為5.1%。.舉例： 如某單位在職職工張三，年齡：30歲，繳費(fèi)工資為3000元，那么劃入個(gè)人帳戶(hù)金額為：第一個(gè)月:100+30002%+3000 1%=190元第二個(gè)月:30002%+3000 1%=90元.根本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付方法： 個(gè)人帳戶(hù)基金普通支付門(mén)急

3、診的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付 統(tǒng)籌基金按比例支付住院和門(mén)診特定工程屬根本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄范圍之內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，除公費(fèi)費(fèi)用外，個(gè)人帳戶(hù)也可支付屬根本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)由個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi).門(mén)(急診就醫(yī)和結(jié)算住院就醫(yī)和結(jié)算門(mén)診特定工程就醫(yī)和結(jié)算零星醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo).門(mén)急診就醫(yī)管理及結(jié)算方法.專(zhuān)人公用的醫(yī)療保險(xiǎn)卡可到市內(nèi)任何一間醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)掛號(hào)時(shí)出示醫(yī)?？ㄟ\(yùn)用醫(yī)保公用途方(右上角有“醫(yī)保字樣) .門(mén)診就醫(yī)每次處方帶藥量 急性疾病不得超越3日量；普通慢性疾病不得超越7日量；特殊慢性疾病且病情穩(wěn)定需長(zhǎng)期服用同一類(lèi)藥物的，不得超越30日量。.門(mén)(急診)結(jié)算方法： 由醫(yī)保卡(個(gè)人帳戶(hù))劃扣，卡內(nèi)個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)余額缺乏

4、支付時(shí)，由參保人現(xiàn)金支付.住院就醫(yī)管理和結(jié)算方法 .市內(nèi)任何一間可提供住院醫(yī)療效力的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺(jué)出示醫(yī)保卡.個(gè)人資料姓名性別年齡繳費(fèi)情況運(yùn)用統(tǒng)籌基金情況.封頂線(xiàn)：在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)根本醫(yī)療統(tǒng)籌基金最高支付限額為上年度本市職工年平均工資的4倍(25104元*4=100416元)起付線(xiàn)：進(jìn)入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的一個(gè)門(mén)檻，超越該門(mén)檻的根本醫(yī)療費(fèi)用，才由統(tǒng)籌基金支付. 艱苦疾病補(bǔ)助： 指一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金支付超越封頂線(xiàn)的根本醫(yī)療費(fèi)用，由艱苦疾病醫(yī)療補(bǔ)助金繼續(xù)給予支付15萬(wàn)元。.醫(yī)院等級(jí) 起付標(biāo)準(zhǔn) 共付段標(biāo)準(zhǔn)在職職工退休職工在職職工退休職工統(tǒng)籌支付個(gè)人支付統(tǒng)籌支付個(gè)人支付一級(jí)醫(yī)院4759元2.

5、8531元9010937二級(jí)醫(yī)院61138元4.2797元851589.510.5三級(jí)醫(yī)院101897元71328元80208614 住院起付線(xiàn)及統(tǒng)籌金支付比例圖.三大目錄用藥范圍診療工程醫(yī)療效力設(shè)備范圍和支付規(guī)范.結(jié)算單所含主要數(shù)據(jù)1、發(fā)生醫(yī)療費(fèi)總金額2、公費(fèi)金額3、部分項(xiàng)自付金額4、根本醫(yī)療共付段統(tǒng)籌金記帳金額5、根本醫(yī)療共付段自付金額.結(jié)算公式：統(tǒng)籌基金支付金額(發(fā)生總費(fèi)用公費(fèi)金額部分工程自付金額-起付線(xiàn))*共付段支付比例個(gè)人支付總費(fèi)用公費(fèi)金額起付線(xiàn)共付段個(gè)人按比例支付部分.實(shí)例一：在職職工在一級(jí)醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)總金額自費(fèi)金額部分項(xiàng)目自付金額 自付金額統(tǒng)籌基金支付金額起付線(xiàn)共付段自付4

6、00003002007593874.10 （10）34866.90 （90）個(gè)人支付的總費(fèi)用5133.10 元.實(shí)例二：退休職工在一級(jí)醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)總金額自費(fèi)金額部分項(xiàng)目自付金額 自付金額統(tǒng)籌基金支付金額起付線(xiàn)共付段自付400001503505312727.83 （7）36241.17（93）個(gè)人支付的總費(fèi)用3758.83元 .轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院操作流程 轉(zhuǎn)出醫(yī)院主診醫(yī)生填寫(xiě) 副主任醫(yī)師以上或科主任簽名、醫(yī)務(wù)科蓋章 轉(zhuǎn)出醫(yī)院至醫(yī)保中心 醫(yī)保中心備案后將回傳至轉(zhuǎn)出醫(yī)院 參保人憑在轉(zhuǎn)入醫(yī)院辦理就醫(yī)登記.轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院 同級(jí)醫(yī)院 同級(jí)醫(yī)院 上級(jí)醫(yī)院 下級(jí)醫(yī)院 下級(jí)醫(yī)院 上級(jí)醫(yī)院.二次返院同一疾病十五天內(nèi)同一定點(diǎn)

7、醫(yī)療機(jī)構(gòu).二次返院操作流程 由主診醫(yī)生填寫(xiě) 副主任醫(yī)師以上或科主任簽名、醫(yī)務(wù)科蓋章 醫(yī)院至醫(yī)保中心 醫(yī)保中心備案后將回傳至醫(yī)院 參保人憑在醫(yī)院辦理就醫(yī)登記.住院結(jié)算方法： 屬個(gè)人自傲的費(fèi)用，由參保人向醫(yī)院支付(醫(yī)保卡劃扣，余額缺乏時(shí)，由參保人現(xiàn)金支付)，屬統(tǒng)籌金支付的費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)院予以記帳并打印結(jié)算單給參保人。.門(mén)診特定工程就醫(yī)和結(jié)算.門(mén)診特定工程范圍惡性腫瘤的化療、放療尿毒癥的血透、腹透腎移植手術(shù)后的抗排異治療糖尿病(以上工程懇求有效期為1年)急診留觀(guān)(不需辦理懇求手續(xù))家庭病床(懇求有效期為3個(gè)月).門(mén)診特定工程懇求流程 主診醫(yī)生填寫(xiě) 副主任醫(yī)師以上或科主任簽名 醫(yī)務(wù)科(醫(yī)保辦)審核蓋章

8、 醫(yī)保中心審批.糖尿病就醫(yī)(診斷)流程具備診斷條件的二、三級(jí)綜合性醫(yī)院主診醫(yī)生填寫(xiě) 副主任醫(yī)師以上或科主任簽名 醫(yī)務(wù)科(醫(yī)保辦)審核蓋章 住院收費(fèi)處憑審核結(jié)果辦理就醫(yī)登記.惡性腫瘤化療、放療二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院尿毒癥血透、腹透二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院腎移植術(shù)后抗排異治療三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院急診留觀(guān)二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院家庭病床指定的一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院糖尿病一、二、三定點(diǎn)醫(yī)院門(mén)診特定工程就診醫(yī)院范圍的限定.家庭病床東山區(qū)第二人民醫(yī)院 海珠區(qū)紅十字會(huì)醫(yī)院 越秀區(qū)第二人民醫(yī)院東風(fēng)分院 荔灣區(qū)中中醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 .門(mén)診特定工程起付規(guī)范(除糖尿病及家庭病床外)按三級(jí)醫(yī)院住院的起付規(guī)范家庭病床起付規(guī)范按一級(jí)醫(yī)院起付規(guī)范：即在職759元，退休

9、531元糖尿病不需支付起付規(guī)范門(mén)診特定工程共付段統(tǒng)籌金支付比例按同級(jí)醫(yī)院住院的比例.急診/急診留觀(guān)急診留觀(guān)直接轉(zhuǎn)入同一間醫(yī)院住院，那么只支付一次住院起付線(xiàn)。.糖尿病待遇： 不分“在職和“退休身份，不分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別，屬于根本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的糠尿病專(zhuān)科藥品所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，均由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按70的比例支付，每月統(tǒng)籌基金支付最高限額為100元，月最高支付規(guī)范當(dāng)月有效，不滾存、不累計(jì)。.門(mén)診特定工程結(jié)算方法： 屬個(gè)人自傲的費(fèi)用，由參保人向醫(yī)院支付(醫(yī)保卡劃扣，余額缺乏時(shí)，由參保人現(xiàn)金支付)，屬統(tǒng)籌金支付的費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)院予以記帳并打印結(jié)算單給參保人。.零星醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo).范 圍辦理了異地就醫(yī)登記的住院和門(mén)診特定工程因工出差、公派學(xué)習(xí)及享用探親假期間的住院和門(mén)診特定工程急診或搶救，經(jīng)醫(yī)保中心核準(zhǔn)在本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)院急診留觀(guān)或