病毒性肝炎大學(xué)講義課件

1、病毒性肝炎大學(xué)講義2022/7/192分型：目前確定的有甲、乙、丙、丁、戊5型。A病毒性肝炎腸道傳播腸道外傳播F, ? 其它ENANBBDC2022/7/193 流行病學(xué)特點(diǎn)：傳染性強(qiáng)、傳染途徑復(fù)雜、流行面廣、發(fā)病率高。 主要傳播途徑：糞口、血液或體液途徑。2022/7/194（一）病原學(xué)1、甲型肝炎病毒(HAV) 【抵抗力】較強(qiáng)，耐酸堿，耐低溫。在貝殼類動(dòng)物、水和泥土中可生存數(shù)月。對(duì)熱和紫外線敏感，煮沸5min或紫外線1min可滅活。2022/7/195 【結(jié)構(gòu)】RNA病毒，感染后主要在肝細(xì)胞胞漿內(nèi)復(fù)制，通過膽汁從糞便排出。2022/7/196 【結(jié)構(gòu)】 DNA病毒，電鏡下可見3種顆粒： 大

2、球形顆粒（Dane顆粒）：完整HBV顆粒，分為包膜（含表面抗原）和核心（含核心抗原、e-抗原、DNA、DNA聚合酶即DNAP）兩部分。 小球形顆粒：僅含包膜。 管狀顆粒：僅含包膜。2、乙型肝炎病毒(HBV) 【抵抗力】很強(qiáng)，能耐受熱、低溫、干燥、紫外線及一般消毒劑。煮沸10分鐘或高壓蒸氣消毒可滅活。2022/7/197 HBV的3種抗原、抗體系統(tǒng)： (1) HbsAg與抗-HBs (2) HbcAg與抗-HBc (3) HbeAg與抗-HBe 感染性（傳染性） 抗原性 抗體保護(hù)性 HbsAg HbeAg HbcAg 病毒可存在于患者和病毒攜帶者的血液、體液和分泌物（唾液、尿液、精液）2022/

3、7/198 5、戊型肝炎病毒(HEV) 腸道傳播型，RNA病毒，無外殼。 4、丁型肝炎病毒(HDV) 一種缺陷的RNA病毒，必須依賴HBV的存在才能寄生和復(fù)制。 3、丙型肝炎病毒(HCV) 一種RNA病毒，極易發(fā)生變異。2022/7/199（二）流行病學(xué) 1、傳染源 （1）甲肝、戊肝急性期患者，隱性感染者 （2）乙肝、丙肝、丁肝急、慢性患者，隱性感染者，病毒攜帶者 最主要的傳染源：慢性患者和病毒攜帶者 傳染性強(qiáng)弱與病毒復(fù)制指標(biāo)（HbeAg、HBVDNA、DNAP）有關(guān)。2022/7/1910 2、傳播途徑 （1）甲肝、戊肝：以消化道為主要傳播途徑 日常生活接觸傳播（最常見）：污染的手、用具、玩

4、具污染食物或直接與口接觸。 水傳播：是戊肝爆發(fā)流行的主要傳播方式。 食物傳播：主要引起甲肝爆發(fā)流行。 媒介傳播：蒼蠅、蟑螂污染食物。 2022/7/1911 （2）乙肝、丙肝、丁肝： 血液傳播：不潔注射、針刺，輸含病毒的血或血制品，血液透析，醫(yī)療器械或物品污染等。 HCV以輸血為主要途徑。 生活密切接觸傳播：性接觸，共用牙刷、剃刀。 母嬰垂直傳播：包括經(jīng)胎盤、分娩、哺乳、喂養(yǎng)等方式，我國嬰幼兒HBV感染約1/3經(jīng)此途徑感染。2022/7/19123、人群易感性 甲肝：兒童、青少年發(fā)病率高。半歲以內(nèi)嬰兒不易感（母兒先天性被動(dòng)免疫），成年人陽性率達(dá)80%，感染后免疫終身有效。 乙肝：嬰幼兒、青少年

5、易感性高。新生兒普遍易感。30歲以上成人近半數(shù)有抗-HBs保護(hù)。感染HBV后可產(chǎn)生牢固的免疫力(保護(hù)期約10年)。2022/7/1913 丙肝：普遍易感，各亞型之間無交叉免疫，已感染者可感染其他亞型或變異株。 戊肝：普遍易感，青壯年更高。感染后免疫力不持久。 尚未發(fā)現(xiàn)針對(duì)HCV、HDV、HEV的保護(hù)性抗體。2022/7/19144、流行特征 （1）散發(fā)性發(fā)?。嚎梢娪诟餍?。乙肝有明顯家庭聚集現(xiàn)象。 （2）流行爆發(fā)：常見于甲型、戊型 （3）季節(jié)分布：秋冬季甲型，雨季戊型 （4）地理分布：發(fā)展中國家多見2022/7/19152022/7/19162022/7/1917 低度流行區(qū)（HbsAg攜帶率0

6、.20.5%）：北美、西歐、澳大利亞。 中度流行區(qū)（HbsAg攜帶率27%）：東歐、地中海、日本、前蘇聯(lián)。 高度流行區(qū)（HbsAg攜帶率820%）：熱帶非洲、東南亞、中國（10-15%）。 我國目前約有HbsAg攜帶者億人，廣東省約1000萬。 2022/7/19182022/7/1919（三）發(fā)病機(jī)制與病理生理甲肝 HAV在腸粘膜、局部淋巴結(jié)增殖 病毒進(jìn)入血流（病毒血癥） 病毒肝內(nèi)復(fù)制，通過免疫介導(dǎo)損害肝細(xì)胞 經(jīng)膽汁排入腸道，隨糞便排出體外 1、發(fā)病機(jī)制2022/7/1920乙肝 T 淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫反應(yīng)，導(dǎo)致肝細(xì)胞和肝外組織損傷 HBV感染使受感染細(xì)胞膜留下病毒抗原成分，能被殺傷性T

7、細(xì)胞（K細(xì)胞）識(shí)別和攻擊。 自身免疫引起的肝損傷 細(xì)胞因子引起的肝細(xì)胞損傷：TNF、IL-12022/7/1921病毒感染/機(jī)體免疫狀態(tài)與肝炎類型的關(guān)系： 1）受病毒感染的肝細(xì)胞數(shù)不多，T淋巴細(xì)胞功能正常急性肝炎。 2）受病毒感染的肝細(xì)胞數(shù)眾多，細(xì)胞免疫反應(yīng)強(qiáng)烈（超敏反應(yīng)）重型肝炎。 3）T淋巴細(xì)胞功能低下、或HbeAg大量產(chǎn)生導(dǎo)致免疫耐受 ：肝損較輕，未被清除的HBV反復(fù)復(fù)制感染、或病毒變異慢性肝炎。 4）機(jī)體免疫功能缺陷：病毒與宿主共存，不引起肝損病毒攜帶狀態(tài)。 2022/7/1922 丙肝 急性丙肝HCV直接損傷肝細(xì)胞 慢性丙肝免疫病理機(jī)制 戊肝：可能與甲肝類似 2022/7/19232

8、、病理改變 甲肝、戊肝以急性肝炎病變?yōu)橹?，也可引起重型肝炎、淤膽型肝炎，不轉(zhuǎn)慢。 乙肝、丙肝、丁肝可引起各型肝炎。 2022/7/1924 急性肝炎的基本病變： 肝細(xì)胞腫脹、氣球樣變性嗜酸性變性細(xì)胞核空泡變性、核溶解肝細(xì)胞點(diǎn)灶狀或融合性壞死、再生。 匯管區(qū)炎癥細(xì)胞浸潤，肝血竇壁Kupffer細(xì)胞增生肥大。 慢性肝炎：纖維增生形成纖維間隔，導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂或破壞。 2022/7/1925 黃疸：以肝細(xì)胞性黃疸為主。 機(jī)制： 肝細(xì)胞壞死，膽小管破裂，膽汁反流入肝血竇 肝細(xì)胞膽紅素代謝功能障礙 肝性腦病3、病理生理變化 出血 主要原因：肝臟合成凝血因子減少，或DIC導(dǎo)致凝血因子減少、血小板消耗等。

9、2022/7/1926腹水 機(jī)制： 早期水鈉潴留 晚期門脈高壓、低蛋白血癥、淋巴回流。 肝腎綜合征 機(jī)制：肝解毒功能下降、并發(fā)感染內(nèi)毒素血癥、腎血管收縮、腎缺血腎小球?yàn)V過率下降。 肝肺綜合征 間質(zhì)性肺炎、肺水腫、胸腔積液、低氧血癥。2022/7/1927潛伏期：甲肝平均4W（26W） 乙肝平均3M（16M） 丙肝平均40D（2W6M） 丁肝420W 戊肝平均6W（29W） （四）臨床表現(xiàn) 2022/7/1928（1）急性黃疸型肝炎1、急性肝炎 黃疸前期平均57天 全身癥狀（病毒血癥）：畏寒、發(fā)熱、疲乏、全身不適等。 消化系統(tǒng)癥狀：食欲不振、惡心、厭油、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉。 右上腹疼痛（隱痛

10、、脹痛） 其他癥狀：部分乙肝患者可出現(xiàn)皮疹、關(guān)節(jié)酸痛。2022/7/1929 黃疸期 26周 黃疸尿色逐漸加深，狀如濃茶。鞏膜、皮膚黃染，13周達(dá)高峰。部分患者可有梗阻性黃疸表現(xiàn)(大便顏色變淺、皮膚搔癢、心動(dòng)過緩等)。 肝腫大質(zhì)軟，有壓痛、叩擊痛。 黃疸前期的自覺癥狀好轉(zhuǎn)、發(fā)熱減退。 部分患者脾腫大。 2022/7/1930 恢復(fù)期 平均1個(gè)月（半個(gè)月4個(gè)月） 黃疸逐漸消退 癥狀減輕直至消失 肝、脾回縮，肝功能逐漸恢復(fù)。 （2）急性無黃疸型肝炎 癥狀較輕，以消化系統(tǒng)癥狀為主，無黃疸表現(xiàn)。 較黃疸型肝炎多見，乙肝、丙肝多為無黃疸型。不易被發(fā)現(xiàn)。2022/7/1931病程半年以上2、慢性肝炎 癥狀

11、 全身癥狀疲乏、萎靡不振、頭暈、失眠。通常無發(fā)熱，少數(shù)人可有低熱。 消化道癥狀厭食、厭油、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉 肝區(qū)不適、疼痛 2022/7/1932 體征 肝功能損害表現(xiàn)：肝病面容、肝掌、蜘蛛痣 黃疸 肝腫大：質(zhì)地中等或以上、壓痛。 出血體征：齒齦出血、皮膚淤點(diǎn)淤斑。 門脈高壓征： 脾腫大、浮腫、腹水、腹壁靜脈曲張等。2022/7/1933分度輕度：病情反復(fù)，癥狀較輕或沒有癥狀，肝病面容，肝、脾輕度腫大，肝功能指標(biāo)12項(xiàng)異常。中度：病程超過半年，各項(xiàng)癥狀明顯，肝腫大，質(zhì)地較硬，可伴蜘蛛痣、肝掌，進(jìn)行性脾腫大，肝功能持續(xù)異常。重度：中度表現(xiàn)+代償期肝硬化表現(xiàn)。2022/7/1934 主要臨床

12、表現(xiàn) 黃疸迅速加深 肝臟進(jìn)行性縮小，肝臭。 出血傾向 中毒性鼓腸，腹水迅速增多。 肝腎綜合征：尿少、尿閉、血BUN3、重型肝炎 2022/7/1935 肝性腦?。涸缙诙〞r(shí)定向障礙、計(jì)算能力下降、嗜睡、性格改變、煩躁、譫妄。后期昏迷、抽搐、錐體束損害體征、腦水腫、腦疝。 肝功能嚴(yán)重?fù)p害：血清膽紅素171mol/L，PTA40%。 誘因 勞累、營養(yǎng)不良、嗜酒、損肝藥、合并妊娠、合并感染等 2022/7/1936 分型 （1）急性重型肝炎（爆發(fā)型肝炎）：急性肝炎起病10日內(nèi)迅速惡化，出現(xiàn)重型肝炎的臨床表現(xiàn)。 （2）亞急性重型肝炎（亞急性肝壞死）：急性黃疸型肝炎起病10日以上、8周以內(nèi)出現(xiàn)重型肝炎的表

13、現(xiàn)，病程可達(dá)數(shù)月。 （3）慢性重型肝炎：在慢性肝炎或肝炎后肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的重型肝炎。同時(shí)具有重型肝炎和慢性肝病的臨床表現(xiàn)。 2022/7/19374、淤膽型肝炎（毛細(xì)膽管炎性肝炎）黃疸特征： （1）“三分離”：黃疸深，但消化道癥狀輕、ALT升高不明顯、PTA下降不明顯。 （2）“梗阻性”：皮膚搔癢，大便色淺。肝功能檢查： ALP、-GT、STB升高。2022/7/19385、肝炎肝硬化 （1）“慢肝”表現(xiàn)：活動(dòng)性/靜止性 （2）“門脈高壓”表現(xiàn) （3）影像學(xué)檢查：肝縮小，脾大，門靜脈、脾靜脈增寬。2022/7/1939（五）輔助檢查1、肝功能檢查（1）血清酶學(xué)檢查 ALT最常用 急性肝炎：顯

14、著升高（幾十倍，甚至上百倍） 慢性肝炎：反復(fù)或持續(xù)輕度升高（100200U） 重癥肝炎： “膽-酶分離”現(xiàn)象（黃疸進(jìn)行性加深，轉(zhuǎn)氨酶活性反而降低）2022/7/1940 AST 重癥肝炎、慢性活動(dòng)性肝炎： AST ALT ALP、-GT 淤膽型肝炎：ALP、- GT MAO 肝硬化：MAO2022/7/1941 （2）血清蛋白 亞急性或慢性重癥肝炎、中度或重度慢性肝炎、肝硬化：A 、G 、A/G 。（3）血清、尿膽紅素 黃疸型肝炎：STB 、CB 、UCB ，尿膽紅素陽性，尿膽原 。 淤膽型肝炎：CB，尿膽紅素陽性，尿膽原。 （4）凝血酶原活動(dòng)度(PTA) 重癥肝炎：PTA 2022/7/19

15、422、肝炎病毒標(biāo)記物檢測（1）甲肝 血清抗體檢測： 抗-HAV-IgM（+）現(xiàn)癥感染 抗-HAV-IgG（+）過往感染， 或曾經(jīng)預(yù)防接種2022/7/1943（2）乙肝 “兩對(duì)半”檢測 HBsAg陽性提示HBV現(xiàn)癥感染（顯性、隱性或病毒攜帶者），陰性不能排除感染。 抗-HBs(+)乙肝疫苗注射后，或曾經(jīng)感染，有免疫力。 HBeAg (+)表明HBV活動(dòng)性復(fù)制，傳染性強(qiáng)。 抗-Hbe (+)提示HBV低水平復(fù)制，病情趨于穩(wěn)定，傳染性降低。2022/7/1944 抗-HBc-IgM（+）急性肝炎，或慢性肝炎急性發(fā)作，病毒正在復(fù)制。抗-HBc-IgG（+）慢性肝炎，或過去感染。 HBVDNA、DN

16、AP(+)表明HBV活動(dòng)性復(fù)制，傳染性較強(qiáng)。2022/7/1945 （3）丙肝 抗-HCV-IgM (+)：丙肝急性期，有傳染性。 抗-HCV-IgG(+) 高效價(jià)：現(xiàn)癥感染 低效價(jià)：丙肝恢復(fù)期，治愈后可持續(xù)存在。2022/7/1946（4）丁肝 HDAg(+)、HDV-RNA(+)、抗-HDV-IgM(+)：提示HDV急性感染。 抗-HDV-IgG持續(xù)(+)：提示慢性HDV感染。（5）戊肝 抗-HEVIgM、IgG(+)：提示近期感染。 2022/7/1947（六）診斷要點(diǎn) 流行病學(xué)資料 甲、戊肝進(jìn)食未煮熟的海產(chǎn)品，食用不潔食物，飲用受污染的水。 乙、丙、丁肝不潔注射史、手術(shù)史、輸血和血制品

17、史、肝炎密切接觸史。 臨床表現(xiàn) 消化道癥狀，肝、脾腫大，肝功能損害。 病毒標(biāo)志物和病原學(xué)檢查（確診） 2022/7/1948（七）治療要點(diǎn) 治療原則 1、適當(dāng)休息、合理營養(yǎng)為主，藥物治療為輔（目前沒有特效治療 ）。 2、禁酒，避免勞累和損肝藥物。 2022/7/19491、急性肝炎 一般及支持療法：休息，營養(yǎng)，盡量避免使用對(duì)肝臟有害的藥物。 護(hù)肝治療 維生素、葡醛內(nèi)酯（肝泰樂）等 抗病毒治療 甲肝、戊肝自限，無需抗病毒治療。 急性乙肝一般無需抗病毒治療 丙肝干擾素 中醫(yī)中藥治療：清熱利濕2022/7/1950 抗病毒藥 干擾素（IFN-) 慢性乙肝 使用指征：肝炎處于活動(dòng)期，ALT升高。 使用

18、方法：500萬U，皮下注射或肌注，qod，412M 慢性丙肝 300萬U，皮下注射，qod，612M2、慢性肝炎 原則：抗病毒為主，護(hù)肝、對(duì)癥、防止纖維化和癌變等綜合治療為輔。 核苷類藥物：拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋等。2022/7/1951 非特異性護(hù)肝藥物 維生素類：B、C、E、K 促解毒藥：葡醛內(nèi)酯、維丙胺等 促能量代謝藥：肌苷、ATP、輔酶A等 促蛋白合成藥：馬洛替酯、肝安、水解蛋白等 降酶藥：五味子、聯(lián)苯雙脂、山豆根、垂盆草等 改善微循環(huán)藥：丹參、低分子右旋糖苷等2022/7/1952 其他藥物 調(diào)節(jié)免疫藥：胸腺素、轉(zhuǎn)移因子、左旋咪唑涂布劑 促肝細(xì)胞生長素 中藥：豬苓多糖、丹參、冬

19、蟲夏草等2022/7/19533、重型肝炎 一般治療及支持療法 絕對(duì)臥床休息，實(shí)施重癥監(jiān)護(hù) 保證熱量和補(bǔ)充維生素：靜滴葡萄糖，補(bǔ)充Vit 輸注新鮮血漿、白蛋白或免疫球蛋白 維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡 低蛋白飲食，保持大便通暢，停用一切損肝藥 2022/7/1954 促進(jìn)肝細(xì)胞再生 “保肝”、解毒藥物 促肝細(xì)胞生長因子（HGF），胎肝細(xì)胞懸液 胰高血糖素-胰島素（G-I）療法并發(fā)癥的防治 出血、肝性腦病、繼發(fā)感染、肝腎綜合征 人工肝支持系統(tǒng)（ALSS）和肝移植 中醫(yī)中藥：茵梔黃注射液等2022/7/1955（八）預(yù)防措施 1、管理傳染源： 隔離急性肝炎患者 定期對(duì)飲食行業(yè)人員、保育人員、獻(xiàn)血員進(jìn)行

20、體檢 2、切斷傳播途徑：三管一滅，加強(qiáng)血制品的管理，嚴(yán)格消毒食具、用具、醫(yī)療器械。 3、保護(hù)易感人群： 甲肝甲肝疫苗預(yù)防接種，肌注丙種球蛋白 乙肝乙肝疫苗預(yù)防接種，HBIG2022/7/1956（九）常用護(hù)理診斷與護(hù)理措施 評(píng)估要點(diǎn) 流行病學(xué)史、預(yù)防接種史、發(fā)病情況、主要癥狀 體征觀察：黃疸、出血、肝掌、蜘蛛痣、水腫等 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 心理狀態(tài)1、護(hù)理評(píng)估2022/7/1957 活動(dòng)無耐力 與肝功能受損、能量代謝障礙有關(guān) 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與食欲減退、攝入減少、嘔吐、消化和吸收功能障礙有關(guān) 焦慮 與隔離治療、病情反復(fù)、久治不愈、擔(dān)心預(yù)后等有關(guān) 潛在并發(fā)癥：出血、肝性腦病、繼發(fā)感染、肝腎綜合征等2、常見護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題2022/7/1958 病人理解休息是肝炎治療的重要措施之一，并能遵循休息和活動(dòng)計(jì)劃，活動(dòng)耐力較前增強(qiáng)，生活能自理。 能描述營養(yǎng)不良的原因，能按飲食計(jì)劃保證營養(yǎng)的攝入，食欲好轉(zhuǎn)或恢復(fù)，體重增加并維持在正常范圍內(nèi)。3、護(hù)理目標(biāo)2022/7/1959 能夠描述自己的焦慮，并采用有效的應(yīng)對(duì)措施，情緒穩(wěn)定，舒適感提高。 能敘述有關(guān)的危險(xiǎn)因素及預(yù)防方法，并會(huì)正確進(jìn)行皮膚的自我護(hù)理。 無損傷、出血、繼發(fā)感染等并發(fā)癥的發(fā)生。2022/7/1960 休息與隔離 急肝、重肝、慢肝活動(dòng)期臥床休息、