《執(zhí)業(yè)婦科腫瘤.》ppt課件

1、婦科腫瘤 2022/7/201精選版內(nèi) 容第一節(jié) 子宮肌瘤第二節(jié) 宮頸癌第三節(jié) 卵巢腫瘤2022/7/202精選版 第一節(jié) 子 宮 肌 瘤2022/7/203精選版【病 因】 確切病因不清 1.細(xì)胞遺傳學(xué)異常 2.雌激素水平增高有關(guān) 依據(jù)： (1) 好發(fā)于生育年齡 (2) 絕經(jīng)后停止生長(zhǎng)，甚至萎縮、消失 (3) 妊娠、口服避孕藥后肌瘤增大，而產(chǎn)后或停藥后又縮小 (4) 用雄激素治療后，肌瘤縮小【基本知識(shí)】 子宮肌瘤（uterine myoma）是女性生殖系統(tǒng)最常見(jiàn)的良性腫瘤，由平滑肌及結(jié)締組織組成，常見(jiàn)于3050歲婦女。 2022/7/204精選版【分 類】1. 按肌瘤生長(zhǎng)部位分：宮體肌瘤(占

2、92%) 宮頸肌瘤(占8%)2. 按肌瘤與子宮肌壁的關(guān)系：肌壁間肌瘤：占60%70%。漿膜下肌瘤：約占20%。寄生性肌瘤、闊韌帶肌瘤。粘膜下肌瘤：占10%15。娩出型粘膜下肌瘤。2022/7/205精選版各型子宮肌瘤示意圖2022/7/206精選版病 理1. 目檢： 假包膜：來(lái)自被壓縮的子宮肌纖維2. 鏡檢： 由平滑肌纖維及纖維結(jié)締組織組成2022/7/207精選版2022/7/208精選版肌瘤變性 1. 玻璃樣變：最多見(jiàn) 2. 囊性變 3. 紅色變： 多見(jiàn)于妊娠期或產(chǎn)褥期，為一種特殊類型的壞死。 表現(xiàn)為急性腹痛、發(fā)熱，檢查肌瘤迅速增大。剖面暗 紅色，漩渦改變消失，呈生牛肉狀。 4. 肉瘤變：

3、 多見(jiàn)于年齡大婦女，短期內(nèi)迅速增大，或伴不規(guī)則 陰道出血。 5. 鈣化2022/7/209精選版臨 床 表 現(xiàn) (一) 癥狀：多無(wú)明顯癥狀，僅在體檢時(shí)偶然發(fā) 現(xiàn)。癥狀出現(xiàn)與肌瘤部位、生長(zhǎng)速度 及肌瘤變性有關(guān)，與肌瘤大小、數(shù)目 多少關(guān)系不大。1. 月經(jīng)改變：為最常見(jiàn)癥狀，表現(xiàn)為： 周期縮短經(jīng)量增加經(jīng)期延長(zhǎng)及不規(guī)則出血。2022/7/2010精選版出血機(jī)理 (1) 子宮內(nèi)膜面積增大 (2) 妨礙月經(jīng)期正常的子宮收縮 (3) 常合并無(wú)排卵月經(jīng)（子宮內(nèi)膜增生 過(guò)長(zhǎng)） 各型肌瘤所引起的月經(jīng)改變不同: 粘膜下肌瘤：月經(jīng)改變最明顯 肌壁間肌瘤：視肌瘤大小而定 漿膜下肌瘤：幾無(wú)月經(jīng)改變2022/7/2011精

4、選版 2. 下腹包塊：子宮超過(guò)3個(gè)月時(shí)。 3. 白帶增多：粘膜下子宮肌瘤并伴。 4. 腹痛、腰酸、下腹墜脹 5. 壓迫癥狀： 壓迫膀胱：尿頻、排尿障礙、尿潴留等。 壓迫輸尿管：腎盂積水。 壓迫直腸：排便困難。 6. 不孕：肌瘤壓迫輸卵管使之扭曲，或?qū)m腔變 形，妨礙著床。 7. 繼發(fā)貧血2022/7/2012精選版(二) 體征 與肌瘤大小、位置、數(shù)目以及有無(wú)變性有關(guān)。 腹部體征 肌壁間肌瘤 子宮增大，不規(guī)則， 婦科檢查 單個(gè)或多個(gè)突起 漿膜下肌瘤 捫及質(zhì)硬，球狀塊物 與子宮有細(xì)蒂相連，活動(dòng) 粘膜下肌瘤 子宮均勻增大，宮口 擴(kuò)張，瘤位于宮口或陰道內(nèi) 2022/7/2013精選版診斷與鑒別診斷 1.

5、 診斷：病史、癥狀、體征輔助檢查。 2. 鑒別診斷： (1) 妊娠子宮 (2) 卵巢腫瘤 (3) 子宮腺肌病及腺肌瘤 共同點(diǎn)：經(jīng)量增加，子宮增大。 病史：繼發(fā)性進(jìn)行性痛經(jīng)。 不同點(diǎn) 體征: 子宮均勻增大，很少23 個(gè)月妊娠 大小，經(jīng)期增大，經(jīng)后縮小。B超聲像學(xué)特征 (4) 盆腔炎性塊物 (5) 子宮畸形(雙子宮或殘角子宮)2022/7/2014精選版治 療 根據(jù)患者年齡、生育要求、癥狀、肌瘤 大小等情況綜合考慮：1. 隨訪觀察： 適應(yīng)癥：肌瘤小無(wú)癥狀，尤其近絕經(jīng)期，36 個(gè)月隨訪一次。2. 藥物治療： 適應(yīng)癥： 肌瘤在2個(gè)月妊娠子宮大小以內(nèi)。 癥狀不明顯或較輕。 近絕經(jīng)期。 全身情況不能耐受手

6、術(shù)。2022/7/2015精選版(1)GnRHa:促性腺激素釋放激素類似物或拮 抗劑作用機(jī)理：抑制垂體、卵巢功能，降低雌激 素水平。藥物：亮丙瑞林、弋舍瑞林。適應(yīng)癥：無(wú)絕對(duì)禁忌癥（過(guò)敏）者。副反應(yīng)：圍絕經(jīng)期綜合征，骨質(zhì)疏松。 2022/7/2016精選版（2）拮抗孕激素藥物 米非司酮：與孕激素競(jìng)爭(zhēng)受體，拮抗孕激 素作用。3. 手術(shù)治療：手術(shù)指征（1）月經(jīng)過(guò)多致繼發(fā)貧血。（2）肌瘤2.5月妊娠子宮大小。（3）多發(fā)性子宮肌瘤。（4）肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)或粘膜下肌瘤。（5）壓近癥狀明顯者。（6）肌瘤變性尤其是有惡變者。（7）致不孕者。2022/7/2017精選版手術(shù)方式：(1) 肌瘤切除術(shù)：50%復(fù)發(fā)，1/3

7、需再次手術(shù)。 適應(yīng)癥：年齡 3mm至 5mm，寬度 7mm B 臨床可見(jiàn)癌灶局限于宮頸，或顯微鏡下可見(jiàn)病變 A2 B1 臨床可見(jiàn)癌灶最大直徑 4cm B2 臨床可見(jiàn)癌灶最大直徑4cm 六、臨床分期2022/7/2032精選版 期別 腫 瘤 范 圍期 癌灶已超過(guò)宮頸，但未達(dá)盆壁。癌累及陰道，但未 達(dá)陰道下1/3 A 無(wú)宮旁浸潤(rùn) B 有宮旁浸潤(rùn)期 癌腫擴(kuò)散盆壁（或）累及陰道下1/3，導(dǎo)致腎盂積 水或無(wú)功能腎 A 癌累及陰道下1/3，但未達(dá)盆腔 B 癌已達(dá)盆壁，或有腎盂積水或無(wú)功能腎A 癌播散超出真骨盆或癌浸潤(rùn)膀胱粘膜或直腸粘膜 B 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 2022/7/2033精選版圖30-4 宮頸癌臨床分期示

8、意圖2022/7/2034精選版診斷依據(jù)1. 癥狀(1) 陰道流血 年輕者：接觸性出血或經(jīng)期延長(zhǎng)，周期縮短，經(jīng)量增多。 老 年：絕經(jīng)后不規(guī)則出血。 * 出血量多少根據(jù)病灶大小，浸潤(rùn)間質(zhì)內(nèi)血管的情況而定。 * 外生型出血較早，血量也多；內(nèi)生型出血較晚。(2) 陰道排液：血性或米泔樣，惡臭。(3) 晚期癌的癥狀2022/7/2035精選版2. 體征(1)早期：局部無(wú)明顯病灶，宮頸光滑或輕度糜 爛。 外生型：宮頸向外生長(zhǎng)的呈息肉狀或乳頭狀突 起菜花樣贅生物。 內(nèi)生型：宮頸肥大，硬，宮頸管如桶狀，表面 光滑或有淺表潰瘍。(2)晚期：組織壞死脫落凹陷性潰瘍，或空洞替代，表面壞死組織惡臭。癌組織侵入陰道或

9、宮旁。 2022/7/2036精選版進(jìn)一步檢查1. 宮頸細(xì)胞學(xué)檢查：TCT，LPT，LCT。 移行帶區(qū)刮片2. 陰道鏡檢3. 宮頸和宮頸管活組織檢查：是確診宮頸 癌及其癌前病變最可靠和不可缺少的方 法。4. 宮頸錐切術(shù) 2022/7/2037精選版鑒別診斷1. 宮頸糜爛或息肉2. 宮頸TB3. 宮頸乳頭狀瘤：多見(jiàn)于妊娠期4. 內(nèi)膜癌宮頸轉(zhuǎn)移5. 內(nèi)異癥結(jié)節(jié)6. 粘膜下子宮肌瘤2022/7/2038精選版治 療 原則: 手術(shù)、放療及化療綜合治療1. 宮頸CIN： CIN級(jí)：無(wú)明顯癌灶，按炎癥治療2 3個(gè)月后刮片， 必要時(shí)活檢。 切除可見(jiàn)病灶: 范圍?。豪鋬鲋委?范圍大：激光治療 CIN級(jí)：電熨、

10、激光、冷凍、錐切治療 術(shù)后每36個(gè)月隨訪。 CIN級(jí)：無(wú)生育要求行全子宮切除。2022/7/2039精選版2. 宮頸浸潤(rùn)癌(1) 手術(shù)治療 適應(yīng)癥：ab期 A1期：經(jīng)腹全子宮切除，卵巢正常保留 A2期-B 早期：廣泛子宮切除+盆腔淋 巴清掃術(shù)2022/7/2040精選版(2) 放射治療 適應(yīng)癥： B晚期、 期、 期患者， 不能耐受手術(shù)者 體外照射：治療盆腔淋巴結(jié)及宮旁組織等 處病灶 腔內(nèi)放療：用于控制局部病灶 早期病例：腔內(nèi)放療為主，體外照射為輔 晚期病例：相反2022/7/2041精選版（3）手術(shù)及放射綜合治療 術(shù)前放療： 適用于較大的病灶；術(shù)前先放療，待病 灶縮小后再手術(shù)。 術(shù)后放療： 術(shù)

11、后證實(shí)淋巴結(jié)或?qū)m旁組織有轉(zhuǎn)移或殘 端有浸潤(rùn)，放療為術(shù)后補(bǔ)充治療。2022/7/2042精選版 (4) 化療 主要用于晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者 常用藥物：DDP、CRP、CTX、IFO、 5-Fu、BLM、MMC、VCR 鱗癌常用方案：PVB、BIP 靜脈或介入 腺癌常用方案：PM、FIP2022/7/2043精選版卵巢腫瘤第三節(jié)2022/7/2044精選版基本知識(shí)概述:卵巢腫瘤是女性生殖器常見(jiàn)腫瘤.卵巢惡性腫瘤是女性生殖器三大惡性腫瘤之一.其死亡率居?jì)D科惡性腫瘤之首.卵巢雖小,但組織來(lái)源復(fù)雜.卵巢是全身各臟器腫瘤類型最復(fù)雜的部位.2022/7/2045精選版 細(xì)胞學(xué)類型1. 體腔上皮來(lái)源的腫瘤 占原發(fā)

12、性卵巢腫瘤50%70%，占惡性腫瘤8590%。常見(jiàn)腫瘤：漿液性腫瘤、粘液性腫瘤、子宮內(nèi)膜樣腫瘤。組織學(xué)分級(jí)：G1，G2，G32. 生殖細(xì)胞腫瘤 占2040%。常見(jiàn)腫瘤：畸胎瘤、無(wú)性細(xì)胞瘤、內(nèi)胚竇瘤、絨毛膜瘤2022/7/2046精選版3. 特異性性索間質(zhì)腫瘤 占5%。功能性卵巢腫瘤：具有內(nèi)分泌功能。常見(jiàn)腫瘤:顆粒細(xì)胞瘤；卵泡膜細(xì)胞瘤等， 纖維瘤等。4. 轉(zhuǎn)移性腫瘤 510%。 原發(fā)部位在胃腸、乳腺及生殖器。2022/7/2047精選版 轉(zhuǎn)移途徑 1. 直接蔓延 2. 腹腔種植 3. 淋巴轉(zhuǎn)移： 沿卵巢血管走行，從卵巢淋巴管向上達(dá)腹主 A旁淋巴結(jié)。 卵巢門淋巴管髂內(nèi)、外淋巴結(jié) 髂總腹 主A旁淋巴

13、結(jié)。 沿圓韌帶髂外及腹股溝淋巴結(jié)。 2022/7/2048精選版臨床表現(xiàn) 一、卵巢良性腫瘤 1. 病程長(zhǎng)，早期多無(wú)癥狀。 2. 腹脹或腹部包塊逐漸增大，邊界清。 3. 壓迫癥狀。 4. 婦科檢查2022/7/2049精選版二、惡性腫瘤 早期多無(wú)癥狀，但部分病人常有消化 道癥狀。 1. 卵巢惡性腫瘤的“早期三聯(lián)癥” 幼、少女或40歲以上婦女。 出現(xiàn)胃腸道癥狀，如腹脹、腹痛、食 欲不振，消化不良等。 較長(zhǎng)時(shí)間卵巢功能障礙，如不排卵， 先期或延緩閉經(jīng)。2022/7/2050精選版2. 腫瘤浸潤(rùn)周圍組織或壓迫神經(jīng)引起癥 狀腹痛、腰痛、下肢痛、下肢浮腫等。3. 功能性卵巢腫瘤的表現(xiàn)。4. 晚期表現(xiàn)：消瘦

14、、貧血、惡液質(zhì)。5. 婦查： 三合診，陰道后穹窿觸及結(jié)節(jié)，腫塊雙 側(cè)，實(shí)性或半實(shí)性，固定，伴腹水，有 時(shí)有腫大的淋巴結(jié)。2022/7/2051精選版診 斷1. 確定是否卵巢腫瘤 （年齡、病史特點(diǎn)、局部體) 2. 良、惡性的區(qū)分3. 輔查（進(jìn)一步檢查） (1) 細(xì)胞學(xué)檢查 (2) B超 符合率90 可顯示盆腔包塊的部位、大小和質(zhì)地。 顯示實(shí)質(zhì)而非均質(zhì)性腫瘤，高度懷疑為惡性。 實(shí)質(zhì)性腫塊，或有明顯乳頭狀突起，可提示 惡性腫瘤。 鑒別卵巢腫瘤、腹水和結(jié)核性包裹性積液。 2022/7/2052精選版(3) 放射學(xué)診斷腹部平片：畸胎瘤 CT檢查：良性腫瘤呈均勻吸收，光滑，惡性則 輪廓不清。(4) 腹腔鏡

15、檢查(5) 腫瘤標(biāo)志物 CA125：80%上皮性卵巢癌，90%CA125 消長(zhǎng)與病情緩解或惡化相一致， 漿液 性腺癌更具特異性。 AFP： 內(nèi)胚竇瘤特異性價(jià)值。 HCG： 原發(fā)性卵巢絨癌有特異性。 性激素：顆粒細(xì)胞瘤，卵胞膜細(xì)胞瘤雌激素 2022/7/2053精選版 鑒別診斷 一、良、惡性腫瘤的鑒別 表1 卵巢良性腫瘤與惡性腫瘤的鑒別 鑒別內(nèi)容 良性腫瘤 惡性腫瘤 病 史 病程長(zhǎng)，逐漸增大 病程短，迅速增大 體 征 單側(cè)多，活動(dòng)，囊性， 雙側(cè)多，固定，實(shí)性 表面光滑，通常無(wú)腹水 或半實(shí)半囊，表面結(jié)節(jié) 狀不平，常伴腹水，多為 血性，可能查到癌細(xì)胞 一般情況 良好 逐漸出現(xiàn)惡病質(zhì) B型超聲 為液性

16、暗區(qū)，可有間 液性暗區(qū)內(nèi)有雜亂 光隔光帶，邊緣清晰 光團(tuán)、光點(diǎn)，腫塊界線不清2022/7/2054精選版二、良性腫瘤的鑒別診斷1. 卵巢瘤樣病變(功能性囊腫)2. 輸卵管卵巢囊腫3. 子宮肌瘤4. 妊娠子宮2022/7/2055精選版5. 腹水： 大量腹水 巨大卵巢囊腫病史 肝病、心臟病史 有漸長(zhǎng)大的下腹包塊史體征 望：蛙腹 中間隆起 叩：中間鼓音,兩側(cè) 中間濁音,兩側(cè)鼓音 濁音,移濁(+) 移濁(-) 觸：觸不到塊物 塊物邊界清B超 不規(guī)則液性暗區(qū),間有 圓球形的液性暗區(qū), 腸曲光團(tuán)浮動(dòng)，液平 液平面不隨體位移動(dòng) 面隨體位改變 邊界整齊光滑 2022/7/2056精選版三、卵巢惡性腫瘤的鑒別

17、診斷 1. 子宮內(nèi)膜異位癥 2. 盆腔結(jié)締組織炎 3. 結(jié)核性腹膜炎 4. 生殖道以外的腫瘤： 腹膜后腫瘤、直腸癌、乙狀結(jié)腸癌 5. 轉(zhuǎn)移性卵巢腫瘤 若有消化道癥狀，有消化道癌、乳癌病 史，附件區(qū)捫及雙側(cè)性，中等大，腎形，活 動(dòng)的實(shí)性腫塊，診斷可確立。2022/7/2057精選版并發(fā)癥1. 蒂扭轉(zhuǎn)：常見(jiàn)的婦科急腹癥(1) 發(fā)生的內(nèi)因：瘤蒂長(zhǎng)，中等大小，活動(dòng)好，重心 偏于一側(cè)的腫瘤。(2) 外因：突然體位改變，或向同一方向連續(xù)轉(zhuǎn)動(dòng)； 妊娠期、產(chǎn)褥期子宮位置改變。(3) 蒂的組成：骨盆漏斗韌帶、卵巢固有韌帶和輸卵 管。(4) 靜脈回流受阻腫塊增大動(dòng)脈受阻壞死、破 裂感染。 2022/7/2058精

18、選版圖32-1 卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)2022/7/2059精選版(5) 臨床表現(xiàn)：典型癥狀是突然發(fā)生一側(cè)下腹 劇痛伴惡心嘔吐甚至休克。(6) 體征：腫瘤張力大，壓痛，瘤蒂部最明 顯，伴肌緊張。(7) 處理：一經(jīng)確診，盡早手術(shù)。2022/7/2060精選版2. 破裂 外傷性破裂：腹部重?fù)?、分娩、性交、婦查、穿 刺等。 自發(fā)性破裂：腫瘤生長(zhǎng)過(guò)速，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)穿破囊 壁。(1) 癥狀：取決于破口大小，流入腹腔囊液的性質(zhì)和 數(shù)量。(2) 體征：腹部壓痛,反跳痛,肌緊張,腹水征(+)，原有 腫瘤消失。(3) 處理：疑腫瘤破裂，立即剖腹探查 2022/7/2061精選版3. 感染 少見(jiàn)：多因扭轉(zhuǎn)和破裂引起，也可鄰

19、近器 官擴(kuò)散。 表現(xiàn)：T，腹痛，腫塊； 壓痛，肌緊張； 白細(xì)胞。 治療：先抗感染，再手術(shù)切除腫瘤。 4. 惡變 2022/7/2062精選版治 療 1. 良性腫瘤 (1) 原則： 一經(jīng)確診盡早手術(shù)，疑瘤樣病變，短期觀察。 (2) 根據(jù)年齡、生育要求，對(duì)側(cè)卵巢情況決定手術(shù) 范圍。 年輕，單側(cè)良性腫瘤：患側(cè)附件或卵巢切除或 腫瘤剝除術(shù)。 雙側(cè)性，爭(zhēng)取行剝除術(shù)。 圍絕經(jīng)期：全子宮雙附件切除。2022/7/2063精選版 2. 惡性腫瘤 治療原則：手術(shù)為主，輔以化療、放療綜合治療。(1) 手術(shù)：初次成功的、滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)非常 重要。 手術(shù)范圍：a期、b期：全子宮+雙附件切除 c期及其以上：+大網(wǎng)膜切除 期及其以上：腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)2022/7/2064精選版年輕患者保留卵巢(對(duì)側(cè))的條件： a期，腫瘤分化好。 臨界惡性或低度惡性。 手術(shù)剖視對(duì)側(cè)卵巢未發(fā)現(xiàn)腫瘤。 術(shù)后有條件嚴(yán)密隨訪。2022/7/