術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)在面肌痙攣微血管減壓術(shù)中的應(yīng)用自動(dòng)保存的

1、術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)在面肌痙攣微血管減壓術(shù)中的應(yīng)用自動(dòng)保存的 病因：面肌痙攣病因不明，面肌痙攣的異常神經(jīng)沖動(dòng)可能是面神經(jīng)上某些部位受到病理性刺激的結(jié)果。這些刺激可能來(lái)自椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的動(dòng)脈硬化性擴(kuò)張或動(dòng)脈瘤的壓迫。1967年Jannette提出面神經(jīng)根部受到微血管壓迫是面肌痙攣的主要原因，若將微血管牽開(kāi)，可使面肌痙攣解除，這被稱(chēng)為特發(fā)性HFS，最常見(jiàn)的血管是小腦上動(dòng)脈、小腦前下動(dòng)脈和椎動(dòng)脈。繼發(fā)性HFS少見(jiàn)，原因很多，如小腦腦橋角腫瘤、炎癥、面神經(jīng)炎后脫髓鞘變性、靜脈壓迫等引起。 面肌痙攣（Hemifacial Spasm，HFS）又稱(chēng)面肌抽搐或半側(cè)顏面痙攣，是指一側(cè)面部肌肉陣發(fā)性、節(jié)律性抽搐、痙

2、攣或強(qiáng)直性發(fā)作。從眼輪匝肌開(kāi)始，逐步向下擴(kuò)大，波及口輪匝肌和面部表情肌，嚴(yán)重者引起面部疼痛，影響視覺(jué)、言語(yǔ)和睡眠，有數(shù)天至數(shù)月的發(fā)作間期。神經(jīng)系統(tǒng)檢查除輕度面癱外，無(wú)其他異常。微血管壓迫導(dǎo)致HFS的機(jī)制？微血管壓迫導(dǎo)致HFS的機(jī)制一、Gardner等提出的周?chē)鷮W(xué)說(shuō)，又稱(chēng)為 “假突觸短路傳導(dǎo)學(xué)說(shuō)”二、Moiler和Jannetta等提出的中樞學(xué)說(shuō)，又稱(chēng)為“核團(tuán)過(guò)度興奮學(xué)說(shuō)”三、鄭學(xué)勝、李世亭等提出的交感神經(jīng)橋接學(xué)說(shuō) 微血管減壓術(shù)（MVD）：最有效，首選 1，經(jīng)典術(shù)式： 患者在全麻下作耳后發(fā)際內(nèi)切口，長(zhǎng)約5cm，骨窗擴(kuò)大到3-4cm，外側(cè)達(dá)乙狀竇后緣，上達(dá)橫竇，硬膜“”形切開(kāi)，縫合懸吊在骨窗上緣。

3、術(shù)中不使用固定式腦牽開(kāi)器，用2mm式顯微吸引器緩慢吸除腦脊液，從后顱窩底面輕抬起小腦，銳性剪開(kāi)小腦延髓外側(cè)池蛛網(wǎng)膜，沿后組顱神經(jīng)向前，抬起Luschka 孔脈絡(luò)叢上方的小腦絨球小結(jié)葉，在聽(tīng)神經(jīng)的腹外側(cè)顯露面神經(jīng)REZ；若遇絨球小結(jié)葉發(fā)達(dá)，阻擋操作視野時(shí)則應(yīng)切除此部分小腦組織，以避免過(guò)度牽拉。仔細(xì)尋找壓迫面神經(jīng)REZ 的血管袢，若抬起此血管袢見(jiàn)腦干面神經(jīng)根部明顯血管壓跡，則可確認(rèn)此為責(zé)任血管（ Offending vessel）無(wú)誤，松解此處的蛛網(wǎng)膜小梁與神經(jīng)、血管的粘連，確認(rèn)血管與面神經(jīng)根部之間充分游離后插入合適大小的Teflon 墊片即可。2，改良MVD手術(shù)：減壓術(shù)中強(qiáng)調(diào)充分隔離血管和神經(jīng)，

4、Telflon片從神經(jīng)和血管之間插入后一定要包繞神經(jīng)或血管l周最好是包繞神經(jīng)根受刺激壓迫的“敏感區(qū)”，包繞后需固定，也稱(chēng)為“圍套式微血管減壓術(shù)”。也有用鈦夾固定Telflon片，不僅牢固，而且對(duì)以后CT和MRI檢查的圖像無(wú)干擾偽影，并且提出鈦夾的方向要與腦干長(zhǎng)軸平行，避免鈦夾對(duì)腦干的壓迫。也有用醫(yī)用耳腦膠粘合固定的。3，責(zé)任動(dòng)脈懸吊法：在MVD術(shù)中經(jīng)?？梢杂龅接捎诟鞣N原因責(zé)任動(dòng)脈無(wú)法被滿意推離REZ而影響減壓效果或易于復(fù)發(fā)，或勉強(qiáng)推移責(zé)任動(dòng)脈而引發(fā)難以恢復(fù)的并發(fā)癥。有作者主張將難以處置的責(zé)任動(dòng)脈設(shè)法懸吊于鄰近的顱壁或天幕硬膜上可獲滿意效果。仍主要采用醫(yī)用膠粘貼的方式。 術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)(intr

5、aoperative neurophysiological monitoring，IONM) 目的一：功能保護(hù)目的二：療效評(píng)估臨床實(shí)踐證明電生理監(jiān)測(cè)在提高面肌痙攣MVD術(shù)的治療效果，減少手術(shù)并發(fā)癥方面有十分重要的作用.一：功能保護(hù)（一），腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(brainstem acoustic evoked potentials，BAEPs) 患側(cè)聽(tīng)力受損是MVD的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，尤其在HFS MVD中常見(jiàn)。腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位是MVD術(shù)中最常被應(yīng)用的針對(duì)聽(tīng)覺(jué)通路完整性的IONM手段。 BAEPs由一系列發(fā)生于聲刺激后10ms以?xún)?nèi)的波組成，完全記錄共7個(gè)波，分別以羅馬數(shù)字命名。 主要成分為波，以、最

6、可靠。一般認(rèn)為： ：聽(tīng)神經(jīng)遠(yuǎn)端 ：聽(tīng)神經(jīng)近端 ：耳蝸核附近 ：上橄欖核復(fù)合體 ：外側(cè)丘系下丘水平 、：皮層下和皮層 連接結(jié)構(gòu) BAEP術(shù)中監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括I，V波的潛伏期和波幅（主要）。還可以監(jiān)測(cè)I峰間潛伏期、IV峰間潛伏期。 V峰間潛伏期及VI波幅比。 進(jìn)行性的潛伏期延長(zhǎng)和(或)波幅降低被認(rèn)為具有重要臨床意義，任何10的潛伏期延長(zhǎng)或50的波幅變化應(yīng)積極查找原因。紅色：減壓前藍(lán)色：減壓后注意： 1，容易受到電磁干擾 如正在使用的單極或雙極電凝器等設(shè)備。 2，需要計(jì)算機(jī)多次的采樣進(jìn)行疊加和分析 疊加次數(shù)越少，疊加頻率越高，形成最終波形的速度越快，但穩(wěn)定性卻越差；疊加次數(shù)越多，信號(hào)越可靠，但最后形成波

7、形的速度越慢，故而監(jiān)測(cè)人員發(fā)出報(bào)警的反應(yīng)速度也就越慢。 3，波峰的起源未完全闡明和證實(shí) 進(jìn)行性的V波潛伏期延長(zhǎng)和(或)V波波幅大幅度降低均預(yù)示患者術(shù)后聽(tīng)力受損的概率顯著增加。 4，具有延遲性 術(shù)者在進(jìn)行顱內(nèi)操作時(shí)應(yīng)盡量仔細(xì)、輕柔。（二）F波 F波是脊髓前角或腦干神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核團(tuán)受到逆行刺激后產(chǎn)生興奮并沿軸突順向傳導(dǎo)至所支配肌肉，引起的肌電反應(yīng)，是一種后發(fā)電位且呈現(xiàn)出一種不穩(wěn)定的波形變化。目前已被證實(shí)是一種評(píng)價(jià)神經(jīng)結(jié)構(gòu)完整性及功能狀態(tài)的簡(jiǎn)單客觀的方法，因?yàn)橐坏┥窠?jīng)結(jié)構(gòu)或功能受到影響或破壞，F(xiàn)波的潛伏期即會(huì)延長(zhǎng)或不能被引出。 F波產(chǎn)生機(jī)制術(shù)中監(jiān)測(cè)需注意： 刺激面神經(jīng)分支后會(huì)在其支配的肌肉上先后記錄到M

8、波(電刺激導(dǎo)致的直接復(fù)合肌電位)和F波，為防止兩種波形重疊影響監(jiān)測(cè)效果。一般盡量在遠(yuǎn)離面神經(jīng)核團(tuán)的位置進(jìn)行刺激，這樣可以增加F波的潛伏期，縮小M波的潛伏期?？紤]到面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核到面部肌肉的距離，一般選用刺激下頜緣支然后在頦肌上記錄F波，這樣可以與神經(jīng)的直接復(fù)合肌電位(M波)進(jìn)行有效的區(qū)分。 在正常人群及外周性面神經(jīng)麻痹患者中也可監(jiān)測(cè)到F波，但在面肌痙攣患者中，患側(cè)的F波波幅，持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)頻率均比健側(cè)的有所增強(qiáng)，術(shù)后痙攣消失的患者，大部分患側(cè)F波均恢復(fù)正常，因此它可作為診斷及評(píng)估面肌痙攣MVD術(shù)預(yù)后的指標(biāo)。 F波應(yīng)用在面肌痙攣微血管減壓術(shù)中可以起到保護(hù)面神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能的作用（潛伏期延長(zhǎng)提示髓鞘破

9、壞，波幅降低提示軸索損傷），減少術(shù)后面癱的概率。但在臨床工作中，由于對(duì)F波的識(shí)別及基線標(biāo)準(zhǔn)的確定有一定難度，以及它在預(yù)測(cè)微血管減壓術(shù)后效果也沒(méi)有直接作用，所以仍未被廣泛應(yīng)用，在HFS術(shù)中的應(yīng)用還需要進(jìn)一步的臨床研究。 而對(duì)于后組腦神經(jīng)（IX,X,XI,XII),因其本身的特點(diǎn)使得其很少受到永久性的損害，對(duì)其進(jìn)行IONM容易分散技師寶貴的注意力，顯得效益比很低，所以術(shù)中是否需要精密監(jiān)測(cè)值得商榷。（三）自發(fā)肌電圖 自發(fā)肌電圖用于記錄自發(fā)性的肌肉活動(dòng)，用于術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)時(shí)，它能夠在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)發(fā)生不可逆的損害之前，識(shí)別手術(shù)引起的干擾及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)去極化。 通常術(shù)中在全身麻醉情況下，神經(jīng)未受到刺激時(shí)自發(fā)肌電圖應(yīng)

10、保持平直或靜默。所以當(dāng)手術(shù)操作可能導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷時(shí)，自發(fā)肌電圖會(huì)發(fā)生改變，因此，MVD術(shù)中應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)功能的連續(xù)監(jiān)測(cè)。對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的手術(shù)操作可能導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元軸突去極化，并激活運(yùn)動(dòng)單位相對(duì)應(yīng)的肌肉。此時(shí)記錄到的運(yùn)動(dòng)單位動(dòng)作電位可表現(xiàn)為各種形態(tài) 自發(fā)肌電圖的連續(xù)記錄可對(duì)神經(jīng)接受的機(jī)械牽拉或熱刺激進(jìn)行早期預(yù)警。通常情況下，運(yùn)動(dòng)單位動(dòng)作電位連續(xù)出現(xiàn)高頻通常與神經(jīng)受刺激有關(guān)，偶爾出現(xiàn)單個(gè)運(yùn)動(dòng)單位動(dòng)作電位且與手術(shù)操作無(wú)明顯相關(guān)則無(wú)需特別關(guān)注。據(jù)報(bào)道，在極端情況下，簡(jiǎn)單的神經(jīng)操作即使未誘發(fā)肌電活動(dòng)也可能引起神經(jīng)損傷。二：療效評(píng)估（一）：異常肌反應(yīng)（abnormal muscle response，AMR）

11、也稱(chēng)為側(cè)方擴(kuò)散反應(yīng)(1ateral spread response，LSR)，是目前廣泛用來(lái)預(yù)測(cè)HFS MVD療效的IONM技術(shù)。而做為原發(fā)性面肌痙攣患者所特有，AMR也作為診斷指標(biāo)被用于HFS的鑒別診斷（腫瘤，面神經(jīng)炎等）。 AMR即刺激面神經(jīng)的一個(gè)分支導(dǎo)致另一個(gè)分支所支配的肌肉發(fā)生抽動(dòng)。其具體機(jī)制尚不清楚（微血管壓迫血管導(dǎo)致HFS的三種學(xué)說(shuō)？）。AMR刺激記錄位置：多采用刺激下頜緣支，在眼輪匝肌上記錄或刺激面神經(jīng)額支，在口輪匝肌或是頦肌上記錄。AMR的判斷：潛伏期的長(zhǎng)短(約10 ms)：即刺激信號(hào)從刺激位置傳導(dǎo)到記錄位置所需要的時(shí)間。大多數(shù)情況下，在術(shù)中責(zé)任血管從面神經(jīng)移除后，AMR即刻消

12、失或波幅明顯降低。藍(lán)色：減壓前紅色：減壓后 目前大量臨床報(bào)道提示術(shù)中AMR完全消失或是波幅明顯下降與術(shù)后完全緩解呈明顯正相關(guān)。 但是，在臨床上，經(jīng)?？梢砸?jiàn)到AMR監(jiān)測(cè)并未消失的病例術(shù)后也獲得了完全緩解，而有另外一部人患者的AMR完全消失。但是術(shù)后癥狀并未獲得完全緩解甚至無(wú)緩解。這說(shuō)明影響術(shù)后緩解率的因素多樣且復(fù)雜，也提示聯(lián)合監(jiān)測(cè)的重要性。 但是綜合近年來(lái)電生理學(xué)研究以及臨床研究報(bào)道結(jié)果，多數(shù)學(xué)者認(rèn)同電生理學(xué)監(jiān)測(cè)在面肌痙攣術(shù)中的監(jiān)測(cè)價(jià)值，認(rèn)為MVD術(shù)中AMR消失或是幅度較減壓前有明顯改變都預(yù)示著比較樂(lè)觀的效果，極有可能完全緩解或是大部分緩解面肌痙攣癥狀。 (二)：Z-L反應(yīng)（ZLR) ZLR首先

13、由鄭學(xué)勝，李世亭等用于原發(fā)性面肌痙攣MVD術(shù)中監(jiān)測(cè)。即對(duì)責(zé)任血管進(jìn)行刺激，借助血管壁上交感神經(jīng)與顱神經(jīng)纖維存在的病理性神經(jīng)連接（交感神經(jīng)橋接學(xué)說(shuō)）最終在面部記錄到特定的波形。ZLR在多血管壓迫時(shí)可以有效辨別責(zé)任血管。 刺激部位：MVD術(shù)中可將刺激探頭直接置于壓迫點(diǎn)附近(5 mm之內(nèi))可疑的責(zé)任血管壁上。 刺激強(qiáng)度和頻率：波寬為0.2 ms的單個(gè)恒定電流進(jìn)行刺激，刺激頻率為0.51.0 Hz，刺激強(qiáng)度為1-2 mA。 記錄電極和帶通：同AMR監(jiān)測(cè)。ZLR可以從眼輪匝肌、口輪匝肌及頦肌上記錄到。其形態(tài)與AMR類(lèi)似，潛伏期平均為() ms，比AMR略短。 減壓前 減壓后 如果是單根責(zé)任血管壓迫面神經(jīng)

14、，ZLR提供的信息與AMR相同：當(dāng)責(zé)任血管從面神經(jīng)壓迫部位移除后，ZLR和AMR均即刻消失。 當(dāng)面神經(jīng)存在多根血管壓迫時(shí),ZLR只能在刺激真正的責(zé)任血管壁后記錄到。若存在術(shù)中AMR一直缺失或責(zé)任血管減壓后AMR始終存在這兩種情況。ZLR監(jiān)測(cè)對(duì)于判斷是否還存在神經(jīng)壓迫有重要價(jià)值。 當(dāng)AMR在減壓前就缺失，或當(dāng)所有的可疑責(zé)任血管被移位后AMR仍未消失，ZLR監(jiān)測(cè)非常有價(jià)值。 當(dāng)存在多個(gè)血管壓迫時(shí)，ZLR監(jiān)測(cè)有助于幫助手術(shù)醫(yī)師找到真正的責(zé)任血管。（三）：刺激肌電圖（stim-electromyography，stim-EMG） 又稱(chēng)觸發(fā)肌電圖，即術(shù)中通過(guò)直接電刺激運(yùn)動(dòng)神經(jīng)或神經(jīng)根，在相應(yīng)的肌肉上記錄

15、到復(fù)合肌肉動(dòng)作電位(compound muscle action potentials，CMAPs），原本主要用于從腫瘤、纖維及脂肪組織中識(shí)別特定的顱神經(jīng)或神經(jīng)根，以判斷和保護(hù)顱神經(jīng)及神經(jīng)根結(jié)構(gòu)與功能的完整性。 但近年來(lái)也有少數(shù)報(bào)道將其用于協(xié)助HFS的MVD術(shù)中壓迫位置的判定。 該篇報(bào)道中，在一例術(shù)后復(fù)發(fā)患者的再次手術(shù)中，原有墊片位置良好，AMR陽(yáng)性，ZLR(-)，說(shuō)明原有的責(zé)任動(dòng)脈壓迫不是AMR(+) 的真正原因，最后結(jié)合stim-EMG證實(shí)壓迫點(diǎn)就在III區(qū)原有責(zé)任動(dòng)脈壓迫處，在原有墊片及III區(qū)間置入明膠海綿后AMR消失，說(shuō)明是墊片粘連刺激引起的。 在另一例術(shù)后復(fù)發(fā)患者的再次手術(shù)中，位于I區(qū)的PICA及原有墊片都位置良好，但AMR陽(yáng)性，ZLR監(jiān)測(cè)也證實(shí)PICA不是責(zé)任血管，而stim-EMG監(jiān)測(cè)提示壓迫點(diǎn)位于IV區(qū)，墊