術中電生理監(jiān)測在面肌痙攣微血管減壓術中的應用自動保存的

1、術中電生理監(jiān)測在面肌痙攣微血管減壓術中的應用自動保存的 病因：面肌痙攣病因不明，面肌痙攣的異常神經(jīng)沖動可能是面神經(jīng)上某些部位受到病理性刺激的結果。這些刺激可能來自椎-基底動脈系統(tǒng)的動脈硬化性擴張或動脈瘤的壓迫。1967年Jannette提出面神經(jīng)根部受到微血管壓迫是面肌痙攣的主要原因，若將微血管牽開，可使面肌痙攣解除，這被稱為特發(fā)性HFS，最常見的血管是小腦上動脈、小腦前下動脈和椎動脈。繼發(fā)性HFS少見，原因很多，如小腦腦橋角腫瘤、炎癥、面神經(jīng)炎后脫髓鞘變性、靜脈壓迫等引起。 面肌痙攣（Hemifacial Spasm，HFS）又稱面肌抽搐或半側顏面痙攣，是指一側面部肌肉陣發(fā)性、節(jié)律性抽搐、痙

2、攣或強直性發(fā)作。從眼輪匝肌開始，逐步向下擴大，波及口輪匝肌和面部表情肌，嚴重者引起面部疼痛，影響視覺、言語和睡眠，有數(shù)天至數(shù)月的發(fā)作間期。神經(jīng)系統(tǒng)檢查除輕度面癱外，無其他異常。微血管壓迫導致HFS的機制？微血管壓迫導致HFS的機制一、Gardner等提出的周圍學說，又稱為 “假突觸短路傳導學說”二、Moiler和Jannetta等提出的中樞學說，又稱為“核團過度興奮學說”三、鄭學勝、李世亭等提出的交感神經(jīng)橋接學說 微血管減壓術（MVD）：最有效，首選 1，經(jīng)典術式： 患者在全麻下作耳后發(fā)際內切口，長約5cm，骨窗擴大到3-4cm，外側達乙狀竇后緣，上達橫竇，硬膜“”形切開，縫合懸吊在骨窗上緣。

3、術中不使用固定式腦牽開器，用2mm式顯微吸引器緩慢吸除腦脊液，從后顱窩底面輕抬起小腦，銳性剪開小腦延髓外側池蛛網(wǎng)膜，沿后組顱神經(jīng)向前，抬起Luschka 孔脈絡叢上方的小腦絨球小結葉，在聽神經(jīng)的腹外側顯露面神經(jīng)REZ；若遇絨球小結葉發(fā)達，阻擋操作視野時則應切除此部分小腦組織，以避免過度牽拉。仔細尋找壓迫面神經(jīng)REZ 的血管袢，若抬起此血管袢見腦干面神經(jīng)根部明顯血管壓跡，則可確認此為責任血管（ Offending vessel）無誤，松解此處的蛛網(wǎng)膜小梁與神經(jīng)、血管的粘連，確認血管與面神經(jīng)根部之間充分游離后插入合適大小的Teflon 墊片即可。2，改良MVD手術：減壓術中強調充分隔離血管和神經(jīng)，

4、Telflon片從神經(jīng)和血管之間插入后一定要包繞神經(jīng)或血管l周最好是包繞神經(jīng)根受刺激壓迫的“敏感區(qū)”，包繞后需固定，也稱為“圍套式微血管減壓術”。也有用鈦夾固定Telflon片，不僅牢固，而且對以后CT和MRI檢查的圖像無干擾偽影，并且提出鈦夾的方向要與腦干長軸平行，避免鈦夾對腦干的壓迫。也有用醫(yī)用耳腦膠粘合固定的。3，責任動脈懸吊法：在MVD術中經(jīng)?？梢杂龅接捎诟鞣N原因責任動脈無法被滿意推離REZ而影響減壓效果或易于復發(fā)，或勉強推移責任動脈而引發(fā)難以恢復的并發(fā)癥。有作者主張將難以處置的責任動脈設法懸吊于鄰近的顱壁或天幕硬膜上可獲滿意效果。仍主要采用醫(yī)用膠粘貼的方式。 術中電生理監(jiān)測(intr

5、aoperative neurophysiological monitoring，IONM) 目的一：功能保護目的二：療效評估臨床實踐證明電生理監(jiān)測在提高面肌痙攣MVD術的治療效果，減少手術并發(fā)癥方面有十分重要的作用.一：功能保護（一），腦干聽覺誘發(fā)電位(brainstem acoustic evoked potentials，BAEPs) 患側聽力受損是MVD的常見并發(fā)癥之一，尤其在HFS MVD中常見。腦干聽覺誘發(fā)電位是MVD術中最常被應用的針對聽覺通路完整性的IONM手段。 BAEPs由一系列發(fā)生于聲刺激后10ms以內的波組成，完全記錄共7個波，分別以羅馬數(shù)字命名。 主要成分為波，以、最

6、可靠。一般認為： ：聽神經(jīng)遠端 ：聽神經(jīng)近端 ：耳蝸核附近 ：上橄欖核復合體 ：外側丘系下丘水平 、：皮層下和皮層 連接結構 BAEP術中監(jiān)測指標包括I，V波的潛伏期和波幅（主要）。還可以監(jiān)測I峰間潛伏期、IV峰間潛伏期。 V峰間潛伏期及VI波幅比。 進行性的潛伏期延長和(或)波幅降低被認為具有重要臨床意義，任何10的潛伏期延長或50的波幅變化應積極查找原因。紅色：減壓前藍色：減壓后注意： 1，容易受到電磁干擾 如正在使用的單極或雙極電凝器等設備。 2，需要計算機多次的采樣進行疊加和分析 疊加次數(shù)越少，疊加頻率越高，形成最終波形的速度越快，但穩(wěn)定性卻越差；疊加次數(shù)越多，信號越可靠，但最后形成波

7、形的速度越慢，故而監(jiān)測人員發(fā)出報警的反應速度也就越慢。 3，波峰的起源未完全闡明和證實 進行性的V波潛伏期延長和(或)V波波幅大幅度降低均預示患者術后聽力受損的概率顯著增加。 4，具有延遲性 術者在進行顱內操作時應盡量仔細、輕柔。（二）F波 F波是脊髓前角或腦干神經(jīng)運動核團受到逆行刺激后產(chǎn)生興奮并沿軸突順向傳導至所支配肌肉，引起的肌電反應，是一種后發(fā)電位且呈現(xiàn)出一種不穩(wěn)定的波形變化。目前已被證實是一種評價神經(jīng)結構完整性及功能狀態(tài)的簡單客觀的方法，因為一旦神經(jīng)結構或功能受到影響或破壞，F(xiàn)波的潛伏期即會延長或不能被引出。 F波產(chǎn)生機制術中監(jiān)測需注意： 刺激面神經(jīng)分支后會在其支配的肌肉上先后記錄到M

8、波(電刺激導致的直接復合肌電位)和F波，為防止兩種波形重疊影響監(jiān)測效果。一般盡量在遠離面神經(jīng)核團的位置進行刺激，這樣可以增加F波的潛伏期，縮小M波的潛伏期?？紤]到面神經(jīng)運動核到面部肌肉的距離，一般選用刺激下頜緣支然后在頦肌上記錄F波，這樣可以與神經(jīng)的直接復合肌電位(M波)進行有效的區(qū)分。 在正常人群及外周性面神經(jīng)麻痹患者中也可監(jiān)測到F波，但在面肌痙攣患者中，患側的F波波幅，持續(xù)時間及誘發(fā)頻率均比健側的有所增強，術后痙攣消失的患者，大部分患側F波均恢復正常，因此它可作為診斷及評估面肌痙攣MVD術預后的指標。 F波應用在面肌痙攣微血管減壓術中可以起到保護面神經(jīng)結構和功能的作用（潛伏期延長提示髓鞘破

9、壞，波幅降低提示軸索損傷），減少術后面癱的概率。但在臨床工作中，由于對F波的識別及基線標準的確定有一定難度，以及它在預測微血管減壓術后效果也沒有直接作用，所以仍未被廣泛應用，在HFS術中的應用還需要進一步的臨床研究。 而對于后組腦神經(jīng)（IX,X,XI,XII),因其本身的特點使得其很少受到永久性的損害，對其進行IONM容易分散技師寶貴的注意力，顯得效益比很低，所以術中是否需要精密監(jiān)測值得商榷。（三）自發(fā)肌電圖 自發(fā)肌電圖用于記錄自發(fā)性的肌肉活動，用于術中神經(jīng)監(jiān)測時，它能夠在運動神經(jīng)發(fā)生不可逆的損害之前，識別手術引起的干擾及運動神經(jīng)去極化。 通常術中在全身麻醉情況下，神經(jīng)未受到刺激時自發(fā)肌電圖應

10、保持平直或靜默。所以當手術操作可能導致運動神經(jīng)損傷時，自發(fā)肌電圖會發(fā)生改變，因此，MVD術中應進行神經(jīng)功能的連續(xù)監(jiān)測。對運動神經(jīng)的手術操作可能導致運動神經(jīng)元軸突去極化，并激活運動單位相對應的肌肉。此時記錄到的運動單位動作電位可表現(xiàn)為各種形態(tài) 自發(fā)肌電圖的連續(xù)記錄可對神經(jīng)接受的機械牽拉或熱刺激進行早期預警。通常情況下，運動單位動作電位連續(xù)出現(xiàn)高頻通常與神經(jīng)受刺激有關，偶爾出現(xiàn)單個運動單位動作電位且與手術操作無明顯相關則無需特別關注。據(jù)報道，在極端情況下，簡單的神經(jīng)操作即使未誘發(fā)肌電活動也可能引起神經(jīng)損傷。二：療效評估（一）：異常肌反應（abnormal muscle response，AMR）

11、也稱為側方擴散反應(1ateral spread response，LSR)，是目前廣泛用來預測HFS MVD療效的IONM技術。而做為原發(fā)性面肌痙攣患者所特有，AMR也作為診斷指標被用于HFS的鑒別診斷（腫瘤，面神經(jīng)炎等）。 AMR即刺激面神經(jīng)的一個分支導致另一個分支所支配的肌肉發(fā)生抽動。其具體機制尚不清楚（微血管壓迫血管導致HFS的三種學說？）。AMR刺激記錄位置：多采用刺激下頜緣支，在眼輪匝肌上記錄或刺激面神經(jīng)額支，在口輪匝肌或是頦肌上記錄。AMR的判斷：潛伏期的長短(約10 ms)：即刺激信號從刺激位置傳導到記錄位置所需要的時間。大多數(shù)情況下，在術中責任血管從面神經(jīng)移除后，AMR即刻消

12、失或波幅明顯降低。藍色：減壓前紅色：減壓后 目前大量臨床報道提示術中AMR完全消失或是波幅明顯下降與術后完全緩解呈明顯正相關。 但是，在臨床上，經(jīng)?？梢砸姷紸MR監(jiān)測并未消失的病例術后也獲得了完全緩解，而有另外一部人患者的AMR完全消失。但是術后癥狀并未獲得完全緩解甚至無緩解。這說明影響術后緩解率的因素多樣且復雜，也提示聯(lián)合監(jiān)測的重要性。 但是綜合近年來電生理學研究以及臨床研究報道結果，多數(shù)學者認同電生理學監(jiān)測在面肌痙攣術中的監(jiān)測價值，認為MVD術中AMR消失或是幅度較減壓前有明顯改變都預示著比較樂觀的效果，極有可能完全緩解或是大部分緩解面肌痙攣癥狀。 (二)：Z-L反應（ZLR) ZLR首先

13、由鄭學勝，李世亭等用于原發(fā)性面肌痙攣MVD術中監(jiān)測。即對責任血管進行刺激，借助血管壁上交感神經(jīng)與顱神經(jīng)纖維存在的病理性神經(jīng)連接（交感神經(jīng)橋接學說）最終在面部記錄到特定的波形。ZLR在多血管壓迫時可以有效辨別責任血管。 刺激部位：MVD術中可將刺激探頭直接置于壓迫點附近(5 mm之內)可疑的責任血管壁上。 刺激強度和頻率：波寬為0.2 ms的單個恒定電流進行刺激，刺激頻率為0.51.0 Hz，刺激強度為1-2 mA。 記錄電極和帶通：同AMR監(jiān)測。ZLR可以從眼輪匝肌、口輪匝肌及頦肌上記錄到。其形態(tài)與AMR類似，潛伏期平均為() ms，比AMR略短。 減壓前 減壓后 如果是單根責任血管壓迫面神經(jīng)

14、，ZLR提供的信息與AMR相同：當責任血管從面神經(jīng)壓迫部位移除后，ZLR和AMR均即刻消失。 當面神經(jīng)存在多根血管壓迫時,ZLR只能在刺激真正的責任血管壁后記錄到。若存在術中AMR一直缺失或責任血管減壓后AMR始終存在這兩種情況。ZLR監(jiān)測對于判斷是否還存在神經(jīng)壓迫有重要價值。 當AMR在減壓前就缺失，或當所有的可疑責任血管被移位后AMR仍未消失，ZLR監(jiān)測非常有價值。 當存在多個血管壓迫時，ZLR監(jiān)測有助于幫助手術醫(yī)師找到真正的責任血管。（三）：刺激肌電圖（stim-electromyography，stim-EMG） 又稱觸發(fā)肌電圖，即術中通過直接電刺激運動神經(jīng)或神經(jīng)根，在相應的肌肉上記錄

15、到復合肌肉動作電位(compound muscle action potentials，CMAPs），原本主要用于從腫瘤、纖維及脂肪組織中識別特定的顱神經(jīng)或神經(jīng)根，以判斷和保護顱神經(jīng)及神經(jīng)根結構與功能的完整性。 但近年來也有少數(shù)報道將其用于協(xié)助HFS的MVD術中壓迫位置的判定。 該篇報道中，在一例術后復發(fā)患者的再次手術中，原有墊片位置良好，AMR陽性，ZLR(-)，說明原有的責任動脈壓迫不是AMR(+) 的真正原因，最后結合stim-EMG證實壓迫點就在III區(qū)原有責任動脈壓迫處，在原有墊片及III區(qū)間置入明膠海綿后AMR消失，說明是墊片粘連刺激引起的。 在另一例術后復發(fā)患者的再次手術中，位于I區(qū)的PICA及原有墊片都位置良好，但AMR陽性，ZLR監(jiān)測也證實PICA不是責任血管，而stim-EMG監(jiān)測提示壓迫點位于IV區(qū)，墊