乳腺的影像診斷課件

1、乳腺癌的放射學診斷（影像學檢查診斷報告系統(tǒng) ） 乳腺癌的診斷現(xiàn)狀 臨床：觸診 影像學：乳腺X線、超聲 、MRI、PET/CT 病理：術(shù)前穿刺活檢乳腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）簡介 美國放射學會（ACR）在多家機構(gòu)協(xié)作下制定的 美國國家癌癥協(xié)會（NCI） 疾病預(yù)防與控制中心（CDCP） 食品和藥物管理局（FDA） 美國醫(yī)學協(xié)會（AMA） 美國外科學會（ACS） 美國病理學會（CAP） 于1992年推出，2003年出版的第4版在原有的乳腺X線攝影的基礎(chǔ)上首次增加了超聲和MRI的內(nèi)容BI-RADS該書文字簡潔，內(nèi)容豐富，對專業(yè)用詞、報告書寫、隨訪監(jiān)控等均作了嚴謹?shù)囊?guī)范化的限定。此書一出版，

2、很快被歐美國家所接受，公認為乳腺影像診斷的經(jīng)典范本本書對如何準確描述腫塊的形狀、邊緣、密度，鈣化的類型和分布及如何判別鈣化的良惡性，結(jié)構(gòu)扭曲和各種伴發(fā)所見的定義，以及對病灶部位的三維定位的方法等做了詳細的解釋診斷標準參照BI-RADS評價分類 0類為不定類別需進一步的影像學檢查1類為未見異常隨訪2類為良性隨訪3類為可能良性6個月內(nèi)復(fù)查4類為可疑異常（A、B、C）臨床干預(yù)5類為高度提示惡性手術(shù)6類為活檢證實惡性治療 0類（category 0） 限時需要進一步的診斷評價（如加攝投照體位或行超聲檢查）或召回舊片分析。只有乳腺X線攝影確定有某些改變需要舊片比較才將其定為0類。這常常包括可能代表正常變

3、異的局限性非對稱性改變或者X線片顯示邊緣清楚的腫塊，它們可能已經(jīng)在先前的圖像上存在。如果，一些婦女乳房脂肪較少，實質(zhì)豐富，乳腺組織缺乏自然對比，也需要采用其他影像學方法（如超聲、MRI）進一步檢查，也可將其評價為0類。 1類（category 1） 乳腺X線攝影顯示乳腺結(jié)構(gòu)清楚而沒有病變顯示。乳腺囊性增生癥、小葉增生、腺?。ńy(tǒng)稱為纖維囊性改變或結(jié)構(gòu)不良）均歸于此類。如果臨床捫及腫塊，并有局限性不對稱性改變，盡管最后診斷為硬化性腺病，亦不能歸入此類，可能歸入3類或4A類。乳內(nèi)淋巴結(jié)、腋前份淋巴結(jié)顯示低密度的淋巴結(jié)門（側(cè)面觀）或者中央低密度（淋巴結(jié)門的軸向觀）均視為正常淋巴結(jié)，屬1類。2類（cat

4、egory 2）肯定的乳腺良性腫塊（如纖維腺瘤、纖維脂肪腺瘤、脂肪瘤、單純囊腫、積乳囊腫、積油囊腫）、肯定的良性鈣化（如環(huán)狀鈣化、邊界清楚的短條狀鈣化、粗的斑點狀鈣化、稀疏的大小較單一的圓點狀鈣化、新月形的沉積性鈣化等）均屬此類但是，腫塊邊緣清楚并不是排除惡性病變的必然條件，對于年齡超過35歲的婦女，應(yīng)該注意捫診，并召回舊片進行比較，或者隨訪觀察其變化，因此，可能分別被評價為0類或3類 3類（category 3） 可能良性，短期隨訪。這一類的惡性率一般小于2。無鈣化邊界清晰的腫塊、局灶性的不對稱、簇狀圓形或和點狀鈣化被認為可能良性處理，首先X線片短期隨訪（6月），再12月隨訪至2年甚至更長穩(wěn)

5、定來證實他的判斷。2或3年的穩(wěn)定可將原先的3級判讀（可能良性）定為2級判讀（良性）這一分類用在完全的影像評價之后，一般不建議用在首次的普查中；對臨床捫及腫塊的評價用這一分類也不合適；對可能是良性的病變在隨訪中出現(xiàn)增大，應(yīng)建議活檢而不是繼續(xù)隨訪4類（category 4） 可疑異常，考慮活檢。無特征性的乳癌表現(xiàn)，但有惡性可能。分三個亞類4A、4B、4C4A：惡性可能性較低。對活檢為良性的結(jié)果比較可以信賴。包括可捫及的X線表現(xiàn)邊緣清晰而B超提示可能為纖維腺瘤的實質(zhì)性腫塊、可捫及的復(fù)雜囊腫和捫及的膿腫4B：中度惡性可能。放射診斷和病理結(jié)果的相關(guān)性接近一致。對邊界部分清晰、部分浸潤的腫塊穿刺為纖維瘤或

6、脂肪壞死的可以接受。而對穿刺結(jié)果為乳頭狀瘤的則需要進一步切取活檢予以證實4C：更進一步懷疑為惡性，但未達到5類。包括形態(tài)不規(guī)則、邊緣浸潤的實質(zhì)性腫塊和簇狀分布的細小多形性鈣化對4類不管哪個亞類，在有良性的病理結(jié)果后均應(yīng)定期隨訪。而對影像為4C級、病理穿刺為良性結(jié)果的，則應(yīng)對病理結(jié)果作進一步的評價以明確判斷 5類（category 5）幾乎肯定是乳腺癌的病變。具有95%的惡性可能性。帶毛刺不規(guī)則形密度增高的腫塊、段或線樣分布的細條狀鈣化，或者不規(guī)則形帶毛刺的腫塊且其伴隨不規(guī)則形和多形性鈣化是歸于5類6類（category 6） 已活檢證實為惡性，應(yīng)采取適當措施。這一分級用在活檢已證實為惡性但還未

7、進行治療的影像評價上。主要是評價先前活檢后的影像改變，或監(jiān)測手術(shù)前新輔助化療的影像改變。國外經(jīng)驗乳腺X線篩查結(jié)果（供參考）：大多數(shù)應(yīng)為 BI-RADS 1 和 2類5% 需要進一步隨訪9% 需要活檢，其中BI-RADS 3 ：7% BI-RADS 4 or 5 ：2%活檢惡性率BI-RADS 3 ：95% 乳腺癌的X線診斷常見征象腫塊 在兩個不同投照位置均可見的占位性病變，有鼓出的邊緣，以邊緣征象對判斷腫塊的性質(zhì)最為重要。僅在一個投照位置上見到的可疑腫塊影稱“致密影”；無明顯鼓出邊緣的稱“不對稱”。 腫塊的描述包括三個方面：形態(tài)、邊緣和密度。 形態(tài) 圓形、卵圓形、分葉形和不規(guī)則形;不規(guī)則形態(tài)多

8、為惡性表現(xiàn);前三種形態(tài)要結(jié)合其他征象綜合考慮。邊緣邊緣對診斷病變的性質(zhì)最為重要;邊緣清晰是指超過75的腫塊邊界與周圍正常組織分界清晰、銳利，剩下的邊緣可被周圍腺體遮蓋，但無惡性證據(jù)；模糊是指腫塊被其上方或臨近的正常組織遮蓋而無法對其作進一步判斷，一般用在報告者認為這個腫塊的邊界是清晰的，僅僅是被周圍腺體遮住的情況下；小分葉表現(xiàn)為邊緣呈小波浪狀改變；浸潤是由病灶本身向周圍浸潤而引起的邊界不規(guī)則，而不是由于周圍腺體遮蓋所為；星芒狀可見從腫塊邊緣發(fā)出的放射狀線影小分葉、浸潤和星芒狀邊緣為惡性征象。右乳纖維腺瘤，邊緣清楚，見窄細透明暈。密度密度是以腫塊與其周圍相同體積的乳腺組織相比，分為高、等、低（不

9、包括脂肪密度）和脂肪密度四種描述。大多數(shù)乳腺癌呈高或等密度；極少數(shù)乳腺癌可呈低密度；乳腺癌不含脂肪密度，脂肪密度為良性表現(xiàn)。 右乳多發(fā)脂肪瘤。右乳內(nèi)下見兩個大小不等類圓形低密度腫物，邊緣清晰。鈣化 形態(tài) 1.典型良性鈣化2. 中間性鈣化（可疑鈣化）3. 高度惡性可能的鈣化 分布 1.彌漫或散在分布2.區(qū)域狀分布3.簇狀分布4.線樣分布5.段樣分布典型良性鈣化(1-5)1。皮膚鈣化較粗大，典型者中心呈透亮改變，不典型者可借助切線投照予以鑒別；2。血管鈣化表現(xiàn)為管狀或軌道狀；3。粗糙或爆米花樣鈣化直徑常大于23mm，為纖維腺瘤鈣化的特征表現(xiàn)；4。粗棒狀鈣化連續(xù)呈棒桿狀，偶可分支狀，直徑通常大于1m

10、m，可能呈中央透亮改變，邊緣光整，沿著導(dǎo)管分布，聚向乳頭，常為雙側(cè)乳腺分布，多見于分泌性病變；5。圓形和點狀鈣化，小于1mm甚至0.5mm，常位于小葉腺泡中，簇狀分布者要引起警惕； 血管鈣化 圓形和點狀鈣化典型良性鈣化(6-10)6。“環(huán)形”或“蛋殼樣鈣化”，環(huán)壁很薄，常小于1mm，為球形物表面沉積的鈣化，見于脂肪壞死或囊腫；7。中空狀鈣化大小可從1mm到1cm甚至更大，邊緣光滑呈圓形或卵圓形，中央為低密度，壁的厚度大于“環(huán)形”或“蛋殼樣”鈣化，常見于脂肪壞死、導(dǎo)管內(nèi)鈣化的殘骸，偶可見于纖維腺瘤；8。牛奶樣鈣化為囊腫內(nèi)鈣化，在頭足軸位（CC）表現(xiàn)不明顯，為絨毛狀或不定形狀，在90度側(cè)位上邊界明

11、確，根據(jù)囊腫形態(tài)的不同而表現(xiàn)為半月形、新月形、曲線形或線形，形態(tài)隨體位而發(fā)生變化是這類鈣化的特點；9。縫線鈣化是由于鈣質(zhì)沉積在縫線材料上所致，尤其在放療后常見，典型者為線形或管形，繩結(jié)樣改變?？梢姷剑?0。營養(yǎng)不良性鈣化常在放療后或外傷后的乳腺上見到，鈣化形態(tài)不規(guī)則，多大于0.5mm，呈中空狀改變。“環(huán)形”或“蛋殼樣鈣化”縫線鈣化中間性鈣化（可疑鈣化） 不定形模糊鈣化形態(tài)上常小而模糊無典型特征，彌漫性分布常為良性表現(xiàn)，而簇狀分布、區(qū)域性分布、線樣和段樣分布需提請臨床活檢。粗糙不均質(zhì)鈣化多大于0.5mm，形態(tài)不規(guī)則可能為惡性改變，也可出現(xiàn)在良性的纖維化、纖維腺瘤和外傷后的乳腺中，需結(jié)合分布情況考

12、慮。不定形模糊鈣化高度惡性可能的鈣化 細小的多形性鈣化（顆粒點狀鈣化）顆粒點狀鈣化較不定形鈣化更可疑，大小形態(tài)不一，直徑常小于0.5mm。線樣或線樣分支狀鈣化（鑄形鈣化）線樣分支狀鈣化表現(xiàn)為細而不規(guī)則的線樣，常不連續(xù)，直徑小于0.5mm，這些征象提示鈣化是從被乳腺癌侵犯的導(dǎo)管腔內(nèi)形成的。高度惡性可能鈣化的特征就是不均質(zhì)性，包括形態(tài)、大小和密度。細小的多形性鈣化（顆粒點狀鈣化）線樣或線樣分支狀鈣化（鑄形鈣化） 大小不等不均質(zhì)鈣化及細小不定形鈣化，病理：浸潤性導(dǎo)管癌鈣化分布 1。彌漫或散在分布指鈣化隨意分散在整個乳腺，這樣分布的點樣和多形性鈣化多為良性改變，常為雙側(cè)性；2。區(qū)域狀分布是指較大范圍內(nèi)

13、（cm2 ）分布的鈣化，但又不能用導(dǎo)管樣分布來描寫，常超過一個象限的范圍，這種鈣化分布的性質(zhì)需結(jié)合形態(tài)綜合考慮；3。簇狀分布是指至少有5枚鈣化占據(jù)在一個較小的空間內(nèi)（5枚/cm2 ），良惡性病變都可以有這樣的表現(xiàn)；4。線樣分布的鈣化排列成線形，可見分支點，提示源于一支導(dǎo)管，多為惡性改變；5。段樣分布常提示病變來源于一個導(dǎo)管及其分支，也可能發(fā)生在一葉或一個段葉上的多灶性癌，盡管良性分泌性病變也會有段樣分布的鈣化，但如果鈣化的形態(tài)不是特征性良性時，首先考慮其為惡性鈣化。段樣分布的線樣和分支狀鈣化 導(dǎo)管原位癌 不同的兩個病例，典型惡性鈣化，線樣、線樣分支狀、細小多形性鈣化，病理皆為乳腺癌。 不同病例

14、，皆為細小多形性鈣化，手術(shù)皆為：浸潤性導(dǎo)管癌 典型惡性鈣化，不同病例，細小多形性鈣化，成簇或段性分布，手術(shù)皆為乳腺癌。似良性鈣化 成簇鈣化，形態(tài)較規(guī)則，邊緣清晰，密度較高。手術(shù)病理：浸潤性導(dǎo)管癌常見征象結(jié)構(gòu)扭曲 正常結(jié)構(gòu)被扭曲但無明確的腫塊可見，包括從一點發(fā)出的放射狀影和局灶性收縮，或者在實質(zhì)的邊緣扭曲。結(jié)構(gòu)扭曲也可以是一種伴隨征象，可為腫塊、不對稱致密或鈣化的伴隨征象。如果沒有局部的手術(shù)和外傷史，結(jié)構(gòu)扭曲可能是惡性或放射狀疤痕的征象，應(yīng)提請臨床切除活檢。乳腺癌的影像學表現(xiàn) 毛刺：是指以腫物為中心，向周圍呈放射狀分布的條索狀致密影。毛刺征亦為乳腺癌的一個重要X線征象，通常見于腫塊或浸潤區(qū)的邊緣

15、，乳腺癌約40%可見此征，癌性腫塊約60%以上合并有毛刺。偶爾，癌瘤本身影像不明顯，X線上僅表現(xiàn)光芒狀向四周輻射的細長或粗長毛刺影像。 女，67歲，左乳外上腫物，邊界不清，動度差，DR見小病灶伴多發(fā)毛刺。手術(shù)病理：乳腺癌。合并征象皮膚增厚浸潤性導(dǎo)管癌 女，45歲，手術(shù)病理浸潤性導(dǎo)管癌 典型細小多形性鈣化伴皮膚增厚，乳頭凹陷 局限致密，結(jié)構(gòu)不良，伴惡性鈣化，皮膚增厚，脂肪層渾濁，乳頭凹陷。浸潤性導(dǎo)管癌。局部結(jié)構(gòu)不良側(cè)位切線位加壓局部點壓女，44歲，MLO位發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)不良，局部摸到腫物，側(cè)位及局部點壓，發(fā)現(xiàn)毛刺樣改變，手術(shù)病理：浸潤性導(dǎo)管癌左乳炎性乳癌皮膚廣泛增厚，下部明顯 良性病變X線診斷 女，4

16、0歲，略分葉狀腫物，密度同腺體，邊緣見窄細透明暈征。手術(shù)病理：纖維腺瘤。 右乳多發(fā)脂肪瘤。右乳內(nèi)下見兩個大小不等類圓形低密度腫物，邊緣清晰。 乳腺癌的MRI診斷臨床診斷中面臨的問題觸診：特異度及敏感度差X線：敏感度：55% 特異度：75% 。B超：敏感度：80% 特異度：76% 。MRI: 敏感度:(88100%) ； 特異度：73% （常規(guī)）。病理穿刺：定位困難，假陰性較高MRI使用指征保乳手術(shù)良惡性病灶的鑒別臨床疑問病例-觸診、X線、超聲不一致高危人群的定期隨訪新輔助化療的療效評價-特別是形態(tài)學改變以前的評價MRI應(yīng)用現(xiàn)狀 2007年，the American Cancer Society

17、 (ACS) 出版了新的指南指出患乳腺癌高風險的女性推薦MRI檢查. Kuhl et al指出MRI對乳腺癌分期、范圍、多發(fā)病灶具有明顯作用。二 MRI診斷 形態(tài)學診斷 功能成像 血流動力學MRI診斷形態(tài)學診斷 腫塊型 非腫塊型乳腺病變形態(tài) 形態(tài)學診斷-腫塊型腫塊型腫塊型強化方式圓形或卵圓形分葉形均勻增強不均勻增強周邊增強邊緣有毛刺一般為惡性不規(guī)則形多為良性良或惡性可能為惡性良或惡性分隔強化多為惡性，分隔不強化多為良性惡性或炎癥浸潤性導(dǎo)管癌-毛刺征、分葉纖維腺瘤-圓形，均勻強化、邊界光整 形態(tài)學診斷-腫塊型腫塊型強化特點腫塊增強分為均勻增強、不均勻增強及周邊增強。周邊增強常見于高級別的浸潤性導(dǎo)

18、管癌 、脂肪壞死或伴有炎性反應(yīng)的囊腫 。腫塊內(nèi)部增強特征表現(xiàn)為：不增強的內(nèi)部間隔、增強的內(nèi)部間隔及中心增強。一般認為邊界光滑的圓形或分葉狀病變，內(nèi)部伴有不增強的間隔是纖維腺瘤的典型表現(xiàn)；而增強的內(nèi)部間隔常見于惡性病變 。中心增強指腫塊內(nèi)部瘤巢的增強比周邊更顯著，常見于高級別的導(dǎo)管癌和富血管的腫瘤腫塊型MRI特點Precontrast axial view T1-weighted images; (Right) contrast-enhanced subtraction images. (A) Invasive ductalcarcinoma (IDC) in a 68-year-old pat

19、ient. Note a round&shaped mass with well-defined and smooth margin showing strongenhancement. (B) Invasive lobular carcinoma in a 71-year-old patient. A lobulated mass in the right breast showing heterogeneousenhancement. (C) IDC in a 47-year-old patient. Note an irregular-shaped mass with spiculate

20、d margin and rim enhancement.形態(tài)學診斷-非腫塊型 導(dǎo)管樣 線樣 節(jié)段性非腫塊型形態(tài) 局灶性 區(qū)域性 彌漫性 惡性可能 多為良性非腫塊型小葉癌-導(dǎo)管樣分布浸潤性導(dǎo)管癌-節(jié)段性分布浸潤性導(dǎo)管癌-線樣分布非腫塊型 局灶性分布指病變增強范圍局限，小于四分之一象限； 線樣分布指病變呈線樣增強，與導(dǎo)管走行不一致； 導(dǎo)管樣分布指線樣增強與導(dǎo)管走行一致，可有分支； 節(jié)段性分布呈三角形或圓錐形增強，尖端指向乳頭，代表導(dǎo)管及其分支的區(qū)域。導(dǎo)管樣分布或節(jié)段性分布的病變可能為導(dǎo)管內(nèi)癌、浸潤性導(dǎo)管癌、不典型導(dǎo)管增生、乳頭狀瘤或硬化性腺??； 區(qū)域性分布指較大范圍的呈地圖樣增強，與導(dǎo)管分布區(qū)不

21、符；多區(qū)域性分布指兩個以上大范圍的增強區(qū)，呈多個地圖樣或片狀增強，與導(dǎo)管分布不符； 彌漫性分布指增強范圍達整個乳腺，常為良性病變或正常的腺體。非腫塊型非腫塊病變的內(nèi)部增強特征可分為均勻增強、不均勻增強、斑點樣增強、簇狀增強及網(wǎng)格狀增強。斑點樣增強指多個表現(xiàn)相似的砂粒樣或點樣增強；簇狀增強呈鵝卵石樣增強，局部可融合；網(wǎng)狀增強也稱樹枝狀增強，尖端指向乳頭，在軸位或矢狀位易顯示。網(wǎng)狀增強常見于炎性乳癌或腫瘤沿淋巴浸潤形態(tài)學診斷-非腫塊型 樹枝狀增強簇狀增強非腫塊型強化 均勻增強不均勻增強 斑點狀 惡性可能 多為良性非腫塊型-強化方式浸潤性導(dǎo)管癌樹枝狀強化浸潤性導(dǎo)管癌簇狀強化腺樣囊性改變彌漫性分布，斑點狀強化非腫塊型Sakamoto等總結(jié)了102例非腫塊病變的MRI表現(xiàn)及BIRADS分類，簇狀環(huán)形增強的惡性腫瘤陽性預(yù)測值(PPV)最高，為67 ，分支導(dǎo)管樣增強、簇狀增強、線性導(dǎo)管樣增強的 PPV分別為38 、20 、11 ，并指出簇狀環(huán)形增強、導(dǎo)管分支樣增強及簇狀增強的非腫塊病變應(yīng)評估為BI-RADS 4類。血流動力學動態(tài)曲線測量 參考Kuhl等對曲線類型的定義A: I型為流入型