腸結(jié)核-結(jié)核性腹膜炎課件

1、腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎腸結(jié)核概述 腸結(jié)核（intestinal tuberculosis）是結(jié)核桿菌侵犯腸道而引起的腸道慢性特異性炎癥。 以腹痛、排便異常、腹部包塊和全身中毒癥狀為主要表現(xiàn) 多見于中青年，女性稍多于男性 病因及發(fā)病機(jī)制 致病菌 人型結(jié)核分枝桿菌（90%） 牛型結(jié)核分枝桿菌 未經(jīng)消毒的帶菌牛奶感染途徑 1. 經(jīng)口感染（與開放性肺結(jié)核病人共餐） 2. 血性播散（粟粒性肺結(jié)核） 3. 直接蔓延（腹腔結(jié)核灶）致病條件 感染的結(jié)核桿菌較多、毒力較強(qiáng)、人體免疫功能低下、腸道局部防御能力消弱病 理發(fā)病部位回盲部（60%-80%） 1. 腸道內(nèi)容物停留時間長 2. 淋巴組織豐富升結(jié)腸、空腸、橫結(jié)

2、腸、降結(jié)腸、闌尾、十二指腸、乙狀結(jié)腸、直腸病理分型潰瘍型腸結(jié)核 腸壁充血水腫 干酪樣壞死 潰瘍 (過敏反應(yīng)高 占60%)增生型腸結(jié)核 結(jié)核肉芽腫、纖維組織增生為主 腸壁局限性增厚僵硬、腸腔狹窄 (免疫力較強(qiáng) 占10%）潰瘍增生型腸結(jié)核 前兩者的混合型 占30%病 理臨床表現(xiàn)腹痛 多位于右下腹，為隱痛或鈍痛 陣發(fā)性絞痛、腹脹、腸鳴音亢進(jìn)、 腸型、蠕動波（并發(fā)腸梗阻） 排便異常 腹瀉（潰瘍型） 每日2-4次，糊狀便，無里急后重，膿血便 少見 便秘 （增生型） 亦可便秘與腹瀉交替出現(xiàn)腹部包塊 常位于右下腹，固定，中等硬度，輕微 壓痛 全身癥狀 發(fā)熱、盜汗、乏力、消瘦、貧血等 腸外結(jié)核表現(xiàn) 肺結(jié)核等臨

3、床表現(xiàn)并發(fā)癥腸梗阻多見、偶見瘺管形成，可合并結(jié)核性腹膜炎急性腸穿孔、腸道出血少見實(shí)驗(yàn)室和其它檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)：輕、中度貧血 血沉：增快（判斷結(jié)核活動期的指標(biāo)之一） 結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)PPD：強(qiáng)陽性 糞便檢查：可見少量膿細(xì)胞及紅細(xì)胞 大便抗酸桿菌培養(yǎng)有助于診斷 基因診斷：PCR尋找結(jié)核桿菌核酸 X線檢查 潰瘍型腸結(jié)核 a 鋇影跳躍征 b 粘膜皺襞粗亂，腸壁邊緣 不規(guī)則，呈鋸齒狀 c 腸管變形，腸腔狹窄 增殖型腸結(jié)核 a 鋇劑充盈缺損，皺襞紊亂 腸壁僵硬，結(jié)腸帶消失 b 腸腔狹窄 實(shí)驗(yàn)室和其它檢查結(jié)腸鏡檢查 潰瘍型腸結(jié)核 病變主要位于回盲部，內(nèi)鏡 下見病變腸粘膜充血、水腫 環(huán)形潰瘍形成，大小形態(tài)各

4、 異的炎性息肉。 增生型腸結(jié)核 腸壁增厚，腸管環(huán)形狹窄 回盲瓣變形 實(shí)驗(yàn)室和其它檢查活檢如能找到干酪樣壞死性肉芽腫或結(jié)核桿菌具有確診意義診斷與鑒別診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)腹痛、腹瀉、腹部包塊、腸梗阻，伴有發(fā)熱、盜汗等結(jié)核毒血癥狀青壯年患者有腸外結(jié)核結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)強(qiáng)陽性X線檢查見回盲部有激惹、潰瘍、腸腔狹窄、腸段短縮變形等征象結(jié)腸鏡見回盲部粘膜炎癥、潰瘍、炎性息肉或腸腔狹窄。病理發(fā)現(xiàn)干酪樣壞死性肉芽腫或結(jié)核桿菌診斷性治療（2-6w）有效可確診鑒別診斷克羅恩病不伴有肺結(jié)核或其它腸外結(jié)核證據(jù)病程更長，病情呈緩解和復(fù)發(fā)交替X線檢查病變呈節(jié)段性分布，以回腸末端為主瘺管更為常見，可伴有肛門直腸周圍病變病理檢查見非干酪樣

5、壞死性肉芽腫抗結(jié)核治療無效診斷與鑒別診斷鑒別診斷潰瘍性結(jié)腸炎不伴有肺結(jié)核或其它腸外結(jié)核證據(jù)。粘液血便、膿血便極為常見。X線檢查病變呈連續(xù)性分布，以左半結(jié)腸為主，但全結(jié)腸受累也很常見。腸梗阻、糞瘺等并發(fā)癥較腸結(jié)核更為少見。結(jié)腸鏡下粘膜改變主要為糜爛、潰瘍和假息肉，潰瘍較表淺和細(xì)小?？菇Y(jié)核治療無效。鑒別診斷右側(cè)結(jié)腸癌 發(fā)病年齡較大，常在40歲以上一般無結(jié)核毒血癥狀X線檢查主要有鋇劑充盈缺損，范圍局限結(jié)腸鏡及病理檢查可明確診斷腸型淋巴瘤臨床以發(fā)熱和貧血為常見表現(xiàn)內(nèi)鏡下見潰瘍多發(fā)于回盲部，潰瘍孤立而深大，表面常覆污苔，周邊增殖反應(yīng)明顯病理檢查可見淋巴瘤細(xì)胞浸潤阿米巴腸病 大便呈果醬色，結(jié)腸鏡檢查或大便

6、中找到病原體可診斷腸型淋巴瘤治 療休息與營養(yǎng)（基礎(chǔ)）抗結(jié)核化學(xué)藥物治療（關(guān)鍵） 化療原則：早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程對癥治療 解痙（阿托品、抗膽堿藥物） 腹痛 糾正水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂 腹瀉 胃腸減壓 不全腸梗阻手術(shù)治療 完全腸梗阻、急性穿孔、慢性穿孔內(nèi)科治療無效、腸 道大量出血結(jié)核性腹膜炎概述 結(jié)核性腹膜炎是由結(jié)核桿菌引起的慢性、彌漫性腹膜感染性疾病 可見于任何年齡，但多數(shù)在40歲以下，女性多見，男女比例約1：2。感染途徑直接蔓延：腹腔內(nèi)結(jié)核病灶（如：腸系膜淋巴結(jié)核、輸卵管結(jié)核、腸結(jié)核等） 血性播散：活動性肺結(jié)核、骨結(jié)核等，較少見 病因及發(fā)病機(jī)制 滲出型 充血、水腫、纖維蛋白滲出 腹膜粟

7、粒樣結(jié)節(jié)、腹水（草黃色或血性）粘連型 纖維組織增生 最為多見 腹膜、腸系膜增厚，腸袢粘連，梗阻干酪型 干酪壞死 結(jié)核性膿腫，竇道、瘺管形成混合型 二種或三種病理類型并存病 理全身癥狀：發(fā)熱、盜汗腹痛：持續(xù)隱痛或鈍痛，陣發(fā)性腹痛（不完全腸梗阻） 急腹癥（急性穿孔）腹部觸診：腹壁柔韌感（揉面感）腹水、腹脹腹部腫塊：大小不一，邊緣不整，表面不平，結(jié)節(jié)感， 不易推動其它：腹瀉便秘交替，肝大，腸梗阻，腸穿孔，腸瘺臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其它檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)：輕、中度貧血 血沉：增快（判斷結(jié)核活動期的指標(biāo)之一） 結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)：強(qiáng)陽性，粟粒性肺結(jié)核或重癥病人PPD陰性 腹水檢查：滲出液，外觀為草黃色或淡血性；

8、比重1.017 蛋白含量30g/L;白細(xì)胞計(jì)數(shù)0.5x109/L，以淋 巴細(xì)胞為主；腹水腺苷脫氨酶（ADA）活性增高 有助于診斷 X線檢查、腹部B超檢查 腹腔鏡檢查：腹膜上見到灰白色粟粒樣結(jié)節(jié)，活組織檢查 發(fā)現(xiàn)干酪樣壞死性肉芽腫可確診診斷標(biāo)準(zhǔn)中青年患者，有結(jié)核病史，伴有其它臟器結(jié)核證據(jù)長期不明原因發(fā)熱，伴有腹痛、腹脹、腹水、腹部腫塊或腹壁柔韌感腹水為滲出液，以淋巴細(xì)胞為主，普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性，細(xì)胞學(xué)檢查未找到癌細(xì)胞X線胃腸鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)腸粘連等征象結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性抗結(jié)核治療（2周以上）有效可確診 診斷與鑒別診斷鑒別診斷腹水惡性腹水 滲出液，腫瘤標(biāo)志物（如：CEA、CA19-9、CA125）升高，

9、腹水找到癌細(xì)胞，腹腔鏡/NOTES活檢 肝硬化腹水 漏出液，肝硬化病史自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎 肝硬化病史，腹水培養(yǎng)出致病菌肝硬化腹水合并結(jié)核性腹膜炎 肝硬化病史，ADA升高心源性腹水、布加綜合征等以腹部包塊為主要表現(xiàn)：腹部腫瘤、Crohn病以發(fā)熱為主要表現(xiàn)：傷寒、淋巴瘤以急性腹痛為主要表現(xiàn)：外科急腹癥 診斷與鑒別診斷治 療休息與營養(yǎng)抗結(jié)核化學(xué)藥物治療 化療原則：早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程對癥治療 大量腹水，適當(dāng)放腹水減輕癥狀手術(shù)治療 完全腸梗阻、急性穿孔、慢性穿孔內(nèi)科治療無效復(fù) 習(xí)消化系統(tǒng)病變腸道潰瘍特點(diǎn)：阿瓶結(jié)垂痢地圖，恩縱潰淺癌火山口小體大的燒瓶狀：阿米巴 呈帶狀，其長徑與腸縱軸垂直：潰瘍型

10、腸結(jié)核腸道不規(guī)則的地圖樣：細(xì)菌性痢疾橢圓型，潰瘍長徑與腸縱軸平行：克羅恩病彌漫性糜爛或多發(fā)淺潰瘍：潰瘍性結(jié)腸炎火山噴口狀：癌癥、腫瘤復(fù) 習(xí)腸結(jié)核的好發(fā)部位是（ ）。 A.升結(jié)腸 B.回盲部 C.空腸 D.橫結(jié)腸 E.乙狀結(jié)腸 答案 B復(fù) 習(xí)腸結(jié)核最常見的感染途徑是A.直接蔓延B.血行播散C.經(jīng)口感染D.淋巴結(jié)擴(kuò)散E.以上都不是答案 C復(fù) 習(xí)腸結(jié)核潰瘍的肉眼形態(tài)是 A.橢圓形，潰瘍的長軸與腸的長軸平行B.口小底大燒瓶狀C.不規(guī)則地圖狀D.呈帶狀，其長徑與腸長軸垂直E.火山噴口狀答案 D復(fù) 習(xí)腸結(jié)核腹痛多位于A.上腹部B.臍周C.左下腹D.右下腹E.全腹部答案 D復(fù) 習(xí)潰瘍型腸結(jié)核多見的臨床表現(xiàn)是

11、A.粘液膿血便B.鮮血便C.里急后重D.糊樣便E.便秘答案 D復(fù) 習(xí)增生型腸結(jié)核的最常見癥狀就是A.腹瀉B.便秘C.膿血便D.盜汗E.消瘦答案 B復(fù) 習(xí)腸結(jié)核出現(xiàn)腹部腫塊最常見于A.潰瘍型腸結(jié)核并局限性腹膜炎B.潰瘍型腸結(jié)核并腸曲及周圍組織粘連C.增生型腸結(jié)核D.潰瘍型腸結(jié)核同時有女性生殖器結(jié)核E.潰瘍型腸結(jié)核同時有腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核答案 C復(fù) 習(xí)女性，26歲，低熱，腹瀉3個月，大便為糊樣，無膿血。近1周陣發(fā)性臍周痛。查體：右下腹觸及4cm5cm包塊，質(zhì)中等，輕觸痛，腸鳴音亢進(jìn)。血沉67mmh，PPD皮試強(qiáng)陽性，最可能的疾病是A.腸結(jié)核（潰瘍型腸結(jié)核）B.盲腸癌C.右側(cè)卵巢囊腫D.闌尾炎E.闌尾

12、周圍膿腫答案 A復(fù) 習(xí)女性，25歲，低熱，腹瀉，糊樣便已3年，近3月加重。查體：右下腹5cm5cm腫塊，質(zhì)中等，較固定，輕壓痛為確定診斷，應(yīng)做哪項(xiàng)檢查有助診斷A.血沉B.血常規(guī)C.腸鏡檢查D.x線鋇透E.腹試驗(yàn)性穿刺答案 C最大可能是哪種疾病A.右側(cè)結(jié)腸癌B.腸結(jié)核C.克隆病D.潰瘍性結(jié)腸炎E.血吸蟲病性肉芽腫答案 B復(fù) 習(xí)女性，30歲，腹脹，便秘6個月，低熱3個月。查體：腹軟無壓痛，腸鳴活躍。x線鋇透：回盲部充盈缺損，最可能的診斷是A.克隆病B.增生性腸結(jié)核C.右半結(jié)腸炎D.慢性闌尾炎E.潰瘍型腸結(jié)核答案 B對于上題病人，為進(jìn)一步確診，還應(yīng)做哪項(xiàng)檢查有助診斷A.纖維結(jié)腸鏡檢查B.便細(xì)菌檢查C

13、.便細(xì)菌培養(yǎng)D.血沉E.胸片答案 A復(fù) 習(xí)用抗酸染色法染色后，結(jié)核桿菌在光學(xué)顯微鏡下的典型形態(tài)是A.為紫色的柵欄狀排列桿菌B.為紅色的粗大桿菌C.為紫色的略帶彎曲的細(xì)長桿菌D.為紅色的略帶彎曲的細(xì)長桿菌E.為紅色的竹節(jié)狀排列桿菌答案 D復(fù) 習(xí)對腸結(jié)核最有診斷價值的檢查是 A.K線鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)腸腔狹窄B.結(jié)腸鏡檢查示回盲部炎癥C.結(jié)腸鏡下活檢找到干酪性上皮樣肉芽腫D.結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性E.大便中查到結(jié)核桿菌答案 C復(fù) 習(xí)女性，55歲，3個月來腹脹，食欲不振，低熱。查體：腹飽滿，移動濁音（+），抗結(jié)核治療2周不見好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步明確診斷，應(yīng)做哪項(xiàng)檢查A.腹水常規(guī)B.血沉C.腹腔鏡+活檢D.全胃腸鋇透

14、E.剖腹探查答案 C復(fù) 習(xí) 2結(jié)核性腹膜炎起病方式最多見的是A.緩慢起病B.急驟起病C.隱襲，尸檢時發(fā)現(xiàn)D.以急腹癥起病E.以發(fā)熱起病答案 A復(fù) 習(xí)結(jié)核性腹膜炎最主要的感染途徑是A.血行播散B.淋巴播散C.腹腔內(nèi)結(jié)核病灶直接蔓延D.呼吸道播散E.泌尿道播散答案 C復(fù) 習(xí)A.經(jīng)口B.經(jīng)血液C.經(jīng)淋巴液D.腹腔病變直接蔓延E.腰椎病變直接蔓延腸結(jié)核的主要感染途徑是答案：A結(jié)核性腹膜炎的主要感染途徑是答案：D復(fù) 習(xí)結(jié)核性腹膜炎的最主要病理類型是A.滲出型B.粘連型C.干酪型D.滲出型+粘連型E.粘連型+干酪型答案 B復(fù) 習(xí)A.腹腔內(nèi)結(jié)核病灶直接蔓延B.血行播散C.滲出型D.粘連型E.干酪型問題：形成

15、結(jié)核膿腫 （E）形成竇道及瘺管（E）可見少量或中等量腹水（C）結(jié)核性腹膜炎主要感染途徑（A）結(jié)核性腹膜炎次要感染途徑（B）復(fù) 習(xí)結(jié)核性腹膜炎腹部腫塊特點(diǎn)錯誤的是A.大小不定B.易推動C.邊緣不整D.表面不平E.多有壓痛答案 B復(fù) 習(xí)結(jié)核性腹膜炎常見并發(fā)癥是A.急性穿孔B.慢性穿孔C.便血D.腹腔膿腫E.腸梗阻答案 E復(fù) 習(xí)女性，32歲，4個月腹脹，低熱，盜汗。查體：全腹壓痛，右上腹可觸及不易推動腫塊，邊不整。近3天頻繁嘔吐，考慮診斷可能是A.結(jié)核性腹膜炎粘連型B.結(jié)核性腹膜炎并腸梗阻C.結(jié)核性腹膜炎并胃炎D.結(jié)核性腹膜炎并神經(jīng)性嘔吐E.結(jié)核性腹膜炎并消化性潰瘍答案 B復(fù) 習(xí)女性，28歲，近2個

16、月來腹脹且腹增大。查體：移動性濁音陽性，沖擊觸診于臍右下觸及邊界不清腫塊。血沉40mmh，腹水常規(guī)Rivalta（+），細(xì)胞數(shù)600106L，淋巴細(xì)胞0.60，癌細(xì)胞未查到，最大可能的疾病是A.腹膜癌B.結(jié)核性腹膜炎滲出型C.結(jié)核性腹膜炎粘連型D.結(jié)核性腹膜炎混合型E.卵巢癌并腹膜轉(zhuǎn)移答案 D復(fù) 習(xí)女，37歲，腹脹、腹瀉與便秘交替半年，常有午后低熱，夜間盜汗。體檢：腹壁柔韌感，輕度壓痛，肝脾未觸及，腹水征（）。腹水檢驗(yàn)：比重1.018，蛋白25g/L，白細(xì)胞0.7109/L，中性0.30，淋巴0.70，紅細(xì)胞0.3109/L，本例最可能診斷是A.結(jié)核性腹膜炎B.原發(fā)性腹膜炎C.癌性腹膜炎D.巨

17、大卵巢囊腫E.肝靜脈阻塞綜合征答案 A復(fù) 習(xí)結(jié)核性腹膜炎腹水性質(zhì)最常見的是A.漏出液B.滲出液C.血性D.乳糜性E.介于滲出與漏出液之間答案 B復(fù) 習(xí)結(jié)核性腹膜炎腹水檢查的目的是A.確定腹水常規(guī)性質(zhì)B.腹水濃縮找TB菌C.腹水TB菌培養(yǎng)D.腹水動物接種E.腹水涂片找TB菌答案 A復(fù) 習(xí)女性，24歲，診斷結(jié)核性腹膜炎已3年，近3月頻繁嘔吐，右下腹可見腸形，需首選哪種檢查A.胸透B.立位腹平片C.鋇餐透視D.腹腔鏡檢查E.血沉答案 B復(fù) 習(xí)女性，20歲，因低熱、腹痛診斷為結(jié)核性腹膜炎。近日來嘔吐、腹脹，未解大便。查體：腸鳴音亢進(jìn)。最可能的并發(fā)癥是A.腸梗阻B.腸穿孔C.中毒性腸麻痹D.腸出血E.腹

18、腔膿腫答案 A復(fù) 習(xí)女，18歲，低熱、腹痛、腹瀉伴腹脹2個月。查體：腹壁揉面感，腹部移動性濁音陽性。腹水為滲出液。為明確診斷，下列哪項(xiàng)檢查最有價值A(chǔ).血培養(yǎng)B.結(jié)核菌素試驗(yàn)C.腹膜活檢D.腹水細(xì)菌培養(yǎng)E.血沉答案 C復(fù) 習(xí)對結(jié)核性腹膜炎最有診斷價值的檢查是A.PPD試驗(yàn)B.結(jié)腸鏡檢查C.血沉D.腹水常規(guī)E.腹腔鏡檢查腹膜活檢答案 E復(fù) 習(xí)結(jié)核性腹膜炎治療中最重要的措施是A.腹腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素，防止腹膜粘連B.大量抽腹水C.手術(shù)清除腹腔淋巴結(jié)核及干酪樣病變D.全身聯(lián)合強(qiáng)化抗結(jié)核藥物治療E.營養(yǎng)和休息答案 D復(fù) 習(xí)滲出性結(jié)核性腹膜炎的最佳的強(qiáng)化治療方案是 A.異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素B.異煙肼、鏈霉素、對氨基水楊酸C.異煙肼、鏈霉素、對氨基水楊酸、糖皮質(zhì)激素D.異煙肼、鏈霉