ED臨床診治思考課件

1、ED臨床診治思考DEFENCElogoCONTENTSED概述臨床 診斷2016指南新見解治療 1234ED概述1.1定義 1.2、危險因子 1.3 無性ED 1.4新婚EDPARTONE1.1 定義 ED三要素影響 心身健康 雙方生活質(zhì)量慢病 心血管疾病等的早期癥狀和預(yù)警信號心腦血管疾病等慢性疾病ED硬度IIEF陰莖持續(xù)不能達(dá)到或維持足夠的勃起以獲得滿意的性生活1概念淡化ED定義時間限定、強(qiáng)調(diào)了ED慢病觀念流行病學(xué)適當(dāng)降低國外資料比例(側(cè)重經(jīng)典流行病學(xué)調(diào)查資料)加大國內(nèi)(多地區(qū)、大樣本)流行病學(xué)調(diào)查資料1.2ED的流行病學(xué)ED在全世界均常見，發(fā)病率與患病率均高。各國患病率如下美國：52%（4

2、0-70男性）德國：19.2%1中國：17.1%2中國按40歲男性(40.2%患病率) 2.8億人口計算， 高達(dá)1.12億ED患者3，其中85%以上為輕-中度ED患者2血管性ED：導(dǎo)致陰莖海綿體動脈擴(kuò)張、陰莖海綿體平滑肌松弛、陰莖管膜下靜脈和導(dǎo)靜脈的關(guān)閉任何一個環(huán)節(jié)的疾病，而產(chǎn)生的ED1Hatzimouratidis K, et al. EAU Guidelines on Male Sexual Dysfunction. 2015.2. Hao ZY, et al. J Androl. 2011; 32(5): 1. Hatzimouratidis K, et al. EAU Guidelin

3、es on Male Sexual Dysfunction. 2015.3.張慶江, 等. 三城市2226例男性勃起功能流行病學(xué)調(diào)查. 中國男科學(xué)雜志，2003; 17(3)：191-1934. 郭虎。中國社區(qū)醫(yī)師 ,2001 ,17 (11) :12-12.496-501. 中國男性ED患病率高，就診率低1.張慶江，等. 中國男科學(xué)雜志. 2003,17(3):191-193.2.Tan HM,et al.J Sex Med.2007 Nov;4(6):1582-92. 采用包括有中國勃起功能指數(shù)( CIEF) 的健康調(diào)查問卷，對北京、重慶、廣州2226例成年男性進(jìn)行調(diào)查40歲以上人群中國成

4、年男性ED的總患病率為26.1%40歲及以上人群的患病率為40.2%1亞洲MALES研究中國ED就診率僅為17%2MALES研究：采用標(biāo)準(zhǔn)化問卷調(diào)查ED發(fā)生率，共納入中國、日本、韓國、馬來西亞及臺灣共5個地區(qū)的患者。N=10,934，20-75男性ED吸煙超重缺乏鍛煉酗酒ED和心血管疾病 相同的危險因素如肥胖、糖尿病、血脂異常、代謝綜合征、缺乏鍛煉、吸煙共同發(fā)病機(jī)制-血管內(nèi)皮功能障礙ED是潛在心血管疾病等(慢病)的一個危險信號1.3 危險因子陰莖勃起的五要素1. 正常的神經(jīng)功能2. 正常的內(nèi)分泌功能3. 正常的血管內(nèi)皮功能4. 正常的解剖結(jié)構(gòu)5. 正常的海綿體白膜的靜脈闡閉機(jī)制1.4 無性ED

5、以晨勃減弱或手淫時勃起硬度下降為主訴沒有性生活經(jīng)歷或偶有幾次性嘗試盡早干預(yù)可取得好效果1.5新婚ED由于性知識缺乏或緊張所致患者陰莖勃起功能正常盡早干預(yù)可取得好效果PARTTWO臨床診斷病史采集：強(qiáng)調(diào)詳盡的病史采集,特別是針對國內(nèi)ED患者,更應(yīng)強(qiáng)調(diào)婚姻、性伴侶及性交頻率以及精神、心理、社會及家庭等因素量表評估：在IIEF-5量表基礎(chǔ)上,加入陰莖勃起硬度評分(EHS)。針對心理因素影響方面,建議通過GAD-7/PHQ-9 等心理量表的評估強(qiáng)調(diào)發(fā)現(xiàn)ED的基礎(chǔ)疾病、危險因素2.1 診斷與評估重點詢問陰莖勃起情況，如陰莖勃起難易度、持久度、硬度、性欲強(qiáng)弱、性高潮、射精潛伏期，性生活頻率ED患者（自我報

6、告）問診：病史和性心理史(使用有效工具，如IIEF)重點體格檢查實驗室檢查鑒別非ED性問題鑒別ED常見病因鑒別ED可逆危險因素評估心理社會狀態(tài)陰莖畸形 前 列腺疾病 性腺功能減退血管和神經(jīng)疾病血糖、血脂（若最近12 個月未做） 總睪酮（晨標(biāo)本） 如有指征，測生物活性睪酮或游離睪酮EuropeanAssociationofUrologyGuidelinesonErectileDysfunction, 20142.2ED的診斷流程性功能問診ED確診運動能力a低危人群建議治療中危人群壓力測試b低危高危人群心血管疾病的治療高危通過失敗a一次性生活相當(dāng)于20分鐘內(nèi)平地走1英里或10秒鐘內(nèi)敏捷地爬兩段樓梯

7、。b一次性生活相當(dāng)于布魯斯跑步機(jī)跑4 分鐘。2.3具有心血管危險因素ED患者風(fēng)險評估結(jié)合國際指南及國情，強(qiáng)調(diào)特殊檢查實用范圍，未進(jìn)行推薦分類除傳統(tǒng)特殊檢查(NPT,AVSS,ICI,神經(jīng)電位檢測,動靜脈血管造影等),首次加入早期血管功能評估(FMD,Endo-PAT,PNORT等),更強(qiáng)調(diào)ED患者的早期心血管疾病評估2.4 ED的特殊檢查2.5 診斷與評估: 指南推薦意見ED診斷建議循證等級推薦等級對每位ED患者進(jìn)行詳盡的病史采集和性經(jīng)歷史問詢3B用有效的ED問卷評估ED患者的勃起功能狀況對后期選擇治療有重要作用3BED的初步評估需要進(jìn)行體檢以確定與ED相關(guān)的生理狀況4B對ED患者進(jìn)行心血管風(fēng)

8、險分級評估3A對ED患者進(jìn)行精神心理量表評估4B進(jìn)行常規(guī)實驗室檢查,包括糖脂代謝指標(biāo)和總睪酮,來識別和治療任何的可逆風(fēng)險因素和可改變的生活方式因素4B對ED患者進(jìn)行陰莖勃起監(jiān)測3B對ED患者進(jìn)行海綿體血管功能檢測3B對ED患者進(jìn)行海綿體血管造影檢查4C對ED患者進(jìn)行早期血管功能檢測4C對ED患者進(jìn)行神經(jīng)檢測4CED的診斷IIEF-5PARTTHREEED的治療慢病理念:強(qiáng)調(diào)控制ED基礎(chǔ)疾病及危險因素重要性,同時是預(yù)防心血管風(fēng)險的重要措施首次打破PDE5抑制劑口服治療以藥物分類的方式，根據(jù)目前常用治療方式進(jìn)行分類： 提出按需治療和規(guī)律治療的概念完善PDE5抑制劑無效者的處理方案3.1ED的治療原

9、則PDE5抑制劑ED治療首選方式PDE5抑制劑使用方法按需治療規(guī)律治療PDE5抑制劑安全性PDE5抑制劑按需治療-常用的治療方式三種PED5抑制劑按需治療均可顯著提高ED患者IIEF性生活日記（SEP）2、3綜合評價問題（GAQ）滿意度評分PDE5抑制劑規(guī)律治療-另一種可選治療方式Mathers等研究發(fā)現(xiàn)不同劑量西地那非或伐地那非每日服用或規(guī)律服用一年后,NPTR及IIEF評分均有顯著改善,且停藥4周后仍有效果小樣本的臨床研究顯示每日連續(xù)服用西地那非50mg 4周可改善海綿體動脈血流及血管內(nèi)皮功能，且停藥后血管內(nèi)皮功能仍有改善Rosano等 發(fā)現(xiàn)心血管風(fēng)險升高ED患者隔天一次服用20mg他達(dá)拉

10、非 4周后，血管內(nèi)皮功能有顯著改善，且停藥兩周后效果仍持續(xù)Santi等發(fā)現(xiàn)一天兩次服用伐地那非10mg連續(xù)6個月后，可改善糖尿病ED患者的勃起功能及血管內(nèi)皮功能西地那非與伐地那非半衰期較短，規(guī)律治療是否較按需治療更有優(yōu)勢，仍需更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)PDE5抑制劑規(guī)律治療-另一種可選治療方式他達(dá)拉非半衰期長(17.5h)及有效濃度可維持36小時特點,小劑量每日服用(OAD)已廣泛應(yīng)用于臨床有臨床數(shù)據(jù)表明2.5mg與5mg他達(dá)拉非OAD治療均可改善不同程度ED患者勃起功能,且有良好耐受性研究顯示,他達(dá)拉非5mg OAD治療較20mg按需治療對保留神經(jīng)根治性前列腺切除術(shù)后(NSRP)ED患者勃起功能恢復(fù)

11、更有優(yōu)勢近年來有研究支持他達(dá)拉非5mg OAD可緩解BPH引起的下尿路癥狀, 小劑量OAD方案對ED合并LUTS患者可能更具一定優(yōu)勢PDE5抑制劑規(guī)律治療-研究進(jìn)展動物實驗: 長期使用PDE5抑制劑可明顯改善或阻止由于年齡、糖尿病、或手術(shù)所致海綿體結(jié)構(gòu)改變，但目前仍缺乏人體研究數(shù)據(jù)一些研究表明: 長期應(yīng)用PED5抑制劑可能改善患者血管內(nèi)皮功能并保護(hù)心血管系統(tǒng)PDE5抑制劑無效定義: 足量服用PDE5抑制劑勃起功能無改善者可視為無效 判斷無效前,先確認(rèn)藥物是否正品、服藥方法及劑量是否正確 PED5抑制劑無效 原因：服藥后缺乏充分性刺激服藥劑量或療程不足服藥與性生活間隔太短或太長酒精或飲食影響了藥

12、物的吸收特殊類型ED(如TDS或高泌乳素血癥)或嚴(yán)重器質(zhì)性病因心理因素或伴侶因素PDE5抑制劑無效的處理指導(dǎo)患者正確使用PDE5抑制劑針對原發(fā)器質(zhì)性病因的治療更換PDE5抑制劑種類或服藥方法(規(guī)律應(yīng)用)聯(lián)合治療，如改善雄激素水平性心理治療或性伴侶配合治改用其他治療，如海綿體注射、負(fù)壓吸引或手術(shù)等3.2 ED治療（中醫(yī)藥及其他）重新編寫中醫(yī)藥治療ED章節(jié)，以通俗化語言描述，使中醫(yī)藥治療ED方法易懂，能夠為廣大醫(yī)生（特別是西醫(yī)醫(yī)生）接受，能夠應(yīng)用于實際臨床根據(jù)實際臨床需求，擴(kuò)大特殊類型ED的治療章節(jié)內(nèi)容內(nèi)容包括：骨盆骨折尿道損傷后ED康復(fù)治療、脊髓損傷后ED治療、前列腺癌根治術(shù)后ED康復(fù)、結(jié)直腸癌

13、術(shù)后患者性功能康復(fù)、精神心理性ED治療、激素異常性勃起功能障礙治療隨藥物療效提高,手術(shù)治療漸減少(其他各種治療無效者)血管手術(shù) 30多年歷史，總體療效尚存爭議歐美已罕用 EAU指南已不推薦AUA指南僅限“近期獲得性、因局限性動脈阻斷而導(dǎo)致ED、無系統(tǒng)性血管病變者”國內(nèi)仍有采用者,其最終價值判定仍待更嚴(yán)格詢證醫(yī)學(xué)依據(jù)陰莖假體植入治療3.3 ED 手術(shù)治療ED治療路徑ED的治療改變生活方式和危險因素鑒別和治療可治愈的ED病因PDE5抑制劑確認(rèn)病人需求和期望值分享決策綜合治療海綿體內(nèi)注射真空負(fù)壓裝置前列地爾尿道內(nèi)給藥治療效果不佳評價治療方法的運用是否充足提供新教育和咨詢再試驗考慮備選方案或聯(lián)合治療治

14、療效果不佳考慮陰莖假體植入評價治療效果:勃起反應(yīng) 副作用 治療滿意度向患者及伴侶提供咨詢教育EuropeanAssociationofUrologyGuidelinesonErectileDysfunction, 2014PARTFOUR2018指南新觀點ED預(yù)防及文獻(xiàn)更新加大ED預(yù)防章節(jié)，強(qiáng)調(diào)ED預(yù)防及防治結(jié)合重要性ED診斷、評估、治療及預(yù)防措施均加入了循證醫(yī)學(xué)等級和推薦等級，供臨床醫(yī)師及研究人員在決策時參考更新了近3年來的文獻(xiàn)，加大了國內(nèi)研究資料比例共同的危險因素2018版指南中國特色ED的慢病觀念ED吸煙超重缺乏鍛煉酗酒共同的發(fā)病機(jī)制陰莖勃起功能連接男性健康與整體健康的橋梁ED的整體診治觀念ED整體健康狀況預(yù)警信