肌松藥臨床應(yīng)用之我見課件

1、肌松藥臨床應(yīng)用之我見肌松藥臨床應(yīng)用之我見肌松藥臨床應(yīng)用之我見理想的肌松藥羅庫溴銨 1990年 美國 1997年 國內(nèi)順阿曲庫銨1996年 英國 2006年 國內(nèi) 1942 筒箭毒堿 潘庫溴銨1967 哌庫溴銨 阿曲庫銨 1981 維庫溴銨 1980琥珀膽堿1952 Gw280430A G-1-64 TAAC3 SZ1677米庫氯銨1990S瑞庫溴銨? 2020/11/142理想的肌松藥羅庫溴銨 1990年 美國 1997年 國內(nèi)順阿曲庫銨1996年 英國 2006年 國內(nèi) 1942 筒箭毒堿 潘庫溴銨1967 哌庫溴銨 阿曲庫銨 1981 維庫溴銨 1980琥珀膽堿1952 Gw280430A

2、 G-1-64 TAAC3 SZ1677米庫氯銨1990S瑞庫溴銨? 2020/11/1422倍ED95量 超短效 短效 中效 長效作用時(shí)效 68分 1520分 4050分 75分（T125%恢復(fù)） 恢復(fù)時(shí)間 15分 2030分 5070分 90180分 （T195恢復(fù)）恢復(fù)指數(shù) 30分（T125恢復(fù)至75時(shí)間） 代表藥 琥珀膽堿 米庫氯銨 順式阿曲庫銨 右旋箭毒 Gw280430A 瑞庫溴銨 羅庫溴銨 潘庫溴銨 維庫溴銨 多庫氯銨 阿曲庫銨 哌庫溴銨肌松藥的分類-作用時(shí)間2020/11/1432020/11/144一、關(guān)于“快速” 全麻誘導(dǎo)盡量縮短誘導(dǎo) -氣管插管時(shí)間目的 盡可能縮短 麻醉藥

3、對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響的時(shí)間 誘導(dǎo)期無自主呼吸的時(shí)間 避免返流和誤吸2020/11/145肌肉松弛藥合理應(yīng)用的專家共識(shí)l、選用起效快的肌松藥，縮短置入喉罩或氣管插管時(shí)間，維護(hù)氣道通暢、防止返流誤吸是麻醉重要的安全因素。2、起效最快是琥珀膽堿，在非去極化肌松藥中是羅庫溴銨。 （2014）中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)2020/11/146Hunter JM and Moore EW, Br J Anaesth 2001; 87:912-925.起效時(shí)間 (分鐘)0.6mg/kg0.15mg/kg0.4mg/kg0.1mg/kg0.08mg/kg0.05mg/kg0.1mg/kg1.0mg/kg所有藥物的均采用2

4、倍ED95劑量選擇起效快的肌松藥 羅庫溴銨2020/11/147縮短肌松藥起效時(shí)間 增加藥物劑量小劑量預(yù)注法限時(shí)法（“時(shí)效序貫法”)聯(lián)合應(yīng)用不同類型的肌松藥1. Abdulatif M J Clin Anesth. 1996 Aug;8(5):376-81 2. Naguib M Can J Anaesth. 1994 Oct;41(10):902-7 2020/11/148縮短起效時(shí)間 -大劑量法增加血藥濃度盡快占據(jù)受體縮短起效時(shí)間2020/11/149增加劑量使作用時(shí)間明顯延長插管劑量（mg/kg）近似ED95 倍數(shù)Tmax時(shí)間 (min)作用時(shí)間 (min)羅庫溴銨 0.6 0.9 1.

5、22341.71.51.3 36 53 73維庫溴銨 0.122.4 44阿曲庫銨 0.523.2 46順式阿曲庫銨 0.1 0.2 0.42485.22.71.9 45 68 91米勒麻醉學(xué)第6版2020/11/1410 肌松藥藥量（mg/kg）起效（min）T25恢復(fù)（min）T95恢復(fù)（min）琥珀膽堿 1.5 4560s 1012 15阿曲 庫銨 0.5 2 4560 6090順式阿曲庫銨 0.4（8ED95） 1.82,0 8895 115128維庫溴銨 0.2（4ED95） 1.52 6080 80120羅庫溴銨 1.2（4ED95） 4575s 38150表255快速氣管插管的肌

6、松藥量及時(shí)效現(xiàn)代麻醉學(xué)第四版2020/11/1411限時(shí)法（“時(shí)效序貫法”） 中效肌松藥（2倍ED95）20-30s30s芬太尼3-4g/kg異丙酚2mg/kg氣管插管2020/11/1412二、特殊病人肌松藥的應(yīng)用老年 小兒 困難氣道 2020/11/1413 老年患者藥效和藥代相關(guān)改變 全身退行性改變 體液總量和肌組織量均減少 脂肪組織相對(duì)增多 肝和腎血流減少 分布容積減少 作用增強(qiáng) 時(shí)效延長 消除減慢 T1/2= 0.693Vd Cl 2020/11/1414順式阿曲庫銨 血漿膽堿酯酶降低約26% 米庫氯銨的分解 作用時(shí)效延長約2025%老年人肌松藥無顯著差異 米庫氯銨 血漿清除率降低

7、表觀分布容積增大 肌松作用時(shí)效明顯延長羅庫溴銨2020/11/1415小兒非去極化肌松藥的主要藥效學(xué)特征首次劑量（mgkg）起效時(shí)間（min）臨床有效時(shí)間（min）逆轉(zhuǎn)是否必要常見副作用米庫氯銨0.251.52.079否快速給藥可引起組胺釋放順式阿曲庫銨0.102.02.52535是*無維庫溴銨0.101.52.52535是*無羅庫溴銨0.601.01.52030是*無*如果四個(gè)成串刺激或雙短強(qiáng)直刺激無衰減持續(xù)15min，則逆轉(zhuǎn)沒有必要2020/11/1416小兒非去極化肌松藥的藥代學(xué)特性羅庫溴銨：清除率 (7ml/kg/min )，而分布容積相對(duì)較大， 體內(nèi)殘留時(shí)間及肌松時(shí)間顯著縮短。嬰兒的

8、血藥濃度低于兒童。 ED95成人，起效快大量，組胺釋放成人（循環(huán)穩(wěn)定性好)血漿清除率分別較成人 60、90米庫氯銨2020/11/1417困難氣管插管 -肌松藥？2020/11/1418困難氣管插管患者 已預(yù)料的未預(yù)料的一位著名麻醉教授主張: “在困難氣管插管患者更應(yīng)使用肌松藥,而且應(yīng)選用非去極化肌松藥” 2020/11/1419肌肉松弛藥合理應(yīng)用專家共識(shí) 八、肌松藥臨床應(yīng)用的注意事項(xiàng)4、對(duì)不能進(jìn)行面罩通氣的困難氣道患者禁止使用肌松藥，其他困難氣道患者使用肌松藥的原則和方法詳見困難氣道管理專家共識(shí)（2014）中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)2020/11/1420 困難氣道管理專家意見 -中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)

9、分會(huì) 對(duì)已預(yù)料的困難氣道患者麻醉醫(yī)師應(yīng)該做到：5)盡量選擇清醒氣管插管，保留自主呼吸，防止可預(yù)料的困難氣道變成急癥氣道。對(duì)已預(yù)料的困難氣道患者，重要的是維持病人的自主呼吸，預(yù)防發(fā)生急癥氣道，其處理流程見圖1。2020/11/1421清醒鎮(zhèn)靜表面麻醉保留自主呼吸喉鏡試顯露取消手術(shù)直接插管或全麻誘導(dǎo)選擇一種無創(chuàng)方法有創(chuàng)方法可見聲門插管成功看不見聲門纖維氣管鏡可視喉鏡光棒/可視硬質(zhì)管芯類經(jīng)鼻盲探插管插管失敗插管失敗圖1.已預(yù)料的困難氣道流程圖 喉鏡+探條/管芯/grxn/gg困難氣道管理專家意見中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)專家組 田鳴（執(zhí)筆）鄧曉明 朱也森 左明章 李士通 吳新民喉罩/插管喉罩2020/11

10、/1422三、聯(lián)合使用肌松藥 臨床意義： 協(xié)同，作用明顯增加，減少用量 降低不良反應(yīng)加快藥物起效時(shí)間 降低醫(yī)療費(fèi)用 Kim DW, Joshi GP ,et al.Anesth Analg. 1996 Oct;83(4):818-22. 2020/11/1423非去極化肌松藥的相互作用 給予0.6mg/kg的羅庫溴銨，待第一個(gè)肌顫搐恢復(fù)至基點(diǎn)的25%時(shí)給予0.03mg/kg的順式阿曲庫銨，順式阿曲庫銨維持時(shí)效延長 Breslin,et al.Anesth Analg 2004;98:107-102020/11/1424非去極化肌松藥的相互作用肌松恢復(fù)期， 給予小劑量米庫溴銨 其藥效延長，不再表

11、現(xiàn)出短效肌松藥的特性Erkola.Anesthesiology 1996;84:562-65 2020/11/1425我的困惑-術(shù)中維持肌松肌松不足 意外體動(dòng) 氧耗增加 肌松藥過量 術(shù)后肌松藥殘余 如何維持？間斷注射/持續(xù)輸注2020/11/1426“整個(gè)手術(shù)期間沒有必要 保持同等深度的肌松。 ” “術(shù)中維持肌松最常用的方法是間斷靜注肌松藥，不提倡持續(xù)輸注肌松藥”“通常間隔30min追加中時(shí)效肌松藥”“維持量一般為初量的1/5-1/3”肌肉松弛藥合理應(yīng)用專家共識(shí) （2014）中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)2020/11/1427術(shù)中肌松維持：單次靜脈注射 作用時(shí)間短藥效不穩(wěn)定藥物易浪費(fèi)2020/11/1

12、4280100 150100 時(shí)間（min）血漿藥物濃度 消除相分布-消除相 坪濃度靜脈單次注射（誘導(dǎo)）持續(xù)靜脈泵入 單次注射（誘導(dǎo)）與持續(xù)輸注給藥的結(jié)合分布相 2020/11/1429血 漿生物相結(jié)合部位乙酰膽堿受 體生物相解離常數(shù)乙酰膽堿生物相結(jié)合理論突觸裂隙部分受體 反復(fù)與肌松藥結(jié)合神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能完全恢復(fù)延遲停藥后間斷靜脈注射外周室回流2020/11/1430血 漿生物相結(jié)合部位乙酰膽堿受 體生物相解離常數(shù)乙酰膽堿生物相結(jié)合理論突觸裂隙停藥后持續(xù)靜脈輸注 藥物迅速彌散 神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能迅速恢復(fù)而且恢復(fù)較完全藥物濃度減少，乙酰膽堿與受體結(jié)合增加 2020/11/1431長時(shí)間手術(shù)最好持續(xù)泵入肌松藥 -個(gè)人傾向 體重：50kg 靜吸復(fù)合麻醉羅庫溴銨 9 12 ug/kg/min （100mg+20ml）= 5mg/ml 10 ug/kg/min =6ml/h順式阿曲庫銨12 ug/kg/min （20mg+20ml）=1mg/ml 1 ug/kg/min =3ml