藥師在GPM項(xiàng)目中的作用與實(shí)踐-課件

1、曹舫 主任陜西省腫瘤醫(yī)院藥劑科主任、藥理學(xué)碩士、主任藥師中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)抗癌藥物委員會(huì)委員中國(guó)藥理學(xué)會(huì)腫瘤藥理專業(yè)委員會(huì)委員中國(guó)藥理學(xué)會(huì)藥物基因組學(xué)專業(yè)委員會(huì)委員陜西省抗癌協(xié)會(huì)抗癌藥物委員會(huì)副主任委員陜西省抗癌協(xié)會(huì)癌痛治療專業(yè)委員會(huì)常委陜西省藥學(xué)會(huì)理事陜西省醫(yī)學(xué)會(huì)臨床藥學(xué)分會(huì)委員先后主持和主要參與了國(guó)家及省級(jí)課題3項(xiàng)，在國(guó)家級(jí)和省級(jí)核心刊物上共發(fā)表論文10余篇，參編論著1部,衛(wèi)生部特殊管理藥品管理和臨床合理應(yīng)用培訓(xùn)項(xiàng)目培訓(xùn)專家曹 舫陜西省腫瘤醫(yī)院藥師在創(chuàng)建癌痛規(guī)范化示范病房中的作用及實(shí)踐3(Page5癌痛治療存在問(wèn)題對(duì)麻醉藥品的認(rèn)識(shí)不足對(duì)疼痛治療的認(rèn)識(shí)不足對(duì)醫(yī)療用麻醉藥品的供應(yīng)不足對(duì)醫(yī)療用麻醉藥品

2、的管理過(guò)嚴(yán)中國(guó)約占世界20%的人口2007年醫(yī)用嗎啡消耗量只占1.6%；2009年也只占2%美國(guó)4.9%消耗量58.7%衡量一個(gè)國(guó)家患者疼痛控制的好與否，以該國(guó)嗎啡消耗量及人均消耗量為標(biāo)準(zhǔn)!1.嚴(yán)格遵守法律法規(guī)、規(guī)章制度，建立完備的麻醉藥品和精神藥品管理制度和流程。2.能夠按照 WHO三階梯止痛原則要求提供必要的藥品；提供至少3個(gè)品種阿片類止痛藥物，以及納洛酮等阿片類藥物中毒解救藥物，并能夠按照處方調(diào)配藥品，指導(dǎo)臨床合理使用。3.定期對(duì)癌痛治療藥物使用情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)分析，為臨床合理使用麻醉藥品和精神藥品提供指導(dǎo)。4.至少有1名臨床藥師負(fù)責(zé)癌痛藥物用藥指導(dǎo)。標(biāo) 準(zhǔn)評(píng)價(jià)方法分 值1.制定臨床藥師參與

3、創(chuàng)建活動(dòng)項(xiàng)目小組，負(fù)責(zé)癌痛藥物用藥指導(dǎo)。查閱文件資料、用藥報(bào)告2分（完全符合2分，不符0分）2.定期對(duì)癌痛治療藥物使用情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)分析，為臨床用藥提供指導(dǎo)。2分（完全符合2分，不符0分）1.人員參與（4分）1、WHO三階梯止痛原則： 口服給藥、按時(shí)、按階梯、劑量個(gè)體化（緩）釋制劑，同時(shí)可使用即釋麻醉藥品，以緩解病人的爆發(fā)痛。3、 阿片類鎮(zhèn)痛藥無(wú)極量限制:晚期癌癥長(zhǎng)期使用阿片類鎮(zhèn)痛耐受程度決定用藥劑量，但應(yīng)注意監(jiān)控不良反應(yīng)。4、阿片類藥物首次劑量滴定原則:阿片未耐受、耐受患者個(gè)體化滴定用藥。、注意具體細(xì)節(jié)。5、阿片類藥物之間的劑量等效換算原則。2、 WHO推薦：使用控6、阿片類藥物維持使用的原則

4、:每日短效阿片解救用藥次數(shù)3次，應(yīng)換算長(zhǎng)效阿片藥物。7、阿片類藥物與其他藥物的聯(lián)合使用原則：不超過(guò)日限制劑量使用非甾體抗炎藥。非甾體抗炎藥的日限制劑量為：布洛芬2400mg/d,對(duì)乙酰氨基酚2000mg/d,塞來(lái)昔布400mg/d。非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥物非阿片類藥物輔助藥物疼痛消失強(qiáng)阿片類藥物非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥物弱阿片類藥物輕度疼痛中度重度基本原則：1、按階梯給藥；2、口服給藥；3、按時(shí)給藥；4、個(gè)體化；5、注意具體細(xì)節(jié)舊版硫酸嗎啡緩釋片鹽酸羥考酮緩釋片可待因曲馬多吲哚美辛緩釋片布洛芬緩釋片阿片類藥物- 控緩釋劑型- 即釋劑型+ NSAIDs+ 輔助用藥中度-重度疼痛阿片類藥物脊柱/硬膜外給

5、藥 可樂(lè)定 局部麻醉劑選擇性的神經(jīng)阻滯神經(jīng)損毀術(shù)氯胺酮Total Sedation輕度疼痛對(duì)乙酰氨基酚阿司匹林/NSAIDs 輔助用藥Fine PG. Anesth Analg 2005; 100:183-188.新版難治性疼痛NCCN Guideline 2013 v.11. 提倡早期應(yīng)用阿片類藥物2. 恰當(dāng)使用NASIDs和Aceta作為替代治療，可以選擇低劑量的3階梯阿片類藥物(如羥考酮或嗎啡)，而非選擇可待因或曲馬多目前的歐洲治療推薦Lancet Oncol 2012; 13: e5868輕度疼痛: 如非阿片類藥物不能充分控制，應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體需要，加用低劑量強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛；中度疼痛

6、: 起始即應(yīng)用低劑量強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療，加用或不加用非阿片類藥物；重度疼痛:治療需要立 即 使 用 強(qiáng) 阿 片 類 藥 物，加用或不加用非阿片類藥物；羥考酮:低劑量（每日劑量20mg）時(shí)屬第二階梯藥物，可單藥、也可與對(duì)乙酰氨基酚聯(lián)合使用嗎啡：低劑量（每日劑量30mg）時(shí)屬于第二階梯藥物L(fēng)ancet Oncol 2012; 13: e5868癌痛評(píng)估的基礎(chǔ)相信患者的主訴“患者說(shuō)痛，就是痛;患者說(shuō)有多痛，就有多痛” 充分、迅速的疼痛控制 確定藥物的合理治療劑量 確保不同藥物及劑型轉(zhuǎn)換的平穩(wěn)過(guò)渡 全程掌握疼痛的解救量Mercadante S European Journal of Pain 200

7、7藥物選擇： 首選 速釋嗎啡：口服制劑；注射制劑不推薦 其次 口服羥考酮緩釋片滴定起始劑量阿片耐受4-6分增加25-50%1-3分原劑量再次評(píng)估7-10分增加50-100%直至NRS評(píng)分0-3分評(píng)估間隔時(shí)間： 口服速釋嗎啡：1-2小時(shí)靜脈嗎啡滴定：5-15分鐘（NCCN：15分鐘） 羥考酮緩釋片：1小時(shí)疼痛評(píng)估阿片類鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛類藥物ADR評(píng)估及處理 便秘： 預(yù)防：足夠液體和膳食纖維的攝入，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，預(yù)防性用通便藥 處理：評(píng)估嚴(yán)重程度，分析原因，排除腸梗阻，給予調(diào)整乳果糖劑量，開(kāi)塞露等 惡心： 預(yù)防：保持大便通暢，防止腸道運(yùn)動(dòng)不佳引起的惡心 處理： 輕微惡心，隨時(shí)間推移后消失；如果加重，建議給予

8、止吐藥物處理 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng)價(jià)方法分 值1.醫(yī)院按照WHO止痛原則，提供至少3個(gè)品種 以上的阿片類止痛藥物，規(guī)格、劑型配套齊全查閱文件資料、用藥報(bào)告2分（完全符合2分，不符0分）2.提供納洛酮等阿片類藥物中毒解救藥物1分（完全符合1分，不符0分）2.藥品配備（3分）通用名商品名規(guī)格使用原則及注意事項(xiàng)使用時(shí)間鹽酸羥考酮緩釋片奧施康定10mg/粒無(wú)極量限制，可以長(zhǎng)期使用。1小時(shí)起效，持續(xù)12小時(shí)，12小時(shí)給藥一次，不能碾碎，要整片服用15天40mg/粒硫酸嗎啡緩釋片美施康定10mg/粒無(wú)極量限制，不能碾碎，要整片服用30mg/粒芬太尼透皮貼劑多瑞吉4.2mg/貼阿片類藥物耐受或不能口服患者使用；發(fā)熱患者禁用，外界溫度會(huì)影響吸收（烤火，洗熱水澡會(huì)導(dǎo)致加速釋放）8.4mg/貼鹽酸嗎啡片10mg/粒普通即釋片，不適用長(zhǎng)期慢性疼痛7天輔助用藥規(guī)格給藥途徑疼痛類型皮質(zhì)類固醇地塞米松0.75mg/5mg口服/靜注腦轉(zhuǎn)移和硬膜外脊髓壓迫強(qiáng)的松5mg口服抗驚厥藥物卡馬西平0.1g口服神經(jīng)損傷或神經(jīng)疼痛普瑞巴林75mg口服抗抑郁藥物阿米替林25mg口服合并抑郁或失眠局麻藥利多卡因0.1g皮下/靜脈神經(jīng)源