血栓與止血六項(xiàng)檢查的臨床意義課件(PPT 74頁(yè))

1、出血與止血常用試驗(yàn)的臨床意義 2017.12.161PPT學(xué)習(xí)交流第1頁(yè)，共74頁(yè)。檢驗(yàn)?zāi)康模?、評(píng)價(jià)機(jī)體出血的可能性 出血原因：1）血小板數(shù)量減低/功能低下 2）凝血功能減低（凝血因子缺乏） 3）抗凝功能增強(qiáng) 4）纖溶功能亢進(jìn)2、評(píng)價(jià)血栓形成（協(xié)助診斷） 心血管事件 腦血管事件 下腔靜脈血栓形成 DIC等2PPT學(xué)習(xí)交流第2頁(yè)，共74頁(yè)。 在正常的生理情況下，血液在血管中流動(dòng)既不會(huì)出血，也不會(huì)凝固而形成血栓。這是機(jī)體血管、血小板、凝血系統(tǒng)、抗凝系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)、激肽系統(tǒng)、補(bǔ)體系統(tǒng)及絲氨酸蛋白酶抑制劑、血液流變學(xué)等等相互作用的精細(xì)調(diào)控，維持機(jī)體的凝血抗凝血纖溶 的動(dòng)態(tài)平衡。一旦上述系統(tǒng)及其調(diào)控機(jī)

2、制受到破壞，即動(dòng)態(tài)平衡發(fā)生改變，便可引起出血或血栓形成(生理-止血；病理-血栓及相關(guān)疾?。?PPT學(xué)習(xí)交流第3頁(yè)，共74頁(yè)。 生理狀態(tài)下，機(jī)體血液循環(huán)的流動(dòng)狀態(tài)，主要取決于以下幾個(gè)方面的調(diào)節(jié)和動(dòng)態(tài)平衡： 1、血管壁的完整性（結(jié)構(gòu)完整、管壁順應(yīng)性和光滑平整性 ) 2、血小板的數(shù)量和功能 3、凝血系統(tǒng) 4、抗凝系統(tǒng) 5、纖溶系統(tǒng)4PPT學(xué)習(xí)交流第4頁(yè)，共74頁(yè)。血管壁的止血作用 1、內(nèi)皮的止血作用 血管收縮 血流減慢、損傷處閉合、血管斷端回縮、反應(yīng)速度最快。 激活血小板 vWF與其暴露的膠原結(jié)合并介導(dǎo)血小板粘附于內(nèi)皮下， 膠原、凝血酶等促使內(nèi)皮細(xì)胞合成并釋放血小板活化因子 （PAF），使血小板活

3、化聚集，并可引發(fā)血栓形成。 促進(jìn)血液凝固 內(nèi)皮細(xì)胞上有一些凝血因子的結(jié)合部位，具有潛在的 促凝血活性；內(nèi)皮細(xì)胞能合成FV、組織因子（TF）、游離出 Ca+，激活凝血過(guò)程，調(diào)節(jié)血液凝固的速度。 血液凝固的調(diào)節(jié)作用 內(nèi)皮細(xì)胞在內(nèi)毒素、凝血酶、缺氧等刺激下合 成纖溶酶原活化抑制劑（PAI），阻止血液凝塊的溶解(纖溶酶原活 化減低）。并使血凝增強(qiáng)。 抗血栓作用 內(nèi)皮細(xì)胞合成并釋放前列環(huán)素（PGI2)、t-PA、AT-等 物質(zhì)，具有抗凝作用。當(dāng)血管損傷后這些物質(zhì)生成和釋放減少。 使血凝增強(qiáng)。 5PPT學(xué)習(xí)交流第5頁(yè)，共74頁(yè)。2、內(nèi)皮細(xì)胞的血栓調(diào)節(jié)作用 （1）血管松弛和舒張作用 血流通暢， 內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生

4、 PGI2、NO。 （2）抑制血小板聚集作用 PGI2、NO能較強(qiáng)的抑制血小板聚集。 （3）血液抗凝的調(diào)節(jié)作用 內(nèi)皮細(xì)胞是抗凝血酶（AT）、蛋白C系 統(tǒng)、血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）、組織因子途徑抑制 物（TFPI)、組織纖溶酶原激活物（t-PA）、尿 激酶型纖溶酶原激活物（u-PA）合成和釋放的主 要場(chǎng)所。 兒茶酚胺、5-HT、腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺、血管緊張素、加壓素、前列腺素內(nèi)過(guò)氧化物（PGG2、PGH2）、血栓烷A2（TXA2）、ATP、ADP及纖維蛋白多肽A和B等，均可引起血管收縮。 組織胺、激肽、激肽釋放酶、前列環(huán)素（PGI2）；低氧血癥、溫度、H+、PCO2、K+增高及無(wú)機(jī)磷、乙

5、酰膽堿等可使血管擴(kuò)張。6PPT學(xué)習(xí)交流第6頁(yè)，共74頁(yè)。血管壁完整性破壞毛細(xì)血管脆性增加 出血遺傳性血管內(nèi)皮因子缺乏 血栓血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷/炎癥7PPT學(xué)習(xí)交流第7頁(yè)，共74頁(yè)。 血小板的止血作用 1、粘附功能 血小板糖蛋白b-vWF-膠原、膠原-GPa等。2、聚集功能 ADP、花生四烯酸、膠原、腎上腺素、凝血酶等可誘導(dǎo) 聚集。PLT-PLT、PLT-Fg-PLT（GPb/a-Fg-GPb/a）3、釋放反應(yīng) -顆粒和致密顆粒：S-HT、組胺、腎上腺素、去甲 腎上腺素等活性胺;Ca2+、K+；PF3，PF4； 凝血因子、 、； 血栓烷/TXA2、內(nèi)皮生長(zhǎng)因子等。4、促凝作用(-顆粒釋放的凝血因子

6、；PF3，PF4/肝素中和因子；活化 后的血小板釋放活化因子激活、因子）。5、血塊收縮功能 血小板肌動(dòng)蛋白使血小板膜收縮-血凝塊收縮（堅(jiān)韌）。8PPT學(xué)習(xí)交流第8頁(yè)，共74頁(yè)。血小板數(shù)量減少血小板功能異常 出血血小板無(wú)力癥血小板數(shù)量增高或活化-易形成血栓9PPT學(xué)習(xí)交流第9頁(yè)，共74頁(yè)。 凝血系統(tǒng)的止血作用血液凝固系統(tǒng) 包括12個(gè)經(jīng)典的凝血因子 依賴(lài)維生素K的凝血因子： 。 接觸因子： 、 、激肽釋放酶元（PK）、 高分子量激肽原 （HMWK/HK) 對(duì)凝血酶敏感的因子 ：、。 不是蛋白質(zhì)的凝血因子： （Ca2+) 不存在于血液組織的凝血因子： /組織因子（TF）。 除（Ca2+)和 /組織因

7、子（TF）外均由肝臟產(chǎn)生 凝血機(jī)制增強(qiáng)-止血；血栓形成！卒中、心梗、靜脈血栓癥。 凝血機(jī)制減弱-出血。10PPT學(xué)習(xí)交流第10頁(yè)，共74頁(yè)?？鼓屠w溶抗凝系統(tǒng) 抗凝血酶（AT- )、蛋白C系（APC/PCS系統(tǒng)： PC、PS、蛋白C擬制物/PCI、血栓調(diào)節(jié)蛋白/TM ）、組織因子 途徑抑制物（TFPI)、2-巨球蛋白、1-抗胰 蛋白酶。纖溶系統(tǒng) 纖溶酶原激活物 （t-PA、u-PA）、 纖溶酶原（PLG）、纖溶酶（PL）、纖溶抑制 物（PAI、 2- AP、TAFI等）、尿激酶 （u-PA）11PPT學(xué)習(xí)交流第11頁(yè)，共74頁(yè)。 凝血抗凝纖溶 動(dòng)態(tài)平衡破壞-出血/血栓 凝血減低（凝血因子減低）

8、 抗凝增強(qiáng) 出血 纖溶增強(qiáng)（原發(fā)或繼發(fā)） 抗凝治療過(guò)量 凝血增強(qiáng) 抗凝減低（易栓癥） 血栓形成 纖溶正?；驕p低 炎癥、感染、外傷、大手術(shù)等12PPT學(xué)習(xí)交流第12頁(yè)，共74頁(yè)。 肝臟疾病 維生素缺乏 出血 長(zhǎng)期腹瀉凝血酶、抗凝血酶、纖溶酶-肝臟合成13PPT學(xué)習(xí)交流第13頁(yè)，共74頁(yè)。不同基礎(chǔ)的出血性疾病臨床特點(diǎn)14PPT學(xué)習(xí)交流第14頁(yè)，共74頁(yè)。疾病譜的變化 過(guò)去的100年，世界范圍的疾病譜發(fā)生了巨大變化，心腦血管性疾病導(dǎo)致全球總死亡的比例從20世紀(jì)初的1/10發(fā)展到21世紀(jì)初的1/3，已成為全球首位死因，且流行趨勢(shì)不斷加劇。 出血性疾?。?030% 血栓性疾?。?080%15PPT學(xué)習(xí)交

9、流第15頁(yè)，共74頁(yè)。中國(guó)心血管病報(bào)告 2013：我國(guó)腦血管病患病率呈上升趨勢(shì)年份腦血管病患病率(總體、農(nóng)村及城市)均呈上升趨勢(shì)城市患病率高于農(nóng)村卒中患者至少有700萬(wàn)腦血管病主要為缺血性卒中和腦出血腦血管病患病率（ ）中國(guó)心血管病報(bào)告 201316PPT學(xué)習(xí)交流第16頁(yè)，共74頁(yè)。血栓性疾病的社會(huì)問(wèn)題 老齡化社會(huì) 血栓性疾病的年輕化 血栓形成和出血性疾病幾乎涉及到臨床 各專(zhuān)業(yè)17PPT學(xué)習(xí)交流第17頁(yè)，共74頁(yè)。介入科血管外科呼吸科ICU普通外科老年科腫瘤科骨科內(nèi)分泌神經(jīng)科腎病科兒科婦產(chǎn)科血栓動(dòng)脈及靜脈外科和內(nèi)科心臟科神經(jīng)外科血液科泌尿外科創(chuàng)傷外科心胸外科血栓栓塞與疾病血栓栓塞與疾病18PP

10、T學(xué)習(xí)交流第18頁(yè)，共74頁(yè)。各種手術(shù)與VTE的發(fā)生率（1）19PPT學(xué)習(xí)交流第19頁(yè)，共74頁(yè)。各種手術(shù)與VTE的發(fā)生率（2）20PPT學(xué)習(xí)交流第20頁(yè)，共74頁(yè)。內(nèi)科住院患者靜脈栓塞性疾病 病理資料顯示，綜合醫(yī)院死于PTE（肺血栓栓塞癥）的患者僅25有近期手術(shù)史，其他均為因內(nèi)科疾病而制動(dòng)的患者。 目前，大多數(shù)內(nèi)科住院患者沒(méi)有進(jìn)行VTE （靜脈血栓栓塞癥） 預(yù)防性治療。國(guó)外調(diào)研顯示，僅有40的內(nèi)科VTE 高危患者接受了VTE預(yù)防性治療。我國(guó)內(nèi)科VTE高危者接受VTE預(yù)防性治療的比率僅為13，遠(yuǎn)低于國(guó)外的報(bào)道。21PPT學(xué)習(xí)交流第21頁(yè)，共74頁(yè)。我國(guó)的流行病學(xué)資料22PPT學(xué)習(xí)交流第22頁(yè)，

11、共74頁(yè)。出血性疾病診療的專(zhuān)家共識(shí)出血性疾病診斷治療中實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)項(xiàng)目的應(yīng)用建議（2013）彌散性血管內(nèi)凝血診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2012）血管性血友病診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2012）血友病診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2013）獲得性血友病診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2014）神經(jīng)外科圍手術(shù)期出血防治的專(zhuān)家共識(shí)（2010）23PPT學(xué)習(xí)交流第23頁(yè)，共74頁(yè)。靜脈血栓栓塞預(yù)防和治療的專(zhuān)家共識(shí)（2006）深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（2007年版）ICU病人深靜脈血栓形成預(yù)防指南(2009)內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的中國(guó)專(zhuān)家建議（2009）中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南(2009)中國(guó)腫

12、瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞的預(yù)防與治療專(zhuān)家共識(shí)(2010)急性肺血栓栓塞癥診斷治療專(zhuān)家共識(shí)（2010)下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范的專(zhuān)家共識(shí)（2011）易栓癥診斷中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2012）醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與管理建議（2012）“ D-二聚體檢測(cè)” 急診臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)（2013）血栓性疾病診療的專(zhuān)家共識(shí)24PPT學(xué)習(xí)交流第24頁(yè)，共74頁(yè)。血栓性疾?。?1、預(yù)防為主 2、血管再通： 溶栓-首選，及時(shí) 取栓-靜脈血栓 3、加強(qiáng)檢驗(yàn)25PPT學(xué)習(xí)交流第25頁(yè)，共74頁(yè)。血栓與止血檢驗(yàn)常做的檢驗(yàn)項(xiàng)目常用凝血系統(tǒng)試驗(yàn) 1、血漿凝血酶原時(shí)間(PT)測(cè)定 2、活化部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定(APTT) 3、凝血

13、酶時(shí)間測(cè)定（TT） 4、纖維蛋白（原）測(cè)定Fib(Fg) 5、凝血因子的測(cè)定（和 ） 6、血栓彈力圖（包括血小板及纖溶系統(tǒng)）26PPT學(xué)習(xí)交流第26頁(yè)，共74頁(yè)。血管及血小板的檢驗(yàn) 1、出血時(shí)間測(cè)定（BT） 2、束臂試驗(yàn)（CFT,毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)） 3、血管性血友病因子測(cè)定（vWF） 4、血塊收縮試驗(yàn)（CRT） 5、血小板計(jì)數(shù)（PLT） 6、血小板的形態(tài)觀察 7、血小板功能試驗(yàn)（粘附、聚集）27PPT學(xué)習(xí)交流第27頁(yè)，共74頁(yè)。 常用抗凝系統(tǒng)試驗(yàn) 1、抗凝血酶活性（AT）測(cè)定 2、血漿肝素活性測(cè)定 3、蛋白C活性測(cè)定（PC） 4、蛋白S活性測(cè)定（PS） 5、血栓調(diào)節(jié)蛋白測(cè)定（TM） 抗凝治療監(jiān)

14、測(cè) 1、血漿凝血酶原時(shí)間(PT)測(cè)定 2、活化部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定(APTT) 3、血小板計(jì)數(shù)（PLT） 4、抗凝血酶活性測(cè)定（AT:A） 5、抗因子a活性測(cè)定（AFXa） 6、凝血酶原片段1+2（F1+2）28PPT學(xué)習(xí)交流第28頁(yè)，共74頁(yè)。常用纖溶系統(tǒng)監(jiān)測(cè)試驗(yàn) 1、纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測(cè)定（FDP） 2、D-二聚體測(cè)定（D-D） 3、血漿纖溶酶原測(cè)定（PLG）溶栓治療監(jiān)測(cè) 1、纖維蛋白原測(cè)定（Fg） 2、凝血酶時(shí)間測(cè)定（TT）29PPT學(xué)習(xí)交流第29頁(yè)，共74頁(yè)。 常規(guī)六項(xiàng)檢查的臨床意義 PT、APTT、TT、Fib、D-D、FDP30PPT學(xué)習(xí)交流第30頁(yè)，共74頁(yè)。 血管壁損傷（表

15、達(dá)TF）a-Ca-TF aPF3aCaa-a-Ca 凝血酶原 凝血 酶 aCaMgTFPIK, a, a,a,Ca纖維蛋白原 纖維蛋白 Fibaa表面接觸，HMWK,K,膠原暴露，感染時(shí)病毒、細(xì)菌毒素，中毒，藥物，異物等aaaHMWK (HK) 高分子量激肽原K 激肽釋放酶TFPI 組織因子途徑抑制物TF 組織因子（因子）CaCaCaCa交聯(lián)纖維蛋白aaa血液凝固的瀑布學(xué)說(shuō)31PPT學(xué)習(xí)交流第31頁(yè)，共74頁(yè)。凝血酶 纖維蛋白原 纖維蛋白（凝固）凝血酶原凝血酶原激活系統(tǒng) 溶解激活 抗凝系統(tǒng) 抑制激活 纖溶系統(tǒng) 32PPT學(xué)習(xí)交流第32頁(yè)，共74頁(yè)。一.血漿凝血酶原時(shí)間(PT)測(cè)定報(bào)告四個(gè)值:

16、PT的測(cè)定秒數(shù)（s） PTR（凝血酶原時(shí)間比值） INR(國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值) 百分比活動(dòng)度%（WHO1985年已廢棄）33PPT學(xué)習(xí)交流第33頁(yè)，共74頁(yè)。PT 試驗(yàn)促凝血酶原激酶VIIVIIaTFCa2+IXaaXXa,aCa凝血酶原(II因子)凝血酶(活化的II因子)纖維蛋白原纖維蛋白凝塊外源性凝血途徑Va 測(cè)定時(shí)間(秒)TF34PPT學(xué)習(xí)交流第34頁(yè)，共74頁(yè)。PT 試驗(yàn)INR: 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(International Normalized Ratio)ISI: 國(guó)際敏感指數(shù)(International Sensitivity Index)每一批PT試劑的ISI都不同,通過(guò)上述計(jì)算使I

17、NR值得 到全球范圍內(nèi)統(tǒng)一.正常人PT時(shí)間: 每個(gè)實(shí)驗(yàn)室自己測(cè)定得到的當(dāng)?shù)卣Ｈ?群PT時(shí)間的均值. INR =樣本PT時(shí)間正常人PT時(shí)間ISIPTR=樣本PT時(shí)間正常人PT時(shí)間凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度(PTA)=正常人PT時(shí)間-8.7樣本PT時(shí)間-8.7100%35PPT學(xué)習(xí)交流第35頁(yè)，共74頁(yè)。 臨床應(yīng)用1.術(shù)前篩查;2.外源途徑凝血因子缺乏的篩選實(shí)驗(yàn) 先天性缺乏: ,因子。 獲得性缺乏:新生兒溶血,腸道重吸收 瘴礙,嚴(yán)重肝病,DIC等。3.口服抗凝劑的監(jiān)測(cè)36PPT學(xué)習(xí)交流第36頁(yè)，共74頁(yè)。 臨床意義1.PT延長(zhǎng): (1) 先天性凝血因子（外源性） ,因子缺乏和纖維蛋白原（因子）缺乏癥;嚴(yán)

18、重肝??； (2) 獲得性因子，,因子缺乏，見(jiàn)于DIC及纖溶亢進(jìn),維生素K缺乏癥,慢性肝臟疾病,血循環(huán)中有抗凝物質(zhì)如:肝素,抗,的抗體。（3）抗凝治療。37PPT學(xué)習(xí)交流第37頁(yè)，共74頁(yè)。2. PT縮短: 因子增多癥,口服避孕藥,各種原因的高凝狀態(tài)和血栓性疾病早期,DIC早期等.3.口服抗凝劑的監(jiān)測(cè): 口服抗凝劑華法林等雙香豆素類(lèi)抗凝劑、可以降低,蛋白C,蛋白S的水平（擬制VitK凝血因子、和PC、PS的合成）。 評(píng)價(jià)抗凝效果-抗凝劑用量（不足-血栓；過(guò)量-出血）38PPT學(xué)習(xí)交流第38頁(yè)，共74頁(yè)。 疾 病 INR 1.預(yù)防高危手術(shù)后的靜脈血栓 2.0-3.0 2.治療深靜脈血栓和肺靜脈栓塞

19、 2.0-3.0 3.防止全身的栓塞 2.5-3.5 4.心瓣膜疾病,急性心梗,動(dòng)脈血栓 2.5-3.0 5.機(jī)械性瓣膜修復(fù)術(shù) 2.5-3.5 6.反復(fù)DVT和肺梗塞（PE）患者 2.5-3.039PPT學(xué)習(xí)交流第39頁(yè)，共74頁(yè)。二.活化部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定(APTT)臨床應(yīng)用: 報(bào)告單位: 秒1.術(shù)前篩查;2.內(nèi)源性凝血因子缺乏的篩選: 先天性缺乏: ,. 獲得性缺乏: 肝病,DIC等.3.肝素治療和預(yù)防血栓栓塞: 肝素治療的監(jiān)測(cè)40PPT學(xué)習(xí)交流第40頁(yè)，共74頁(yè)。4.狼瘡樣抗凝物質(zhì)（LA）的診斷: LA自身抗體，抗磷脂抗體，常見(jiàn)于SLE等自身免疫性疾病。其特點(diǎn)：a、在體內(nèi)可上調(diào)組織因子

20、的表達(dá)、激活血小板、擬制蛋白C途徑的抗凝作用促血栓作用，是一類(lèi)增加動(dòng)脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的蛋白質(zhì)；b、有進(jìn)1%的正常人可陽(yáng)性；C、在體外可干擾依賴(lài)磷脂的體外凝血試驗(yàn)，使APTT試驗(yàn)延長(zhǎng)。臨床表現(xiàn):不明原因的習(xí)慣性流產(chǎn),死胎,胎兒發(fā)育遲滯， 動(dòng)靜脈血栓，各種易栓性疾病，自生免疫性疾病（SLE、APS/抗磷脂綜合癥等）。部分病人有皮膚、粘膜和內(nèi)臟的出血傾向。自身免疫性疾病檢查: 紅斑狼瘡,類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎.難以解釋的篩選實(shí)驗(yàn)異常。41PPT學(xué)習(xí)交流第41頁(yè)，共74頁(yè)。APTT 試驗(yàn) 腦磷脂 + CaCl2+硅藻土XIXIaXa凝血酶原(II因子)凝血酶(活化的II因子)纖維蛋白原纖維蛋白凝塊內(nèi)源性凝血途徑I

21、XIXaaCa2+PF3 XXIIXIIa測(cè)定時(shí)間(秒)VaVIIIa42PPT學(xué)習(xí)交流第42頁(yè)，共74頁(yè)。 臨床意義 1. APTT延長(zhǎng):(1)因子,血漿水平減低,如血友病A,B; 因子減少還見(jiàn)于血管性血友病患者.(2)嚴(yán)重的凝血酶原（因子）,因子,因子和纖維蛋白原缺乏,如肝臟疾病,阻塞性黃疸,新生兒出血癥,腸道滅菌綜合癥,吸收不良綜合癥,口服抗凝劑等.43PPT學(xué)習(xí)交流第43頁(yè)，共74頁(yè)。(3) 纖溶活性增強(qiáng),如繼發(fā)性,原發(fā)性纖溶 亢進(jìn)是因子消耗而減低。(4) 血循環(huán)中有抗凝物質(zhì),如抗因子或 抗體,狼瘡抗凝物（LA）等。44PPT學(xué)習(xí)交流第44頁(yè)，共74頁(yè)。 2. APTT縮短:（1）高凝

22、狀態(tài),如DIC的高凝期。（2）血栓性疾病,如心肌梗死,不穩(wěn)定心絞痛,腦血管病變,糖尿病伴血管病變,肺梗塞,深靜脈血栓形成,妊娠高血壓綜合癥,腎病綜合癥等。45PPT學(xué)習(xí)交流第45頁(yè)，共74頁(yè)。三.纖維蛋白（原）測(cè)定(Fib)臨床應(yīng)用: 報(bào)告單位: g/L1.術(shù)前篩查;2.纖維蛋白原數(shù)量缺乏(先天性或獲得性)。3.纖維蛋白原質(zhì)量缺陷(異常纖維蛋白原血癥)。46PPT學(xué)習(xí)交流第46頁(yè)，共74頁(yè)。Fib測(cè)定方法：雙縮脲比色法 熱沉淀比濁法 PT計(jì)算法 凝血酶凝固時(shí)間發(fā)（Clauss法） 凝血酶（標(biāo)準(zhǔn)-過(guò)量） 纖維蛋白原 纖維蛋白 （稀釋血漿） 凝固時(shí)間換算成Fib含量 47PPT學(xué)習(xí)交流第47頁(yè)，共

23、74頁(yè)。 臨床意義1.Fib水平增高: 炎癥綜合癥,糖尿病和糖尿病酸中毒,動(dòng)脈粥樣硬化,急性傳染病,急性腎炎和尿毒癥,放射治療后,休克,外科大手術(shù)后,妊娠晚期和妊高癥,輕型肝炎,惡性腫瘤等. 高纖維蛋白（原）血癥是誘發(fā)腦卒中和冠心病、微血栓性疾病的高危因素.48PPT學(xué)習(xí)交流第48頁(yè)，共74頁(yè)。 2. Fib水平降低: （1）先天性無(wú)、低纖維蛋白血癥; （2）獲得性: 肝病,腹水,DIC、 纖溶亢進(jìn)等. 3. 異常Fib血癥.49PPT學(xué)習(xí)交流第49頁(yè)，共74頁(yè)。 標(biāo)準(zhǔn)化的凝血酶 纖維蛋白原 纖維蛋白凝塊 （病人血漿） 測(cè)定時(shí)間（秒） 四、凝血酶時(shí)間測(cè)定(TT)50PPT學(xué)習(xí)交流第50頁(yè)，共7

24、4頁(yè)。 報(bào)告單位: 秒1、TT 延長(zhǎng): （1）主要用于循環(huán)抗凝物質(zhì)的檢查，見(jiàn)于血漿中 肝素增多或類(lèi)肝素抗凝物存在,如肝素治療時(shí)、放療后、過(guò)敏性休克、DIC晚期、系統(tǒng)性紅斑狼瘡,腎病,嚴(yán)重肝病、惡性腫瘤、流行性出血熱等（可有肝素樣抗凝物質(zhì)增多）。 （2）低(無(wú))纖維蛋白原血癥, 異常纖維蛋白原血癥（分子結(jié)構(gòu)異常，使其分子肽鏈釋放、聚合或交聯(lián)異常而不凝）。臨床意義51PPT學(xué)習(xí)交流第51頁(yè)，共74頁(yè)。 （3）纖溶活性增高 原發(fā)性或繼發(fā)性纖溶亢 進(jìn)（如DIC時(shí)）FDP增多（抗凝），纖維蛋 白減低。（4）血栓性疾病溶栓治療時(shí)， FDP增高和Fg減 低，使TT延長(zhǎng)。一般TT延長(zhǎng)在參考范圍 的1.5-2.

25、5倍時(shí)，可達(dá)到較好的治療效果。 2、TT縮短：見(jiàn)于血樣本中有微小凝塊或Ca2+存 在時(shí)。 3、在使用鏈激酶，尿激酶溶栓治療時(shí)，可用TT 作為監(jiān)護(hù)指標(biāo)，以控制在正常值的2-5倍為 宜。52PPT學(xué)習(xí)交流第52頁(yè)，共74頁(yè)。PT、APTT聯(lián)合分析來(lái)源 單衛(wèi)民老師53PPT學(xué)習(xí)交流第53頁(yè)，共74頁(yè)。凝血四項(xiàng)測(cè)定的臨床應(yīng)用PT，APTT、Fib、TT ： 缺乏PT，APTT、Fib、TT ： ,缺乏PT、TT，APTT、Fib：,缺乏；抗凝物質(zhì)增加。PT、TT，APTT、Fib： ，,缺乏；抗凝物質(zhì)增加。PT、TT、Fib ，APTT： ,缺乏PT、Fib ，APTT 、TT ： ,缺乏；抗凝物質(zhì)增

26、加。Fib ，TT ：抗凝物質(zhì)增加。TT，F(xiàn)ib： 缺乏缺乏（先天性纖維蛋白原缺乏癥或減低癥）： PT、TT，APTT、 Fib缺乏：獲得性肝臟疾病、SLE、DIC、原發(fā)性纖溶亢進(jìn)、惡性淋巴瘤等。 先天性極少見(jiàn)。 一般因子大于10%都不會(huì)引起出血，但在10%-40%時(shí)手術(shù) 后還會(huì)出血。 確證試驗(yàn)-凝血因子的測(cè)定。54PPT學(xué)習(xí)交流第54頁(yè)，共74頁(yè)。五、抗凝系統(tǒng)實(shí)驗(yàn)1、血漿抗凝血酶測(cè)定 （1）抗凝血酶活性測(cè)定（AT:A）：發(fā)色底物法 （2）抗凝血酶抗原測(cè)定（AT:Ag）：雙抗體夾心酶免法 AT主要由肝細(xì)胞合成，肺、脾、腎、心、腸、腦、血管內(nèi)皮細(xì)胞、巨核細(xì)胞也可合成。屬于2-球蛋白，具有一定的耐

27、熱性，60一下數(shù)分鐘內(nèi)不破壞。AT活活性占血漿總抗凝血酶的50%-67%?？蓽缁钅福‵a）Fa 、 Fa、 Fa、Fa、Fa、組織因子/Fa復(fù)合物（TF/Fa）、纖溶酶、胰蛋白酶、激肽釋放酶等。55PPT學(xué)習(xí)交流第55頁(yè)，共74頁(yè)。 臨床意義：AT缺乏易出現(xiàn)血液高凝狀態(tài)而形成血栓， 其缺乏是發(fā)生靜脈血栓與肺栓塞的常見(jiàn)原因之一，但 與動(dòng)脈血栓形成關(guān)系不大。 （1）先天性AT缺乏：型AT含量及活性均減低； 型AT含量正常但活性減低。 （2）獲得性AT缺乏：一般應(yīng)合成障礙如肝受損（肝硬化、 慢遷肝、肝壞死），丟失增加（腎病綜合癥），消耗 過(guò)度（DIC、膿毒血癥、DVT、急性早幼粒細(xì)胞白血 病、先

28、兆子癇等。 （3）AT減少可作為DIC的診斷與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。大型手術(shù)、燒 傷可使AT短時(shí)間下降，可能誘發(fā)血栓形成或DIC。56PPT學(xué)習(xí)交流第56頁(yè)，共74頁(yè)。 （4）AT增高 見(jiàn)于血友病、口服抗凝劑治療、黃體酮應(yīng)用 以及某些血管性疾病等。 （5）藥物影響 肝素治療初期，AT活性可降低（可低至20%-30%） 雌激素治療時(shí)，AT可伴隨、因子升高 而輕微降低。 口服抗凝藥時(shí)，AT因合成增加而升高。2、蛋白C、蛋白S、血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）測(cè)定 PC、PS均由肝細(xì)胞合成，TM由血管內(nèi)皮細(xì)胞、淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞 等合成。 生理作用：（1）滅活Fa和Fa；（2）限制Fa與血小板結(jié)合； （3）增強(qiáng)Fib的溶解，從

29、而增強(qiáng)纖溶活性。 臨床意義：缺乏易出現(xiàn)血液高凝狀態(tài)而形成血栓栓塞癥，發(fā)生易栓癥 的風(fēng)險(xiǎn)增加。 57PPT學(xué)習(xí)交流第57頁(yè)，共74頁(yè)。3、血漿組織因子途徑抑制物（TFPI） 血漿TFPI由巨噬細(xì)胞合成，血小板活化后釋放（顆粒和溶酶體）。 生理作用：直接抑制活化的Fa；依賴(lài)Fa 的形式在Ca2+存在 下抑制TF/Fa復(fù)合物。 臨床意義：TFPI是外源凝血途徑的抑制劑，一旦缺乏將導(dǎo)致血 液高凝狀態(tài)。 獲得性TFPI缺乏（高凝）：見(jiàn)于各種原因所致DIC、 膿毒血 癥、大手術(shù)等因凝血亢進(jìn)消耗而減少。 TFPI增多（出血）：廣泛性血管內(nèi)皮損傷的疾病可升高。見(jiàn) 于致死性敗血癥，慢性腎衰竭等。妊娠、老年人也可

30、見(jiàn) TFPI升高。58PPT學(xué)習(xí)交流第58頁(yè)，共74頁(yè)。六、纖溶系統(tǒng)的檢驗(yàn)1、血漿（尿）纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測(cè)定（FDP）2、血漿D-二聚體測(cè)定（D-D）3、血漿纖溶酶原測(cè)定（PLG）59PPT學(xué)習(xí)交流第59頁(yè)，共74頁(yè)。 外源激活途徑 內(nèi)激活途徑 UK、SK a PK a 2-抗纖溶酶（ 2-AP) K 纖溶酶原 纖溶酶 纖溶酶-抗纖溶酶復(fù)合物 （PLG） （PL） （PAP） PAI t-PA、u-PA 裂解 分解因子 裂解 Fg （等） Fib 外激活途徑 纖溶的激活途徑和作用方式60PPT學(xué)習(xí)交流第60頁(yè)，共74頁(yè)。纖維蛋白原的結(jié)構(gòu) 纖維蛋白原（Fg）是二聚體蛋白質(zhì)，兩個(gè)亞基分別由A

31、鏈、B鏈、鏈組成（共六條肽鏈），6條肽鏈形成3個(gè)球狀區(qū)域，中央?yún)^(qū)域稱(chēng)為E區(qū)，兩側(cè)的外周區(qū)稱(chēng)為D區(qū)。 纖維蛋白肽B 纖維蛋白肽A A鏈 B鏈 鏈 纖維蛋白原分子結(jié)構(gòu)EDD61PPT學(xué)習(xí)交流第61頁(yè)，共74頁(yè)。 纖維蛋白的結(jié)構(gòu) 可溶性纖維蛋白（FM）是纖維蛋白原被凝血酶降解釋放出肽A（A1-16） (FPA,Fb-)和肽B (B1-14） （FPB，F(xiàn)b-）后形成的產(chǎn)物。FM負(fù)電性減少，分子間排斥力降低，故能以氫鍵聚合，形成不穩(wěn)定的可溶性FM聚合物（SFM）。交聯(lián)纖維蛋白 是可溶性纖維蛋白在Fa和Ca2+作用下，使FM 的鏈上的谷氨酸與另一個(gè)FM 的鏈上的賴(lài)氨酸以共價(jià)鍵交聯(lián)（D-D結(jié)構(gòu)的形成），形

32、成穩(wěn)定的交聯(lián)纖維蛋白。62PPT學(xué)習(xí)交流第62頁(yè)，共74頁(yè)。纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP） 纖溶酶（PL）對(duì)纖維蛋白原和（或）纖維蛋白及交聯(lián)纖維蛋白裂解的所有產(chǎn)物統(tǒng)稱(chēng)為纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）63PPT學(xué)習(xí)交流第63頁(yè)，共74頁(yè)。D二聚體 纖維蛋白溶解酶水解交聯(lián)纖維蛋白后產(chǎn)生的交聯(lián)纖維蛋白的最小一種降解產(chǎn)物（D-二聚體）。64PPT學(xué)習(xí)交流第64頁(yè)，共74頁(yè)。 凝血酶 因子a 纖維蛋白原 可溶性纖維蛋白 交聯(lián)纖維蛋白 FPA、 FPB (A1-16) (B1-14） B 1-42 B 15-42 A 極附屬物多聚體A 極附屬物（A、B、C、H) A 極附屬物 D-二聚體、DD/E等D、 X、Y、E D、 X、Y、E 復(fù)合物 （不含F(xiàn)PA） D、 X、Y、E 纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物纖溶酶纖溶酶纖溶酶FDPD-D65PPT學(xué)習(xí)交流第65頁(yè)，共74頁(yè)。66D-D纖溶酶IIaD-二聚體生成示意圖纖維蛋白寡聚體(SFM)纖維蛋白單體纖維蛋白原Ca+、FXIIIa交聯(lián)的纖維蛋白D-E-DFPBFPAD- E- DFM66PPT學(xué)習(xí)交流第66頁(yè)，共74頁(yè)。67DDDDEDDDYEDDEYYDDEDXDEDDEDXYEDDDDDXDEDDDDEYXDEDDDEDXXEDDDDEEYXYEDDDDE