肝臟外科發(fā)展、解剖特點和治療

1、肝 臟 外 科發(fā)展、解剖特點和治療2肝臟外科手術(shù)發(fā)展簡介Bwrta(1716):腹部刀傷突出于腹壁外的肝臟組織。Brun(1870):切除一肝臟破裂病人的部分肝組織。Luis(1886):肝腺瘤切除，但術(shù)后病人死亡。Langenbusch(1888):肝左葉部分切除。Lucke(1891):成功切除肝左葉的肝癌。Keen(1899):成功切除肝左外葉的肝癌。Wendel(1910):成功次全切除肝右葉肝癌。Cattell(1940):成功切除結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移癌。40年代后期，按解剖學(xué)原則有計劃的進行手術(shù)切除。60年代肝移植的開展。3我國肝臟外科的三次高潮1951年對肝內(nèi)管道腐蝕標本的研究，肝是一分

2、段的器官，才進入真正肝切除階段第一次高潮。基于我國肝癌的特點，在70年代，相繼AFP、影象學(xué)的發(fā)展第二次高潮。1984年年后肝移植開展，達到了肝臟外科的最高理想。4我國肝癌手術(shù)的早期的經(jīng)驗（曾憲九1964年）肝癌合并肝硬化時肝切除量應(yīng)小于50%。廣泛肝切除術(shù)應(yīng)極慎重。肝功能衰竭是手術(shù)死亡的主要原因。遠期治療效果似與肝切除量不成比例。肝硬化的病人應(yīng)作較保守的肝切除。5肝臟解剖生理6911肝血供肝動脈:2530%，供氧4060%門靜脈:7570%，供氧6040%總血流量占心排出量的1/4，正常每分鐘可達1500ml12生理功能泌膽:6001000ml代謝:糖、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素、激素等。凝血:

3、解毒:吞噬或免疫功能:造血、儲血功能:肝再生能力很大，但對缺氧非常敏感，常溫一次阻斷肝血流不超過10-20分鐘。13分類：細菌性 阿米巴性肝 膿 腫liver abscess14細菌性肝膿腫 細菌入肝途徑:膽道:膽道蛔蟲癥，膽管結(jié)石等并發(fā)化膿性膽管炎，細菌沿膽管上行，是引起肝膿腫的主要原因； G大腸桿菌、厭氧菌肝動脈:任何部位的化膿性病變，特別在發(fā)生膿毒血癥時，細菌可經(jīng)肝動脈入肝；G+菌金葡菌門靜脈:少見，如壞疽性闌尾炎引起門靜脈屬支的血栓性靜脈炎。 G、厭氧菌淋 巴:混合感染， G、厭氧菌肝外傷:特別是貫通傷或肝內(nèi)血腫感染而成膿腫。15臨床表現(xiàn)與診斷感染中毒癥狀:高熱，弛張熱肝區(qū)疼痛、肝臟腫

4、大體征:肝區(qū)叩痛，破潰可出現(xiàn)彌漫性腹膜炎。實驗室檢查、輔助檢查:胸片、BUS、CT等。B超定位穿刺抽膿可確診，細菌培養(yǎng)、藥敏試驗。1617細菌性肝膿腫與阿米巴性肝膿腫的鑒別 細菌性肝膿腫阿米巴性肝膿腫病 史繼發(fā)于膽道感染繼發(fā)于腸阿米巴痢疾病 程病情急驟嚴重，全身膿毒血癥明顯起病較緩慢，病程較長，癥狀較輕血液化驗WBC計數(shù)增加，中性粒細胞可高達90%。有時血培養(yǎng)陽性白細胞計數(shù)可增加，血液細菌培養(yǎng)陰性糞便檢查無特殊發(fā)現(xiàn)可找到阿米巴滋養(yǎng)體膿腫穿刺多為黃白色膿液，涂片和培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)細菌多為棕褐色膿液，鏡檢有阿米巴滋養(yǎng)體。診斷性治療抗生素治療有效抗阿米巴治療好轉(zhuǎn)膿腫較小，多發(fā)較大，多單發(fā)肝右葉18治療穿刺抽

5、膿，注入抗生素，穿刺置管持續(xù)沖洗引流。切開引流，阿米巴膿腫10cm全身支持治療:糾正水電酸堿失衡、輸血和白蛋白抗生素:早期、大劑量、聯(lián)合。抗阿米巴用甲硝唑、氯喹。肝葉切除。中藥清熱解毒。肝膿腫經(jīng)腹腔切開引流術(shù)切口在最軟處試驗穿刺順針方向伸入止血鉗擴大引流伸入手指分開間隔膿腔內(nèi)安放引流管，膿腔外置香煙引流較大肝膿腫的處理肝膿腫對口引流(2)肝膿腫灌注沖洗(3)肝膿腫經(jīng)后側(cè)腹膜外切開引流術(shù)鈍性分離，顯露膿腫21原發(fā)性肝癌(Primary Carcinoma of the Liver) 肝癌分原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌兩種。死亡率居第三位，僅次于肺癌和胃癌。流行病學(xué):亞洲高于美國和西歐國家。我國東南沿海

6、是高發(fā)區(qū)，其中江蘇啟東發(fā)病率最高。膽管細胞癌多見于泰國、我國的廣東和香港等 肝吸蟲病較多的地區(qū)。 4049歲為多，男女之比為35:1。可見于各年齡段，肝癌死亡率越高的地區(qū)發(fā)病年齡越低。上海醫(yī)科大學(xué)中山醫(yī)院，小肝癌(5cm)手術(shù)切除后5年生存率在世界上處于領(lǐng)先地位。亞臨床肝癌的提出促進治療進展。22自然病程亞臨床肝癌新概念病程2-6月，有“癌王”之稱，現(xiàn)認為為16-24個月。甲胎蛋白普查，早期發(fā)現(xiàn)的病例可無任何臨床癥狀和體征，稱為亞臨床肝癌。亞臨床期:無癥狀到診斷成立，腫瘤4cm，10個月中期:癥狀出現(xiàn)至黃疸、腹水、腫瘤9cm，4個月晚期:黃疸、腹水至死亡，2個月23病因及病理 病因慢性肝病(8

7、5%表面抗原陽性，肝硬變)、化學(xué)致癌物質(zhì)(黃曲酶素、藍綠藻類、蒽)、其它因素(如肝內(nèi)寄生蟲感染) 。 病理大體:巨塊型、結(jié)節(jié)型和彌漫型。 組織學(xué):肝細胞型，膽管細胞型和混合型三種。肝細胞型最多見，占85以上，多伴肝硬變。浸潤和轉(zhuǎn)移:肝內(nèi)轉(zhuǎn)移:最早，侵犯門靜脈及分支并形成瘤栓。肝外轉(zhuǎn)移:血行轉(zhuǎn)移，以肺轉(zhuǎn)移率最高。淋巴轉(zhuǎn)移至肝門淋巴結(jié)最為常見。種植轉(zhuǎn)移，少見。引起血性腹水、胸水。24病因乙型肝炎病毒或丙型肝炎病毒感染和肝硬變 在中國約有7080的肝細胞癌患者是HBV攜帶者。化學(xué)致癌物質(zhì)(黃曲酶素、藍綠藻類、蒽)與飲水污染 其它危險因素 酒精性肝硬變、B型血、雄激素、寄生蟲等。25病理及分型大體分型

8、：結(jié)節(jié)型 最常見，多伴有cirrhosis 巨塊型 單發(fā),巨大包塊，或由許多密集的結(jié)節(jié)融合而成，較少伴cirrhosis 彌漫型 少見，全肝布滿灰白色點狀結(jié)節(jié)，肉眼難以和 cirrhosis區(qū)別。組織學(xué)分型：肝細胞癌 約90，大多伴有 cirrhosis 膽管細胞癌 約5，罕見合并 cirrhosis 混合型肝癌 約占5纖維板層型肝癌及其它類型26特殊類型的肝細胞癌纖維板層型肝癌（fibrolamellar carcinoma of liver）是近年來發(fā)現(xiàn)的一種特殊類型的肝細胞癌，約占所有肝細胞癌的12。其組織學(xué)特征是在膠原和纖維組織組成的肝板之間夾有多層分化良好的肝細胞。具有好發(fā)于青年人，

9、很少有乙型肝炎病毒感染的背景及 cirrhosis，AFP常為陰性，腫瘤常為單發(fā)以及生長較慢、預(yù)后較好的特點。282930臨床表現(xiàn)原發(fā)性肝癌早期無特征性一般在40歲以上如有上腹部不適、脹痛、刺痛、食欲下降，無力和伴有進行性肝腫大者。肝硬變的病人，出現(xiàn)進行性肝腫大，疼痛加重都應(yīng)考慮肝癌或癌變的可能。31中晚期的臨床表現(xiàn) 1、肝區(qū)疼痛為最常見癥狀，因腫瘤迅速生長使肝包膜繃緊所致。多為脹痛、鈍痛和刺痛；可為間歇性，或為持續(xù)性。突發(fā)劇烈腹痛和腹膜刺激征為破裂出血所致。2、消化道癥狀 可出現(xiàn)食欲減退（厭食）、消化不良、惡心嘔吐、腹瀉等癥狀，常因肝功能損害以及腫瘤壓迫胃腸道所致。 全身可由腹水及肝功能障礙

10、引起消瘦、腹脹、乏力，嚴重者出現(xiàn)貧血、發(fā)熱、黃疸、出血營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)等。發(fā)熱常見，但抗生素?zé)o效。32中晚期的臨床表現(xiàn)3、肝臟腫大中晚期最主要體征。肝腫大呈進行性、質(zhì)堅硬、表面凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊，邊緣鈍而整齊，觸診時有壓痛。肝表面接近下緣的癌結(jié)節(jié)最易觸及，有時患者自己發(fā)現(xiàn)而就診。4、轉(zhuǎn)移癥狀:如肺、骨、腦、胸腔轉(zhuǎn)移。 33特殊的臨床表現(xiàn)癌旁綜合征（paraneoplastic syndrome） 由于癌腫本身代謝異?；虬┙M織對機體產(chǎn)生各種異常作用而引起的機體內(nèi)分泌或代謝等方面紊亂的癥候群。 1030的肝癌病人可發(fā)生低血糖癥210的病人可發(fā)生紅細胞增多癥，cirrhosis病人伴有

11、紅細胞增多癥應(yīng)警惕肝癌的發(fā)生。 其它：如溶血、漿細胞增多癥、纖維蛋白原血癥、高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、卟啉病、胱硫醚尿癥、假性甲狀旁腺機能亢進癥、性征改變。34輔助檢查 定性檢查（肝癌標志物檢查）AFP: AFP是目前診斷肝癌最特異的標志物。高分化和低分化肝癌細胞少合成或不合成AFP，只有中度分化的肝癌細胞在形態(tài)和功能上都近似胚肝細胞，因而合成AFP較多。我國肝癌患者中有30-40屬AFP陰性。AFP檢測中的假陽性率約為2見于生殖腺胚胎瘤、妊娠、肝病活動期、復(fù)發(fā)性肝癌和少數(shù)胃腸道癌。鐵蛋白:男性約80-130ng/ml女性約35-55ng/ml。還有癌胚異鐵蛋白，可有助于早期診斷。腫瘤相關(guān)

12、抗原:CEA、CA19-9可陽性。肝功能及血清酶學(xué)檢查可輔助診斷。35影像學(xué)檢查（定位）超聲影像 好的超聲儀已可查出直徑2厘米的肝癌。對高危人群進行普查具有重要意義。新型螺旋CT掃描 可檢出直徑1厘米的病灶，是目前檢查小肝癌最理想的方法。MRI 對肝臟其它占位性病變的鑒別能力超過CT。對肝血管瘤定性診斷的可靠性達95以上。 選擇性或超選擇性動脈造影（ 1厘米） 近年來由于肝動脈化療栓塞術(shù)應(yīng)用，又進一步成為治療肝癌的重要方法。 但由于屬侵入性技術(shù)，故在定位診斷仍首選B超與CT。放射性核素顯像 腹腔鏡，肝穿刺活檢，剖腹探查也可選用。36診斷標準與鑒別診斷診斷原則 對普查或就診病人中疑為肝癌者，應(yīng)遵

13、循定性與定位診斷相結(jié)合、先行非侵入性檢查后行侵入性檢查、不輕易做肝穿刺、必要時剖腹探查的原則，力求短時間內(nèi)明確診斷。原發(fā)性肝癌鑒別診斷:繼發(fā)性肝癌、活動性肝病及肝硬化、肝膿腫、肝海綿狀血管瘤、肝包蟲病、鄰近肝區(qū)的肝外腫瘤。37診斷標準臨床診斷如無其它肝癌證據(jù)，AFP對流法陽性或放射免疫法400ug/L，持續(xù)四周以上，并能排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌者可診斷為肝癌。影像學(xué)檢查有明確肝內(nèi)實質(zhì)性占位病變，能排除肝血管瘤和轉(zhuǎn)移性肝癌，并具有下列條件之一者： AFP200ug/L； 典型的原發(fā)性肝癌影像學(xué)表現(xiàn)； 無黃疸而ALP或GGT明顯升高； 遠處有明顯的轉(zhuǎn)移病灶或有血性腹水，

14、或在腹水中找到癌細胞； 明確的乙型肝炎標記陽性的 cirrhosis38HCC 分期 UICC or NCCNT1：腫瘤單發(fā)，最大徑 2 CM，不累及血管；T2：腫瘤單發(fā)，最大徑 2 CM，累及血管； 腫瘤多發(fā)、局限在一葉內(nèi)，最大徑 2 CM，不累及血管； 腫瘤單發(fā)，最大徑 2 CM，不累及血管。 T3：腫瘤單發(fā)，最大徑 2 CM，累及血管； 腫瘤多發(fā)局限在肝一葉內(nèi)，最大徑 2 CM，累及血管； 腫瘤多發(fā)在一葉內(nèi)，最大徑 2 CM，有或無血管受侵。T4：腫瘤多發(fā)超過一葉，累及血管或鄰近器官（膽囊除外）； 臟層腹膜穿孔。N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； N1： 有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M0： 無遠處轉(zhuǎn)移； M1

15、： 有遠處轉(zhuǎn)移39HCC Stage 期 T1 N0 M0 期 T2 N0 M0 A期 T3 N0 M0 B期 T1-3 N1 M0 A期 T4 Any N M0 B期 Any T Any N M140肝癌的早期診斷問題肝癌三早是延長生存、提高預(yù)后事半功倍的最主要途徑。必須改變千百年來“等”病人的作法。拓寬診斷思路。 半個世紀以來，肝癌的診斷經(jīng)歷了“病理診斷”、“臨床診斷”、“亞臨床診斷”。 思想上重視，開展對高危病人進行普查:肝功、BUS、AFP等檢查、定期復(fù)查。41治療治療原則早期診斷和治療，特別是發(fā)現(xiàn)并治療小肝癌。對難以切除的大肝癌，采取多模式的綜合治療，爭取二期切除。對復(fù)發(fā)肝癌可行綜合

16、治療和再切除。對合并或不合并 cirrhosis的肝癌均可實施肝移植手術(shù)。42HCC治療 早癌少，晚期難，療效差； 無統(tǒng)一標準化治療模式； 以手術(shù)為主的綜合治療； 目標： 一為根治， 二為延長生命， 三為減輕痛苦。 43手術(shù)原則 早期5cm，5年生存率 6070%，術(shù)后5年復(fù)發(fā)率 ； 不能切除的肝癌縮小后手術(shù) 5年生存率達62； 術(shù)后復(fù)發(fā)再切除 亞臨床期復(fù)發(fā)小肝癌再手術(shù)， 5年生存率自第一次手術(shù)起算，自第二次手術(shù)起算3。 肺內(nèi)單病灶轉(zhuǎn)移可切除； 黃疸經(jīng)治療消退后可手術(shù)。44手術(shù)治療 肝癌根治的概念:距腫瘤 2 cm 適應(yīng)癥的選擇:全身狀況，肝功能狀況，腫塊與大血管的毗鄰關(guān)系，有無門脈癌栓、手術(shù)

17、方法和手術(shù)死亡率在不合并肝硬變者肝臟切除量不能超過70%，中度肝硬變者不超過50%，而嚴重肝硬變者不能行肝葉切除術(shù)。規(guī)則性肝葉切除術(shù)已經(jīng)被局部切除術(shù)所替代，二者的效果類似。在有選擇的病例中，手術(shù)死亡率已由50年代的20降至1。手術(shù)死亡率與肝硬化和術(shù)后肝功能衰竭密切相關(guān)。45肝功能Child分級標準1964年Child將肝功分ABC三級，A級為56分，B級79分，C級1015分。 計分項目A(1分)B(2分)C(3分)血清膽紅素(mol/L) 25254040 血清白蛋白(g/L)35283528腹水無輕,可控制重,不易控制肝昏迷無輕重營養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)良差、消耗性凝血酶原時間(延長秒)446646大肝

18、癌和復(fù)發(fā)性肝癌的治療不能切除的大肝癌，首先經(jīng)肝動脈（TACE)以及其它方法治療后，使腫瘤縮小后進行二期切除。術(shù)后5年生存率可高達56（樊嘉等。1997）對復(fù)發(fā)性肝癌，積極行再切除術(shù)亦可使5年生存率提高20。47經(jīng)肝動脈插管栓塞化療（TACE)常用藥物:碘化油、泛影葡胺、MMC DDP、5-Fu或明膠海綿最佳的方法:選擇性栓塞腫瘤縮小后，36個月必須手術(shù)切除對一部分難以手術(shù)切除的原發(fā)性肝癌患者，TACE確實能改善其預(yù)后。經(jīng)TACE治療后，一些病人獲得了手術(shù)切除的機會，極少數(shù)病人的病灶甚至消失。但術(shù)前行TACE的價值仍需商榷。48其它外科治療冷凍療法(cryoablation)是通過特定區(qū)域內(nèi)快速

19、達到極低溫度，造成一個界限明顯、范圍可測的冷凍壞死區(qū)來達到治療腫瘤的目的。射頻消融肝動脈結(jié)扎（HAL）后可使腫瘤大部分壞死。肝動脈插管藥物灌注（CHAI）可大大提高腫瘤局部化療藥物濃度而對肝癌有一定療效。 49肝動脈插管術(shù)(手指導(dǎo)引插管)肝血管藥物泵植入術(shù)50肝癌復(fù)發(fā)治療術(shù)后復(fù)發(fā)切除、二期切除延長帶瘤生存時間。抗復(fù)發(fā)綜合治療:術(shù)后低劑量化療加細胞因子的免疫化療；術(shù)后肝動脈或門靜脈，或雙插管皮下埋入式輸藥裝置(DDS)；術(shù)后腫瘤浸潤性淋巴細胞(TIL)或細胞毒T淋巴細胞(CTL)過繼免疫降低術(shù)后復(fù)發(fā)。51原發(fā)性肝癌的外科療效五年生存率 1346湯釗猷，等（1996）吳孟超，等（1996）胡以則，

20、等（1997）彭淑墉，等（1998）十年生存率 湯釗猷，等（1996） 52肝臟移植術(shù)與肝癌與肝部分切除術(shù)治療肝癌相比，具有理論優(yōu)越性。肝移植同時解決肝癌和肝硬化。不僅切除了肝癌，也切除了肝癌多中心發(fā)生的土壤硬化的肝。同時還能減少因 cirrhosis、肝功能衰竭造成的肝癌切除術(shù)后死亡。臨床上死于肝功能衰竭者較腫瘤復(fù)發(fā)更常見。對于中晚期肝癌，只要沒有遠處轉(zhuǎn)移，仍然可以使部分病人得到長期生存。小肝癌合并 cirrhosis最佳的治療方法是肝移植。肝癌有肝外轉(zhuǎn)移者是肝移植的絕對禁忌證。53肝臟移植術(shù)與肝癌存在問題：我國絕大多數(shù)接受肝移植術(shù)的患者均屬肝癌晚期，尚缺乏大樣本資料統(tǒng)計具體療效。有報道乙型

21、肝炎病毒感染移植術(shù)后乙型肝炎復(fù)發(fā)率高達80，控制肝移植術(shù)后乙肝病毒再感染是一個非常困難的問題。由于肝移植術(shù)后免疫抑制劑的應(yīng)用，如果有殘留癌，則容易復(fù)發(fā)。肝移植在我國面臨很多社會學(xué)問題：供體來源、分配原則、腦死亡立法、巨額費用等54急診時原發(fā)性肝癌誤診原因分析例1:男，58歲。因持續(xù)性右上腹疼痛伴畏塞發(fā)熱20小時入院。查體:右上腹壓痛肌衛(wèi)及反跳痛明顯。檢查:白細胞12109/L，中性0.88。B超:膽囊7cm4cm3cm大小，術(shù)前診斷急性膽囊炎。術(shù)中見腹腔大量血液溢出約1800ml，右肝見6cm5cm3cmcm，腫塊靠近肝門無法切除，用明膠海綿填塞縫合止血，肝腫塊組織送檢。病理診斷:肝細胞癌。例

22、2:男，32歲。右上腹陣發(fā)性疼痛24小時。查體:右上腹膽囊區(qū)壓痛(+)，墨菲氏征(+)。WBC5.9109/L，N68%。診斷急性膽囊炎而作剖腹探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)右肝腫塊55cm，質(zhì)硬，表面不平，呈結(jié)節(jié)狀，肝門區(qū)有數(shù)枚腫大淋巴結(jié)，故行肝腫塊活檢，病理:肝細胞癌。55病 例 報 告例3:男，11歲。上腹隱痛伴發(fā)熱1月余。體檢:右上腹隆起，有壓痛。白細胞11.9109/L，中性0.50。B超示左肝探及厚度8cm液平，診斷肝膿腫。術(shù)中見左肝10cm10cm8cm大小腫塊，反復(fù)穿刺未見膿液，作肝活檢。病理診斷:肝細胞癌。例4:男，41歲。因右上腹劇烈疼痛伴畏塞發(fā)熱入院。體檢:痛苦面容，強迫體位，右上腹輕度

23、肌衛(wèi)，壓痛及反跳痛存在。檢查:白細胞14109/L，中性0.88。診斷急性膽囊炎手術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)大量血液約1 000ml，右肝前葉臟面腫塊突出約4cm，表面破潰，作右肝部分切除。病理診斷:肝細胞癌。56誤診原因分析原發(fā)性肝癌伴有發(fā)熱或并發(fā)癌腫破裂出血，臨床常誤診為膽囊炎、膽石癥、腹膜炎和闌尾炎等。4例中3例誤診為膽囊炎，1例誤診為肝膿腫。誤診原因分析如下:對原發(fā)性肝癌的特殊表現(xiàn)缺乏足夠認識，本組4例的表現(xiàn)為右上腹疼痛伴畏寒發(fā)熱，且有腹肌緊張等腹膜刺激癥，而考慮急腹癥，而未想到原發(fā)性肝癌。文獻報道原發(fā)性肝癌有1/3患者可表現(xiàn)為急腹癥。因此，對于右上腹疼痛患者，即使是急診情況下，也應(yīng)力爭作必要的

24、詳細檢查。 57誤診原因分析肝癌破裂出血是肝癌的嚴重并發(fā)癥。本組2例肝癌破裂出血，已有血腹存在，但未作腹腔穿刺，而急于手術(shù)探查。我國原發(fā)性肝癌發(fā)病年齡以3050歲為多，在發(fā)病率高的國家和地區(qū)年齡較低，但小兒肝癌少見。本組1例僅11歲，加之伴有發(fā)熱，白細胞計數(shù)增高，而誤診為肝膿腫，術(shù)前未作肝穿刺，過分相信B超也是誤診原因。對急腹癥中少見的診斷，尤其是癌性疾病考慮不全面，從而導(dǎo)致誤診。因此當(dāng)今在急腹癥診斷中，除考慮常見病外，也應(yīng)考慮到癌性疾病存在的可能性。58肝囊腫囊腫大于5cm，有壓迫癥狀B超定位，穿刺注射無水酒精如穿刺為膽汁，必須做囊腫內(nèi)引流59肝血管瘤診斷應(yīng)與多血管的小肝癌鑒別:腫瘤大于5c

25、m，外生性生長肝動脈結(jié)扎肝切除無水酒精注射60繼發(fā)性肝癌secondary carcinoma of the liver僅局限在肝臟，原發(fā)灶無復(fù)發(fā)手術(shù)切除、無水酒精注射61門靜脈高壓癥portal hypertension 1748年Stah首次報告，1936年Rousselot正式命名 正常門靜脈壓力:1324cmH2O(1.272.35kPa)。門靜脈血流受阻，血液瘀滯，門靜脈壓力升高 24cmH2O 時，稱為門靜脈高壓癥。臨床表現(xiàn)為脾腫大，脾功能亢進，食管胃底靜脈曲張破裂，嘔血和便血及腹水。我國90%是肝炎后肝硬化所致竇后阻塞。主要治療:消化道出血、腹水和脾功能亢進、終末期肝病。預(yù)后:五

26、年生存率平均6070%;死亡率高達2570% 62門脈解剖概要 門靜脈主干由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成。在肝門處門靜脈分支，其小分支和肝動脈小分支的血流匯合于肝小葉的肝竇，然后流入肝小葉的中央靜脈、肝靜脈，進入下腔靜脈。門靜脈系位于兩個毛細血管網(wǎng)之間。肝臟血供7075來自門靜脈，2530來自肝動脈，由于肝動脈壓力和含氧量高，門靜脈和肝動脈對肝的供氧比例各占50。門靜脈系統(tǒng)和腔靜脈之間有四個交通支。 64門靜脈與腔靜脈之間的交通支 胃底、食道下段交通支:門靜脈血流經(jīng)胃冠狀靜脈，胃短靜脈通過食道靜脈叢與奇靜脈相吻合；血流入上腔靜脈。 直腸下端、肛管交通支:門靜脈血流經(jīng)腸系膜下靜脈，直腸上、下靜脈

27、與肛管靜脈叢吻合，流入下腔靜脈。 腹壁交通支:門靜脈經(jīng)臍旁靜脈與腹壁上、下深靜脈吻合，血流入上、下腔靜脈。 腹膜后交通支:腸系膜上、下靜脈分支與下腔靜脈支吻合。1胃短靜脈2胃冠狀靜脈3奇靜脈4直腸上靜脈5直腸下靜脈、肛管靜脈6臍旁靜脈7腹上深靜脈8腹下深靜脈。66肝門靜脈及其屬支1 肝2肝門靜脈3 膽囊4 胃網(wǎng)膜右靜脈5 右結(jié)腸靜脈6 腸系膜上動、靜脈7 回結(jié)腸靜脈8 胃左靜脈9 胃10 脾靜脈11 脾12 胃網(wǎng)膜左靜脈13 左結(jié)腸靜脈14 腸系膜下靜脈15 乙狀結(jié)腸靜脈16 直腸上靜脈67病因和分類病因:國內(nèi):肝炎后肝硬變、血吸蟲性、膽汁 性占前三位國外:酒精性、肝炎后、膽汁性肝外門脈阻塞:

28、門脈主干先天畸形、海綿竇樣變、腹腔內(nèi)感染等引起門脈內(nèi)血栓形成和粘連。分類:肝內(nèi)型、肝外型68發(fā)病機理門靜脈機械性阻塞門靜脈系統(tǒng)血流動力學(xué)改變（內(nèi)臟循環(huán)高動力灌注及肝外大量動靜脈短路形成）液體遞質(zhì)代謝障礙 1、單胺類遞質(zhì)，多巴胺轉(zhuǎn)為NE受阻 2、消化系統(tǒng)內(nèi)分泌激素大多數(shù)學(xué)者認為幾者兼而有之69分類: 肝內(nèi)型、肝外型肝內(nèi)型:分竇前、竇后和竇型三種。竇前阻塞常見于血吸蟲性肝硬化，血吸卵沉積匯管區(qū)門脈分支，管腔變窄，周圍肉芽腫反應(yīng)。肝竇和竇后阻塞常見于肝炎后肝硬化，增生纖維和再生肝細胞結(jié)節(jié)擠壓肝竇，使之變窄或閉塞，導(dǎo)致門脈血流受阻壓力增高。肝竇變窄后壓力高的肝動脈血直接注入壓力低的門靜脈小支，使門脈壓

29、更高。肝外型:肝外門靜脈主干血栓形成(肝前)，最常見為脾靜脈血栓形成。肝后:布-加氏綜合征。7071病理生理脾腫大、脾功能亢進:脾大+外周血細胞減少。脾竇長期充血，脾內(nèi)纖維組織增生、脾髓細胞增生、單核-吞噬細胞增生和脾臟破壞血細胞功能亢進。交通支擴張:主要為胃底食管下端交通支曲張，使粘膜變薄，容易因腹內(nèi)壓增高而破裂出血。其它如出現(xiàn)臍旁及腹壁上下淺靜脈怒張、直腸上下靜脈叢擴張引起繼發(fā)性痔。腹水:四因素低蛋白血癥淋巴回流受阻水鈉潴留靜脈內(nèi)水分外滲。肝功受損代償不全。72臨床表現(xiàn) 脾腫大、脾功能亢進:門脈壓升高，脾臟充血腫大。脾功能亢進，如貧血，血細胞及血小板減少等。嘔血和黑便:曲張靜脈破裂出血是門

30、脈高壓最兇險并發(fā)癥，一次出血可達1000-2000ml。肝功損害凝血機制障礙，出血難以自止。大出血、休克和貧血使肝細胞嚴重缺氧壞死極易誘發(fā)肝性腦病。首次出血死亡率25%，2年內(nèi)50%再出血。腹水:肝功能嚴重受損表現(xiàn)。肝外型肝功正常，一般沒有腹水。其他:腹脹、食欲下降、肝腫大、黃疸、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、痔。73診斷及鑒別診斷 診斷:慢性肝病史和三個主要臨床表現(xiàn):脾腫大和脾功能亢進、嘔血或黑便、腹水。病史體查實驗室檢查:血象、肝功能特殊檢查:B超、食管吞鋇X線檢查、纖維胃鏡、血管造影診斷性治療 確診:是肝內(nèi)還是肝外型；梗阻的原因是什么？有無脾功能亢進？肝功正常，肝掃描大小正常，質(zhì)軟，一般為肝外型

31、。如果肝功損害，肝掃描縮小或變形，一般為肝內(nèi)型。我國血吸蟲病流行區(qū)，多為血吸蟲性肝硬化；在城市以肝炎后肝硬化多見；年老病員應(yīng)考慮慢性門脈性肝硬化。鑒別診斷:胃十二指腸潰瘍、糜爛性胃炎、胃癌和嘔吐源性食管粘膜破裂等相鑒別。7475治療 基本治療仍然是內(nèi)科治療。主要是針對曲張靜脈出血、脾臟腫大及 脾功能亢進、大量而頑固性腹水。 曲張靜脈出血是治療的重點和難點。76非手術(shù)治療藥物治療加壓素及其衍生物生長抑素受體阻滯劑制酸劑其他止血藥物77上消化道大出血緊急處理肝硬變40%出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張，而其中5060%可并發(fā)大出血。非手術(shù)治療U/U/分鐘維持24小時。50%可控制出血。生長抑素:無血管加壓素的

32、心血管并發(fā)癥。三腔管壓迫止血:是首選止血方法。內(nèi)鏡栓塞。手術(shù)療法:胃底靜脈結(jié)扎術(shù)、胃底橫斷術(shù)、脾切除術(shù)及胃底賁門周圍血管離斷術(shù)。對肝功能及一般情況較好的病員，可急診分流術(shù)。對肝功能差有輕度黃疸及少量腹水，宜采用簡單的止血手術(shù)，如脾切除加胃底賁門周圍血管離斷術(shù)。78三腔管壓迫止血法 用法:先充胃氣囊150200ml 再充食管氣囊100150ml。將充氣囊置于水下，證實無漏氣后，即抽空氣囊，涂上石蠟油，從病人鼻孔緩慢地插入胃內(nèi)；邊插邊讓病人做吞咽動作，直至插入5060cm，抽得胃內(nèi)容為止。79先向胃氣囊充氣，鉗夾管口，以免空氣逸出。kg的物品，作牽引壓迫。觀察止血效果，如出血，再向食管氣囊注氣。放置三腔管后，應(yīng)抽除胃內(nèi)容，并用生理鹽水反復(fù)灌洗，觀察胃內(nèi)有無鮮血吸出。如無鮮血，同時血壓、脈搏漸趨穩(wěn)定，說明出血已基本控制。80應(yīng)用三腔管要注意下列事項：側(cè)臥以免發(fā)生吸入性肺炎；三腔管一般放置24小時；如出血停止，可先排空食管氣囊，后排空胃氣囊，再觀察1224小時，如確已止血，吞服液體石蠟30-50ml才拔管；加強護理，吸盡咽喉部分泌物，滑潤鼻腔，嚴密觀察記錄，床旁備剪刀慎防氣囊上滑，