慢性病管理與健康教育詳解

1、慢性病管理(gunl)與健康教育共八十九頁(yè)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的目的(md) 保障城鄉(xiāng)居民獲得最基本、最有效的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，縮小城鄉(xiāng)居民基本公共衛(wèi)生 服務(wù)的差距，使全民都能享受到基本公共衛(wèi)生服務(wù)，最終使老百姓不得病、少得病、晚得病、不 得大病。共八十九頁(yè)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的角色 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生室承擔(dān)(chngdn)了基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的大部分工作，是基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的主力軍。 如果把基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化比作一顆大樹，那么基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就是它的樹根。沒有基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)同志的辛勤勞動(dòng)，基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化這顆大樹必將枯萎。共八十九頁(yè)主要(zhyo)內(nèi)容高血壓糖尿病基

2、本公共衛(wèi)生服務(wù)(fw)均等化慢性病管理要求共八十九頁(yè)共八十九頁(yè)共八十九頁(yè)共八十九頁(yè)共八十九頁(yè)共八十九頁(yè)共八十九頁(yè)洪昭光談心血管病防治(fngzh)2002年10月第一版 3839頁(yè)共八十九頁(yè)防治高血壓宣傳教育知識(shí)要點(diǎn)(yodin)，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心2006年1月16日（）共八十九頁(yè)防治高血壓宣傳教育知識(shí)(zh shi)要點(diǎn)，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心2006年1月16日（）共八十九頁(yè)洪昭光談心血管病防治(fngzh)2002年10月第一版 38頁(yè)共八十九頁(yè)防治高血壓宣傳教育知識(shí)要點(diǎn)，中國(guó)疾病(jbng)預(yù)防控制中心2006年1月16日（）共八十九頁(yè)共八十九頁(yè)共八十九頁(yè)洪昭光談心血管病防治(fng

3、zh)2002年10月第一版 38頁(yè)共八十九頁(yè)防治高血壓宣傳教育知識(shí)要點(diǎn)(yodin)，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心2006年1月16日（）共八十九頁(yè)共八十九頁(yè)共八十九頁(yè)共八十九頁(yè)共八十九頁(yè)共八十九頁(yè)共八十九頁(yè)共八十九頁(yè)共八十九頁(yè)共八十九頁(yè)共八十九頁(yè)共八十九頁(yè)共八十九頁(yè)共八十九頁(yè)共八十九頁(yè)共八十九頁(yè)防治高血壓宣傳教育知識(shí)要點(diǎn)(yodin)，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心2006年1月16日（）共八十九頁(yè)防治高血壓宣傳教育知識(shí)要點(diǎn)(yodin)，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心2006年1月16日（）共八十九頁(yè)CCEP項(xiàng)目(xingm)：高膽固醇與冠心病防治知識(shí)手冊(cè)共八十九頁(yè)CCEP項(xiàng)目：高膽固醇與冠心病防治知識(shí)手冊(cè)脂肪從哪

4、里(n li)來？中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)營(yíng)養(yǎng)與保健食品分會(huì)（）共八十九頁(yè)CCEP項(xiàng)目：高膽固醇與冠心病防治知識(shí)手冊(cè)脂肪從哪里來？中國(guó)(zhn u)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)營(yíng)養(yǎng)與保健食品分會(huì)（）共八十九頁(yè)洪昭光談心血管病防治(fngzh)2002年10月第一版49頁(yè)共八十九頁(yè)洪昭光談心血管病防治(fngzh)2002年10月第一版52頁(yè)共八十九頁(yè)防治高血壓宣傳教育知識(shí)要點(diǎn)(yodin)，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心2006年1月16日（）共八十九頁(yè)共八十九頁(yè)共八十九頁(yè)共八十九頁(yè)詹姆斯里帕心臟健康之路2004年3月第一版101頁(yè)防治(fngzh)高血壓宣傳教育知識(shí)要點(diǎn)，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心2006年1月16日（）共八十九頁(yè)洪昭光談

5、心血管病防治(fngzh)2002年10月第一版 67頁(yè)共八十九頁(yè)共八十九頁(yè)共八十九頁(yè)共八十九頁(yè)共八十九頁(yè)糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝性疾病。高血糖則是由于胰島素分泌缺陷或其生物作用受損，或兩者兼有引起。糖尿病時(shí)長(zhǎng)期存在的高血糖，導(dǎo)致各種組織，特別是眼、腎、心臟、血管、神經(jīng)的慢性損害、功能障礙。胰島素就如同一把鑰匙，打開了利用葡萄糖的大門。葡萄糖進(jìn)入人體內(nèi)，需要胰島素介導(dǎo)，才能形成(xngchng)我們?nèi)粘Ｋ璧哪芰?，或合成肝糖原、脂肪，以供日后使用。沒有胰島素，葡萄糖因無法利用而在體內(nèi)升高2型糖尿病共八十九頁(yè)若胰島素分泌不足，或體內(nèi)對(duì)胰島素產(chǎn)生抵抗時(shí)，葡萄糖就不能被利用(lyng)，堆積

6、于血液中當(dāng)血液中的糖份過高，就會(huì)從尿中排出(pi ch)，形成 糖尿病尿 液共八十九頁(yè)患病率國(guó)際 英國(guó)：白人(bi rn)1-2% 印度次大陸移民11% 非洲-加勒比海移民 9% 美國(guó)：白人3-8% 比馬印第安人50% 墨西哥裔、古巴裔、西班牙裔12-20% 阿拉斯加土著1.5% 其中愛斯基摩人0.9%糖尿病患病率共八十九頁(yè)患病率中國(guó)(zhn u)人1979 - 1980年 全國(guó) 0.7% 上海 1% 1994 - 1995年 成人 2.5% 香港 8% 新加坡華人 8% 毛里求斯華人 15%估計(jì)至2010年中國(guó)糖尿病病人約有 6300萬糖尿病患病率共八十九頁(yè)現(xiàn)在世界糖尿病病人約有 2.21億

7、1995年世界糖尿病病人約有 1.25億至2025年將猛增到 3億所增加的患者(hunzh)將主要在中國(guó)、印度次大陸及非洲等發(fā)展中國(guó)家共八十九頁(yè)糖尿病控制(kngzh)現(xiàn)狀我國(guó)T2DM患者(hunzh)達(dá)標(biāo)率*(2010年)3*A1C目標(biāo)是7我國(guó)糖尿病流行病學(xué)調(diào)查1,21. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)糖尿病雜志.2012;20(1):s1-s7.Xu Y, et al. JAMA. 2013 Sep 4;310(9):948-59.紀(jì)立農(nóng)等.中華糖尿病雜志. 2012;4(7):397-401.* 城市人口患病率共八十九頁(yè)2型糖尿病病程(bngchng)T2DM距離(jl)診斷的年數(shù)05-1

8、0-51015糖尿病前期診斷微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥胰島素分泌胰島素抵抗 UKPDS. Diabetologia. 1991;34:877-890.Edelman SV and Henry RR. Diagnosis and Management of Type 2 Diabetes. Fifth Edition. Professional Communications, Inc., Greenwich, CT. 共八十九頁(yè)并發(fā)癥危害(wihi)失明危害后果中風(fēng)冠心病腎衰截肢人類致死(zh s)致殘的主要原因共八十九頁(yè) 3年糖尿病病程(bngchng)，并發(fā)癥機(jī)率46%以上 5年糖尿病病程，并

9、發(fā)癥機(jī)率61%以上 10年糖尿病病程，并發(fā)癥機(jī)率高達(dá)98%并發(fā)癥流行病學(xué)(li xn bn xu)共八十九頁(yè)并發(fā)癥發(fā)病率心血管病變高血壓缺血性心臟病卒中充血性心力衰竭(xn l shui ji) 房顫 外周血管病變(bngbin) 與糖尿病相關(guān)的眼部疾病 視網(wǎng)膜病變 青光眼 白內(nèi)障 失明 神經(jīng)病變截肢/足部潰瘍腎臟病變藥物控制的2型糖尿病患者(n=5170)飲食控制的2型糖尿病患者(n=2700)無糖尿病人群(n=244992)患者百分比%共八十九頁(yè)住院費(fèi)用調(diào)查(dio ch)糖尿病慢性并發(fā)癥單次住院費(fèi)用（元）糖尿病足20,058糖尿病腎?。ㄎ赐肝觯?4,551糖尿病腎?。ㄍ肝龌颊撸?1,28

10、5糖尿病視網(wǎng)膜病變15,105糖尿病神經(jīng)病變11,235糖尿?。o并發(fā)癥）5381王晉豫; 薛耀明;2型糖尿病住院醫(yī)療費(fèi)用關(guān)鍵因素分析。廣東醫(yī)學(xué) 2007; 1472。 王晉豫; 薛耀明;某市醫(yī)保2型糖尿病患者住院高費(fèi)用分析及對(duì)策(duc)。中國(guó)醫(yī)院管理 2007; 61-62。 共八十九頁(yè)五駕馬車(mch)保駕護(hù)航糖尿病防治(fngzh)策略運(yùn)動(dòng)治療藥物治療自我監(jiān)測(cè)健康教育飲食治療要先行，事半功倍為基礎(chǔ)，天長(zhǎng)地久持之以恒，身體力行需講究，治必達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)定實(shí)現(xiàn)，健康如意共八十九頁(yè)目的主要讓糖尿病人了解和認(rèn)識(shí)糖尿病，正確(zhngqu)地對(duì)待糖尿病，有效地治療糖尿病。對(duì)象糖尿病教育也包括對(duì)社會(huì)、對(duì)

11、糖尿病人及其家屬、對(duì)醫(yī)務(wù)人員及對(duì)各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的宣傳教育，使他們積極行動(dòng)起來，和糖尿病作斗爭(zhēng)。健康教育(jioy)共八十九頁(yè)原則控制總熱量的攝入，合理均衡各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)目標(biāo)獲得并維持理想的血糖水平減少心血管危險(xiǎn)因素，包括血脂異常和高血壓提供(tgng)均衡營(yíng)養(yǎng)的膳食維持合理體重：超重的患者：在3-6個(gè)月期間減輕5%10%消瘦的患者：恢復(fù)理想體重并長(zhǎng)期維持飲食(ynsh)治療共八十九頁(yè)飲食指導(dǎo)(zhdo)內(nèi)容平衡膳食(shnsh)總熱量平衡結(jié)構(gòu)平衡食物多樣化特殊膳食減少食鹽的攝入嚴(yán)格限制飲酒增加蔬菜水果的攝入增加魚、豆、奶的攝入共八十九頁(yè)飲食(ynsh)計(jì)劃最多攝入， 將這些食物作為每餐的基礎(chǔ),如：豆莢

12、、小扁豆、蠶豆、小麥、大米、新鮮水果（不含糖)、蔬菜(shci)中等量攝入，少量供應(yīng)含蛋白食物 如：魚、海產(chǎn)品、蛋、瘦肉、無皮雞肉、堅(jiān)果、低脂奶酪、酸乳酪、牛奶 最少攝入，最少量攝入脂肪、糖和酒，如：脂肪、黃油、油類 共八十九頁(yè)有氧運(yùn)動(dòng)依據(jù)病人平時(shí)運(yùn)動(dòng)習(xí)慣最好(zu ho)不受季節(jié)、場(chǎng)合等因素限制提倡步行運(yùn)動(dòng)(yndng)治療共八十九頁(yè)增強(qiáng)心、肺功能的有效手段之一有利于維持健康體重(tzhng)促進(jìn)體內(nèi)血糖、血脂代謝正?；?有助于延緩和防止骨質(zhì)疏松及退行性關(guān)節(jié)變化可緩解神經(jīng)肌肉的緊張“散步出智慧”是唯一能終生堅(jiān)持的鍛煉方式最好的運(yùn)動(dòng)(yndng)是步行共八十九頁(yè)基于中國(guó)2型糖尿病患者特點(diǎn)的治療

13、策略：盡早(jn zo)保護(hù)細(xì)胞功能，延緩細(xì)胞功能衰竭，糾正胰島素分泌缺陷，緩解糖毒性同時(shí)控制空腹及餐后血糖，尤其是餐后血糖，以現(xiàn)實(shí)血糖的全面達(dá)標(biāo)治療同時(shí)不增加低血糖、體重增加等風(fēng)險(xiǎn)藥物(yow)治療共八十九頁(yè)2型糖尿病防治(fngzh)指南飲食、運(yùn)動(dòng)(yndng)、控制體重+二甲雙胍加用以下藥物中的一種或多種：噻唑烷二酮類、磺脲類或格列奈類（兩者之一）、-糖苷酶抑制劑飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重+以下藥物中的一種或多種：二甲雙胍、噻唑烷二酮類、磺脲類或格列奈類（兩者之一）、-糖苷酶抑制劑超重/肥胖患者 BMI24kg/m2 非超重患者BMI6.5%3個(gè)月后HbA1c6.5%3個(gè)月后HbA1c6.5%

14、共八十九頁(yè)糖尿病的自我管理日常生活自我管理糖尿病血糖監(jiān)測(cè)糖尿病并發(fā)癥的自我監(jiān)護(hù)心理(xnl)狀態(tài)的自我調(diào)節(jié)自我(zw)監(jiān)測(cè)共八十九頁(yè)血糖控制(kngzh)狀態(tài)分類理想良好差血糖（mmol/L）空腹非空腹4.4-6.14.4-8.07.010.07.010.0HbA1c(%)6.56.5-7.57.5共八十九頁(yè)慢性病防控策略(cl) 冠心病腦卒中數(shù)種腫瘤(zhngli)慢性阻塞性肺部疾患和肺氣腫疾病高?，F(xiàn)象高血壓糖尿病高血脂血糖體重過重及肥胖吸煙膳食不合理 酗酒缺乏運(yùn)動(dòng)精神壓力與緊張行為危險(xiǎn)因素一般人群高危人群患者健康教育健康促進(jìn)早期診斷個(gè)體化指導(dǎo)和干預(yù)規(guī)范化管理康復(fù)三個(gè)人群三個(gè)環(huán)節(jié)六種手段共八

15、十九頁(yè)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)(fw)內(nèi)容隨訪(su fn)評(píng)估分類干預(yù)患者健康檢查 每年一次空腹血糖患者篩查診斷共八十九頁(yè)發(fā)掘(fju)慢性病患者發(fā)現(xiàn)途徑，提高管理率。門診發(fā)現(xiàn)健康教育現(xiàn)場(chǎng)活動(dòng)發(fā)現(xiàn)線索上級(jí)醫(yī)院信息回傳患者(hunzh)篩查診斷共八十九頁(yè)隨訪管理的方式與頻次隨訪方式 門診(mnzhn)隨訪：門診就診時(shí)對(duì)患者進(jìn)行隨訪管理； 家庭隨訪：有條件的社區(qū)，醫(yī)生上門服務(wù)開展隨訪管理 ； 電話隨訪：適用于能進(jìn)行自我管理且隨訪無檢查項(xiàng)目者； 集體隨訪：在社區(qū)設(shè)點(diǎn)開展健康教育活動(dòng)時(shí)集體隨訪。隨訪頻次 對(duì)確診的高血壓/糖尿病患者，每年4次免費(fèi)血壓/空腹血糖監(jiān)測(cè)（2011年規(guī)范），至少應(yīng)提供4次面對(duì)面的隨訪

16、?；颊?hunzh)隨訪共八十九頁(yè)填寫(tinxi)隨訪表共八十九頁(yè)（1）對(duì)血壓/血糖控制滿意，無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。（2）對(duì)第一次出現(xiàn)血壓/空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的藥物，2周內(nèi)隨訪。（3）對(duì)連續(xù)(linx)兩次出現(xiàn)血壓/空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況?；颊?hunzh)分類干預(yù)共八十九頁(yè)頻次與方式每年至少應(yīng)進(jìn)行1次較全面的健康檢查；年度健康檢查可與隨訪相結(jié)合進(jìn)行。內(nèi)容內(nèi)容

17、包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力(tngl)和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。具體內(nèi)容參照基本公共衛(wèi)生服務(wù)服務(wù)規(guī)范健康體檢表。年度(nind)健康檢查共八十九頁(yè)（一）相關(guān)資料的準(zhǔn)備及要求（二）考核的指標(biāo)(zhbio)及數(shù)據(jù)來源（三）考核存在的問題考核(koh)與評(píng)估共八十九頁(yè)紙質(zhì)材料健康檔案，體檢表，隨訪表，臺(tái)帳，統(tǒng)計(jì)報(bào)表。要求編號(hào)正確：隨訪表，體檢表，臺(tái)帳標(biāo)號(hào)和健康檔案一致，并按編號(hào)順序(shnx)存放，方便查詢。填寫完整：所有表格必填項(xiàng)填寫完整。相關(guān)(xinggun)資料準(zhǔn)備及要求共八十九頁(yè)健康管理率高血壓患者健康

18、管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)(xiq)內(nèi)高血壓患者總數(shù)(由成年人群糖尿病患病率進(jìn)行估算)100%高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者管理人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)100%管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)100%群眾滿意度：開展專題調(diào)查進(jìn)行評(píng)估糖尿病考核指標(biāo)同高血壓管理?？己?koh)指標(biāo)共八十九頁(yè)臺(tái)帳抽樣調(diào)查抽查的高血壓患者規(guī)范管理率=抽查的真實(shí)檔案中按照規(guī)范要求(yoqi)進(jìn)行高血壓患者管理人數(shù)/抽查的真實(shí)的年內(nèi)已的管理高血壓患者人數(shù)100%抽查的高血壓患者血壓控制率=抽查的真實(shí)檔案中最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/抽查的真實(shí)的年內(nèi)已的管理高血壓患者人數(shù)1