神經(jīng)系統(tǒng)疾病與預(yù)防接種課件(PPT 77頁)

1、神經(jīng)系統(tǒng)疾病與預(yù)防接種杭州市兒童醫(yī)院李光乾第1頁，共77頁。內(nèi) 容概 述預(yù)防接種相關(guān)的常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病驚厥和癲癎疫苗相關(guān)麻痹型脊髓灰質(zhì)炎格林-巴利綜合征急性播散性腦脊髓炎結(jié) 語第2頁，共77頁。內(nèi) 容概 述預(yù)防接種相關(guān)的常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病驚厥和癲癎疫苗相關(guān)麻痹型脊髓灰質(zhì)炎格林-巴利綜合征急性播散性腦脊髓炎結(jié) 語第3頁，共77頁。概 述接種疫苗是預(yù)防和控制傳染病的最有效辦法，但像其他治療方法一樣，使用疫苗時或多或少都有可能產(chǎn)生異常反應(yīng)一般而言，神經(jīng)系統(tǒng)（NS）異常反應(yīng)可表現(xiàn)為頭痛、眩暈、躁動不安、驚厥、癱瘓、腦脊髓病變等，有的患兒可能留下后遺癥疫苗接種后發(fā)生的身體不適，究竟是否源于疫苗所導(dǎo)致，還是

2、其他疾病導(dǎo)致，往往很難判斷第4頁，共77頁。概 述1998 年，柳葉刀雜志發(fā)表一篇證明麻腮風(fēng)疫苗與孤獨癥相關(guān)的文章。該文發(fā)表后，英國的疫苗接種率陡然下降，隨之麻疹病例數(shù)量快速上升然而，由世界著名科學(xué)家組成的權(quán)威組織研究小組得出結(jié)論認(rèn)為，聯(lián)合接種麻疹、腮腺炎和風(fēng)疹疫苗與孤獨癥并無關(guān)聯(lián)因此，2010.02.09 柳葉刀雜志聲明正式撤銷這篇文章Lancet，2010，2（2）. Early Online Publicationdoi: 10. 1016/S0140-6736（10）60175-7 第5頁，共77頁。概 述疫苗接種產(chǎn)生NS異常反應(yīng)的機制可包括3 種：免疫過敏反應(yīng)、疫苗直接侵害、疫苗毒性

3、反應(yīng)免疫過敏反應(yīng)是疫苗導(dǎo)致NS異常反應(yīng)最常見原因，可侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）和周圍神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致腦病變、腦炎、腦脊髓炎、多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎、急性橫貫性脊髓炎、顱神經(jīng)病變、視神經(jīng)炎和多發(fā)性硬化等雖然疫苗不同，但經(jīng)由免疫過敏反應(yīng)侵犯NS產(chǎn)生的病變則可能相同Pediatrics，2003，111： 653-659. 第6頁，共77頁。概 述最常見的疫苗包括狂犬病疫苗、牛痘、黃熱病疫苗和流行性感冒疫苗等，少見但可發(fā)生上述疾病的疫苗還包括風(fēng)疹疫苗、麻疹疫苗、乙型腦炎疫苗、腮腺炎疫苗等活疫苗可由疫苗菌株直接侵害NS，臨床癥狀因疫苗不同而不同，其發(fā)生率較免疫過敏反應(yīng)少Lancet，1993，341:979

4、-982. 第7頁，共77頁。內(nèi) 容概 述預(yù)防接種相關(guān)的常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病驚厥和癲癎疫苗相關(guān)麻痹型脊髓灰質(zhì)炎格林-巴利綜合征急性播散性腦脊髓炎結(jié) 語第8頁，共77頁。驚 厥驚厥是兒科常見急癥，是各種原因?qū)е履X神經(jīng)細(xì)胞異常放電，繼而出現(xiàn)全身性或局灶性的肌肉呈強直性或陣攣性抽搐，常伴意識障礙驚厥發(fā)作可作為多種急性疾病的一個癥狀出現(xiàn)，如熱性驚厥（Febrile Seizure，F(xiàn)S）、腦膜炎、腦炎、各種腦病等均可伴發(fā)驚厥，可隨原發(fā)病好轉(zhuǎn)而消失第9頁，共77頁。驚厥的常見病因有 熱無 熱顱內(nèi)病變腦膜炎顱腦損傷腦炎顱腦發(fā)育畸形腦膿腫顱內(nèi)腫瘤腦寄生蟲病癲癎顱外病變熱性驚厥代謝性感染中毒性腦病中毒第10頁，共

5、77頁。第11頁，共77頁。熱性驚厥定義FS的定義尚未完全統(tǒng)一，多數(shù)學(xué)者采用的定義是：初次驚厥發(fā)作在6月齡至5歲，在上呼吸道感染或其他疾病的初期，體溫在38以上時突然出現(xiàn)驚厥，排除顱內(nèi)感染和其他導(dǎo)致驚厥的器質(zhì)性或代謝性異常，既往沒有無熱驚厥史1美國兒科協(xié)會2011年的標(biāo)準(zhǔn)FS發(fā)熱24小時內(nèi)（肛溫38.5，腋溫38）出現(xiàn)的驚厥發(fā)作，無CNS感染證據(jù)及導(dǎo)致驚厥的其他原因，既往也沒有無熱驚厥病史21 小兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病M北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：424-4342 Pediatrics，201l，127（2）：389-394第12頁，共77頁。熱性驚厥病因FS的發(fā)病原因至今尚不清楚，但公認(rèn)本病與高

6、熱、年齡、感染及遺傳等因素有密切關(guān)系FS的發(fā)病年齡是感染的多發(fā)年齡有學(xué)者認(rèn)為：原有腦損傷可能是FS的重要發(fā)病機理第13頁，共77頁。熱性驚厥誘發(fā)因素誘發(fā)因素（環(huán)境因素）在特定年齡階段因感染、發(fā)熱誘發(fā)感染和發(fā)熱病毒感染：86%的 FS與病毒感染引起的發(fā)熱有關(guān)人類6型單純皰疹病毒感染尤易引起反復(fù)FS發(fā)作？細(xì)菌感染：較少見預(yù)防接種：極少數(shù)。主要見于白百破、麻疹預(yù)防注射37天內(nèi)；文獻(xiàn)報道，大約5.9的2 歲以下FS患兒與接種此疫苗有關(guān)Lancet，1993，341:979-982. 第14頁，共77頁。熱性驚厥臨床表現(xiàn)體溫一般在38.5 以上，發(fā)生驚厥多在發(fā)熱開始12小時之內(nèi)、體溫驟升之時多數(shù)為全身強

7、直-陣攣或陣攣性發(fā)作，少數(shù)為強直性發(fā)作或失張力發(fā)作或局灶性發(fā)作多數(shù)發(fā)作歷時短暫，一次熱程中多僅有1次發(fā)作無CNS病變，預(yù)后良好，不留后遺癥要與腦炎、腦膜炎、感染中毒性腦病等感染性疾病，以及癲癎等發(fā)作性疾病鑒別第15頁，共77頁。熱性驚厥分類單純性FS（SFS）復(fù)雜性FS（CFS）發(fā)病率FS中80%FS中20%首發(fā)年齡多在6月3歲，6歲后罕見各年齡，可6歲發(fā)作時間、體溫大多于病初體溫驟升時（體溫39oC）可為低熱（體溫15min，尤其30min）。留異常神經(jīng)征。預(yù)后好。繼發(fā)癲癎少繼發(fā)癲癎發(fā)生率高第16頁，共77頁。熱性驚厥治療和預(yù)防FS的治療分為急性發(fā)作期治療間歇性預(yù)防治療長期預(yù)防治療需根據(jù)患兒

8、個體情況和家長意愿進(jìn)行綜合評估與選擇第17頁，共77頁。熱性驚厥急性發(fā)作期的治療大多數(shù)SFS呈短暫的單次發(fā)作，持續(xù)時間一般13 min，不必急于止驚藥物治療保持環(huán)境安靜，禁止喂水或喂物，保持呼吸道通暢，防止跌落或受傷勿刺激患兒，切忌掐人中、撬開牙關(guān)、按壓或搖晃患兒導(dǎo)致進(jìn)一步傷害抽搐時分泌物較多，可讓患兒頭偏向一側(cè)或側(cè)臥位，清理口鼻腔分泌物，避免窒息監(jiān)測生命體征、保證正常心肺功能，必要時吸氧，建立靜脈通路第18頁，共77頁。熱性驚厥急性發(fā)作期的治療若驚厥發(fā)作持續(xù)5 min，則需要盡快使用藥物止驚靜脈緩注地西泮 0.3 mg/kg（嬰兒5 mg/次，兒童 10 mg/次），速度12 mg min，

9、起效快，但作用時間短，是一線止驚劑如難以立即建立靜脈通路，咪達(dá)唑侖 0.3 mg/kg（10 mg次）肌注或10%水合氯醛溶液0.5 ml/kg灌腸也可滿意發(fā)揮止驚效果對于驚厥持續(xù)狀態(tài)（30 min）的病例，需要靜脈用藥積極止驚，并密切監(jiān)護發(fā)作后狀態(tài)，積極退熱，尋找并處理發(fā)熱和驚厥的原因Epilepsy Curr, 2016, 16(1):48-61.第19頁，共77頁。熱性驚厥間歇性預(yù)防治療指征：短時間內(nèi)頻繁驚厥發(fā)作（6個月內(nèi)3次或1年內(nèi)4次）發(fā)生驚厥持續(xù)狀態(tài)，需止驚藥物治療才能終止發(fā)作者在發(fā)熱24 h內(nèi)，每8 h口服地西泮0.3 mg/kg；或氯硝西泮0.10.2 mg/（kgd），每日1

10、次口服，大多可有效防止驚厥發(fā)生1中華實用兒科臨床雜志, 2016, 54(10):723-728.2Ann Clin Transl Neurol, 2014, 1(3):171-179.第20頁，共77頁。熱性驚厥長期預(yù)防治療SFS遠(yuǎn)期預(yù)后良好，不推薦長期抗癲癎藥物治療CFS、驚厥持續(xù)狀態(tài)等具有復(fù)發(fā)或存在繼發(fā)癲癎高風(fēng)險的患兒，可考慮長期抗癲癎治療用藥前與監(jiān)護人充分溝通，告知可能的療效和不良反應(yīng)雖然研究證實長期口服苯巴比妥與丙戊酸對防止FS復(fù)發(fā)有效，但臨床應(yīng)權(quán)衡其利益與藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險1中華實用兒科臨床雜志, 2016, 54(10):723-728.2Ann Clin Transl Neur

11、ol, 2014, 1(3):171-179.第21頁，共77頁。癲癎-基本概念驚厥（convulsion） 是腦細(xì)胞突然異常放電所導(dǎo)致的不自主的全身或局灶肌肉抽搐是一種臨床癥狀；可能由于癲癎所致癲癎發(fā)作（epileptic seizure）是指腦神經(jīng)元異常和過度的超同步化放電所造成的由不同癥狀和體征組成的短暫性臨床表現(xiàn)可為驚厥性或非驚厥性第22頁，共77頁。癲癎-基本概念按照有無急性誘因，癲癎發(fā)作大體上可分為誘發(fā)性發(fā)作和非誘發(fā)性發(fā)作誘發(fā)性發(fā)作最常見于CNS疾病（感染/中風(fēng)等）或全身系統(tǒng)性疾?。ㄑ钱惓?電解質(zhì)紊亂/中毒/發(fā)熱等）的急性期，是一種急性癥狀性發(fā)作。這種發(fā)作僅代表疾病急性期的一種癥

12、狀，不意味急性期過后一定反復(fù)出現(xiàn)癲癎發(fā)作非誘發(fā)性發(fā)作則找不到明確的急性誘因。例如，病毒性腦炎急性期出現(xiàn)的癲癎發(fā)作是誘發(fā)性發(fā)作，而腦炎數(shù)年后出現(xiàn)的癲癎發(fā)作則為非誘發(fā)性發(fā)作第23頁，共77頁。2014年ILAE發(fā)布癲癎新定義癲癎是一種腦部疾病，符合以下任一情況即可診斷為癲癎：至少兩次非誘發(fā)性（或反射性）發(fā)作，間隔24小時單次非誘發(fā)性（或反射性）發(fā)作，以及未來10年內(nèi)再次發(fā)作風(fēng)險與兩次非誘發(fā)性發(fā)作后再發(fā)風(fēng)險相當(dāng)（至少60%）診斷為癲癎綜合征下列情況可認(rèn)為癲癎不再發(fā)作：已超過年齡依賴性癲癎綜合征診斷年齡或至少10年無癲癎發(fā)作，且停用抗癲癎藥物至少5年患者Fisher RS, et al. Epilep

13、sia .2014;55(4):475-482.第24頁，共77頁。癲癎-基本概念據(jù)WHO估計，全球大約有五千萬癲癎患者。國內(nèi)流行病學(xué)資料顯示，我國癲癎的患病率在47近年來，國內(nèi)外學(xué)者更重視活動性癲癎的患病率，即在最近某段時間（1年或2年）內(nèi)仍有發(fā)作的癲癎病例數(shù)與同期平均人口之比。我國活動性癲癎患病率為4.6，年發(fā)病率在30/10萬左右。據(jù)此估算，我國約有600萬左右的活動性癲癎患者同時每年有40萬左右新發(fā)癲癎患者中國抗癲癎協(xié)會 .臨床診療指南 癲癎病分冊 ，2015第25頁，共77頁。癲癎臨床表現(xiàn)由于異常放電的起始部位和傳遞方式的不同，癲癎發(fā)作的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，可表現(xiàn)為發(fā)作性運動、感覺、自

14、主神經(jīng)、意識及精神障礙；這些癥狀可單獨存在，或兼而有之2017年，國際抗癲癎聯(lián)盟（ILAE）推出了新的癲癎發(fā)作及癲癎分類，這是繼經(jīng)典的1981年ILAE癲癎發(fā)作分類體系，1989年ILAE癲癎綜合征分類以及2001年Engel等提出的分類更改建議后的再次大幅度修改，融入了35年來癲癎領(lǐng)域的新進(jìn)展及新認(rèn)識，并結(jié)合專家和臨床醫(yī)生的意見，可謂革新之作Epilepsia. 2017 Apr;58(4):512-521.第26頁，共77頁。Epilepsia. 2017 Apr;58(4):512-521.第27頁，共77頁。Epilepsia. 2017 Apr;58(4):512-521.第28頁，

15、共77頁。癲癎病因第29頁，共77頁。癲癎-治療方法病因治療積極尋找可治療的病因 抗癲癎治療 抗癲癎藥物首選 神經(jīng)外科手術(shù)治療藥物難治性癲癎 生酮飲食治療藥物難治性癲癎 免疫治療某些癲癎腦病，Rasmussen綜合征 糖皮質(zhì)激素：ACTH，甲基潑尼松龍，潑尼松等 IVIG 神經(jīng)調(diào)控治療包括迷走神經(jīng)刺激、經(jīng)顱磁刺激等第30頁，共77頁。驚厥、癲癎與疫苗很多家長咨詢 FS、癲癎患兒能不能接種疫苗？1997年美國國家疫苗接種咨詢委員會（ACIP）提出對于已經(jīng)控制的驚厥或癲癎，或者病情已經(jīng)穩(wěn)定的其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者可以接種DTP疫苗2013年最新版英格蘭公共衛(wèi)生組織頒布的感染性疾病免疫接種綠皮書（Im

16、munisation against infectious disease，the Green Book）中提到，癲癎本身不是疫苗接種的禁忌癥在我國2010年修訂的中華人民共和國藥典中也將DTP疫苗的接種禁忌證修正為腦病、未控制的癲癎和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者第31頁，共77頁。驚厥、癲癎與疫苗第32頁，共77頁。驚厥、癲癎與疫苗第33頁，共77頁。驚厥、癲癎與疫苗兒童癲癎與接種常規(guī)疫苗異常反應(yīng)研究進(jìn)展張夢娜，鄒麗萍. 中華實用兒科臨床雜志，2017，32（ 8 ）：634-636.第34頁，共77頁。驚厥、癲癎與疫苗疫苗與FSBarlow 等總結(jié)了679942名兒童使用340386劑全細(xì)胞

17、百白破疫苗（DTP）及137457劑麻風(fēng)腮疫苗（MMR）后FS及無熱驚厥的發(fā)生率。發(fā)現(xiàn)接種DTP引起的FS發(fā)作風(fēng)險僅在疫苗接種的當(dāng)天增加，出現(xiàn)率估計為69/10萬，接種MMR引起的FS發(fā)作風(fēng)險在疫苗接種后814d增加，出現(xiàn)率估計為2534/10萬，但這些風(fēng)險均不會遺留長期的不良影響張夢娜，鄒麗萍. 中華實用兒科臨床雜志，2017，32（ 8 ）：634-636.第35頁，共77頁。驚厥、癲癎與疫苗疫苗與FS無細(xì)胞DTP相比于全細(xì)胞DTP引發(fā)FS的風(fēng)險更低。Cody等發(fā)現(xiàn)2歲以下兒童無細(xì)胞DTP接種2d內(nèi)FS的發(fā)生率為1/19496劑，而全細(xì)胞DTP接種2d內(nèi)FS的發(fā)生率為1/2835劑疫苗聯(lián)合

18、接種會增加FS的風(fēng)險，如流感疫苗與肺炎疫苗聯(lián)合接種，流感疫苗與無細(xì)胞DTP疫苗聯(lián)合接種；與麻風(fēng)腮疫苗和水痘疫苗2種一起接種（MMRV）相比，麻風(fēng)腮-水痘聯(lián)合疫苗（MMRV）的發(fā)熱與驚厥風(fēng)險增加。但3價流感滅活疫苗和13價肺炎球菌結(jié)合疫苗不會提高FS的發(fā)生風(fēng)險張夢娜，鄒麗萍. 中華實用兒科臨床雜志，2017，32（ 8 ）：634-636.第36頁，共77頁。驚厥、癲癎與疫苗疫苗與FS疫苗相關(guān)的FS預(yù)后與非疫苗相關(guān)FS相比并無差別Tartof 等總結(jié)了3348例FS患者資料，將其分為疫苗相關(guān)FS組和非疫苗相關(guān)FS組，分析其因FS住院、FS再發(fā)和診斷為癲癎的情況。結(jié)果提示兩者的住院率及再發(fā)情況差異

19、無統(tǒng)計學(xué)意義，之后發(fā)展為癲癎的風(fēng)險也無不同張夢娜，鄒麗萍. 中華實用兒科臨床雜志，2017，32（ 8 ）：634-636.第37頁，共77頁。驚厥、癲癎與疫苗疫苗與無熱驚厥及癲癎隨著尋找癲癎病因手段的增多，癲癎發(fā)作的病因在越來越多的“疫苗相關(guān)性癲癎”患者中被發(fā)現(xiàn)Verbeek等通過一項基于人群的隊列研究分析了990例在接種疫苗后出現(xiàn)發(fā)作的患兒臨床資料，發(fā)現(xiàn)在大多數(shù)接種疫苗后出現(xiàn)發(fā)作的患兒中，無論是癲癎性腦病還是良性癲癎，均因基因或結(jié)構(gòu)的異常導(dǎo)致癲癎出現(xiàn)張夢娜，鄒麗萍. 中華實用兒科臨床雜志，2017，32（ 8 ）：634-636.第38頁，共77頁。驚厥、癲癎與疫苗疫苗與癲癎性腦病近期研究

20、發(fā)現(xiàn)，既往長期被診為“疫苗性癲癎或腦病”的患者，大多數(shù)實為SCN1A等基因突變引起的嬰兒嚴(yán)重肌陣攣性癲癎（SMEI，又稱Dravet綜合征）2006年澳大利亞的一項研究發(fā)現(xiàn)，在14例接種疫苗后出現(xiàn)癲癎性腦病的患者中有11例被診斷為Dravet綜合征。之后一個美國的病例系列報告也診斷5例疫苗接種后癲癎性腦病患者為Dravet綜合征張夢娜，鄒麗萍. 中華實用兒科臨床雜志，2017，32（ 8 ）：634-636.第39頁，共77頁。驚厥、癲癎與疫苗疫苗與癲癎性腦病一般認(rèn)為疫苗接種促發(fā)了Dravet綜合征患者癲癎的發(fā)作，DTP等疫苗最多起到促發(fā)作用，而與Dravet綜合征的發(fā)生和預(yù)后均無任何因果關(guān)系

21、另外，同一澳大利亞團隊在之后的研究中發(fā)現(xiàn)，疫苗接種并不會影響Dravet 綜合征患者的病情預(yù)后。一項荷蘭的研究同樣得出接種疫苗不會影響Dravet綜合征病程的結(jié)論。這是對疫苗安全性研究的一項重要歷史性突破。建議今后在涉及所謂疫苗相關(guān)性癲癎或腦病診斷前，均應(yīng)進(jìn)行SMEI相關(guān)基因檢測張夢娜，鄒麗萍. 中華實用兒科臨床雜志，2017，32（ 8 ）：634-636.第40頁，共77頁。Dravet 綜合征又稱嬰兒嚴(yán)重肌陣攣性癲癎（SMEI）。1歲內(nèi)發(fā)病首次發(fā)作多為長時間的 FS，一側(cè)性陣攣發(fā)作為主，1年后轉(zhuǎn)為無熱驚厥，易發(fā)生癲癎持續(xù)狀態(tài)。存在多種發(fā)作形式：陣攣發(fā)作、肌陣攣發(fā)作、不典型失神、復(fù)雜部分性

22、發(fā)作腦電圖廣泛性多灶性放電SCNlA基因（細(xì)胞膜電壓依賴性鈉離子通道1亞單位基因）突變發(fā)作難控制，起病后精神運動倒退，預(yù)后差第41頁，共77頁。驚厥、癲癎與疫苗疫苗與癲癎性腦病在疫苗接種后出現(xiàn)嬰兒痙攣（IS）的病例中，最多報道的是DTP疫苗；但一系列研究已經(jīng)證明，DTP未明顯增加接種后急性腦病等嚴(yán)重疾病的發(fā)生Goodman等通過3種統(tǒng)計學(xué)模型（相關(guān)、時間聯(lián)系和無關(guān)）檢驗了DTP疫苗接種與IS 的關(guān)系，結(jié)果顯示在已經(jīng)存在異常的患兒中兩者沒有聯(lián)系，而在既往正常的患兒中疫苗接種與IS 提示為時間聯(lián)系，即在總體上DTP疫苗沒有增加致病率，而是縮短了發(fā)作出現(xiàn)的潛伏期，沒有數(shù)據(jù)能夠證明二者相關(guān)張夢娜，鄒麗

23、萍. 中華實用兒科臨床雜志，2017，32（ 8 ）：634-636.第42頁，共77頁。驚厥、癲癎與疫苗疫苗與癲癎性腦病Lateef 等回顧性分析了165例被認(rèn)為出現(xiàn)疫苗相關(guān)腦損傷病例，發(fā)現(xiàn)其中13%的病例在接種前即存在抽搐發(fā)作，10%的病例在接種前的NS檢查中發(fā)現(xiàn)異常；最終69%的患者被診斷為癲癎，其中17%（28例）表現(xiàn)為肌陣攣癲癎，可能為SMEI；另外，有16%的患者癲癎發(fā)作被認(rèn)為是由結(jié)節(jié)性硬化癥等導(dǎo)致，與疫苗接種無關(guān)在這項研究中，部分宣稱出現(xiàn)疫苗相關(guān)損傷的患兒之前就已經(jīng)存在精神或神經(jīng)狀態(tài)異常；由于嬰幼兒的發(fā)育評估比較困難，很難準(zhǔn)確判斷是否有預(yù)先存在的神經(jīng)或發(fā)育異常張夢娜，鄒麗萍. 中

24、華實用兒科臨床雜志，2017，32（ 8 ）：634-636.第43頁，共77頁。驚厥、癲癎與疫苗目前，許多小兒神經(jīng)科醫(yī)師的意見是：癲癎發(fā)作稀少，或完全控制時間在半年以上，將利弊向家長交代，建議接種；如家長恐懼接種誘發(fā)癲癎發(fā)作，可以等到癲癎完全控制1年后再接種小于1歲的患兒，如果癲癎發(fā)作未控制，建議推遲到病情穩(wěn)定后再接種；7歲以上的小兒癲癎患者若癲癎未能控制，不應(yīng)再補種百日咳疫苗癲癎患兒在第一次接種后3天內(nèi)出現(xiàn)發(fā)作，就不應(yīng)再進(jìn)行加強接種患兒癲癎發(fā)作頻繁或有原因不明的逐漸進(jìn)展的腦病時，建議暫緩第44頁，共77頁。內(nèi) 容概 述預(yù)防接種相關(guān)的常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病驚厥和癲癎疫苗相關(guān)麻痹型脊髓灰質(zhì)炎格林-巴

25、利綜合征急性播散性腦脊髓炎結(jié) 語第45頁，共77頁。癱瘓定位診斷簡單復(fù)習(xí)癱瘓定義：是指機體的隨意運動（主動運動）能力的減弱或消失第46頁，共77頁。癱瘓分類主要有以下五種：按癱瘓原因分類：神經(jīng)原（上、下運動神經(jīng)元）性、神經(jīng)肌肉接頭性、肌原性按運動傳導(dǎo)通路病變部位分類：上運動神經(jīng)元性(中樞性）及下運動神經(jīng)元性（周圍性）癱瘓按肌張力高低：痙攣性癱瘓（硬癱）、弛緩性癱瘓（軟癱）按癱瘓程度：完全性、不完全性按癱瘓部位：偏癱、截癱、四肢癱、單癱等第47頁，共77頁。上、下運動神經(jīng)元癱瘓的特點第48頁，共77頁。肌力分級0 級肌肉無收縮 級肌肉能收縮但肢體不能運動 級肢體能水平運動級能對抗地心引力垂直運動

26、級能對抗一定阻力但不正常 級正常肌力第49頁，共77頁。癱瘓診斷原則確定是否有癱瘓：排除因疼痛或關(guān)節(jié)韌帶活動受限所致運動障礙確定病變部位：亦稱定位診斷確定病因性質(zhì)：亦稱定性診斷，建立在定位診斷基礎(chǔ)上第50頁，共77頁。疫苗相關(guān)麻痹型脊髓灰質(zhì)炎（VAPP）脊髓灰質(zhì)炎（脊灰）是由脊灰病毒（I、II、III型）引起的急性病毒性傳染病。感染后絕大多數(shù)為隱性感染。少數(shù)出現(xiàn)肢體弛緩性癱瘓從1994年10月后我國未再發(fā)現(xiàn)由脊灰本土野毒株引起的病例，但輸入脊灰野病毒病例、口服脊灰減毒活疫苗（OPV）相關(guān)病例、疫苗衍生脊灰病毒（VDPV）及疫苗重組脊灰病毒（VRPV）病例時有發(fā)生OPV能使極少數(shù)接種者產(chǎn)生類似野

27、病毒感染樣脊灰癥狀，這種疫苗接種異常反應(yīng)稱為疫苗相關(guān)麻痹型脊髓灰質(zhì)炎（VAPP）第51頁，共77頁。疫苗相關(guān)麻痹型脊髓灰質(zhì)炎（VAPP）VAPP多見于首劑服苗、有免疫功能缺陷者VAPP發(fā)生機制是由于接種OPV后，疫苗株在人體的腸道粘膜和淋巴細(xì)胞中復(fù)制，期間發(fā)生基因突變導(dǎo)致毒力回復(fù)產(chǎn)生臨床癥狀主要病變位于前角運動細(xì)胞（尤其是腰段）神經(jīng)細(xì)胞變性、壞死和炎癥細(xì)胞侵潤，病灶分布特點為多發(fā)、散發(fā)、不對稱，神經(jīng)細(xì)胞病變程度和分布范圍決定了臨床有無癱瘓、癱瘓范圍及程度第52頁，共77頁。疫苗相關(guān)麻痹型脊髓灰質(zhì)炎（VAPP）臨床表現(xiàn)服用脊灰活疫苗或與服脊灰活疫苗者接觸后435天內(nèi)發(fā)病，分別于640天及660天

28、出現(xiàn)急性弛緩性癱瘓（AFP）早期可有發(fā)熱、咽不適、嬰幼兒可有煩躁不安、腹瀉、多汗、肌肉酸痛等癥狀熱退后（少數(shù)可在發(fā)熱過程中）出現(xiàn)不對稱性弛緩性麻痹。NS檢查發(fā)現(xiàn)頸抵抗，肢體和（或）腹肌不對稱性麻痹，軀體或肢體肌力下降、肌張力減低、深部腱反射減弱或消失，但無感覺障礙麻痹60d 后仍殘留弛緩性麻痹，且未發(fā)現(xiàn)其他病因第53頁，共77頁。第54頁，共77頁。疫苗相關(guān)麻痹型脊髓灰質(zhì)炎（VAPP）輔助檢查腦脊液檢查：白細(xì)胞輕度增高，淋巴細(xì)胞為主，蛋白質(zhì)大多數(shù)正?；蜉p度增高，糖含量正常病毒學(xué)檢查： 麻痹后未再服用OPV，從糞便、咽部、腦脊液、腦或脊髓組織標(biāo)本中分離到脊灰疫苗病毒血清學(xué)檢查：特異性IgM抗體陽

29、性，或中和抗體或特異性IgG抗體有4倍以上增高第55頁，共77頁。疫苗相關(guān)麻痹型脊髓灰質(zhì)炎（VAPP）輔助檢查神經(jīng)電生理檢查：麻痹出現(xiàn)時，運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MNCV）及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SNCV）正常，運動傳導(dǎo)中的肌肉動作電位（CMAP）波幅降低或引不出，F(xiàn)波異常（主要涉及癱瘓有關(guān)節(jié)段），肌電圖見纖顫電位、正銳波脊髓 MRI檢查：部分病人脊髓MRI異常。最常見受累部位為腰膨大、其次為頸膨大，相當(dāng)于脊髓前角部位呈長T1長T2異常信號灶第56頁，共77頁。第57頁，共77頁。疫苗相關(guān)麻痹型脊髓灰質(zhì)炎（VAPP）服苗者VAPP診斷依據(jù)：服用脊灰活疫苗（多見于首劑服苗）后435天內(nèi)發(fā)熱，640天出現(xiàn)A

30、FP，無明顯感覺喪失，臨床診斷符合脊髓灰質(zhì)炎麻痹后未再服OPV，從糞便標(biāo)本中只分離到脊髓灰質(zhì)炎疫苗病毒者如有血清學(xué)特異性IgM抗體陽性或IgG抗體（或中和抗體）4倍以上升高并與分離的疫苗株病毒型別相一致者，則依據(jù)更為充分第58頁，共77頁。疫苗相關(guān)麻痹型脊髓灰質(zhì)炎（VAPP）服苗接觸者VAPP診斷依據(jù)：與服脊灰活疫苗者在服苗后35天內(nèi)有密切接觸史，接觸后660天出現(xiàn)AFP，符合脊髓灰質(zhì)炎的臨床診斷麻痹后未再服OPV，從糞便標(biāo)本中只分離到脊髓灰質(zhì)炎疫苗病毒者如有血清學(xué)特異性IgM抗體陽性或IgG抗體（或中和抗體）4倍以上升高并與分離的疫苗株病毒型別相一致者，則依據(jù)更為充分VAPP疑似病例指符合上

31、述第1項，不具備上述第2及第3項，不能明確診斷及排除者第59頁，共77頁。內(nèi) 容概 述預(yù)防接種相關(guān)的常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病驚厥和癲癎疫苗相關(guān)麻痹型脊髓灰質(zhì)炎格林-巴利綜合征急性播散性腦脊髓炎結(jié) 語第60頁，共77頁。格林-巴利綜合征（GBS）又稱急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)?。╝cute inflammatory demyelinating polyneuropathy），或稱急性炎癥性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎（acute inflammatory demyelinating polyradiculoneuritis）是一種常見的免疫介導(dǎo)性周圍神經(jīng)病，是兒童 AFP最常見的病因之一。該病以肢體對稱性弛緩性

32、癱瘓為主要臨床特征，病程自限，大多會在數(shù)周數(shù)月內(nèi)完全恢復(fù)，但嚴(yán)重者急性期可死于呼吸肌麻痹第61頁，共77頁。格林-巴利綜合征（GBS）2/3病人病前13周有呼吸道感染或腹瀉史，目前大量報道證實空腸彎曲菌感染為GBS發(fā)病的重要誘因。少數(shù)與疫苗注射有關(guān)由于病原體的某些組分與周圍神經(jīng)髓鞘的某些組分相似，機體免疫系統(tǒng)發(fā)生了錯誤識別，產(chǎn)生自身免疫性T細(xì)胞和自身抗體，對周圍神經(jīng)成分發(fā)生免疫應(yīng)答，引起周圍神經(jīng)髓鞘脫失病理改變：周圍神經(jīng)組織中小血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤與巨噬細(xì)胞浸潤以及神經(jīng)纖維節(jié)段性脫髓鞘，嚴(yán)重病例可出現(xiàn)繼發(fā)軸突變性第62頁，共77頁。格林-巴利綜合征（GBS）臨床表現(xiàn)以學(xué)齡前和學(xué)齡期患兒多見，急性起病，進(jìn)行性加重，多2周后停止發(fā)展，24周后開始恢復(fù)運動障礙 ：四肢對稱性、上行性弛緩性癱瘓，呼吸肌不同程度受累感覺障礙：可為首發(fā)癥狀，以主觀感覺障礙為主，客觀檢查多正常顱神經(jīng)麻痹：約半數(shù)病人有顱神經(jīng)損害，以舌咽、迷走、面神經(jīng)癱瘓多見一過性植物神經(jīng)功能障礙第63頁，共77頁。格林-巴利綜合征（GBS）輔助檢查腦脊液檢查： 腦脊液蛋白-細(xì)胞分離，蛋白常在發(fā)病后710天開始升高，24周達(dá)高峰神經(jīng)傳導(dǎo)功能測試：神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，遠(yuǎn)端潛伏期延長，動作電