1藥歷20份教學(xué)07lyy廣州市婦女兒童醫(yī)療中心

1、廣州市婦女兒童醫(yī)療中心教學(xué)藥歷首頁病區(qū)：神經(jīng)內(nèi)科床號(hào)：25 床 藥歷：LYY2017061307創(chuàng)建人：女8 月住院號(hào)10031394入院時(shí)間：2017 年 6 月 13 日出院時(shí)間：2017 年 6 月 18 日籍貫：江西省宜春市高安市民族：家庭：聯(lián)系地址：江西省宜春市高安市八景鎮(zhèn)友誼路 119 號(hào)身高（cm）70體重（kg）10體重指數(shù)（kg/m2）18.4血型A 型血壓（mmHg）98/56體表面積（m2）0.42主 訴：反復(fù) 發(fā)作2月余。現(xiàn)病史：患兒 2 月余前無明顯誘因下出現(xiàn) ，表現(xiàn)為點(diǎn)頭伴鞠躬樣動(dòng)作，有雙下肢驚跳樣抖動(dòng)，表情淡漠，無眼瞼上翻，無四肢強(qiáng)直抖動(dòng)等不適，常為成串發(fā)作，2-

2、6 次不等，持續(xù)時(shí)間約 1-2 分鐘后可自行緩解，緩解后精神可，意識(shí)可，無明顯疲憊。每天均有發(fā)作， 午睡后出現(xiàn)，約 1-2 次/天。外院住院治療，查頭顱 MRI 提示雙側(cè)額前間隙稍增寬，腦電圖提示不典型 失律。 為“癲癇”，予鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子、賴氨肌醇維 B12 口服液、 等治療，無明顯好轉(zhuǎn)，注射鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子后 發(fā)作更為頻繁，3-4 次/天。門診擬“癲癇”收入我科。起病以來，患兒精神可，睡眠可，胃納可，大小便正常。查 體：T 36.9，P 124 次/分，R 28 次/分，BP 98/56mmHg，頭圍 43cm。無牛奶咖啡斑，無異常色素斑。高級(jí)認(rèn)知功能：意識(shí)清晰，精神反應(yīng)可。語言能力：尚不會(huì)

3、言語。顱神經(jīng)檢查：眼裂正常，瞳孔等大等圓，直徑 3mm，追光追物好，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，口角無歪斜，無嗆咳，懸雍垂居中，雙側(cè)腭咽弓對(duì)稱。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：四肢肌力 V 級(jí)，肌張力正常，咽反射正常，腹壁反射正常。膝反射（+）、踝反射（+），肱三頭肌反射、肱二頭肌反射、橈反射未引出。病理反射：右側(cè) Babinski 征可疑陽性，左側(cè) Babinski 征（-），Hoffmann 征、Oppenheim 征、Gordon 征、Chaddock 征未引出。頸軟，無抵抗，Kerning 征、Brudzinski 征。至今不能扶坐。：2017.06.04 外院1、腦電圖提示：不典型失律；2、頭顱 MRI 提示：雙側(cè)額

4、前間隙稍增寬。既往病史：無既往用藥史：史：否認(rèn)中有“癲癇”病史。伴發(fā)疾病與用藥情況：無過敏史：無藥物不良反應(yīng)及處置史：無入院：1、癲癇（嬰兒痙攣？）2、發(fā)育指標(biāo)延遲出院:1、癲癇（嬰兒痙攣癥）2、發(fā)育指標(biāo)延遲初始治療方案（2017 年 6 月 16 日）初始治療方案分析：患兒因“反復(fù)發(fā)作 2 月余”于 2017.06.13 入院，入院為“1、癲癇（嬰兒痙攣？）2、發(fā)育指標(biāo)延遲”。2017.06.14（入院第 2 天）查頭顱 MRI 示：未見明顯異常。2017.06.16（入院第 4 天）腦電圖示：異常嬰兒腦電圖：節(jié)律紊亂。為 1、癲癇（嬰兒痙攣癥） 2、發(fā)育指標(biāo)延遲。要點(diǎn)如下：1、2 月余前無

5、明顯誘因下出現(xiàn)，表現(xiàn)為點(diǎn)頭伴鞠躬樣動(dòng)作，常為成串發(fā)作。每天均有發(fā)作，約 1-2 次/天。2、8 月大，至今不能扶坐。3、腦電圖示：異常嬰兒腦電圖：節(jié)律紊亂。明確后，給予醋酸片、托吡酯片、硝片抗癲癇治療。符合癲癇早治療以及根據(jù)癲癇發(fā)作類型和癲癇綜合征分類選藥的原則。藥物名稱劑量用法頻次起止時(shí)間醋酸片1mg/kgpoqd2017.06.16-2017.06.18托吡酯片0.5mg/kgpoq12h2017.06.16-2017.06.18硝片0.08mg/kgpoq12h2017.06.16-2017.06.18藥物名稱劑量用法頻次起止時(shí)間注射用鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子滅菌注射用水30ug2mlimqd20

6、17.06.04-2017.06.12賴氨肌醇維B12口服液2.5mlpotid2017.06.04-2017.06.12口服溶液200mgpobid2017.06.04-2017.06.12臨出現(xiàn)兩次（間隔至少 24 小時(shí)）非誘發(fā)性癲癇發(fā)作時(shí)就可為癲癇?；純呵昂鬅o發(fā)熱，無顱腦外傷，無等誘發(fā)，屬于非誘發(fā)性癲癇發(fā)作?；純? 月余，每天均有發(fā)作，約 1-2 次/天，“癲癇”明確。確診癲癇后，為避免腦神經(jīng)元持續(xù)異常放電對(duì)腦功能的損傷，提倡盡早開始抗癲癇治療。目前常用的治療方法有：1、藥物治療；2、外科治療；3、生酮飲食。首選藥物治療。藥物治療的基本原則為根據(jù)癲癇發(fā)作類型和癲癇綜合征分類選擇藥物。入院

7、第 4 天患兒為“癲癇（嬰兒痙攣癥）”。嬰兒痙攣癥屬于癲癇綜合征的一種，通常起病于 3-12 個(gè)月，特征性表現(xiàn)為癲癇性痙攣發(fā)作（點(diǎn)頭、鞠躬、擁抱，常成串發(fā)作）、腦電圖高度失律和精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育三聯(lián)征?；純浩鸩?6 個(gè)月，發(fā)作表現(xiàn)為點(diǎn)頭伴鞠躬樣動(dòng)作，常為成串發(fā)作。腦電圖示：異常嬰兒腦電圖： 節(jié)律紊亂?；純耗壳?8 月大，至今不能扶坐，存在運(yùn)動(dòng)發(fā)育?；純簽榈湫偷膵雰函d攣癥。根據(jù) 2015年修訂版臨床診療指南癲癇病分冊(cè)，嬰兒痙攣癥的一線治療藥物為促腎上腺皮質(zhì)激素、和氨己烯酸，如果一線藥物治療無效或不能耐受，可以應(yīng)用托吡酯、丙戊酸、氯硝西泮或三嗪作為添加治療。促腎上腺皮質(zhì)激素治療嬰兒痙攣癥的作用機(jī)制：由

8、于嬰兒時(shí)期腦內(nèi)促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素受體數(shù)量最多，嬰兒痙攣患兒腦內(nèi)促腎上腺皮質(zhì)激素 激素（CRH）明顯升高， CRH 可引起癲癇發(fā)作，外源性的促腎上腺皮質(zhì)激素可以抑制 CRH ，發(fā)揮抗驚厥作用。促腎上腺皮質(zhì)激素目前市場(chǎng)上有的制劑為：注射用促皮質(zhì)素，25 /瓶，生產(chǎn)廠家為第一生化藥業(yè)。此藥供應(yīng)緊缺，目前我院沒有庫存。氨己烯酸為新型抗癲癇藥，化學(xué)結(jié)構(gòu)類似于抑制性神經(jīng)遞質(zhì)-氨基丁酸（GABA），通過不可逆性抑制-氨基丁酸轉(zhuǎn)移酶而增加-氨基丁酸在腦中的濃度。氨己烯酸嚴(yán)重的不良反應(yīng)為視覺（發(fā)生率約 1/3），通服用數(shù)月至數(shù)年后發(fā)生。由氨己烯酸造成的視覺，即使停藥也無法恢復(fù)。氨己烯酸目前尚未在國(guó)內(nèi)上市，

9、最近的可以到或。的作用機(jī)制為反饋性抑制下丘腦和腺垂體CRH。第 7 版實(shí)用兒科學(xué)治療嬰兒痙攣癥的用法用量：1.5-2mg/kg/d 口服，短程治療 3-8 周，長(zhǎng)程治療為 4-6 個(gè)月?；純航o予醋酸片 1mg/kg，po，qd， 總劑量偏小，建議改為 1mg/kg，bid。患兒為女性，丙戊酸鈉長(zhǎng)期治療會(huì)導(dǎo)致失調(diào)綜合征等副作用，故不選用。三嗪的起始劑量為 0.3mg/kg/d，bid，患兒 10kg，起始劑量為 1.5mg，bid。我院供應(yīng)的三嗪片規(guī)格 50m，相當(dāng)于患兒?jiǎn)未谓o藥劑量為 1/33 片，分藥，故不選用。2015 年修訂版臨床診療指南癲癇病分冊(cè)托吡酯的起始劑量為 0.5-1mg/kg

10、/d，患兒給予托吡酯片 0.5mg/kg，po，q12h，用法用量合適。用藥監(jiān)護(hù)：1、食物不影響吸收及生物利用度，片劑碾碎較苦澀，可與食物同服；2、需認(rèn)真觀察患兒是否有少汗、體溫升高等現(xiàn)象，特別是在天氣炎熱時(shí)；3、宜多飲水，以減少腎 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；4、若患者體重減輕，應(yīng)考慮增加食物 。第 35 版馬丁 藥物大典 硝 治療嬰兒痙攣癥的起始劑量為 0.125mg/kg， bid。患兒給予硝 片 0.08mg/kg，po，q12h，單次給藥劑量偏小。用藥監(jiān)護(hù)：1、可能會(huì)引起唾液和支氣管 物的增多，出現(xiàn)流涎、進(jìn)食 或吸入性 ，注意及時(shí) 患兒呼吸道 物，警惕誤吸窒息；2、長(zhǎng)期應(yīng)用具有依賴性及撤藥綜合征，需

11、緩慢停藥。初始藥物治療監(jiān)護(hù)計(jì)劃1、 療效監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)患兒的頻次、持續(xù)時(shí)間。2、不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)用藥后若發(fā)生味覺、消化道等消化系統(tǒng)不良反應(yīng)可能為引起；若發(fā)生少汗、體溫升高等不良反應(yīng)可能為托吡酯引起；若發(fā)生呼吸道物增加可能為硝引起。 3、依從性評(píng)估患兒家屬積極治療，配合度高，用藥依從性佳。其它主要治療藥物：藥 物 治 療 日 志2017 年 6 月 13 日（入院第 1 天）患兒因“反復(fù)發(fā)作 2 月余”入院，為“1、癲癇（嬰兒痙攣？）2、發(fā)育指標(biāo)延遲”。要點(diǎn)如下：1、患兒 2 月余前無明顯誘因下出現(xiàn)，表現(xiàn)為點(diǎn)頭伴鞠躬樣動(dòng)作，有雙下肢驚跳樣抖動(dòng)，表情淡漠，無眼瞼上翻，無四肢強(qiáng)直抖動(dòng)等不適，常為成串發(fā)作，2-

12、6次不等，持續(xù)時(shí)間約 1-2 分鐘后可自行緩解，緩解后精神可，意識(shí)可，無明顯疲憊。每天均有發(fā)作，午睡后出現(xiàn)，約 1-2 次/天。2、患兒 8 月大，至今不能扶坐。3、外院腦電圖提示：不典型失律。頭顱 MRI 提示：雙側(cè)額前間隙稍增寬。入院后予完善相關(guān)檢查，診藥物名稱劑量用法頻次起止時(shí)間L-谷氨酰胺呱侖酸鈉顆粒0.67gpoqd2017.06.17-2017.06.18碳酸鈣D3顆粒3gpoqd2017.06.17-2017.06.18斷明確后根據(jù)癲癇發(fā)作和癲癇綜合征類型選擇合適的抗癲癇藥物。2017 年 6 月 14 日（入院第 2 天）主 訴：患兒昨日無 發(fā)作，精神反應(yīng)可。體格檢查：不能坐起

13、，表情自如，神志清晰。眼球運(yùn)動(dòng)可，追聲追物靈活，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約 3cm，對(duì)光反射靈敏。全身皮膚未見色素脫失或沉著斑。頸軟，無抵抗，四肢肌張力正常。：2017.06.14 頭顱 MRI：未見明顯異常。治療經(jīng)過：無分析與監(jiān)護(hù)：繼續(xù)完善相關(guān)檢查，待檢查結(jié)果后擬進(jìn)一步診療計(jì)劃。2017 年 6 月 16 日（入院第 4 天）主訴：患兒昨日有發(fā)作1 次，表現(xiàn)為右側(cè)肢體抖動(dòng)，右下肢有踢腿動(dòng)作，嘴角歪斜，無眼瞼上翻等，持續(xù)約 2-3 分鐘后可自行緩解。體格檢查：不能坐起。，眼球運(yùn)動(dòng)可，追聲追物靈活，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。全身皮膚未見色素脫失或沉著斑。頸軟，無抵抗，四肢肌張力正常。：201

14、7.06.16 腦電圖：異常嬰兒腦電圖：1、節(jié)律紊亂；2、監(jiān)測(cè)到一次成串痙攣發(fā)作。治療經(jīng)過：加用醋酸片 1mg/kg，po，qd托吡酯片 0.5mg/kg，po，q12h硝片 0.08mg/kg，po，q12h分析與監(jiān)護(hù)：見初始治療方案分析。2017 年 6 月 17 日（入院第 5 天）主訴：患兒稍有胃部不適，昨日有發(fā)作 1 次，表現(xiàn)為右側(cè)肢體抖動(dòng)，右下肢有踢腿動(dòng)作，嘴角歪斜，無眼瞼上翻，持續(xù)約 2-3 分鐘后可自行緩解，大小便正常。體格檢查：不能坐起，表情自如，神志清晰。眼球運(yùn)動(dòng)可，追聲追物靈活，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。全身皮膚未見色素脫失或沉著斑。頸軟，無抵抗，四肢肌張力正常。：

15、無治療經(jīng)過：加用L-谷氨酰胺呱侖酸鈉顆粒 0.67g，po，qd碳酸鈣 D3 顆粒 3g，po，qd分析與監(jiān)護(hù)：長(zhǎng)期應(yīng)用 可能會(huì)引起消化道 及骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)，給予 L-谷氨酰胺呱侖酸鈉顆粒護(hù)胃和碳酸鈣 D3 顆粒補(bǔ)鈣。L-谷氨酰胺呱侖酸鈉顆粒建議直接吞服，避免用水沖服。碳酸鈣 D3 顆粒用藥初期可能會(huì)發(fā)生便秘，需注意。2017 年 6 月 18 日（入院第 6 天,出院日）主訴：患兒昨日有，表現(xiàn)同前，精神反應(yīng)可，胃納可。體格檢查：，精神反應(yīng)可，對(duì)光反射靈敏，肌張力正常。生理反射正常，病理征。治療經(jīng)過：目前患兒一般情況可，繼續(xù)予口服藥物控制癲癇，擬今日帶藥出院。出院帶藥：醋酸片5m14片 1

16、0mg，po，qd托吡酯片25m 3片 5mg，po，q12h硝片5m3片0.8mg，po，q12hL-谷氨酰胺呱侖酸鈉顆粒0.67g/袋7袋 0.67g，po，qd碳酸鈣D3顆粒3g/袋30袋 3g，po，qd藥 物 治 療 總 結(jié)完整治療過程的總結(jié)性分析意見患兒因“反復(fù)發(fā)作2月余”于2017年6月13日入院。入院為“1、癲癇（嬰兒痙攣？）2、發(fā)育指標(biāo)延遲”。入院第2天（6月14日）行頭顱MRI檢查未見明顯異常。入院第4天（6月16日）腦電圖提示異常嬰兒腦電圖：1、節(jié)律紊亂；2、監(jiān)測(cè)到一次成串痙攣發(fā)作“癲癇（嬰兒痙攣癥）”明確，給予醋酸 片1mg/kg，po，qd+托吡酯片0.5mg/kg，

17、 po，q12h+硝片0.08mg/kg，po，q12h抗癲癇治療。入院第5天（6月17日）患兒腹部不適，加用L-谷氨酰胺呱侖酸鈉顆粒0.67g，po，qd護(hù)胃，考慮可能會(huì)引起骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)，加用碳酸鈣D3顆粒3g，po，qd補(bǔ)鈣。入院第6天（6月18日）患兒一般情況可，予帶藥出院，帶藥：片、托吡酯片、硝片、L-谷氨酰胺呱侖酸鈉顆粒、碳酸鈣D3顆粒。出院：1、癲癇（嬰兒痙攣癥）2、發(fā)育指標(biāo)延遲。臨床藥師在本次治療中參與藥物治療工作的總結(jié)或體會(huì)此為 1 例典型的嬰兒痙攣癥病例，通過該藥歷的書寫，學(xué)習(xí)掌握了嬰兒痙攣癥的 、嬰兒痙攣癥抗癲癇藥物的選擇、用法用量、不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)等。嬰兒痙攣癥屬于癲癇

18、綜合征的一種，通常起病于 3-12 個(gè)月，特征性表現(xiàn)為癲癇性痙攣發(fā)作、腦電圖高度失律和精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育 三聯(lián)征。痙攣發(fā)作的典型表現(xiàn)為點(diǎn)頭、鞠躬、擁抱，常成串發(fā)作?；純?6 個(gè)月起病，符合嬰兒痙攣癥的發(fā)病 ?；純?發(fā)作表現(xiàn)為點(diǎn)頭伴鞠躬樣動(dòng)作，常為成串發(fā)作，為典型的痙攣發(fā)作表現(xiàn)?；純耗X電圖示 節(jié)律紊亂，符合嬰兒痙攣腦電圖。嬰兒痙攣癥影響精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育 ，在患兒身上表現(xiàn)為 8 月齡仍不能扶坐。嬰兒痙攣癥的一線治療藥物為促腎上腺皮質(zhì)激素、 和氨己烯酸，如果一線藥物治療無效或不能耐受，可以應(yīng)用托吡酯、丙戊酸、氯硝 或 三嗪作為添加治療。目前我國(guó)促腎上腺皮質(zhì)激素和氨己烯酸均不易獲得。有研究認(rèn)為嬰兒痙攣患兒腦內(nèi)促

19、腎上腺皮質(zhì)激素 激素（CRH）明顯升高，CRH 可引起 。 通過反饋性抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸使 CRH 減少發(fā)揮抗癲癇作用。第 7 版 實(shí)用兒科學(xué) 治療嬰兒痙攣癥的用法用量：1.5-2mg/kg/d 口服，短程治療 3-8 周，長(zhǎng)程治療為 4-6 個(gè)月。患兒給予醋酸 片 1mg/kg，po，qd， 總劑量偏小，建議改為 1mg/kg，bid。嬰兒痙攣癥為難治性癲癇。難治性癲癇定義為：應(yīng)用正確選擇且能耐受的兩種抗癲癇藥物（單藥或聯(lián)合用藥），仍未能達(dá)到持續(xù)無發(fā)作者。在 2010 年嬰兒痙攣共識(shí)中， Hrachovy 等研究認(rèn)為給予2mg/kg/d 治療嬰兒痙攣癥，發(fā)作控制率為 33%，失律腦電圖的好轉(zhuǎn)率為 33%。因此，添加其他抗癲癇藥物是有必要的。考慮患兒為女性癲癇患者，長(zhǎng)期應(yīng)用丙戊酸鈉會(huì)引起體重增加、紊亂、綜合癥的副作用，故不選用?？紤]三嗪起始劑量過低，分藥，亦不選用。35 版馬丁藥物大典硝治療嬰兒痙攣癥的起始劑量為 0.125mg/kg，bid?；純航o予硝片 0.08mg/kg，po，q12h，單次給藥劑量偏小。在整個(gè)治療過程中，藥師對(duì)患兒抗癲癇方案的選擇、給藥劑量、療效及可能發(fā)生的不良反應(yīng)進(jìn)行了監(jiān)護(hù)，參與了患兒的整個(gè)治療過程。3.患者出院后繼續(xù)治療方案和用藥指導(dǎo)醋酸片 5m14 片 10mg，po，qd。用藥指導(dǎo)：長(zhǎng)期應(yīng)用，由于機(jī)體免