三級醫(yī)院評審資料(信息管理)

1、 /320第一章堅持醫(yī)院公益性、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位和要求評審標準評審要點責任部門協助部門工作組1.1.1醫(yī)院的功能、任務和定位明確，規(guī)模適宜。醫(yī)務處人事處護理部急救中心物流中心臨床醫(yī)療組1.1.1.1醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設置標準。【C】醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設置標準，獲得批準等級至少正式執(zhí)業(yè)五年以上。開放床位與衛(wèi)生技術人員之比1：1.15。開放床位與病房護士之比1：0.4。在岡護士占衛(wèi)生技術人員總數三50%。B符合“C”，并臨床科室主任具有正高職稱90%。護理人員中具有大專及以上學歷者50%。

2、平均住院日W12天。保持適宜的床位使用率W93%。開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時，有增加床位的申請記錄?！続】符合“B”，并醫(yī)院功能、任務和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，達到衛(wèi)生行政部門設置標準。1.1.2醫(yī)院有承擔服務區(qū)域內急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處置能力，醫(yī)學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務。醫(yī)務處臨床醫(yī)療組1.1.2.1主要承擔急危重癥【C】1.有承擔本轄區(qū)(省、自治區(qū)、直轄市)急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與和疑難疾病的診療。醫(yī)學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務。處置能力。急診科獨立設置，承擔本區(qū)域急危重癥的診療。重癥醫(yī)學床位數占醫(yī)院總床

3、位的2%5%。醫(yī)學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務。B符合“C”，并重癥醫(yī)學科統一管理全院重癥醫(yī)學床位，重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的5%8%,符合重癥收治標準的患者三80%?！続】符合“B”，并重癥醫(yī)學科床位占醫(yī)院總床位三8%，符合重癥收治標準的患者三90%。1.1.3臨床科室一、水平與質量處于本省二級診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定；重點科室專業(yè)技術前列。醫(yī)務處1.1.3.1臨床科室一、二級診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準。【C】診療科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級醫(yī)院設置標準并獲得執(zhí)業(yè)許可登記。、二級診療科目設置、人員梯

4、隊與診療技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準，至少保持在上周期三級醫(yī)院評審時的層次。（提供前一年手術和住院的前十大病種）【B】符合“C”，并有省級衛(wèi)生行政部門批準的臨床重點?？啤！続】符合“B”，并有衛(wèi)生部批準的臨床重點?？?。1.1.4醫(yī)技科室服鄉(xiāng)水平與質量處于本省事能滿足臨床科室需要，項目設置、人員梯隊與技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定；專業(yè)技術前列。醫(yī)務處1.1.4.1醫(yī)技科室服務能滿足臨床科室需要項目設置、人員梯隊與技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準?！綜】醫(yī)院醫(yī)技科室、人員編制、設備設施、技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門標準。全院工程技術人員占衛(wèi)生技術人員總數的比例不低于1%?！綛】

5、符合“C”，并醫(yī)技科室主任具有正高職稱70%。醫(yī)技科室實驗室項目完全達到集中設置、統一管理、資源共享。3有省級臨床質控中心或重點專科。 /320 /320【A】符合“B”，并有國家級臨床質控中心或重點專科。、醫(yī)院內部管理機制科學規(guī)范評審標準評審要點責任部門協助部門工作組1.2.1堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。醫(yī)務處院辦黨辦人事處院外醫(yī)療部團委醫(yī)保辦臨床醫(yī)療組1.2.1.1堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位?！綜】醫(yī)院文化建設和服務宗旨、院訓、發(fā)展規(guī)劃體現堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。有保障基本醫(yī)療服務的相關制度與規(guī)范。參加并完成

6、各級衛(wèi)生行政部門指定的社會公益項目，有評審前三年完成項目數量、參加的醫(yī)務人員總人次、資金支持等資料。各類扶貧、防病、促進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目。完成邊遠地區(qū)醫(yī)療服務援助項目。開展或舉辦多種形式社會公益性活動(如義診、健康咨詢、募捐等)。其他項目。B符合“C”，并有深化改革，堅持“以病人為中心”，優(yōu)化質量、優(yōu)化服務、降低成本、控制費用的措施。評審前三年所參與或開展的各類社會公益活動受到政府、媒體、社會好評或獲得嘉獎?！続】符合“B”，并深化公立醫(yī)院改革取得成效。社會調查滿意度咼。1.2.2按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，做到制度、師資與經費落實，做好培訓基地建設。教育處計財處科研教學組1.2.

7、2.1按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，做到制度、師資與經費落實，做好培訓基地建設【C】具備臨床住院醫(yī)師培訓基地的資質。有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓計劃、具體實施方案，包括：師資、經費、培訓空間等支持細則。課程設計、培訓內容、考核符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓要求。嚴格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓計劃，定期評估總結。B符合“C”，并定期征求參加培訓的住院醫(yī)師及輸送單位對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作的意見和建議?！続】符合“B”，并根據定期總結和征求意見，持續(xù)改進住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。1.2.3將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質量控制作為推動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目。醫(yī)務處信息中心臨床醫(yī)療組1.2.3.1將推進規(guī)范診

8、療、臨床路徑管理和單病種質量控制作為推動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目?！綜】根據臨床路徑管理指導原則（試行），遵循循證醫(yī)學原則，結合本院實際篩選病種，制定本院臨床路徑實施方案。根據衛(wèi)生部發(fā)布的單病種質量指標，結合本院實際，制定實施方案。醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關質量管理方案。【B】符合“C”，并有專門部門和人員對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時反饋，改進?！続】符合“B”，并開展臨床路徑試點專業(yè)和病種數、符合進入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、髖、膝關節(jié)置換術、冠狀動脈旁路移植術實行單病種規(guī)范管理，有完整的管理資料。有信息化

9、支持臨床路徑管理、單病種管理。1.2.4提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間。醫(yī)務處門診部臨床醫(yī)療組1.2.4.1提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務流程，縮短患者診療等候時間和住院天數?！綜】對醫(yī)療服務流程中存在的問題有系統調研。對影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題有系統調研。有根據調研結果采取縮短患者診療等候時間和住院天數的措施。B符合“C”，并醫(yī)院從系統管理、流程再造等方面通過多部門協作，落實整改措施，優(yōu)化服務流程，提咼工作效率，縮短患者診療等候時間和住院時間?！続】符合“B”，并門診等候時間縮短，無排長隊現象。醫(yī)技普通檢查當天完成，檢驗當天出具報告，特殊檢查縮短預

10、約時間。近五年住院天數有降低趨勢。1.2.5按照及醫(yī)療機構藥品使用管理有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用。醫(yī)務處藥劑科臨床醫(yī)療組1.2.5.1按照及醫(yī)療機構藥品使用管理有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用。【C】1有貫徹落實，優(yōu)先使用國家基本藥物的的相關規(guī)定及監(jiān)督體系。2.有專門人員定期對醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進行督查、分析及反饋。【B】符合“C”，并有主管職能部門定期對優(yōu)先使用國家基本藥物情況進行總結分析、調整反饋，滿足基本醫(yī)療服務需要。【A】符合“B”，并國豕基本藥品目錄列入醫(yī)院用藥目錄，有相應的米購、庫存量。對享有基本醫(yī)療服務對象使用國家基

11、本藥物（門診、住院）的比例符合省衛(wèi)生行政部門的規(guī)定。1.2.6控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模。醫(yī)務處門診部臨床醫(yī)療組1.2.6.1控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模?！綜】有控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模措施與動態(tài)管理機制。特需服務規(guī)模占全院服務規(guī)模W10%。B符合“C”，并1.特需門診量不超過專豕門診量10%。2住院特需床位數量占開放床位數W7%。【A】符合“B”，并1.特需門診總量占總門診量W5%。2住院特需床位數量占開放床位數W5%。三、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構對口協作等政府指令性任務評審標準評審要點責任部門協助部門工作組1.3.1將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作納入院

12、長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。院外醫(yī)療部教育處團委人事處醫(yī)務處臨床醫(yī)療組1.3.1.1將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作納入院長目標責任制與醫(yī)院FhPT/Ar24-【C】支援下級醫(yī)院工作納入院長目標責任制管理，有計劃和具體實施方案。有專門部門和人員負責下級醫(yī)院支援協調工作。針對受援醫(yī)院的需求，制訂重點扶持計劃并組織實施，在一、二級專業(yè)中選擇23個重點，實施系統的技術指導、人才培養(yǎng)及管理幫扶。參與支援下級醫(yī)院服務納入各級人員晉升考評內容?！綛】符合“C”，并主管部門加強對口支援工作監(jiān)督管理，尤其是醫(yī)院管理、學科建設、醫(yī)療質量與安全等方面

13、，定期對受援情況進行實地檢查總結，提高幫扶效果。年度工作計劃，有實施方案，專人負責。（重點）【A】符合“B”，并通過三年對口幫扶，使受援縣醫(yī)院整體達到二級甲等醫(yī)院水平。原來受援醫(yī)院是二級甲等醫(yī)院的，通過幫扶，其重點?？平ㄔO取得顯著成效。1.3.2承擔政府分配的為社區(qū)、農村培養(yǎng)人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。1.3.2.1承擔政府分配的為社區(qū)、農村培養(yǎng)人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體扌曰施予以保障?！綜】1對政府指令的社區(qū)、農村人才培養(yǎng)任務，有相關制度和具體措施予以保障。2有每年為社區(qū)、農村培養(yǎng)人才項目的實施計劃，并組織實施。有“醫(yī)師晉升主治

14、或副主任醫(yī)師職稱前到農村累計服務一年”的明確規(guī)定。到農村服務醫(yī)師人數占符合晉升條件人數比例三60%。B符合“C”，并1.主管職能部門加強對農村、社區(qū)人才培養(yǎng)工作監(jiān)督管理，對培養(yǎng)效果進行追蹤評價。2有完整的項目培養(yǎng)資料，包括學員名單、授課課件、學時、考核和評價等。3.到農村服務醫(yī)師人數占符合晉升條件人數比例三70%?！続】符合“B”，并1.到農村服務醫(yī)師人數占符合晉升條件人數比例三90%。2有關人才培養(yǎng)的指令性項目實施效果良好，受訓學員滿意度高，獲得各級政府肯定或表揚、獎勵等。1.3.3根據中華人民共和國傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現、救治、報告、預防等任務

15、。感染辦醫(yī)務處總務處醫(yī)院感染管理組1.3.3.1根據中華人民共和國傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現、救【C】1.有專門部門依據法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負責傳染病管理工作。2有指定人員負責傳染病疫情監(jiān)控、報告以及傳染病預防工作。對發(fā)現的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。對本單位內被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫(yī)療廢物實施消毒和無害化處置。有傳染病預檢、分診制度，對傳染病患者、疑似傳染病患者應當引導至相對隔離的分診點進行初診。6有對特定傳染病的特定人群實行醫(yī)療救助的相關制度和保障措施。7.依照規(guī)定為特定對象（如結核病、乂滋

16、病等）提供醫(yī)療救助服務?！綛】符合“C”，并門診、住院診療信息登記完整，傳染病報告、診療和消毒隔離、醫(yī)療廢物處理規(guī)范。治、報告、預防等任務?！続】符合“B”，并主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結分析，持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因導致傳染病播散。1.3.4.1建立院前急救與院內急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。(重點)【C】有院前急救與院內急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。有急診與住院連貫的醫(yī)療服務標準與流程。醫(yī)院急診護士與“120”急救人員、病房間有嚴格的交接制度、規(guī)范患者轉接及工作記錄。急救中心醫(yī)務處門、急診組B符合“C”，并有多部門、多科室的協調機制，保障多發(fā)傷、

17、復合傷、疑難病例的搶救治療。有“綠色通道”病情分級和危急重癥優(yōu)先的診治的相關規(guī)定，保證急診手術流程暢通，并有妥善處理如下患者的工作流程：特殊人群：“三無”人員、可疑急性呼吸道傳染病隔離者。特殊病種：嚴重創(chuàng)傷和急性冠脈綜合征及腦血管意外等。群體性(3人以上)傷、病、中毒等情況?！続】符合“B”，并主管職能部門對急診綠色通道實施情況定期督導檢查、持續(xù)改進急診搶救工作。1.3.5開展健康教育與健康促進、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。健康管理中心總務處院辦醫(yī)務團委綜合管理與安全保障組1.3.5.1開展健康教育與健康促進、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動?！綜】1有針對本地區(qū)人群健康狀況特點開展

18、健康教育與健康促進以及健康咨詢等公益性活動。有接受各級行政部門指令或醫(yī)院自發(fā)組織的社會公益活動。醫(yī)院有開展禁止吸煙宣教和督查，全院各處設有醒目統一的禁煙標志?！綛】符合“C”，并開展社區(qū)健康教育與健康促進，對開展健康教育、健康促進、健康咨詢等公益性活動有定期效果評價，持續(xù)改進。【A】符合“B”，并醫(yī)院達到無煙醫(yī)院標準。1.3.6在基本醫(yī)療保障制度框架內，醫(yī)院應建立與實施雙向轉診制度與相關服務流程。醫(yī)務處醫(yī)保辦院外醫(yī)療部臨床醫(yī)療組1.3.6.1在國家醫(yī)療保險制度、新型農村合作【C】在國家醫(yī)療保險制度新型農村合作醫(yī)療制度框架內醫(yī)院建立與實施雙向轉診制度與相關服務流程,有完整的相關資料。醫(yī)療制度框架

19、內，醫(yī)院應建立與實施雙向轉診制度與相關服務流程。B符合“C”，并主管部門對雙向轉診結果追蹤隨訪、總結分析及效果評價?！続】符合“B”，并轉診單位間有定期的聯席會制度，加強協作，共同改進雙向轉診工作。1.3.7根據統計法與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關數據報送工作，數據真實可靠。1.3.7.1根據統計法與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，兀成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關數據報送工作,數據真實可靠。【C】1.有向衛(wèi)生行政部門報送的數據與其他信息的制度與流程，按規(guī)定完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥等相關信息報送工作

20、。2有保證信息真實、可靠、完整的具體核查措施?！綛】符合“C”，并落實信息報送前的審核程序，實行信息報告問責制?！続】符合“B”，并1.當地衛(wèi)生行政或統計部門提供信息顯示，近三年內：未發(fā)生統計數據上報信息錯誤。未出現瞞報或報送虛假數據現象。四、應急管理評審標準評審要點責任部門協助部門工作組1.4.1遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案。服從指揮，承擔突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。醫(yī)務處急救中心教育處保衛(wèi)科臨床醫(yī)療組1.4.1.1遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，承擔突發(fā)公【C】1各級各類人員了解國家有關法律、法規(guī)和各級政府制定的應

21、急預案的內容。2.醫(yī)院明確在應對突發(fā)事件中應發(fā)揮的功能和承擔的任務。3根據衛(wèi)生行政部門指令承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援。根據衛(wèi)生行政部門指令承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。有完備的應急響應機制。共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。B符合“C”，并1.有主管職能部門負責應急管理工作，相關人員熟悉應急預案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。2有參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的完整資料?！続】符合“B”，并對參與的每一例醫(yī)療救援或防控工作均有總結分析，持續(xù)改進應急管理工作。1.4.2.1建立健全醫(yī)院應急管理組織和應急指揮系統負責醫(yī)院應急管理工作。（重點）【C】有醫(yī)院應急工作領導小組，負責醫(yī)院應急

22、管理。有醫(yī)院應指揮系統，院長是醫(yī)院應急管理的第一責任人。主管職能部門負責日常應急管理工作。有各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。醫(yī)院總值班有應急管理的明確職責和流程。有應急隊伍，人員構成合理，職責明確。7相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！綛】符合“C”，并有院內、外和院內各部門、各科室間的協調機制，有明確的協調部門和協調人。有信息報告和信息發(fā)布相關制度。應急隊伍組成垂直和水平關系明晰，跨度合理，覆蓋應急反應的各個方面，確保應急行動的協調和高效，能夠得到后勤系統和醫(yī)學裝備部門的支持。【A】符合“B”，并1.有應急演練或應急實踐總結分析，對應急指揮系統的效能進行評價，持續(xù)改進應

23、急管理工作。2有新聞發(fā)言人制度，根據法律法規(guī)和有關部門授權履行信息發(fā)布。1.4.3明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。1.4.3.1開展災害易損性分析，明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件及應對策略。【C】組織有關人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別進行風險評估和分類排序，明確應對的重點?！綛】符合“C”，并有災害易損性分析報告，對突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進行系統分析，提出加強醫(yī)院應急管理的措施。（重點）【A】符合“B”，并定期進行災害易損性分析，對應對的重點進行調整，對相應預案進行修訂，并開展再培訓與教育。1.4.3.2編制各類應急預案。重

24、點）【C】根據災害易損性分析的結果制訂各種專項預案，明確應對不同突發(fā)公共事件的標準操作程序。制訂醫(yī)院應對各類突發(fā)事件的總體預案和部門預案，明確在應急狀態(tài)下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。有節(jié)假日及夜間應急相關工作預案，配備充分的應急處理資源，包括人員、應急物資、應急通訊工具等。B符合“C”，并編制醫(yī)院應急預案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關職責與流程?！続】符合“B”，并定期并及時修訂總體預案和專項預案，持續(xù)完善。1.4.4開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能力。1.4.4.1開展全員應急培訓和演練提高各級

25、各類人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能力?！綜】醫(yī)院有安全知識及應急技能培訓及考核計劃，定期對各級各類人員進行應急相關法律、法規(guī)、預案及應急知識、技能和能力的培訓，組織考核。各科室、部門每年至少組織一次系統的防災訓練。開展各類突發(fā)事件的總體預案和專項預案應急演練?！綛】符合“C”，并1培訓考核的內容涵蓋了本地區(qū)、本院需要應對的主要公共突發(fā)事件。2相關人員掌握主要應急技能和防災技能。3.有應對重大突發(fā)事件的醫(yī)院內、外聯合應急演練。4有應對突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的綜合演練。【A】符合“B”，并應急預案與流程的員工知曉率達到100%。1.4.4.2醫(yī)院有停電事【C】1.有停電的醫(yī)院總體

26、預案和主要部門應急預案?？倓仗幘C合管理與安全保件的應急對策。明確應急供電的范圍、實施應急供電的演練，確保手術室、ICU等主要場所應急用電。配備充分的應急設施，如各個病區(qū)都設置有應急用照明燈。員工都應知曉停電時的對策程序。障組B符合“C”，并對本院備置的應急發(fā)電裝置與線路要定期進行檢查維護和帶負荷試驗，并有記錄。對突發(fā)火災、雷擊、風災、水災造成的停電有應急措施。定期檢查接地系統，對手術室、ICU、醫(yī)技科室大型設備、計算機網絡系統等重要部門的接地有常規(guī)維護記錄。【A】符合“B”，并1.供電部門24小時值班制，有完整的交接班記錄。2有停電及應急處理的完整記錄，記錄時間精確到分，有處理人員的簽名。3.

27、有主管職能部門的督導檢查和持續(xù)改進資料。1.4.5.1制訂應急物資和設備儲備計劃，且有嚴格的管理制度及審批程序，有話量應急物資儲備有應對應急物資設備短缺的緊急供應渠道?！綜】有應急物資和設備的儲備計劃。有應急物資和設備的管理制度、審批程序。有必備物資儲備目錄，有應急物資和設備的使用登記。醫(yī)務處物流中心臨床醫(yī)療組【B】符合“C”，并應急物資和設備有定期維護，確保效期，自查有記錄?，F庫存的儲備物資與目錄相符，有適量的藥品器材、生命復蘇設備、消毒藥品器材與防護用品，有水與食品的儲備。有主管職能部門監(jiān)管記錄?！続】符合“B”，并與供應商之間有應急物資和設備緊急供應的協議。五、臨床醫(yī)學教育評審標準評審要

28、點責任部門協助部門工作組1.5.1教學師資、設備設施符合醫(yī)學院校教育的要求。教育處人事處科研處計財處院外醫(yī)療部科研教學組1.5.1.1教學師資、設備設施符合醫(yī)學院校教育要求，承擔研究生學歷教育，具備研究生學位授權點?！綜】醫(yī)院具有能夠承擔醫(yī)學院校教學的教學師資、設備設施，符合教育部對三級醫(yī)院的教學要求。B符合“C”，并具備參與或承擔高等學校教材（教科書）編撰工作能力，并已出版，或被指定為省級臨床?？萍夹g培訓中心或基地?！続】符合“B”，并為國家級臨床專科技術培訓中心或基地。能夠獨立承擔研究生學歷教育，有研究生學位授權點，并已有畢業(yè)學員。1.5.2承擔本科及以上醫(yī)學生的臨床教學和實習任務。1.5

29、.2.1承擔本科及以上醫(yī)學生的臨床教學和實習任務。【C】1.完成本科及以上臨床教學工作，通過歷次教學評估。2有支持教學規(guī)劃，資金投入和保障制度。3.有專門部門和專職人員負責教學管理工作。4有相應專業(yè)教研組或辦公室，有專（兼）職教師。5.有年度培養(yǎng)本科生及以上的專業(yè)、數量等相關資料?！綛】符合“C”，并對所承擔的教學工作有質量監(jiān)控和持續(xù)改進，有可追溯的記錄。為大學附屬醫(yī)院或教學醫(yī)院，并承擔連續(xù)5屆本科醫(yī)學教育工作。獨立承擔碩士研究生教育。【A】符合“B”，并獨立承擔博士研究生教育。1.5.3承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓任務。1.5.3.1承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培

30、養(yǎng)任務。【C】有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓實施方案，提供相應培訓條件及資金支持。有專職人員負責培訓工作。B符合“C”，并有主管職能部門和專人負責對培訓工作定期督查、督教。為省級衛(wèi)生行政部門批準的住院醫(yī)生規(guī)范化培訓基地。有年度承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的學科、數量及檔案管理等相關資料?！続】符合“B”，并能夠承擔同級（三級）醫(yī)院衛(wèi)生技術人員專業(yè)培訓任務。有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、縣醫(yī)院冃干醫(yī)師培養(yǎng)情況的追蹤隨訪、總纟口訐價，持續(xù)改進培訓工作。1.5.4開展繼續(xù)醫(yī)學教育工作情況。1.5.4.1開展繼續(xù)醫(yī)學教育工作。【C】有繼續(xù)醫(yī)學教育管理組織，管理制度和繼續(xù)醫(yī)學教育規(guī)劃、實施方案，提供培訓條

31、件及資金支持。有專門部門和專人對全院繼續(xù)教育項目實施統一管理、質量監(jiān)督?！綛】符合“C”，并1有完善的繼續(xù)醫(yī)學教育學分管理檔案。有繼續(xù)醫(yī)學教育與員工定期考核、晉職晉升掛鉤。繼續(xù)醫(yī)學教育學分完成率90%以上。每年承擔省級繼續(xù)醫(yī)學教育項目五個以上?！続】符合“B”，并繼續(xù)醫(yī)學教育學分完成率95%以上。每年承擔國家級繼續(xù)醫(yī)學教育項目五個以上。1.5.5指導和培訓下級醫(yī)院衛(wèi)生技術人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術。1.5.5.1指導和培訓下級醫(yī)院衛(wèi)生技術人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術?！綜】有承擔指導和培訓下級醫(yī)院衛(wèi)生技術人員提高診療水平的相關規(guī)劃、實施方案,提供培訓條件及資金支持。有指定部門和人

32、員對培訓項目實施統一管理、質量監(jiān)督。3有年度下級醫(yī)院進修醫(yī)務人員數量、學科等相關資料。B符合“C”，并選派醫(yī)務人員、管理人員參與支援農村、支援西部及社區(qū)工作，指導下級醫(yī)院和培養(yǎng)衛(wèi)生技術人員。有選派援助人員名單、學科及援助項目等相關資料?！続】符合“B”，并有推廣適宜衛(wèi)生技術項目及效果評價。對援助工作有監(jiān)管，有追蹤、有評估與持續(xù)改進。六、科研及其成果推廣評審標準評審要點責任部門協助部門工作組1.6.1有鼓勵醫(yī)務人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當的經費、條件與設施。科研處計財處科研教學組1.6.1.1有鼓勵醫(yī)務人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當的經費、條件與設施?！綜】1.有科研工作管

33、理制度。2有鼓勵醫(yī)務人員參與科研工作的具體措施。有科研經費支持及相應的科研條件與設施。有專門部門和人員對醫(yī)務人員參與科研工作進行管理。B符合“C”，并有省級的重點學科或省級重點實驗室。醫(yī)院設立科研支持基金和鼓勵性科研的經費相關資料。對科研工作有監(jiān)管，有追蹤、有評估與持續(xù)改進，有記錄?！続】符合“B”，并有國家級的重點學科或國家級重點實驗室或國家藥物臨床試驗機構。醫(yī)院年度科研經費與醫(yī)院總體收入增長同步。1.6.2承擔各級各類科研項目，獲得院內外經費，開展臨床與基礎相結合的研究工作，并取得成效。1.6.2.1承擔各級各類科研項目，獲得院內外研究經費，并取得研究成果。【C】有近5年來承擔各級各類科研

34、項目、科研經費及科研成果的相關資料。有科研成果（專利數量、統計源期刊發(fā)表文章數量、省級或以上獲獎勵數量）與醫(yī)院開床位比例（如每百張開放床位）、與在冊醫(yī)護研人員比例（如每百名醫(yī)師、或護士、或藥師或技師、或專職科研人員等）的統計資料和統計分析。有臨床科研項目數量，占總項目比例及專利技術轉化的相關資料。醫(yī)院配套經費到位率280%（以年終財務報表數據為準）。攵、【B】符合“C”，并1.有近5年來承擔省級科研項目數量、獲得科研資助資金數量相關資料。2.有省科研成果（專利數量、統計源期刊發(fā)表文早數量、省級或以上獲獎勵數量）及與醫(yī)院開放床位比例、與在冊醫(yī)護研人員比例的統計資料和統計分析。3.醫(yī)院配套經費到位

35、率290%（以年終財務報表數據為準）?！続】符合“B”，并有近5年來承擔國家級科研項目數量、獲得科研資助資金數量相關資料。有國家級科研成果（專利數量、統計源期刊發(fā)表文章數量、省級或以上獲獎勵數量）及醫(yī)院開放床位比例、與在冊醫(yī)護研人員比例的統計資料和統計分析。臨床科研項目數量，占總項目比例及專利技術轉化情況。醫(yī)院配套經費到位率295%（以年終財務報表數據為準）。1.6.3醫(yī)院有將研究成果轉化實踐應用的激勵政策，并取得成效。1.6.3.1醫(yī)院有將研究成果轉化實踐應用的激勵政策，并取得成效?！綜】1有將研究成果轉化實踐應用的激勵政策。2.十年內醫(yī)院有自主創(chuàng)新的適宜技術得到推廣或院級研究成果轉化實踐應

36、用或引進技術提高臨床診療水平的案例。B符合“C”，并十年內醫(yī)院至少有省部級研究成果轉化實踐應用的案例?！続】符合“B”，并十年內醫(yī)院至少有國家級研究成果轉化實踐應用的案例。1.6.4依法取得相關資質，并按藥物臨床試驗管理規(guī)范(GCP)要求開展臨床試驗。1.6.4.1依法取得相關資質，并按藥物臨床試驗管理規(guī)范(GCP)要求開展臨床試驗?！綜】有獲取國家藥物臨床相關機構相關資質的證明文件，并有相應的專用床位、設施與設備。能按照藥物臨床試驗管理規(guī)范(GCP)要求開展臨床試驗。3對研究人員的資質與批準程序有明確規(guī)定，要求知曉并做到。研究者必須詳細閱讀和了解試驗方案的內容，并嚴格按照方案執(zhí)行。研究者應向

37、受試者說明經倫理委員會同意的有關試驗的詳細情況，并取得知情同意書。研究者有義務采取必要的措施以保障受試者的安全，并記錄在案。研究者負責作出與臨床試驗相關的醫(yī)療決定保證受試者在試驗期間出現不良事件時得到適當的治療。4.臨床試驗藥品管理規(guī)范。臨床試驗用藥品不得銷售。試驗用藥品的供給、使用、儲藏及剩余藥物的處理過程應接受相關人員的檢查。試驗用藥品的使用記錄應包括數量、裝運、遞送、接受、分配、應用后剩余藥物的回收與銷毀等方面的信息。攵B符合“C”，并研究者應保證將數據真實、準確、完整、及時、合法地載入病歷和病例報告表。有主管的職能部門的監(jiān)管，記錄存在問題與缺陷，有改進意見。研究者接受了申辦者派遣的監(jiān)察

38、員或稽查員的監(jiān)察和稽查及藥品監(jiān)督管理部門的稽查和視察，有改進意見與要求的記錄?！続】符合“B”，并十年內醫(yī)院至少有三項完整、規(guī)范的臨床試驗案例及相關資料。第二章醫(yī)院服務、預約診療服務評審標準評審要點責任部門協助部門工作組2.1.1實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約。門診部醫(yī)務處信息中心門、急診組2.1.1.1實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約?！綜】醫(yī)院至少開展兩種以上形式的預約診療服務，如電話、網絡、現場等預約形式。門診實行分時段預約診療服務。出院復診患者實行中長期預約。B符合“C”，并專家門診、?？崎T診、普通門診、出院

39、復診均開展預約診療服務?！続】符合“B”，并有完善的出院復診患者、慢性病患者預約服務管理，登記資料完整。2.1.2有預約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提咼患者預約就診比例。2.1.2.1有預約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，提高患者預約就診比例?！綜】有職能部門負責統一預約管理和協調工作。有預約診療工作制度和規(guī)范流程。有方便患者獲取的門診和預約服務公開的醫(yī)療信息。有出診醫(yī)師管理措施，變動出診時間提前公告。醫(yī)務人員熟知預約診療制度與流程?！綛】符合“C”，并1.有信息化預約管理平臺。2有專人負責預約具體工作。對中長期預約號源有統一管理和協調。門診預約率達到門診量20%以上?！続】符合“B

40、”，并不斷提高預約就診比例，門診預約率達到門診量50%以上。對預約診療情況進行分析評價，持續(xù)改進預約工作。2.1.3建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構的預約轉診服務。院外醫(yī)療部門診部醫(yī)務處信息中心門、急診組2.1.3.1建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構的預約轉診服務。【C】與基層醫(yī)療機構合作開展預約轉診服務，有規(guī)范，有流程。有與基層醫(yī)療機構預約轉診協議。規(guī)范開展基層醫(yī)療機構預約轉診工作。4轉診預約患者攜帶轉診全面病歷資料。B符合“C”，并有提高轉診質量的相關培訓和指導。信息系統支持病歷資料協同傳輸。【A】符合“B”，并對預約轉診情況進行分析評價，持續(xù)改進轉診工作。、門診流程管理評審標準評審要點責任部門協

41、助部門工作組2.2.1優(yōu)化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。門診部醫(yī)務處計財處門、急診組2.2.1.1優(yōu)化門診布局結構，元善門診管理制度，洛實便民措施，減少就【C】1.門診布局科學、合理，流程有序、連貫、便捷。2有門診管理制度并落實。3有各種便民措施。有縮短患者等候時間的措施。有急危重癥患者優(yōu)先處置的相關制度與程序。醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。B符合“C”，并1.針對門診重點區(qū)域和高峰時段有措施保障門診診療的秩序和連貫性。2有減少就醫(yī)環(huán)節(jié)的信息支持系統，實行門診分層掛號、或科室、診

42、室直接掛號、繳費或自助掛號、繳費等服務。3切實落實急危重癥患者優(yōu)先處置制度。【A】符合“B”，并門診管理工作有分析評價，持續(xù)改進門診工作。2.2.2公開出診信息，保障醫(yī)務人員按時出診，遇有醫(yī)務人員出診時間變更應當提前告知患者。提供咨詢服務，幫助患者有效就診。2.2.2.1公開出診信息，保障醫(yī)務人員按時出診。提供咨詢服務，幫助患者有效就診?！綜】以多種方式向患者提供出診信息，并及時更新。醫(yī)務人員按時出診，特殊情況無法出診應有替代方案并及時告知患者。有咨詢服務，幫助患者有效就診。【B】符合“C”，并醫(yī)務人員完成本崗位診療工作后能主動指導患者進入下一診療環(huán)節(jié)。有獎懲措施和考核機制不斷提高醫(yī)務人員按時

43、出診率?！続】符合“B”，并1.開展?jié)M意度調查等措施，不斷完善門診服務。2醫(yī)務人員出診情況有登記與分析評價，持續(xù)改進出診服務。2.2.3根據門診就診患者流量調配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協調配合。2.2.3.1根據門診就診患者流量調配醫(yī)療資【C】有門診流量實時監(jiān)測措施。有醫(yī)療資源調配方案。有門診與輔助科室之間的協調機制。源，做好門診和輔助科室之間的協調配合。B符合“C”，并門診滿足患者就診需要，無因醫(yī)院原因出現退號現象。普通醫(yī)技檢查能滿足門診需要，當日完成檢查和報告。【A】符合“B”，并有門診就診情況分析評價，持續(xù)改進門診工作。2.2.3.2有門診突發(fā)事件預警機制和處理預案，提高快速反

44、應能力?！綜】1.有應急預案，包括建立組織、設備配置、人員技術培訓、通訊保障、后勤保障等。2有確保應急預案及時啟動、快速實施的程序與措施?！綛】符合“C”，并1有門診突發(fā)事件預警系統，能有效地識別預警信息。2.工作人員能夠及時識別預警信息并熟練掌握各種突發(fā)事件報告和處理流程。【A】符合“B”，并根據預警級別，及時啟動應急預案，有案例證實在啟動應急預案后，相關部門能積極響應。有應急事件分析評價，持續(xù)改進應急管理。2.2.4有制度與流程支持開展多學科綜合門診。2.2.4.1有制度與流程支持開展多學科綜合門診，并取得成效。【C】有相關制度與流程支持開展多學科綜合門診，診療范圍明確，各科職責清楚。【B】符合“C”，并有保障多學科綜合門診出診醫(yī)師數量和質量的措施?！続】符合“B”，并有多科綜合門診成效分析評價，持續(xù)改進綜合門診質量。2.2.5有改善門診服務、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。2.2.5.1有改善門診【C】醫(yī)院績效考評和分配方案與門診服務質量密切掛鉤。服務、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。B符合“C”，并1.醫(yī)院開放節(jié)假日門診，夜間門診，實行