二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀課件

1、二級醫(yī)院評標(biāo)準(zhǔn)解讀1.適用于公立二級綜合醫(yī)院2.其余各級各類二級醫(yī)院可參照使用3.本細(xì)則共設(shè)置7章69節(jié)357條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)4.第一章至六章共63節(jié)321條583款標(biāo)準(zhǔn)，及33條核心條款5.第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標(biāo)，用于對二級綜合醫(yī)院的日常運行，醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與評審后的追蹤評價一、適用范圍二、條款分布情況名 稱節(jié)條款核心條款第一章 醫(yī)院功能任務(wù)627293第二章 醫(yī)院服務(wù)837483第三章 患者安全1025266第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進2314132213第五章 護理管理與持續(xù)改進531531第六章 醫(yī)院管理11601057合計63321583331.基本標(biāo)準(zhǔn) 適用于所

2、有二級綜合醫(yī)院（含縣醫(yī)院）2.核心條款 為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有*標(biāo)志。3.可選項目 主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由于政府特別控制，需要審批而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目三、標(biāo)準(zhǔn)項目分類4.了解標(biāo)準(zhǔn)中的A、B、C、D、E級別關(guān)系。5.從標(biāo)準(zhǔn)中的C級標(biāo)準(zhǔn)開始逐級向B和A標(biāo)準(zhǔn)前進，杜絕D,靈活使用E。C是基礎(chǔ)，尤其核心條款中的C類標(biāo)準(zhǔn)，必須百分之百達(dá)成目標(biāo)6.某些鋼性條款不能達(dá)標(biāo)，就要找依據(jù)，湊齊理由，靠向E標(biāo)準(zhǔn)注：判定原則是要求到“

3、B良好”檔者，必須先符合“C合格”檔的要求；要達(dá)到“A優(yōu)秀”檔者，必須先符合“B良好”檔的要求四、評審標(biāo)準(zhǔn)第一章至第六章評審標(biāo)準(zhǔn)項 目類 別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn) 核心條款 C級 B級 A級 C級 B級 A級甲等9060201007020乙等8050101006010注：A B C比例務(wù)必同時達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)方能合格， 有一項未合格均不達(dá)標(biāo)四、評審標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)真走完P(guān)DCA循環(huán)P：Plan計劃 包括方針和目標(biāo)的確定以及活動計劃制定。D：Do執(zhí)行 執(zhí)行就是具體運作，實現(xiàn)計劃的內(nèi)容。C：Chcck檢查 就是要總結(jié)執(zhí)行計劃的結(jié)果，分清哪些對了，哪些錯了，明確效果，找出問題。A：Action行動（或處理） 對于

4、沒有解決的問題，應(yīng)該提給下一個PDCA循環(huán)五、評審遵循原理 綜上所述，我們就是要抓住CBA這條線，布好線上的許多點；用追蹤方法學(xué)等將這些點連成面；用PDCA循環(huán)圈連成網(wǎng)；在自己的工作崗位，做好工作，歉顧日常工作和創(chuàng)建工作，實現(xiàn)等級醫(yī)院這一目標(biāo)，最終達(dá)到管理、技術(shù)、服務(wù)等標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、精細(xì)化、信息化 五、評審遵循原理六、主要章節(jié)內(nèi)容第一章 醫(yī)院功能任務(wù)一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè) 置規(guī)劃的定位和要求二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機制。三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)四、應(yīng)急管理五、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研六、具有承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的 能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）六、主要章節(jié)內(nèi)容第

5、二章 醫(yī)院服務(wù)一、預(yù)約診療服務(wù)（可選，縣醫(yī)院為必選）二、門診流程管理三、急診綠色通道管理四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理六、保障患者合法權(quán)利七、投訴管理八、就診環(huán)境管理六、主要章節(jié)內(nèi)容第三章 患者安全一、確立查對制度，識別患者身份二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā) 生錯誤四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求五、加強特殊藥物的管理，提高用藥安全六、臨床“危急值”報告制度。七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生。八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生。九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。十、患者參與醫(yī)

6、療安全六、主要章節(jié)內(nèi)容第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進三、醫(yī)療技術(shù)管理四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選）五、住院診療管理與持續(xù)改進六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進七、麻醉管理與持續(xù)改進八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選）六、主要章節(jié)內(nèi)容九、感染性疾病管理與持續(xù)改進十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進（可選）十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進（可選）十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進十六、病理管理與持續(xù)改進十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進十八、輸血管理與

7、持續(xù)改進六、主要章節(jié)內(nèi)容十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進二十、血液凈化管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選）二十一、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進（可選）二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進（可選）二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進六、主要章節(jié)內(nèi)容一、確立護理管理組織體系二、護理人力資源管理三、臨床護理質(zhì)量管理與改進四、護理安全管理五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進六、主要章節(jié)內(nèi)容第六章 醫(yī)院管理一、依法執(zhí)業(yè)。二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機制，實行管理問責(zé)制。三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃。四、人力資源管理五、信息與圖書管理六、財務(wù)與價格管理七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理八

8、、后勤保障管理九、醫(yī)學(xué)裝備管理十、院務(wù)公開管理十一、醫(yī)院社會評價 序號 頁碼 項目名稱1.3.1.1 4 對口支援工作1.4.2.1 7 應(yīng)急管理組織1.4.3.1 8 災(zāi)害脆弱性分析1.4.3.2 8 各類應(yīng)急預(yù)案 2.3.2.1 17 急診首診負(fù)責(zé)制 2.3.2.2 17 重點病種急診流程與規(guī)范 2.6.1.1 20 保障患者合法權(quán)益 2.7.1.1 22 投訴管理與處理 2.7.1.2 23 妥善處理醫(yī)療糾紛七、33項核心條款 序號 頁碼 項目名稱 3.1.2.1 26 嚴(yán)格執(zhí)行查對制度 3.3.3.1 29 手術(shù)安全核查與風(fēng)險評估 3.6.2.1 31 執(zhí)行危急值報告制度 3.9.1.

9、1 33 主動報告醫(yī)療不良事件 4.3.5.1 43 高風(fēng)險技術(shù)授權(quán)制度4.3.5.2 43 資格許可授權(quán)動態(tài)管理 4.5.7.4 52 縮短平均住院日要求 4.5.7.4 52 超過30天住院患者管理4.6.8.2 57 手術(shù)科室質(zhì)量安全指標(biāo) 七、33項核心條款序號 頁碼 項目名稱4.6.8.3 58 非計劃再次手術(shù)管理 4.7.5.1 61 麻醉復(fù)蘇管理 4.7.5.2 61 復(fù)蘇室入、出標(biāo)準(zhǔn)與流程4.8.4.3 67 急診搶救與會診制度4.9.1.1 69 重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)符合要求4.9.2.1 70 重癥醫(yī)學(xué)科的制度與規(guī)范 4.15.5.1 92 抗菌藥物管理與監(jiān)控 4.15.5.2 9

10、2 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理 4.15.5.3 93 手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物管理七、33項核心條款 序號 頁碼 項目名稱4.15.5.4 93 抗菌藥物購用管理4.15.6.1 93 藥品不良反應(yīng)報告與處理 4.15.6.2 93 突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案 4.19.4.3 123 輸血標(biāo)本采集流程與核對制度 4.19.5.1 123 貯血質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋制度 4.19.5.2 123 輸血質(zhì)量管理制度與流程 4.19.5.4 124 控制輸血嚴(yán)重危害的方案 4.20.3.2 127 院感重點監(jiān)測與防控措施 4.20.5.1 129 多重耐藥菌院感控制七、33項核心條款 序號 頁碼 項目名稱4.20

11、.5.2 129 多重耐藥管理合作機制 4.20.5.3 129 預(yù)防多重耐藥感染培訓(xùn)4.27.5.1 161 疾病與手術(shù)病案分類編碼4.27.5.2 161 建立病案信息查詢系統(tǒng)5.3.2.1 169 優(yōu)質(zhì)護理服務(wù) 5.3.3.1 169 開展整體護理 6.1.2.1 180 按照法規(guī)開展診療活動 6.1.3.1 181 衛(wèi)技人員執(zhí)業(yè)管理 6.2.1.2 182 “三重一大”事項報批與公示七、33項核心條款 序號 頁碼 項目名稱6.8.2.1 198 控制水、電、氣等能源消耗6.8.7.1 202 消防安全管理6.9.6.2 207 保持急救生命支持類設(shè)備完好七、33項核心條款1.床位：住院

12、床位總數(shù)200張（可以超過500張）2.科室設(shè)置（1）一級臨床科室 至少設(shè)有急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、感染性疾病科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、麻醉科、中醫(yī)科，其中眼科、耳鼻喉科、口腔科可合并建科，皮膚科可并入內(nèi)科或外科，有條件的還應(yīng)設(shè)置重癥醫(yī)學(xué)科2022/7/2323八、床位、科室設(shè)置（2）二級臨床科室：內(nèi)科：應(yīng)設(shè)呼吸、消化、心血管等專業(yè)科室（專業(yè)組）外科：應(yīng)設(shè)普通外科、骨科、泌尿外科等專業(yè)科室（專業(yè)組）婦產(chǎn)科：應(yīng)設(shè)婦科、產(chǎn)科、計劃生育等專業(yè)科室（專業(yè)組）兒科：應(yīng)設(shè)兒內(nèi)、新生兒等專業(yè)科室（專業(yè)組） 以上每個二級臨床科室（專業(yè)組）至少設(shè)置床位15張（3）醫(yī)療技術(shù)科室：

13、至少設(shè)有藥劑科、檢驗科、放射科、手術(shù)室、病理科、輸血科（可與檢驗科合設(shè)）（4）其他科室： 預(yù)防保健科、信息科、醫(yī)院感染管理科、消毒供應(yīng)室、病案室、醫(yī)學(xué)工程室2022/7/2324八、床位、科室設(shè)置1.每床至少配備1.1名衛(wèi)生技術(shù)人員2.每床至少配備0.4名護士，且實際從事臨床工作的在編護理人員數(shù)不少于衛(wèi)技人員總數(shù)的50%3.各一級臨床科室應(yīng)具有一名副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師，三級醫(yī)師數(shù)量配備合理4.各醫(yī)療技術(shù)科室至少有一名具有中級以上職稱的專業(yè)技術(shù)人員5.至少配備一名臨床藥師2022/7/2325九、人員、設(shè)備配備 第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進，共23節(jié)141條322款，其中核心條款13項，

14、是專家組實地評審和醫(yī)院自我評價與改進工作的重中之重，也是醫(yī)院能否達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵所在，須認(rèn)真予以落實和執(zhí)行。十、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進1.醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系 院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作。科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進相關(guān)任務(wù)十、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進2.醫(yī)療質(zhì)量管理組織架構(gòu)：八大委員會 醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會醫(yī)學(xué)倫理委員會藥事管理與藥物治療學(xué)委員會醫(yī)院感染管理委員會病案管理委員會輸血管理委員會護理質(zhì)量與安全管理委員會十、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持

15、續(xù)改進3.各質(zhì)量相關(guān)委員會（1）各質(zhì)量相關(guān)委員會可由院長或分管院領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任主任委員， 主要職能部門負(fù)責(zé)人擔(dān)任副主任委員（2）各委員會有明確的職責(zé)和人員組成（成員兼任不超過三項）（3）定期召開相關(guān)質(zhì)量與安全會議（每年不少于2次，藥事委 員會每年不少于4次）（4）定期向醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會匯報工作十、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進4.科室質(zhì)量與安全管理小組 1、由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成 2、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進 3、有工作職責(zé)、工作計劃和工作記錄 4、有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、 操作規(guī)程和診療規(guī)范 5、執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會及各質(zhì)量相關(guān)委員會

16、的工作任務(wù)和要求 6、還應(yīng)建立科室院感管理小組和臨床路徑實施小組十、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進十、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進5.一般醫(yī)療質(zhì)控 （1）住院患者有適宜的診療計劃，診斷準(zhǔn)確，治療及時、規(guī)范 （2）住院一周仍診斷不明要及時組織會診或病例討論 （3）實行手術(shù)分級管理，重大手術(shù)報告、審批； （4）圍手術(shù)期管理到位： 術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)證明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備 充分，與患者簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書 等 術(shù)中：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等應(yīng)及時告 知家屬或代理人并要求其簽字手術(shù)前后診斷與病理診 斷相符并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué) 術(shù)后：觀察及時、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理 6.主要指標(biāo)入、出院診斷符合率95%手術(shù)前后診斷符合率95%臨床主要診斷與病理診斷符合率95%病房危重病員搶救成功率88%手術(shù)無菌切口甲級愈合率97%手術(shù)無菌切口感染率0.5%麻醉死亡率0.02%擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日3個工作日平均住院天數(shù)15天床位使用率 85-93%ICU搶救成功率85%門診病歷書寫合格率90