藥學(xué)三甲評審標(biāo)準(zhǔn)

1、第 一 章堅 持 醫(yī) 院 公 益 性評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點檢查方法1. 2. 5. 1按照國家基本藥物 臨床應(yīng)用指南和國 家基本藥物處方集 及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用 管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范 醫(yī)師處方行為，確保 基本藥物的優(yōu)先合理 使用。C.有貫徹落實國家基本藥物臨床應(yīng)用指南和 國家基本藥物處方集，優(yōu)先使用國家基本藥物的的相關(guān)規(guī)定及監(jiān)督體系。.有專門人員定期對醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用 基本藥物進(jìn)行督查、分析及反饋。.查看醫(yī)院落實指南與處方集的 相關(guān)文件、制度、方案。.查看臨床用藥是否符合國家基本藥物 的基本規(guī)定及用藥目錄。.查看職能部門對臨床是否啟限合理使 用基本藥物的督查和分析總結(jié)及反饋情 況。.查看藥學(xué)部、

2、醫(yī)務(wù)科等相關(guān)職能部門及 其專職人員利用科學(xué)手段對合理用約檢B符合“C”，并有主管職能部門定期對優(yōu)先使用國家基本藥物情 況進(jìn)行總結(jié)分析、調(diào)整反饋，滿足基本醫(yī)療服務(wù)rm幺。查分析反饋資料與藥品庫存狀況。5.查享有基本醫(yī)療服務(wù)對象使用國家基本藥物（門診、住院）的比例情況。A符合“B”，并.國家基本藥品目錄列入醫(yī)院用藥目錄，有相應(yīng)的米購、庫存量。.對享有基本醫(yī)療服務(wù)對象使用國家基本藥物（門診、住院）的比例符合省衛(wèi)生行政部門的規(guī)7o第三章患者安全五、特殊藥物的管理，提高用約安全評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點檢查方法3. 5. 1對高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）的藥品有嚴(yán)格的貯存要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、

3、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥 品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。3. 5. 1. 1嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、 精神藥品、放射性藥 品、醫(yī)療用毒性藥品 及藥品類易制毒化學(xué) 品等特殊管理約品的 使用與管理規(guī)章制 度。C.嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、 醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥 品的使用管理制度。.有麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用 毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存 放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。.相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循。.查制度、入庫記錄、專用賬本及使用登 記本。.現(xiàn)場檢查藥房藥庫及2-3個臨床科：麻 醉藥品、一類精神藥品專庫或?qū)?/p>

4、用保險柜 雙人雙鎖管理（值班機可一人上鎖管理， 日結(jié)日清，班班交班），放射性藥品、毒 性藥品、易制毒藥品分別存放并加鎖管 理；標(biāo)識和貯存符合規(guī)定；藥庫特殊藥品 的存放區(qū)域有報警裝置。.從花名冊抽查3名醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟悉特殊 藥品的管理要求和制度。B符合“C”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反4.查麻精藥品管理小組及藥學(xué)部門檢查饋，有改進(jìn)措施。記錄和整改措施。A符合“B”，并執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率100%3. 5. 1. 2C有高濃度電解質(zhì)、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識別要求。.對高濃

5、度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品及易混淆的藥品有標(biāo)識和貯存方法的規(guī)定。.對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識”.查相關(guān)制度。.現(xiàn)場檢查藥房藥庫及23個臨床科室 相關(guān)藥品的標(biāo)識、存放是否符合規(guī)定。.從花名冊抽查2名藥學(xué)人員應(yīng)熟悉相關(guān) 的管理要求和制度。.查藥學(xué)部門日常檢查制度及檢查登記3.相關(guān)員工知曉管理要求、具備識別技能。本和反饋報告及科室整改措施B符合“C”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。A符合“B”，并對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物做到全院統(tǒng)一 “警示標(biāo)識”，符合率 100%3. 5. 2處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和

6、執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn) *抄檢查方法者、執(zhí)行者和核對者簽名確認(rèn)。3. 5. 2. 1處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄、執(zhí)行者*和核對者簽名確認(rèn)。C.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的 核對程序，并有轉(zhuǎn)抄者、執(zhí)行者和核對者簽字。.有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。對于住 院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一 擺藥，護(hù)士按照規(guī)范實施發(fā)藥，確保給藥安全。.開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意 藥物配伍禁忌，按藥品說明書應(yīng)用。.有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng) 急預(yù)案。5.正確執(zhí)行核對程序90%B符合“C”，并.查看執(zhí)行單的轉(zhuǎn)抄者、執(zhí)行者與核對者

7、的簽名，現(xiàn)場查看或抽查護(hù)士的核對程 序。.查看規(guī)范發(fā)藥流程，現(xiàn)場查看規(guī)范發(fā)藥 情況。.查看病區(qū)常用藥物說明書的備案。.查看靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范，輸 液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。.查看藥品安全性監(jiān)測制度，不良事件報 告記錄。.查看臨床藥師為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合 理用藥知識、藥物咨詢的記錄。.現(xiàn)場檢查住院藥房，有審核程序，由藥 學(xué)技術(shù)人員擺藥，并由藥學(xué)技術(shù)人員核對.建立藥品安全性監(jiān)測制度，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不 良事件應(yīng)及時報告并記錄。.臨床藥師為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的知 識，做好藥物信息及藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、 反饋，有改進(jìn)措施。A符合“B”，并正確執(zhí)行核對

8、程序達(dá)到100%后再發(fā)放；說明書外用法有制度和程序；有切實可行的預(yù)案；核對率符合規(guī)定。.查閱上一年度ADR艮告表，從中抽查5份相應(yīng)的病歷，病程記錄應(yīng)有相應(yīng)的 ADR 記錄，藥物過敏者應(yīng)在病歷首頁記錄。.查咨詢登記本；查藥學(xué)部門、護(hù)理部門日常檢查制度及檢查登記本，應(yīng)有反饋報告及科室整改措施；查住院藥房核對率應(yīng)達(dá) 100%第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)、質(zhì)量與安全管理組織評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點4. 5. 2. 3C規(guī)范使用與管理抗菌1.有規(guī)范使用匕管埋抗菌藥物的相關(guān)制度。藥物。2.抗菌藥物使用符合抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等規(guī)范。檢查方法.實行三級管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)、考核合格 后方可授予相應(yīng)級別的處

9、方權(quán)。.定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估，按細(xì) 菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使用。B符合“C”，并.查看抗菌藥物遴選、調(diào)整、采購管理及 臨床應(yīng)用相關(guān)管理制度。.查看對醫(yī)師的培訓(xùn)課件、內(nèi)容、考卷及 沒參加培訓(xùn)人員名單，醫(yī)師抗菌藥物處方 權(quán)授予名單。3.查看抗菌藥物臨床應(yīng)用 監(jiān)測評估報告。.查看專項點評制度及點評結(jié)果和整改 措施報告。.住院患者、門診、急診處方抗菌藥物使 用率符合整治方案要求，使用強度在 50 個DDDZ內(nèi)，HIS可控制處方權(quán)和預(yù)防用4. 5. 2. 4規(guī)范使用與管理腸道外營養(yǎng)療法。落實抗菌藥物處方點評制度，改進(jìn)抗菌藥物使用。A符合“B”，并.抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍

10、內(nèi)，符合相關(guān)規(guī)定。.醫(yī)院信息系統(tǒng)支持抗菌藥物管理。C.有腸道外營養(yǎng)療法的規(guī)范或指南。.按處方（醫(yī)囑）由藥學(xué)部門集中配制腸道外營 養(yǎng)注射劑，符合注射劑配制GMP規(guī)范要求。.不具備藥學(xué)部門集中配制條件，由經(jīng)藥學(xué)部門藥天數(shù).查看腸道外營養(yǎng)療法規(guī)范或指南。.TPN在藥學(xué)部門集中調(diào)配，環(huán)境符合規(guī) 定；或護(hù)士經(jīng)培訓(xùn)后在病區(qū)超凈工作臺配 置。.查看藥學(xué)部門或護(hù)理部門監(jiān)督管理制培訓(xùn)與考核合格的注冊護(hù)理人員配制。度，每月有檢查與改進(jìn)報告。4.查看改進(jìn)措施并切實整改,有腸道外營養(yǎng)療法分級管理制度。B符合“C”，并有主管部門監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。A符合“B”，并.持續(xù)改進(jìn)措施后效。.對腸道外營養(yǎng)療法使用實施

11、分級管理。4. 5. 2. 5遵守激素類藥物與血液制劑的 使用指南或規(guī)范。C1.有激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范， 方便查詢。2.后評價用藥情況的記錄。1.查看文件與記錄符合規(guī)定，查處方和病 歷醫(yī)囑，激素類藥物及血液制劑使用符合 規(guī)定。.查看醫(yī)務(wù)部門、質(zhì)控部門的監(jiān)管制度與 記錄并有整改措施。.查看處方和病歷醫(yī)囑，激素類藥物及血 液制劑使用符合規(guī)范，有實行分級管理制 度并良好執(zhí)行。3.按照規(guī)范與程序使用激素類藥物及血液制劑。B符合“C”，并有主管部門監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。A符合“B”，并1.對激素類藥物及血液制品使用管理有效，無濫用現(xiàn)象。2.有對激素類藥物、血液制劑使用實施分級管理

12、。4. 5. 2. 6C月中瘤化學(xué)治療等特殊1.有月中瘤化學(xué)治療等特殊藥物的使用指南或規(guī)藥物的規(guī)范使用。范，方便查詢。.查看文件、規(guī)范或指南，有不良反應(yīng)處置預(yù)案。.隨機抽查月中瘤化療患者病歷5份，查看是否符合要求。.查看醫(yī)務(wù)部門、質(zhì)控部門的監(jiān)管制度與 記錄，并有整改措施。.查處方和病歷醫(yī)囑，使用符合規(guī)范，有 實行分級管理制度并良好執(zhí)行。.規(guī)范、正確地使用月中瘤化學(xué)治療藥物，對可能 發(fā)生的不良反應(yīng)有處置預(yù)案，藥學(xué)部門能提供必 要的信息支持。.對月中瘤化學(xué)治療藥物的超常規(guī)、超劑量、新途 徑的用藥方案，應(yīng)由臨床醫(yī)師和臨床藥師通過病 例討論確定。.藥學(xué)部門能為此類特殊藥品的新制劑、新采購 藥品提供詳細(xì)

13、的使用說明文件。B符合“C”，并有主管部門監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。A符合“B”，并.對月中瘤化學(xué)治療等特殊藥物使用管理有效。.有對月中瘤化學(xué)治療等特殊藥物使用實施分級管理。六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點檢查方法4. 6. 5手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機符合規(guī)范。4. 6. 5. 1有手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度。C1.根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，結(jié)合本 院實際，制定手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理 的相關(guān)制度、規(guī)范。.查看相關(guān)管理制度與規(guī)范。.查看相關(guān)教育培訓(xùn)計劃、記錄和培訓(xùn)課件。.隨機抽考2個手術(shù)科室2名臨床醫(yī)師對相關(guān)制度與規(guī)定的知曉度。.隨機抽查I類切口且手

14、術(shù)時間0 2小時的手術(shù)病例10份，計算預(yù)防使用抗菌藥物比例。.查看科室對此項制度和.對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。.相關(guān)人員知曉并執(zhí)行上述制度與規(guī)范。B符合“C”，并. I類切口（手術(shù)時間0 2小時）手術(shù)，預(yù)防性 抗菌藥使用比例0 30%.主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整 改措施。A符合“B”，并手術(shù)預(yù)防性抗菌藥使用符合相關(guān)規(guī)范。卜一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點檢查方法4. 11. 3醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設(shè)置中藥房與中藥煎藥室，應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生部醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范等 法規(guī)的要求。4. 11. 3. 1根據(jù)醫(yī)C院規(guī)模和臨床需要，設(shè)置規(guī)范的中藥房與中藥煎藥室。.根據(jù)醫(yī)

15、院規(guī)模和臨床需要，設(shè)置規(guī)范的中藥房 與中藥煎藥室。.有中藥質(zhì)量管理的相關(guān)制度，對采購、驗收、 貯存、調(diào)劑、煎煮等環(huán)節(jié)實行質(zhì)量控制。.落實藥物不良反應(yīng)監(jiān)測報告制度。.因醫(yī)療資源限制，中藥房和煎藥室實行外包服務(wù)的，應(yīng)有服務(wù)質(zhì)量保證，合同中應(yīng)有質(zhì)量保證.現(xiàn)場查看中藥房與中藥煎藥室（如中藥 房與中藥煎藥室實行外包，查合同及相關(guān) 內(nèi)容）。.查中藥房與中藥煎藥室相關(guān)制度，中藥 飲片調(diào)劑室100 m20.從花名冊抽查2名中藥技術(shù)人員，應(yīng)知 曉相關(guān)要求。.查藥學(xué)部門的監(jiān)督檢查制度和記錄， 有 分析反饋材料。與方便、快捷服務(wù)的條款。5.相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。5.訪談中醫(yī)科及患者，詢問是否經(jīng)常缺 藥，患者

16、對煎藥是否滿意。B符合“C”，并.主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期評價、分析和反饋。.主管部門依據(jù)合同對外包服務(wù)實行監(jiān)管。A符合“B”，并中藥供應(yīng)滿足臨床需要，患者對煎藥滿意度高。十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點檢查方法4. 15. 1醫(yī)院藥事管理工作和藥學(xué)部門設(shè)置以及人員配備符合國家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織。4. 15. 1. 1C醫(yī)院設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會，健全藥事管理體系。.按照醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定的相關(guān)要求, 設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會及若干相關(guān)的 藥事管理小組，職責(zé)明確，有相應(yīng)工作制度，日 常工作由藥學(xué)部門負(fù)責(zé)。.根據(jù)本機構(gòu)功

17、能、任務(wù)、規(guī)模設(shè)置相應(yīng)的藥學(xué)部門。.藥學(xué)部門負(fù)責(zé)藥品管理、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)和藥事管理以及臨床藥學(xué)工作。1.正式下文成立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會，下設(shè)抗菌藥物管理工作組、麻精藥品管理組、陽光用藥監(jiān)控組抗菌藥物使 用專家組、ADR/E評價專家組、藥品遴選專家?guī)臁?.查文件設(shè)有藥學(xué)部；藥學(xué)部門職責(zé)任務(wù)符合規(guī)定。.醫(yī)務(wù)部門有專人負(fù)責(zé)臨床藥物治療管理工作。.藥學(xué)部門負(fù)責(zé)藥事管理的技術(shù)支撐，醫(yī)4.醫(yī)務(wù)部門指定專人，負(fù)責(zé)與醫(yī)療機構(gòu)藥物治療 相關(guān)的行政事務(wù)管理工作。B符合“C”，并.藥事管理與藥物治療學(xué)委員會人員組成符合規(guī) 范，定期召開專題會議，研究藥事管理工作，每 年不少于4次，有完整的相關(guān)資料。.醫(yī)務(wù)部

18、門與藥學(xué)部門職責(zé)明確，有協(xié)調(diào)機制。A符合“B”，并有藥事管理工作計劃和年度工作總結(jié)，能夠體現(xiàn) 藥事管理的持續(xù)改進(jìn)。務(wù)部門負(fù)責(zé)臨床藥物治療管理，有成文的 協(xié)調(diào)機制。.藥事管理與藥物治療學(xué)委員會人員組 成符合醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定，全體 會議4次/年，有原始記錄和紀(jì)要。.查藥事管理計劃計劃和年度總結(jié)。4. 15. 1 .2有藥事管理工作制度。C.醫(yī)院根據(jù)國家藥事管理法律法規(guī)，建立相應(yīng)的 藥事管理制度。.醫(yī)院根據(jù)醫(yī)院的藥事管理要求，制定相應(yīng)的工 作制度、操作規(guī)程，并組織實施。.有藥品遴選制度，遵循“一品兩規(guī)”要求，制 定本醫(yī)院“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄”.有抗菌藥物、抗月中瘤藥物、血液制劑、生

19、物制 劑及高危藥品臨床使用管理辦法。B符合“C”，并1.有藥事法律法規(guī)及相關(guān)制度的宣傳、教育、培.查文件和制度符合要求，凡需要多個科 室執(zhí)行的制度和規(guī)范均列入醫(yī)院文件或 制度。.查醫(yī)院上一年度培訓(xùn)計劃和課件；現(xiàn)場 抽查藥學(xué)人員臨床醫(yī)師各2名，醫(yī)務(wù)管理 人員1名看是否熟悉相關(guān)藥事法規(guī)。.查文件：查制度和醫(yī)院提供的基藥使用 比例應(yīng)符合規(guī)定；抗菌藥物品種品規(guī)數(shù)、 預(yù)防、治療使用符合指導(dǎo)原則和整治方案。訓(xùn)。.醫(yī)務(wù)人員熟悉藥事管理法律法規(guī)及相關(guān)制度。.有保證上述制度落實的相關(guān)措施。.有臨床用約具體評價方法，有改進(jìn)措施和十預(yù)辦法。A符合“B”，并.優(yōu)先使用國家基本藥物符合相關(guān)規(guī)定。.抗菌藥物等臨床使用符合

20、相關(guān)規(guī)定。4. 15. 1. 3根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)及C1.藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員滿足工作需要，按有關(guān)規(guī)定1.根據(jù)自查報告計算，藥學(xué)技術(shù)人員不得低于全院衛(wèi)技人員總數(shù)的6.5%（靜脈用藥規(guī)模，配備藥學(xué)專業(yè) 技術(shù)人員，崗位職責(zé) 明確。取得相應(yīng)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。.各級藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員職責(zé)明確。.有藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員培養(yǎng)、考核和管理相關(guān)規(guī).各級藥學(xué)人員熟悉并履行本崗位職責(zé)。集中調(diào)配中心的藥學(xué)人員除外）。.查文件和制度，抽查2-3人應(yīng)熟知本崗 位職責(zé)。.查花名冊和學(xué)歷復(fù)印件。.查上一年度考勤表；查醫(yī)院考核、晉升 及聘任的相關(guān)制度。B符合“C”，并.人才梯隊合理，具有高等醫(yī)藥院校臨床藥學(xué)專 業(yè)或者藥學(xué)專業(yè)全日

21、制本科畢業(yè)以上學(xué)歷的，應(yīng)當(dāng)不低于藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的30%.臨床藥師具有高等學(xué)校臨床藥學(xué)專業(yè)或藥學(xué)專 業(yè)本科以上學(xué)歷，經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)，不少于 5名.藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員參加畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)和繼 續(xù)醫(yī)學(xué)教育，符合相關(guān)規(guī)定，作為考核、晉升、 聘任的條件之一。.藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人應(yīng)是學(xué)科帶頭人，具有高等學(xué) 校藥學(xué)專業(yè)或者臨床藥學(xué)專業(yè)本科以上學(xué)歷，及 本專業(yè)高級技術(shù)職務(wù)任職資格。A符合“B”，并.藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員不少于本機構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的8%.落實人才梯隊建設(shè)。具有副高級以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的，應(yīng)當(dāng)不低于13%,教學(xué)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)不低于15%3.能承擔(dān)相關(guān)的臨床藥學(xué)教育和藥物臨床應(yīng)用研究任務(wù)。4. 15.

22、 2加強藥劑管理，規(guī)范采購、儲存、調(diào)劑，有效控制藥品質(zhì)量, 保障藥品供應(yīng)。檢查方法4. 15. 2. 1有藥品采購供應(yīng)管理 制度與流程，有適宜 的藥品儲備。C.有藥品采購供應(yīng)管理制度與流程，有固定的供 藥渠道，由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購供應(yīng)。.列入藥品處方集和基本用藥目錄中的 藥品有適宜的儲備，每年增減調(diào)整藥品率05%.醫(yī)院配制、銷售、使用的制劑經(jīng)過批準(zhǔn)。4.基本用藥供應(yīng)目錄品規(guī)數(shù)：500800床的.查制度與流程，供應(yīng)渠道應(yīng)由藥事管理 組織按規(guī)定討論決定，除特殊情況外，處 方和醫(yī)囑不得使用自備藥。.對照上一年度和本年度用藥目錄調(diào)整率0 5%.查醫(yī)院制劑的批準(zhǔn)文件。.查藥庫盤點表，核查基本用藥供應(yīng)目 錄

23、品規(guī)數(shù)。醫(yī)院，西菊品規(guī)數(shù)0 1000個，中成藥品規(guī)數(shù)0 200 個；800床以上的醫(yī)院：西菊品規(guī)數(shù)0 1200個， 中成藥品規(guī)數(shù)0 300個（醫(yī)院自制制劑除外）。.查醫(yī)院藥品采購供應(yīng)檢查報告應(yīng)2次 /年。.根據(jù)醫(yī)院財務(wù)提供的報表，查藥品周轉(zhuǎn) 情況、分析報告及改進(jìn)措施。B符合“C”，并.定期檢查總結(jié)藥品采購供應(yīng)制度的執(zhí)行情況， 每年至少兩次，無違規(guī)米購。.定期評估藥品儲備情況，85%以上藥品庫存周 轉(zhuǎn)率少于1015日，定期評估，有分析報告和提 出改進(jìn)措施。A符合“B”，并藥品采購規(guī)范、儲備適宜，無違規(guī)采購。4. 15. 2. 2建立藥品質(zhì)量監(jiān)控體系，有 效控制藥品質(zhì)量。C.有藥品質(zhì)量監(jiān)督管理組織

24、，由主管藥師及以上 人員擔(dān)任負(fù)責(zé)人，職責(zé)明確。.有藥品質(zhì)量管理相關(guān)制度和藥品質(zhì)量報告途徑 與流程。3.有藥品驗收相關(guān)制度與程序，保證每 個環(huán)節(jié)藥品的質(zhì)量。B符合“C”，并.有制度保證藥品質(zhì)量監(jiān)控人員工作的獨立性。.定期對藥庫、調(diào)劑室藥品質(zhì)量進(jìn)行抽檢，合格率達(dá)99. 8%。.每月對各臨床科室備用藥品的管理與使用進(jìn)行.查組成藥品質(zhì)監(jiān)組織的文件，建立藥品 質(zhì)量監(jiān)督管理組織、藥房藥庫質(zhì)管員、臨 床科室質(zhì)管員的三級質(zhì)控監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)， 人員 組成和職責(zé)符合要求，各組室負(fù)責(zé)人不得 同時擔(dān)任藥品質(zhì)控員。.查藥品質(zhì)量管理制度、質(zhì)量報告流程和 藥品驗收記錄。.查每月的藥品質(zhì)量檢查并有記錄及報告；對檢查結(jié)果有分析、有整

25、改意見和措施。.檢查退庫記錄，無因藥庫貯存不善所導(dǎo) 致的不合格藥品。一次檢查。4.對藥品質(zhì)量抽查結(jié)果及科室備用藥品管理檢查情況進(jìn)行分析、總結(jié)，落實整改措施。A符合“B”，并.醫(yī)院有藥品質(zhì)量監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)（平臺）。.庫房發(fā)出藥品質(zhì)量合格率100%15. 2. 3有藥品貯存制度，貯存藥品的場所、設(shè)施與設(shè)備符合有關(guān)規(guī)7oC.有藥品貯存相關(guān)制度，定期對庫存藥品進(jìn)行養(yǎng) 護(hù)和質(zhì)量檢查。.藥品貯存基本設(shè)施與設(shè)備符合規(guī)定：根據(jù)藥物 性質(zhì)和貯存量配置有溫、濕度控制系統(tǒng)，有冷藏、1.2.3.4.查藥品貯存制度和養(yǎng)護(hù)檢查記錄?，F(xiàn)場檢查，藥品做到分區(qū)分類定位放，標(biāo)志標(biāo)線清晰規(guī)范。查藥品效期管理制度、流程和記錄。查高危藥品制

26、度與目錄，現(xiàn)場檢查藥庫藥房和2-3個臨床科做到存放有 專用區(qū)域，有統(tǒng)一的警示標(biāo)記。.現(xiàn)場檢查防腐劑、外用藥、消毒劑 的管理。.查本年度盤點表，每月盤點一次， 抽查5個藥品，做到賬物相符。.查制度與藥庫管理人員職稱復(fù)印件。.西藥藥庫面積不低于350 m2 0.藥品從入庫到發(fā)到患者手中全程 實行條形碼、二維碼或其他能夠全程 追溯的技術(shù)手段管理。避光、通風(fēng)、防火、防蟲、防鼠、防盜設(shè)施和措 施。設(shè)施、設(shè)備質(zhì)量均符合規(guī)定，運行正常。.根據(jù)藥品的性質(zhì)、特點分別設(shè)置冷藏庫、陰涼 庫、常溫庫?；瘜W(xué)藥品、生物制品、中成藥、中 藥飲片分別貯存，分類定位存放。中藥飲片、“毒、 麻、精”藥品、易燃易爆、強腐蝕性等危險

27、性藥 品等按有關(guān)規(guī)定分別設(shè)庫，單獨貯存。藥庫與藥 品存放區(qū)域遠(yuǎn)離污染區(qū)，溫濕度和照明亮度符合 有關(guān)規(guī)定；藥品庫按規(guī)定設(shè)置有驗收、退藥、發(fā) 藥等功能區(qū)域。.有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程。效期藥 品先進(jìn)先用、近期先用，對過期、不適用藥品及 時妥善處理，有控制措施和記錄。.有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標(biāo)志。.防腐劑、外用藥、消毒劑等藥品與內(nèi)服藥、注 射劑分區(qū)儲存。.藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置, 并作明確標(biāo)示。.實行藥品采購、貯存、供應(yīng)計算機管理，藥品 庫存量及進(jìn)出量、調(diào)劑室?guī)齑媪考笆褂昧慷ㄆ诒P 點、賬物相符。.藥庫管理由藥學(xué)專業(yè)人員負(fù)責(zé)，科室或病區(qū)備 用藥品應(yīng)

28、指定專人管理。B符合“C”，并.查制度、文件、預(yù)案及賬本、使用登記 本、交接班本、處方。.現(xiàn)場檢查：麻、精一專柜與周轉(zhuǎn)柜實行 雙人雙鎖管理；麻、精一全程實行批號管 理。.查檢查記錄項目規(guī)范，記錄完整，有被 檢查科室簽名。.現(xiàn)場檢查藥庫藥房和2-3個臨床科室的藥庫面積符合相關(guān)規(guī)定A符合“B”，并藥品管理資料完整、詳實，有可追溯措施，如實行條形碼管理。4. 15. 2. 4 執(zhí)行“特C殊管理藥品”管理的1.麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)用毒性藥品、放射性 有關(guān)規(guī)定。藥品等“特殊管理藥品”按照法律法規(guī)、規(guī)章制定相應(yīng)的管理制度。2. “特殊管理藥品”有安全設(shè)施，藥庫設(shè)置有“毒、麻、精”藥品專用庫（柜），配有安

29、全監(jiān)控及自動報警設(shè)施；調(diào)劑室和各病房（區(qū)）、手術(shù)室等有專用保險柜，有防盜設(shè)施；放射性藥品按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。.有“麻、精”藥品實行三級管理和“五?！惫?理的制度與程序。.有“麻、精”藥品實行批號管理的制度與程序, 開具的藥品可溯源到患者。.有“特殊管理藥品”的應(yīng)急預(yù)案。B符合“C”，并.藥學(xué)部門定期對“特殊管理藥品”進(jìn)行檢查，至少每月1次。.各相關(guān)科室有相應(yīng)的“特殊管理藥品”管理制 度，并嚴(yán)格實行。A符合“B”，并特殊藥品管理，應(yīng)符合規(guī)定。.查原始記錄：計劃、采購、驗收、貯存、發(fā)放、使用符合規(guī)定。4. 15. 2. 5對全院的急救等備用 藥品進(jìn)行有效管理， 確保質(zhì)量與安全。.查相關(guān)制度與流程。.醫(yī)

30、務(wù)藥學(xué)部門應(yīng)根據(jù)臨床應(yīng)急必須確 定備用藥品品種與數(shù)量并實行基數(shù)管理， 藥學(xué)部有臨床科備用藥品目錄與數(shù)量清 單，并與相關(guān)科室的清單相符；藥房與臨 床科不得使用不同藥名、規(guī)格、批號、效 期的藥盒放置藥品并有專人管理急救藥 品。.藥學(xué)部每月檢查各科的備用藥品不得 少于一次，有檢查記錄和整改意見?！疤厥夤芾硭幤贰惫芾砀鳝h(huán)節(jié)措施得當(dāng)，有持續(xù)改進(jìn)措施，原始記錄完整。C.有存放于急診科、病房（區(qū)）急救室（車）、 手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使 用的制度與領(lǐng)用、補充流程。.藥學(xué)部和各相關(guān)科室有急救等備用藥品目錄及 數(shù)量清單，有專人負(fù)責(zé)管理急救藥品，并在使用 后及時補充，損壞或近效期藥品及時報損或更

31、換。B符合“C”，并藥學(xué)部對急救等備用藥品管理情況定期檢查，對存在問題及時整改。4.現(xiàn)場檢查2-3個科室的急救備用約品應(yīng)符合規(guī)定。A符合“B”，并各科室備用急救等備用約品統(tǒng)一儲存位置、統(tǒng)一規(guī)范管理、絡(luò)-清單格式，保障搶救時及時獲取。4. 15. 2. 6落實藥品調(diào)劑制度，遵守藥品調(diào)劑操作規(guī) 程，保障藥品調(diào)劑的 準(zhǔn)確性。C.按醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定和處方管理辦 法等有關(guān)規(guī)定制定藥品調(diào)劑制度和操作規(guī)程。.藥品調(diào)劑時，認(rèn)真審核處方或用藥醫(yī)囑后調(diào)劑 配發(fā)藥品。.藥品使用遵循先拆先用，先到先用的原則。.調(diào)劑作業(yè)有足夠的空間與照明，門急診藥房實.查藥品調(diào)劑的相關(guān)制度與規(guī)程。.現(xiàn)場檢查調(diào)劑室、調(diào)劑流程，劑室面

32、積 應(yīng)230 m2;需分裝的藥品要有操作規(guī)程、 分裝和清場記錄。.查病區(qū)藥品退藥的制度與記錄.現(xiàn)場檢查全院靜脈用約實行集中配置， 環(huán)境符合規(guī)定。追蹤評價行大窗口式或者柜臺式發(fā)藥；住院調(diào)劑室口服擺5.查對藥品調(diào)劑工作督導(dǎo)檢查、藥區(qū)域環(huán)境清潔整齊、衛(wèi)生符合要求；和持續(xù)改進(jìn)的記錄。.有病房（區(qū)）不需要使用的藥品定期辦理退藥的相關(guān)規(guī)定，對退藥進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量并有記錄。.急診有24小時的藥學(xué)調(diào)劑服務(wù)。B符合“C”，并.有措施避免藥品分裝，如需藥品分裝，應(yīng)有操作規(guī)程、適當(dāng)?shù)娜萜?，外包裝有藥品名稱、劑量及原包裝的批號、效期和分裝日期。.對病房（區(qū)）口服制劑藥品實行單劑量配發(fā)，注射劑按日劑量發(fā)藥。.對腸

33、外營養(yǎng)液、危害藥品靜脈用藥實行集中調(diào)配供應(yīng)。.調(diào)劑室面積符合相關(guān)規(guī)定?！続】符合“B”，并1 .有靜脈用藥調(diào)配中心（室）， 實行集中調(diào)配供應(yīng)。2.有對調(diào)劑工作督導(dǎo)檢查、 追蹤評價，持續(xù)改進(jìn)調(diào)劑工作。4. 15. 2. 7C制劑的配制與使用符1.醫(yī)院配制制劑持肩醫(yī)院制劑許可證，取得合啟關(guān)規(guī)止。制劑批準(zhǔn)文號，有制劑質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。2.有保證制劑質(zhì)量的設(shè)施、設(shè)備和管理制度，按規(guī)定配備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員。.查醫(yī)院制劑的有關(guān)文件、批文及相關(guān)復(fù)印件；制劑的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。.現(xiàn)場查看相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備以及管理制度。.查相關(guān)人員的職稱復(fù)印件及相關(guān)記錄。3.經(jīng)省級藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)后，制劑方可在醫(yī)院之間調(diào)劑使用。4.查質(zhì)量管

34、理制度和各種原始記錄。B符合“C”，并有主管藥師及以上專人負(fù)責(zé)制劑原料、制劑成品質(zhì)量檢驗，原始記錄及復(fù)核記錄齊全。A符合“B”，并有制劑質(zhì)量改進(jìn)措施和召回制度，有原始記錄。4. 15. 2. 8有腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用約的調(diào)C靜脈用藥在病房（區(qū)）分散調(diào)配的應(yīng)參照靜脈 用藥集中調(diào)配質(zhì)量管埋規(guī)范和靜脈用藥集中1.靜脈用約非集中配置的查病區(qū)調(diào)配制度與規(guī)程，現(xiàn)場檢查：調(diào)配一般靜脈用藥應(yīng)有凈化工作臺；調(diào)配細(xì)胞毒靜脈用藥應(yīng)配規(guī)定有生物安全柜。.靜脈用藥集中配置的，查批準(zhǔn)文件或許 可證；現(xiàn)場查看是否符合設(shè)置要求。.查人員資質(zhì)、崗位培訓(xùn)制度和培訓(xùn)課件 及培訓(xùn)記錄。.查對不適宜用藥者的分析干預(yù)記錄。.現(xiàn)場

35、處方合格率和二級庫帳務(wù)相符率。.查輸液質(zhì)量問題和輸液嚴(yán)重不良反應(yīng) 報告的規(guī)定、報告流程；藥學(xué)部對輸液質(zhì) 量問題和輸液嚴(yán)重不良反應(yīng)的分析報告 和改進(jìn)措施。調(diào)配操作規(guī)程進(jìn)行改善，有管理制度、有措施。B符合“C”，并.腸外營養(yǎng)液和靜脈用危害藥物由藥學(xué)部集中調(diào) 配與供應(yīng)，集中調(diào)配有衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的準(zhǔn)予 集中調(diào)配的許可證或批復(fù)件。.有工作人員崗位培訓(xùn)制度和培訓(xùn)計劃， 并執(zhí)行。.有主管藥師及以上人員審核處方和參與靜脈藥 物臨床應(yīng)用，對不適宜用藥者定期分析、總結(jié)， 能有效干預(yù)。.處方合格率99%二級庫賬物相符率99. 9%A符合“B”，并有輸液質(zhì)量問題和輸液嚴(yán)重不良反應(yīng)報告相關(guān)規(guī) 定，藥學(xué)部對臨床出現(xiàn)的輸

36、液質(zhì)量問題和患者用 輸液后的嚴(yán)重不良反應(yīng)有分析報告、改進(jìn)措施。4. 15. 2. 9有藥品召回管理制度。C.有藥品召回管理制度與處置流程。.發(fā)現(xiàn)假、劣藥品時，按規(guī)定及時報告有關(guān)部門 并迅速召回，妥善保存，收集保留所有原始記錄。.及時追回調(diào)劑錯誤的藥品。.有患者服用假、劣藥品或調(diào)劑錯誤藥品導(dǎo)致人 身損害的相關(guān)的處置預(yù)案與流程。.查藥品召回的管理制度、處置和召回原始記錄。.查調(diào)劑錯誤登記本、導(dǎo)致人身損害的處 置預(yù)案與流程。.查對調(diào)劑錯誤的討論記錄、原因分析與 整改措施；及時完善相關(guān)制度。B符合“C”，并.對假、劣藥品，及時查明原因，追究相關(guān)責(zé)任.對調(diào)劑錯誤，及時分析原因，有整改措施。A符合“B”，

37、并有根據(jù)假、劣藥品和調(diào)劑錯誤的原因分析，及時修訂相關(guān)制度，加強環(huán)節(jié)管理，保障用藥安全。4. 15. 2. 10s完C善的藥品管理信息系1.有完善的藥品管理計算機軟件系統(tǒng)，并與醫(yī)院統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行。且符合電子病歷基本系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行。規(guī)范的相關(guān)規(guī)定，對藥品價格及其調(diào)整、醫(yī)保屬性等信息實現(xiàn)綜合管理。2.有信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的處方用藥技術(shù)支持軟件。有.現(xiàn)場檢查1-2個醫(yī)生工作站和藥師工作站，應(yīng)符合規(guī)定。.檢查藥庫和調(diào)劑室的管理系統(tǒng)；檢查合理用藥監(jiān)控系統(tǒng)運作情況。.檢查追蹤評價與持續(xù)改進(jìn)的資料。完善藥品查詢系統(tǒng)，方便有關(guān)人員查詢、適時獲 取正確的藥品信息。3.藥庫和調(diào)劑室有藥品進(jìn)、 銷、存

38、、使用等實時管理系統(tǒng)，實行藥品定額和 數(shù)量化管理，包括藥品賬目和統(tǒng)計、處方點評分 析統(tǒng)計等。B符合“C”，并有適宜的合理用約監(jiān)控軟件系統(tǒng)，能為處方審核 提供技術(shù)支持，并定期更新。A符合“B”，并.通過用藥監(jiān)控系統(tǒng)，對抗菌藥物等實行計算機處方權(quán)限與用藥時限管理。.對改進(jìn)措施落實情況有追蹤評價，有持續(xù)改進(jìn)的成效。4. 15. 3執(zhí)行處方管理辦法，開展處方點評，促進(jìn)合理用藥。4. 15. 3. 1C臨床藥物治療執(zhí)行有關(guān)法規(guī)、規(guī)章制度,遵循相關(guān)技術(shù)規(guī)范。1.有臨床藥物治療遵循合理用藥原則、藥品說明書、“臨床診療指南”及“臨床路徑”等相關(guān)規(guī)定與程序。2.有醫(yī)師處方符合處方管理辦法相關(guān)要求的制度與程序。3

39、.有藥師按照處方管理辦法對處方進(jìn)行適宜性審核和調(diào)配發(fā)藥，并根據(jù)具體情況對患者進(jìn)行用藥交代的制度與程序。檢查方法.查相應(yīng)的規(guī)定、制度和程序，程序符合要求。.查對臨床超說明書用藥的監(jiān)控措施與記錄。序，應(yīng)符合規(guī)定。.查四個季度的用藥金額排序，應(yīng)符合規(guī).查臨床用藥監(jiān)控和超常預(yù)警體系， 查閱.有超說明書用藥管理的規(guī)定與程序。分析報告、干預(yù)與改進(jìn)措施。.檢查追蹤評價與持續(xù)改進(jìn)的資料B符合“C”，并.有對臨床超說明書用藥的監(jiān)控措施和記錄。.醫(yī)院每年用藥金額排序前十位的藥品與醫(yī)院性質(zhì)及承擔(dān)的主要醫(yī)療任務(wù)相符合。A符合“B”，并.有臨床用藥監(jiān)控和超常預(yù)警體系，對臨床超常用藥趨勢及時干預(yù)，有干預(yù)和改進(jìn)措施。.改進(jìn)

40、措施落實情況有追蹤評價，有持續(xù)改進(jìn)的 成效。4. 15. 3. 2C醫(yī)師開具處方應(yīng)按照1 .有根據(jù)處方管理辦法制定本院處方管理實處方管理辦法的施細(xì)則，對注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方權(quán)、醫(yī)師開具處方、要求執(zhí)行。藥師調(diào)劑處方肩明確規(guī)定。查醫(yī)院公布.醫(yī)師處方簽名或簽章式樣，分別在醫(yī)療管理、 藥學(xué)部門留樣備案。醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的 簽字或簽章與留樣一致。.按“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”開具處方，藥品 品規(guī)和藥品生產(chǎn)企業(yè)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄” 一致。.處方書寫規(guī)范、完整，開具處方全部使用經(jīng)藥 品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新 活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名.查處方管理實施細(xì)則。.等差抽樣法抽

41、查門診處方100張，麻醉處方30張，合格率應(yīng)95%.上述抽查的處方，其檢查結(jié)果應(yīng)符合規(guī)的處方質(zhì)量績效考核結(jié)果。.查醫(yī)院公布的處方質(zhì)量績效考核結(jié)果。稱。5.處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合處方管理辦法規(guī)定。B符合“C”，并1.不合理處方0 1% 2.處力藥品通用名使用率達(dá)100%A符合“B”，并定期對處方質(zhì)量進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果與醫(yī)師考核掛鉤。4. 15. 3. 3護(hù)士抄（轉(zhuǎn)）錄用約C1.經(jīng)過資格認(rèn)定及相關(guān)培訓(xùn)的護(hù)理人員方可執(zhí)行1.查看執(zhí)行單的轉(zhuǎn)抄者、執(zhí)行者與核對者的簽名，現(xiàn)場查看或抽查護(hù)士的核對程醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑 應(yīng)遵守操作規(guī)程，必 須經(jīng)過核對，確保準(zhǔn) 確無誤。序。.查看防范給藥差錯的措

42、施及相關(guān)記錄等資料。.查看特殊情況使用患者自帶藥的管理規(guī)定及知情同意情況。.查閱給藥差錯分析、整改和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)記錄。給藥醫(yī)囑。.用藥醫(yī)囑抄（轉(zhuǎn)）錄須經(jīng)核對，確保準(zhǔn)確無誤, 并有轉(zhuǎn)抄者簽名。.有防范給藥差錯的措施，護(hù)士根據(jù)處方或醫(yī)囑 給藥時須對藥品名稱、用法用量、給藥途徑、藥 品效期、外觀質(zhì)量等進(jìn)行核對與檢查，并簽字確 認(rèn)。.護(hù)士在給藥前后應(yīng)當(dāng)觀察患者用藥過程中的反 應(yīng)，發(fā)生異常應(yīng)與醫(yī)師溝通。.有特殊情況使用患者自帶藥品的相關(guān)規(guī)定。凡 住院患者治療需要的藥品均由藥學(xué)部門供應(yīng)，一 般不得使用患者自帶藥品。確需使用應(yīng)符合規(guī)定。B符合“C”，并.給藥前要尊重患者對藥物使用的知情權(quán)。.護(hù)士按照給藥時間

43、分次為患者發(fā)放口服藥，并說明用法。A符合“B”，并有給藥差錯分析、整改和持續(xù)改進(jìn)。4. 15. 3. 4C已開具處方，并遵醫(yī)1 .患者就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥囑使用的藥品應(yīng)記入應(yīng)在病歷中記錄。病歷。2.護(hù)理人員對患者的每次給藥均應(yīng)記錄。.查上述10份病歷，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在入院記錄記載患者入院前使用過且在六個半衰期以內(nèi)的及正在使用的藥物。.查病歷應(yīng)符合規(guī)定。3.所有的用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時歸入其病歷留存。.查及病程記錄醫(yī)囑。.查藥歷。B符合“C”，并病程記錄中有明確的用藥依據(jù)及分析。A符合“B”，并臨床藥師為“實施臨床路徑與單病種質(zhì)控病例、重點腫瘤住院患者”建立藥歷。4. 15. 3. 5

44、藥師應(yīng)按照處方管理辦法對處方進(jìn)行C1.藥師及以上人員承擔(dān)審核處方H作，依據(jù)處方管理辦法的相關(guān)要求審核處方/用約醫(yī)囑是否.查審核處方的藥師資質(zhì)與審核過程，應(yīng)符合要求。.查/、合格處方登記本，內(nèi)容符合規(guī)定。適宜性審核、調(diào)配發(fā) 藥，對臨床不合理用 藥進(jìn)行有效干預(yù)。醫(yī) 院有可行的監(jiān)督機制 與措施。.查處方調(diào)配符合審核-調(diào)配-核對發(fā)放 的流程，并有相應(yīng)的藥師簽名。.發(fā)出藥品的標(biāo)簽應(yīng)有患者全名、藥名、 規(guī)格含量、用法用量和特殊的注意事項。5.6.現(xiàn)場檢查用藥咨詢，查咨詢登記本； 各藥房應(yīng)有合理用藥宣傳欄。7.查制度及現(xiàn)場檢查；查制度及差錯登記本。.查三基訓(xùn)練制度、課件及筆記本。.查制度及分析改進(jìn)報告和培訓(xùn)

45、課件記錄.11.查調(diào)劑錯誤的登記資料。12.查臨床合理用藥持續(xù)改進(jìn)的制度及措 施，對防范差錯檢驗的專人進(jìn)行訪談，查規(guī)范、適宜。.對不規(guī)范處方、用藥不適宜處方進(jìn)行有效干預(yù), 及時與醫(yī)生溝通。.調(diào)劑處方流程合理，按有關(guān)規(guī)定做到“四查十 對”。調(diào)劑過程有第二人核對，獨立值班時雙簽 字核對。.發(fā)出的藥品標(biāo)有用法用量和特殊注意事項。.發(fā)藥時對患者進(jìn)行用藥交代和用藥指導(dǎo)，關(guān)注 特殊群體的用藥指導(dǎo)。必要時為患者提供書面用 藥指導(dǎo)材料。.設(shè)有用藥咨詢窗口（臺），有主管藥師及以上 人員提供合理用藥咨詢服務(wù)。.住院醫(yī)囑單按照處方管理，藥師依據(jù)完整的用 約醫(yī)囑作為調(diào)劑的依據(jù)，確保用藥適當(dāng)性及止確 性。.有發(fā)藥差錯登

46、記、報告的制度與程序，并執(zhí)行。.對藥師進(jìn)行定期的、有針對性的藥學(xué)技能培訓(xùn)。差錯防范體系后否建立。B符合“C”，并1.有差錯分析制度和改進(jìn)措施。定期進(jìn)行差錯防 范培訓(xùn)。2.調(diào)劑室年出門差錯率0 0.01%。.由專職藥學(xué)人員為患者提供用藥咨詢，有咨詢 記錄，并針對患者咨詢的常見問題開展合理用藥 宣傳工作。.藥師應(yīng)在處方藥品計價收費和調(diào)劑之前對處方或用約醫(yī)囑的適宜性進(jìn)行審核。A符合“B”，并有促進(jìn)臨床合理用藥持續(xù)改進(jìn)的措施，有專人負(fù) 責(zé)對防范差錯工作進(jìn)行系統(tǒng)檢驗，對臨床不合理 用藥進(jìn)行干預(yù)效果分析，體現(xiàn)多環(huán)節(jié)防范與持續(xù) 改進(jìn)效果。4. 15. 3. 6C1.開展處方點評，建立1.有按醫(yī)院處方點評管理

47、規(guī)范（試行）的要告藥物使用評價體系。求制定醫(yī)院處方點評制度，組織健全，責(zé)任明確，2.有處方點評實施細(xì)則和執(zhí)行記錄。評查處方點評制度、組織及記錄、點評報至少開展一項針對抗菌藥物的專項點.每月至少抽查100張門急診處方（其中自費處 方方20張）和30份出院病歷進(jìn)行點評。.有特定藥物或特定疾病的藥物使用情況專項點 評，對抗菌藥物臨床使用進(jìn)行專項點評重點抽查 感染科、外科、呼吸科、心內(nèi)科、月中瘤科、神經(jīng) 科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和 介入治療病例。.對不合理處方進(jìn)行十塊。.查對不合理處方十預(yù)的記錄。.查專項點評報:告與整改措施。.查專項約物臨床應(yīng)用評價的發(fā)布公示、通報及績效獎懲情況。B符

48、合“C”，并.每年開展2項以上專項藥物臨床應(yīng)用評價，每年每項評價不少于4次。.定期發(fā)布處方評價指標(biāo)與評價結(jié)果，定期進(jìn)行通報和超常預(yù)警。納入醫(yī)院質(zhì)量考核目標(biāo)，實行獎懲管理。A符合“B”，并.每年開展3項以上專項藥物臨床應(yīng)用評價，每 年每項評價不少于4次。.根據(jù)點評結(jié)果，落實整改措施，提高合理用藥檢查方法4. 15. 4醫(yī)師、藥師按照國家基本藥物臨床應(yīng)用指南、國家基本藥物處方集，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評機制。4. 15. 4. 1醫(yī)師、藥師按照國家基本藥物臨床應(yīng)用C1.按照國家基本藥物臨床應(yīng)用指南、國家基本藥物處方集有關(guān)要求，有優(yōu)先使用國家基.查醫(yī)院優(yōu)先使用國家基本藥物的相關(guān)規(guī)定W制

49、度。.查醫(yī)院“基本用藥供應(yīng)目錄”基藥品規(guī)指南、國家基本 藥物處方集，優(yōu)先 合理使用基本藥物， 并有相應(yīng)監(jiān)督考評機 制。本藥物的相關(guān)規(guī)定。2.國家基本藥物目錄中的品種優(yōu)先納入“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄”。B符合“C”，并有促進(jìn)國家基本藥物目錄優(yōu)先使用的具體措施，并有監(jiān)督考評機制。數(shù)應(yīng)符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定。.查優(yōu)先使用基本藥物的具體措施及監(jiān) 督考評機制。.通過HIS,查基本藥物品種使用率及使 用金額是否符合規(guī)定。A符合“B”，并統(tǒng)計醫(yī)院用藥，國家基本藥物目錄品種使用率符合國家相關(guān)規(guī)定。4. 15. 5醫(yī)師、藥師、護(hù)理人員按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等檢查方法要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制

50、。4. 15. 5. 1抗菌藥 物管理后適當(dāng)?shù)慕M織，并制定章程，明 確職責(zé)，對抗菌藥物 的不合理使用有檢 查、十塊和改進(jìn)措施。()C.藥事管埋組織有抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu) 合理、職責(zé)明確。.召開抗菌藥物管理小組會議4次/年。.有全院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理、監(jiān)測與評價制度。4.對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)。.查抗菌藥物管埋小組組成文件。.查抗菌藥物管理小組的會議記錄。.查抗菌藥物臨床原因的管理、 監(jiān)測和評價制度。.查培訓(xùn)課件、筆記、考卷。.查監(jiān)測和評價分析報告，每季度一次。6.查是否加入監(jiān)測網(wǎng)，至少參加省監(jiān)測網(wǎng)，并按時上報材料。.查將抗菌藥物合理使用納入質(zhì)量管理考核指標(biāo)的相關(guān)文件或制度

51、。.查抗菌藥物使用情況：住院患者使用強度0 50DDD急診處方抗菌藥物使用率0B符合“C”，并.有醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測與評價分析報告。.參加地區(qū)或全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和細(xì)40%其余符合(1) (2)規(guī)定；查分析報告。本款同時結(jié)合追蹤方法學(xué)進(jìn)行評價。菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)。3.醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī) 療質(zhì)量管理考核指標(biāo)。A符合“B”，并.根據(jù)本院抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測的結(jié)果，抗菌 藥物使用強度和抗菌藥物使用率不超過衛(wèi)生部抗 菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)平均值。(1)門診患者抗菌藥物使用率0 20%(2)住院患者抗菌藥物使用率0 60%.有干預(yù)前后分析報告，體現(xiàn)改進(jìn)效果。4. 15. 5

52、. 2C根據(jù)指導(dǎo)原則結(jié) 合本院實際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用 和管理實施細(xì)則”和“抗菌藥物分級管理 制度”，并檢查落實 情況。（）三個條件。.有抗菌藥物專業(yè)臨床藥師并履行職責(zé)。.查細(xì)菌耐藥情況分析與對策報告等資料。4.查特殊管理抗菌藥物的臨床應(yīng)用評價標(biāo)準(zhǔn)及一年內(nèi)使用特殊使用級抗菌藥物病歷五份。5.查微生物標(biāo)本送檢率：查一年內(nèi)任一個月住院患者使用過以下兩類抗菌藥物的病歷號及送檢數(shù)（藥學(xué)部、細(xì)菌室或信息科提供）計算：限制使用級方50%特殊使用級方80%1.查制度和應(yīng)用程序，特殊使用級抗菌藥物應(yīng)符合嚴(yán)重感染、專家會診、副高簽名.有“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細(xì)則”，“抗 菌藥物分級管理制度”，有明確

53、的限制使用抗菌 藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，實行責(zé) 任制管理。.感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員和臨 床藥師能夠提供抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支持。.有本院檢驗、院感、藥學(xué)三方聯(lián)合完成的細(xì)菌耐藥情況分析與對策報告，至少每 6個月一次。B符合“C”，并1.有“特殊管理的抗菌藥物”臨床應(yīng)用評價標(biāo)準(zhǔn),并實施監(jiān)控和十預(yù)，臨床應(yīng)用基本合理。.抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率30%.藥學(xué)部會同醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量管理和醫(yī)院感染管理部門對抗菌藥物的使用情況進(jìn)行監(jiān)管。每月至少抽查門急診處方100張、住院病歷30份，發(fā)現(xiàn)問 題，及時整改。.查職能部聯(lián)合檢查評價的相關(guān)記錄。.查醫(yī)院、科室對抗菌藥物使用的相關(guān)文

54、件或規(guī)定。本款同時結(jié)合追蹤方法學(xué)進(jìn)行 評價。A符合“B”，并抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為院、科兩級綜合目標(biāo)考核的重要指標(biāo)。4. 15. 5. 3C1.查外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)落實各類手術(shù)（特別 是I類清潔切口）預(yù) 防性應(yīng)用抗菌藥物的 有關(guān)規(guī)定。（）1.手術(shù)室管理規(guī)范，認(rèn)真落實外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行），做好感染預(yù)防控制工作。指南（試行）執(zhí)行落實情況。2.查圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物管理的文件制度。3.查閱圍術(shù)期抗菌藥物監(jiān)控的報表。2.有圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定,.抽查的10份一類切口病歷，應(yīng)符合指對各類手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行規(guī)范管理。導(dǎo)原則和專項整治要求

55、。.查用藥指征、品種選擇、給藥時機、術(shù)3.對外科系統(tǒng)圍術(shù)期抗菌藥物的使用進(jìn)行常規(guī)監(jiān)中追加、持續(xù)時間符合規(guī)定?？睾陀行Ч芾?，并有月報告制度。B符合“C”，并I類切口（手術(shù)時間0 2小時）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥物使用率0 30%.查抗菌藥物才采購目錄的備案文件。.查臨購制度與程序，統(tǒng)一通用名臨購 5例次/年。.查對抗菌藥物購用專項監(jiān)督的制度與 記錄。.查HIS,無違規(guī)采購。本款同時結(jié)合追 蹤方法學(xué)進(jìn)行評價。A符合“B”，并“圍術(shù)期預(yù)防感染”規(guī)范，符合指導(dǎo)原則等要求。4. 15. 5. 4加強抗 【C】菌藥物購用管理。.醫(yī)院抗菌藥物采購目錄(包括采購抗菌藥物的()品種、劑型和規(guī)格)向核發(fā)其醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許

56、 可證的衛(wèi)生行政部門備案。.有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外 抗菌藥物，可以啟動臨時采購程序的制度與程序。B符合“C”，并對抗菌藥物購用有專項監(jiān)督。A符合“B”，并根據(jù)監(jiān)督結(jié)果，分析、改進(jìn)工作，無違規(guī)購用。4. 15. 6有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按規(guī)定報告藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷之中。檢查方法4. 15. 6. 1實施藥品不良反應(yīng)和用約錯誤報告制度，建立后效的藥害事件調(diào)查、處理程序。（）C.有藥品不良反應(yīng)匕藥害事件監(jiān)測報告管理的制 度與程序。.醫(yī)師、藥師、護(hù)士及其他醫(yī)務(wù)人員相互配合對 患者用藥情況進(jìn)行監(jiān)測。重點監(jiān)測非預(yù)期（新發(fā) 現(xiàn)）的、嚴(yán)重

57、的藥物不良反應(yīng)。有原始記錄。.發(fā)生嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)或藥害事件，積極進(jìn)行.查基于HIS的藥品不良事件報告信息平 臺，應(yīng)建立了有各臨床科和藥學(xué)部門組成 的監(jiān)測網(wǎng)；查ADR/E的管理制度與處理程 序。.查閱年度 ADR附表，從中抽查5 份相應(yīng)的病歷，病程記錄應(yīng)肩相應(yīng)的 ADR 記錄，藥物過敏者應(yīng)在病歷首頁記錄。.查鼓勵藥品不良反應(yīng)匕藥害事件才給臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關(guān)藥品、物 品的留樣，并對事件進(jìn)行及時的調(diào)查、分析，按 規(guī)定上報衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門。4.將患者發(fā)生的藥品不良反應(yīng)如實記入病歷中。的措施及成效。4.有多學(xué)科人員組成的ADR/E評價專家 組，對嚴(yán)重的ADR/E及嚴(yán)重的用

58、約錯誤進(jìn) 行分析評價并有記錄和整改措施。B符合“C”，并.有鼓勵藥品不良反應(yīng)與藥害事件報告的措施。.對嚴(yán)重用藥錯誤報告有分析，有整改措施。A符合“B”，并建立藥品不良事件才艮告信息平臺，與醫(yī)療安全（不 良）事件今管理。4. 15. 6. 2有完善的突發(fā)事件藥 事管理應(yīng)急預(yù)案，藥 學(xué)人員可熟練執(zhí)行。()C.有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，組織層 次清晰，人員分工明確，體現(xiàn)良好的合作，各部 門無縫隙銜接，對突發(fā)事件善后工作及還原應(yīng)急 能力有明確規(guī)定。.有本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄。B符合“C”，并.有突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行培訓(xùn)，相關(guān) 人員熟悉預(yù)案流程和崗位職責(zé)，可迅速配合臨床 搶救。2

59、,應(yīng)急藥品具有可及性和質(zhì)量保證。.查預(yù)案及救治藥品目錄，檢查應(yīng)急藥品 質(zhì)量，應(yīng)符合規(guī)定。.查培訓(xùn)課件、培訓(xùn)記錄、崗位職責(zé)；現(xiàn) 場詢問門急癥藥房藥學(xué)人員對流程及職 責(zé)。.查大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品的保障方案方 案是否可行。A符合“B”，并有針對重大突發(fā)事件，大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品的保障方案。. 15. 7配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)檢查方法 合理用藥。4. 15. 7. 1開展以C病人為中心、以合理1.有根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定，建立臨床用藥為核心的臨床藥藥師制，為臨床合理用藥提供藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)。學(xué)工作。.在藥學(xué)部門設(shè)置臨床藥學(xué)科（室），由副主任藥師及以上人員負(fù)責(zé)，有工作制度和崗位職責(zé)。.以適當(dāng)?shù)男问綖槿横t(yī)務(wù)人員提供適時的藥物.查臨床藥學(xué)科（室）的設(shè)置、人員資質(zhì)、崗位職責(zé)；臨床藥師管理相關(guān)制度。.查臨床藥學(xué)開展情況、相關(guān)資料。.查藥事管理與藥物治療學(xué)會議記錄，有相應(yīng)的分析檢測報告。.每年至少有一項院級或以上的研究課相關(guān)信息和咨詢服務(wù)，將藥品信息分析作為醫(yī)院 藥品遴選的參考。4.藥師應(yīng)審核處方和用藥醫(yī)囑 適宜性，對患者進(jìn)行用藥教育、指導(dǎo)安全用藥。題；有根據(jù)研究結(jié)果而制定的持續(xù)改進(jìn)措施。5.查臨床藥師參與臨床路徑與