妊娠期糖尿病.ppt課件

1、妊 娠 期 糖 尿 病(Gestational Diabetes MellitusGDM) 定義定義：妊娠期首次發(fā)生和發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖代謝異常，包括：產(chǎn)后恢復正常產(chǎn)后持續(xù)存在產(chǎn)前就存在或孕期發(fā)病發(fā)病率 美國ADA統(tǒng)計：2001年GDM 4 2003年GDM 7 國內：23 之前無統(tǒng)一的診斷標準，所以報道的發(fā)病率差異很大 。 妊娠對糖代謝的影響葡萄糖需要量增加:葡萄糖需供本身能量代謝還需供胎兒需要，胎兒肝 酶功能差，不具促進糖原異生能力，能量全部來自母血葡萄糖，胎血糖為母血糖的 60%80%。腎血流量，腎小球濾過率易有尿糖排出。妊娠早期由于早孕反應，進食少，易發(fā)生DKA和低血糖昏迷?？崭寡堑?/p>

2、，正常范圍3.15.6mmol/L，中晚期更為明顯。 妊娠對糖代謝的影響胰島素抵抗和胰島素相對分泌不足：胎盤合成的胎盤催乳素、孕激素、雌激素、胎盤胰島素酶以及母體腎上腺皮質激素具有拮抗胰島素功能，使組織對胰島素敏感性降低。隨孕周增加，這些激素作用亦相應增加。使用胰島素的孕婦應及時調整胰島素用量，胎盤娩出后拮抗胰島素的物質迅速減少，胰島素用量應立即減量。胎盤激素對胰島素的拮抗作用可的松：增加內源性葡萄糖和肝糖原生 成及儲備，降低胰島素效應胎盤催乳素：抑制周圍組織對葡萄糖攝取、轉運及糖原異生作用，使血糖升高，糖耐量下降。雌激素：降低糖耐量，升高孕婦對葡萄糖的不耐受性。孕激素：使葡萄糖與胰島素比值下

3、降胎盤胰島素酶：降解胰島素為氨基酸及肽，從而使其失去活性GDM可能原因胰島素分泌，降解。胰島素拮抗因素。胰島素受體或受體后缺陷。胰島素靶組織細胞膜葡萄糖轉運系統(tǒng)失常。糖尿病對妊娠的影響 取決于血糖量、血糖控制情況、糖尿病嚴重程度和有無并發(fā)癥。糖尿病對妊娠的影響 對孕婦的影響： 孕早期自然流產(chǎn)的發(fā)生率增加，達15%-30%； 易發(fā)生妊娠期高血壓疾病，為正常孕婦的3-5倍； 抵抗力低下，易合并感染，以泌尿系感染多見； 羊水過多的發(fā)生率較非糖尿病孕婦多10倍； 巨大兒發(fā)生率明顯增高，難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、手術產(chǎn)的 機率高，產(chǎn)程長，易發(fā)生產(chǎn)后出血； 易發(fā)生DKA。糖尿病對妊娠的影響 對胎兒的影響： 巨大胎兒

4、發(fā)生率高達25%-40%； 胎兒宮內生長受限發(fā)生率21%； 早產(chǎn)兒發(fā)生率10%-25%； 胎兒畸形率6%-8%； 孕中晚期可導致胎兒宮內窘迫。糖尿病對妊娠的影響對新生兒的影響： 新生兒呼吸窘迫綜合癥的發(fā)生率增加； 低血糖； 低血鈣和低血鎂； 其他：高膽紅素血癥、紅細胞增多癥較正常人是新生兒 高。GDM篩查、診斷以往我國GDM孕期篩查流程孕期首診顯性糖尿病高危孕婦/ALL低危孕婦50g糖篩查75g或100gOGTTGDM或IGT2428周高危因素：肥胖糖尿病家族史PCOS既往GDM史既往不良孕產(chǎn)史： 巨大兒、不明原因反復流產(chǎn)、死胎、畸形兒史、足月新生兒RDS史等+_50g糖篩查除外GDM+_（2

5、008年中華婦產(chǎn)科雜志）GDM診斷新標準 GDM診斷標準的研究至今已有40余年的歷史，其間各國學者對GDM的診斷方法和標準、妊娠期應對哪些人群進行干預、對何種程度的糖代謝異常進行管理等問題爭議不斷。美國國立衛(wèi)生研究院（National Institutes of Health，NIH）組織進行了全球多中心、前瞻性關于高血糖與妊娠不良結局關系的研究（the hyperglycemia and pregnancy outcome study，HAPO），以解決GDM診療標準中長期以來存在的爭議，并探討孕婦不同血糖水平對妊娠結局的影響。GDM診斷新標準 2008年HAPO研究結果發(fā)表后，經(jīng)過全球多國

6、妊娠合并糖尿病專家的多次討論，2010年國際妊娠合并糖尿病研究組織（International Association of diabetic pregnancy study group，IADPSG）推薦的GDM診斷標準為：妊娠期采用75 g葡萄糖負荷進行口服葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test，OGTT），OGTT的診斷界值如下：空腹、1小時、2小時血糖值分別為5.1、10.0、8.5 mmol/L（92、180、153 mg/dl），任何一項血糖值達到或超過上述界值，則診斷為GDM。此標準一經(jīng)發(fā)表引起的國內外同行的關注。已成為GDM發(fā)展史中一個新的里程碑

7、。GDM診斷新標準美國糖尿病學會（American Diabetes Association，ADA）2011年1月發(fā)布的指南，對妊娠合并糖尿病的診斷標準進行了更新，主要變更如下：GDM的診斷標準建議采納IADPSG（2000年）制定并推薦的標準，妊娠2428周直接進行75 g OGTT，不需要先進行50 g葡萄糖篩查試驗（glucose challenge test，GCT）。同時，重新規(guī)定了糖尿病分類和產(chǎn)后復查細則。詳細情況如下：GDM診斷新標準第一、診斷標準更為簡單，由原來的行100 g OGTT試驗，檢測空腹、糖負荷后1小時、負荷后2小時、負荷后3小時四點血糖，改為行75 g OGTT

8、試驗，僅檢測空腹、負荷后1小時、負荷后2小時三點血糖；第二、OGTT血糖界值下降，將空腹血糖的診斷標準由5.3 mmol/L降至5.1 mmol/L，將負荷后2小時血糖的診斷標準由8.6 mmol/L降至8.5 mmol/L；第三、診斷方法更加靈活，OGTT三項血糖中任意一點血糖值異常即可診斷為GDM；GDM診斷新標準第四、診斷劃分更加明確，進一步區(qū)分出孕前糖尿病和GDM，即在第一次妊娠檢查時檢測血糖情況，如果空腹血糖7.0 mmol/L、或HbA1c6.5%、或OGTT負荷后2小時血糖11.1 mmol/L、或隨機血糖11.1 mmol/L且伴有糖尿病典型癥狀者，即可判斷孕前就患有糖尿病。如

9、果正常，則在孕2428周進行75 g OGTT檢查，以篩查有無GDM的存在；第五、規(guī)范產(chǎn)后糖尿病篩查，新標準更加重視GDM患者產(chǎn)后轉歸為糖尿病的可能，規(guī)定對GDM患者在產(chǎn)后612周進行糖尿病篩查，如果血糖正常，則今后每隔3年篩查1次。GDM診斷新標準我國以往采用的GDM診斷標準，在充分考慮中國人群特征，采用經(jīng)75 g OGTT試驗后，根據(jù)ADA 1997年的GDM診斷標準或美國國家糖尿病數(shù)據(jù)組（National iabetes Data Group，NDDG）標準進行診斷。隨著2010年IADPSG以及2011年ADA的新GDM診斷標準的推出，全球專家將對GDM的篩查和診斷方案逐漸達成共識。我

10、國也已修改GDM診斷標準；GDM診斷新標準衛(wèi)生部全國醫(yī)療服務標準委員會于2011-7-1發(fā)布了“衛(wèi)生部行業(yè)標準-GDM診斷標準” ，強調妊娠期首次檢查應進行血糖檢測，將孕前漏診的糖尿病患者及時診斷出來，有條件的醫(yī)療機構在妊娠2428周以及28周以后直接進行75 g OGTT。GDM診斷新標準基于我國地域廣的特點，各地GDM的發(fā)病率存在著一定差異，對于資源落后的地區(qū)沒有條件對所有孕婦在2428周都進行75 g OGTT，可以考慮先進行空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）檢查，如果FPG5.1 mmol/L，直接診斷GDM，F(xiàn)PG4.4 mmol/L，可暫不進行75 g

11、 OGTT，僅需要對FPG在4.45.1 mmol/L者進行75 g OGTT。 GDM診斷標準更新的原因HAPO研究結果 HAPO研究中，共有15個中心（亞洲3個）的25 505例孕婦在妊娠2432周進行了75 g OGTT，如果FPG5.8 mmol/L，且OGTT 2小時血糖11.1 mmol/L，則視為血糖正常，納入研究，共有23 316例孕婦入組。結果發(fā)現(xiàn)，即使這些血糖水平在以往視為正常范圍的孕婦，將其 按照血糖水平進行分組后，隨著血糖水平的升高，大于胎齡兒、剖宮產(chǎn)、新生兒低血糖、新生兒高胰島素血癥等的風險也會增加 。根據(jù)這一結果考慮到妊娠期高血糖對妊娠結局的不良影響，研究者將OGT

12、T界值定為空腹血糖5.1 mmol/L、負荷后1小時血糖10.0 mmol/L、負荷后2小時血糖8.5 mmol/L，并以1項及以上異常者進行診斷。 GDM診斷標準更新的原因HAPO研究結果 在未進行血糖管理的情況下，“根據(jù)這一新標準診斷的患者”與“OGTT 3項均正常者”相比下列指標均顯著增加（P0.01）：大于胎齡兒（16.2%和8.3%）、臍血C肽第90百分位數(shù)（17.5%和6.7%）、體脂含量超過平均的第90百分位數(shù)（16.6%和8.5%）、子癇前期（9.1%和4.5%）、早產(chǎn)（9.4%和6.4%）、首次剖宮產(chǎn)率（24.4%和16.8%）、產(chǎn)傷或肩難產(chǎn)（1.8%和1.3%）、新生兒低血

13、糖（2.7%和1.9%）、高膽紅素血癥（10.0%和8.0%）和新生兒轉兒科率（9.0%和7.8%）6-8。而且，上述影響在不同種族中不存在差異。 HAPO研究 Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome study NIH支持，2000.72006.4目的：探討孕婦不同血糖水平對妊娠結局的影響HAPO研究25505例孕婦2432周75gOGTTFBG105mg/dl(5.8mmol/l),2hrBG1052HR BG200隨機BG160OR90%）初次剖宮產(chǎn)新生兒低血糖臍帶血C肽（90%）二級指標37周前分娩肩難產(chǎn)/產(chǎn)傷需入住NICU高膽紅素血癥子

14、癇前期HAPO研究中的血糖值分類標準1234567空腹1001hr2122hr178血糖與出生體重血糖與初次剖宮產(chǎn)血糖與新生兒低血糖血糖與臍帶血C肽水平二級指標也有增高的趨勢早產(chǎn)肩難產(chǎn)（產(chǎn)傷） NICU新生兒高膽紅素血癥子癇前期75gOGTT的新標準糖負荷g空腹1小時2小時3小時NDDG1005.8/10510.6/1909.2/1658.1/145ADA(1997)1005.3/9510.0/1808.6/1557.8/140ADA(1997)755.3/9510.0/1808.6/155WHO757.0/1267.8/11.1140/200IADPSG755.17.0（顯性DM）10.0/

15、1808.5/153首診， 24周24-28周行75gOGTT篩查或高危婦女（根據(jù)當?shù)厍闆r）：空腹、隨機或HbA1CFBG 126(7.0) orHbA1C 6.5 or隨機BG 200（11.1）并經(jīng)空腹或HbA1C確認FBG 92（5.1） and 126(7.0)FBG92(5.1)orHbA1C 6.5% or隨機BG200(11.1)顯性DM診斷GDMIADPSG推薦的篩查流程需要進一步解決的問題按照新標準診斷的GDM的治療策略是否符合成本-效益，發(fā)現(xiàn)更多的糖尿病孕婦可能帶來的問題： 干預增加、提前分娩、CS及NICU增加理想的血糖控制目標對孕婦的隨診，以確定將來發(fā)展為糖尿病、代謝性

16、疾病、CVD的風險隨訪新生兒，評估母體血糖水平對其長期的影響：肥胖、糖耐量異常、CVDGDM高危因素孕婦因素：高齡、孕前超重或肥胖、糖耐量異常史、PCOS；家族因素：糖尿病家族史（特別是一級親屬）；妊娠分娩史：不明原因的死胎、死產(chǎn)、流產(chǎn)史、巨大兒分娩史、胎兒畸形和羊水過多史、GDM史；本次妊娠因素：妊娠期發(fā)現(xiàn)胎兒大于孕周、羊水過多、反復外陰陰道賈絲酵母菌感染者。妊娠期糖尿病的分級A級GDM：妊娠出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病。根據(jù)母體血糖控制情況：A1:GDM只需單純用飲食治療即可把血糖控制在正常范圍；A2:需加用胰島素治療才能把血糖控制在正常范圍的GDM。B級：顯性糖尿病，發(fā)病年齡20歲組，病程 小于1

17、0年C級：發(fā)病1019歲，病程1019歲D級：發(fā)病10歲，病程20年或眼底良性 視網(wǎng)膜病變F級：糖尿病性腎病R級：眼底增殖性視網(wǎng)膜病或玻璃體出血H級：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病T級：腎移植史 糖 尿 病 F 級 患 者 是 否 能 妊娠應根據(jù)腎功能判定 ：如孕前尿蛋白150/100mmHg，或腎功能異常者不宜妊娠；糖尿病合并背景性視網(wǎng)膜病變者（Class D）者，可以妊娠；糖尿病合并增 殖 期 視 網(wǎng) 膜 病 變 者（Class R） ： 孕前或孕早期已接受激 光治療者可以妊娠 ；糖尿病合并微血管病變者，妊娠期母兒并發(fā)癥增加，嚴格控制血糖，加強監(jiān)測。妊娠期糖尿病孕婦的規(guī)范化管理管理方法包括：1）

18、健康教育2）醫(yī)學營養(yǎng)治療（medicalnutrition therapy MNT）3）運動4）藥物治療5）自我血糖監(jiān)測妊娠期糖尿病孕婦的規(guī)范化管理 國外隨機對照研究已經(jīng)證實，對輕型的GDM采取MNT,必要時加用胰島素等綜合管理措施，可明顯改善圍生兒結局。由于降低GDM診斷標準后多診斷出的GDM患者，大多數(shù)僅需要合理的MNT，即可使孕婦血糖控制滿意，因此，需要更多掌握圍產(chǎn)期營養(yǎng)的專業(yè)人員對GDM孕婦進行“個體化營養(yǎng)治療”.妊娠期糖尿病孕婦的規(guī)范化管理MNT的原則：1）保證孕婦、胎兒合理營養(yǎng)攝入，通過MNT盡量使母親的血糖控制在正常范圍，孕婦每日能量攝入推薦應結合孕婦孕婦孕前體重、孕周和孕期體重

19、的增長情況等進行個體化膳食能量制定（表1）。2）全天熱量分配：碳水化合物占50%60% 蛋白質占15%20% 脂肪占25%30%3）推薦每日攝入2035g膳食纖維，適當補充多種維生素及礦物質4）少量多餐進食妊娠期糖尿病孕婦的規(guī)范化管理表1 GDM孕婦每日能量攝入的推薦組別如下：*妊娠中晚期：在此基礎上平均增加約200kcal/kg.能量系數(shù)(kcal/kg理想體重)平均能量（kcal/d）孕期體重增長推薦（kg）妊娠中晚期推薦每周體重增長（kg）低體重33-382000-230012.5-180.51（0.44-0.58）理想體重30-351800-210011.5-160.42（0.35-0

20、.50）超重/肥胖25-301500-18007-11.50.28（0.23-0.33）GDM體重增加及運動妊早期:孕婦 2公斤/12周內妊20周后：孕婦 0.5公斤/周運動：運動前全面檢查；運動時心率在130次/分鐘；運動時間:20-30分鐘；運動項目:散步、緩慢游泳、太極拳運動禁忌:糖尿病重癥、流產(chǎn)早產(chǎn)、 妊高征妊娠期糖尿病孕婦的規(guī)范化管理 孕期血糖控制目標如下：GDM孕婦： 餐前、夜間及空腹血糖：5.3mmol/L； 餐后1h血糖： 7.8mmol/L； 餐后2h血糖： 6.7mmol/L； 孕期GHbA1c 最好5.5%。孕前糖尿病孕婦： 餐前、夜間及空腹血糖：3.35.4mmol/L； 餐