圍術(shù)期血液保護(hù)ppt課件

1、圍術(shù)期血液保護(hù)主要內(nèi)容血液保護(hù)的意義 輸血指征/限制性輸血血液保護(hù)的措施 血液保護(hù)的意義血液保護(hù)就是通過(guò)各種方法，保護(hù)和保存血液，防止丟失、破壞和傳染，并有計(jì)劃地管好、用好這一天然資源。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提倡手術(shù)中盡一切可能減少血液丟失，這樣做的目的不僅是為了珍惜血資源，更重要的是保障患者的安全。因此，血液保護(hù)對(duì)患者手術(shù)的安全意義重大血源短缺血液及血制品消毒滅菌問(wèn)題輸血可能傳播疾病嚴(yán)格執(zhí)行“輸血指征” 2000年衛(wèi)生部頒發(fā)的臨床輸血技術(shù)規(guī)范：1.血紅蛋白100g/L可以不輸血，而適量補(bǔ)充血漿代用品；2.血紅蛋白70g/L應(yīng)該考慮輸血；3.血紅蛋白在70g/L、100g/L之間應(yīng)該根據(jù)病人情況如患者的貧血

2、程度、心肺代償功能、有無(wú)代謝率增高以及年齡等因素決定是否輸血。外傷和重癥成人紅細(xì)胞輸注的臨床實(shí)踐指南（2009）重癥患者輸血標(biāo)準(zhǔn)：1、明確重癥患者Hb7g/dL (或Hct21%)。2、若患者Hb7g/dL，需估患者是否合并低血容量。 A. 若患者存在低血容量，給予靜脈補(bǔ)液使其達(dá)到正常血容量。 B. 若患者未合并低血容量，需明確患者是否有氧輸送障礙（低SvO2，持續(xù)/惡化的堿缺失，持續(xù)/惡化的乳酸酸中毒）。 4、若存在氧輸送障礙，考慮置入肺動(dòng)脈導(dǎo)管，測(cè)量心輸出量，以糾正氧輸送障礙。 5、若無(wú)氧輸送障礙，則持續(xù)監(jiān)測(cè)Hb。 血液保護(hù)的措施A 自體輸血autotransfusionB 血液麻醉 Bl

3、ood anesthesiaC 控制性降壓 controlled hypotensionA.自體輸血措施術(shù)前自體血儲(chǔ)備（Preoperative Autologous Blood Donation, PABD） 術(shù)中自體血液回收（Intraoperative Cell Salvage, ICS） 血液稀釋（Hemodilution）術(shù)前自體血儲(chǔ)存技術(shù)（PABD）擇期手術(shù)患者，可在術(shù)前24周采血將自體血液采集儲(chǔ)存，然后再術(shù)中或失血后回輸于自身。原則上講，只要擇期手術(shù)患者一般情況較好（ASA-）,Hb110g/L，都適合。沒(méi)有年齡限制。有腫瘤和肝炎病史的病人也可進(jìn)行。優(yōu)點(diǎn)：1.適應(yīng)范圍廣2.儲(chǔ)血量

4、多，可達(dá)1000 mL3.不會(huì)發(fā)生輸血后免疫反應(yīng)4.可避免輸血相關(guān)性疾病5.易操作，價(jià)格低6.可獲得自體血小板 推薦行PABD 的患者1、稀有血型，且其同型血很難得到。2、已對(duì)輸血產(chǎn)生免疫抗體的手術(shù)患者。3、對(duì)于輸血有非常嚴(yán)重心理負(fù)擔(dān)的患者。 4、拒絕輸血或血液制品，但不拒絕行PAD的患者。 禁忌癥1.造血功能障礙、凝血功能者2.Hb1000ml或20%估計(jì)血容量 。患者低Hb或有出血高風(fēng)險(xiǎn) 。 患者體內(nèi)存在多種抗體或?yàn)橄∮醒?。 患者拒絕接受同種異體輸血。血液稀釋技術(shù)移除部分紅細(xì)胞補(bǔ)充血漿代用品回輸體內(nèi)臨床常用的血液稀釋方法1.急性等容血液稀釋（ANH）在手術(shù)前即刻從大靜脈將患者的血液放出

5、，同時(shí)輸入晶體液或膠體液以維持正常血容量。 ANH在麻醉誘導(dǎo)前或誘導(dǎo)后均可進(jìn)行，放出的血液儲(chǔ)存在含枸櫞酸抗凝劑血袋中，當(dāng)術(shù)中需要輸血或手術(shù)結(jié)束時(shí)回輸給患者。 ANH目標(biāo)Hct：2530% 2.急性高容量血液稀釋（AHH） 在麻醉誘導(dǎo)后，手術(shù)前即刻從頸內(nèi)靜脈輸入晶體液或膠體液20%30%使血管內(nèi)容量高于基礎(chǔ)血容量。達(dá)到提高病人對(duì)失血耐受減少或避免異體輸血的目的。 血液稀釋過(guò)程的監(jiān)測(cè)常規(guī)監(jiān)測(cè)Hct或Hb 血液回輸?shù)臅r(shí)機(jī)相當(dāng)一部分是參考手術(shù)出血后的Hct或Hb決定的。ABP和CVP監(jiān)測(cè) ABP直觀反映組織灌注情況。 CVP反映機(jī)體前負(fù)荷的情況，指導(dǎo)稀釋或擴(kuò)容的進(jìn)程。血液麻醉肝素的抗凝與拮抗止血藥物的

6、應(yīng)用肝素的拮抗與抗凝肝素在血中與AT結(jié)合，形成復(fù)合物，強(qiáng)化了AT對(duì)因子a和的a的抑制作用。肝素劑量與監(jiān)測(cè)：APTT,ACT及TT監(jiān)測(cè)。心臟手術(shù)時(shí)常用起始劑量為200-400U/kg,CPB抗凝做常用的診斷方法是ACT。止血藥物的應(yīng)用抗纖維蛋白溶解藥物 重組活化因子 其他止血藥物抗纖溶藥抑肽酶：血漿纖維蛋白溶酶的直接抑制物。賴氨酸類似物：氨基己酸和氨甲環(huán)酸?？膳c血漿纖維蛋白溶酶原結(jié)合而抑制其與纖維蛋白的結(jié)合，從而干擾纖維蛋白溶解的進(jìn)程。 抑肽酶絲氨酸酶抑制劑，可直接和間接的抑制纖溶酶有效減少心臟手術(shù)的輸血需求 易發(fā)生高敏和過(guò)敏反應(yīng)高風(fēng)險(xiǎn)心臟手術(shù)的多中性隨機(jī)對(duì)照研究中，發(fā)現(xiàn)抑肽酶相關(guān)死亡率趨勢(shì)明顯

7、較賴氨酸類似物組強(qiáng)局部止血藥及止血材料凝血酶主要用于手術(shù)和外傷小血管或毛細(xì)血管滲出的局部止血。吸收明教海綿用于軟組織及實(shí)質(zhì)性臟器的創(chuàng)面滲血?？杀唤M織吸收。醫(yī)用蛋白膠既可降低圍術(shù)期異體紅細(xì)胞輸入的暴露，又可減少術(shù)后的失血，且對(duì)于可能發(fā)生大量失血的骨科手術(shù)最為有效。但價(jià)格昂貴，以后的研究應(yīng)著眼于其成本效益分析。重組活化因子rFa可與組織損傷部位或破損血管壁的組織因子結(jié)合，產(chǎn)生凝血酶并活化血小板，啟動(dòng)凝血系統(tǒng)。rFa主要用于CPB、肝移植和其他大手術(shù)困難止血，急性顱內(nèi)出血等。成分輸血優(yōu)點(diǎn)1.對(duì)腫瘤患者的免疫功能影響小2.容量小，濃度高和純度高，治療效果好3.相對(duì)安全，不良反應(yīng)小4.減少輸血傳播疾病的

8、發(fā)生5.便于保存，使用方便6。綜合利用節(jié)約血資源紅細(xì)胞懸液從全血中盡量移除血漿后的高濃縮紅細(xì)胞，Hct可高達(dá)0.90.適應(yīng)癥：臨床各科輸血。如慢性貧血；外傷手術(shù)輸血；心、肝、腎功能不全需要輸血者；兒童慢性貧血特別適合。濃縮血小板 適應(yīng)證：1.血小板生成減少；2.血小板丟失過(guò)多；3.血小板功能障礙；4.血小板分布異?；蚬δ苁軗p。新鮮血漿及新鮮冰凍血漿適應(yīng)證：1.單純凝血因子缺乏的補(bǔ)充；2.因大量輸血而伴有出血傾向者；3.肝功能衰竭伴有獲得性凝血障礙者；4.口服豆香素類藥物過(guò)量，引起的出血者；5.抗凝血酶（AF）缺乏者；6.血 栓性血小板減少性紫癲（FFP）；7.治療性血漿置換術(shù)。 控制性降壓 在

9、全麻手術(shù)下期間，在保證重要臟器氧供情況下，采用降壓藥物與技術(shù)等方法，人為的，控制性的將平均動(dòng)脈血壓（MAP）減低至5065mmHg使手術(shù)野出血量隨血壓降低而減少，不至有重要器官的缺血缺氧性損害，終止降壓后血壓可以迅速回復(fù)至正常水平，不產(chǎn)生永久性器官損害。優(yōu)點(diǎn)1.減少手術(shù)出血與輸血。2.使手術(shù)野清晰。3.降低血管張力，有利于血管手術(shù)操作。4.縮短手術(shù)時(shí)間。5.減少結(jié)扎灼燒組織，利于傷口愈合。6.降低心臟前后負(fù)荷而改善心肌做功。控制性降壓的方法及藥物廣泛圍椎管內(nèi)麻醉?yè)]發(fā)性麻醉藥：氟烷，七氟烷，地氟烷樟磺咪芬：部分學(xué)者推薦10：1的樟磺咪芬與硝普鈉混合液。硝酸甘油：降壓緩和平穩(wěn)硝普鈉：不減少心輸出量

10、 禁忌癥缺乏必要監(jiān)護(hù)氧傳輸明顯降低：嚴(yán)重貧血，低心排綜合征，嚴(yán)重肺疾病嚴(yán)重或急性心、腦、腎疾病心內(nèi)分流主動(dòng)脈內(nèi)球囊阻斷術(shù) 經(jīng)股動(dòng)脈置入球囊導(dǎo)管的腹主動(dòng)脈內(nèi)球囊阻斷技術(shù)，對(duì)骨盆、盆腔、骶尾部、脊柱下段和下肢上段等部位手術(shù)出血進(jìn)行了有效的控制 。優(yōu)點(diǎn):1.減少術(shù)中出血2.縮短手術(shù)時(shí)間3.提供清晰無(wú)血術(shù)野4.血流動(dòng)力學(xué)影響小5.不增加手術(shù)切口，靈活掌握阻斷時(shí)間6.監(jiān)測(cè)雙足趾SPO2的方法簡(jiǎn)單、安全圖1 正常腹主動(dòng)脈血流 腹主動(dòng)脈內(nèi)置入球囊導(dǎo)管 球囊充盈后腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端血流中斷 圖2 動(dòng)脈內(nèi)球囊阻斷下無(wú)血/少血術(shù)野 圖3 一骶尾部巨大脊索瘤患者，采用動(dòng)脈阻斷術(shù)后手術(shù)出血量?jī)H有 200ml 左右，手術(shù)時(shí)間 1h