心絞痛的臨床分型與治療課件

1、 冠心病心絞痛診斷與治療榆次區(qū)中醫(yī)院心內(nèi)科 蘇玉國心絞痛的定義心絞痛是 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 的常見癥狀，是由于冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的臨床癥狀綜合征。其發(fā)作典型的特點(diǎn)為陣發(fā)性的前胸緊縮和壓榨性疼痛，主要位于胸骨后方，可放射至心前區(qū)與左上肢。常呈緊縮感、絞榨感、壓迫感、燒灼感、胸憋、胸悶或有窒息感、沉重感，有的患者只述為胸部不適，主觀感覺個(gè)體差異較大，但一般不會(huì)是針刺樣疼痛，有的表現(xiàn)為乏力、氣短；呈陣發(fā)性發(fā)作，持續(xù)數(shù)分鐘，一般不會(huì)超過10分鐘，也不會(huì)轉(zhuǎn)瞬即逝或持續(xù)數(shù)小時(shí)心絞痛的臨床分型與治療1 心絞痛的臨床分型 1.1 WHO分型(1979) 1.2 習(xí)用分型

2、(穩(wěn)定、不穩(wěn)定、變異) 1.3 Braunwald不穩(wěn)定性心絞痛分類 1.4 中華醫(yī)學(xué)會(huì)不穩(wěn)定性心絞痛分類2 各型心絞痛臨床特點(diǎn) 3 心絞痛的現(xiàn)代治療 1.1 1979年WHO分型 1981年經(jīng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心臟病學(xué)會(huì)討論建議采用此分型。 （1）勞力性心絞痛：胸痛與心肌需氧量有關(guān) a 初發(fā)勞力型心絞痛 b 穩(wěn)定勞力型心絞痛 c 惡化勞力型心絞痛 （2）自發(fā)性心絞痛：胸痛與心肌需氧量無關(guān) 初發(fā)勞力型、惡化勞力型和自發(fā)型心絞痛常被稱為“不穩(wěn)定性心絞痛”，但報(bào)告指出不如使用各自名詞為好。1.2 習(xí)用分型 (1) 穩(wěn)定型心絞痛 (2) 不穩(wěn)定型心絞痛 一系列疾病譜: 慢性穩(wěn)定型心絞痛 急性透靜息心 不穩(wěn)定

3、型心絞痛 壁心肌 肌缺血 非透壁心肌梗死 梗死 不穩(wěn)定型心絞痛位于上述譜中間位置, 以前曾稱為梗死前心絞痛、急性冠脈功能不全、冠狀動(dòng)脈中間綜合癥。除無心肌梗死心電圖及心肌酶改變，定義中據(jù)以下三種臨床病史特征： （1）相對(duì)穩(wěn)定基礎(chǔ)上出現(xiàn)逐漸增強(qiáng)的心絞痛（更強(qiáng)、長、頻）； （2）新出現(xiàn)的（1月內(nèi)）由較輕的勞力活動(dòng)可引起； （3）靜息或很輕勞力引起的。 1.3 Braunwald不穩(wěn)定心絞痛的分類A繼發(fā)性(有心外因素)B原發(fā)性(無心外因素)C梗后2周內(nèi) 初發(fā)或惡化勞力型心絞痛,無休息時(shí)發(fā)作ABC 1月內(nèi)安靜性心絞痛24小時(shí)內(nèi)無上述發(fā)作ABC 48小時(shí)內(nèi)的安靜性心絞痛發(fā)作ABC心絞痛的臨床分型按心絞痛

4、不穩(wěn)定化前藥物治療程度分三類: 1 從未經(jīng)治療的穩(wěn)定型心絞痛開始發(fā)病; 2 已接受治療的穩(wěn)定型心絞痛開始發(fā)病; 3 心絞痛治療已十分充分但仍發(fā)展為UAP。例如：患者心肌梗死后2周內(nèi)發(fā)生心絞痛，表現(xiàn)為48小時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)作安靜性心絞痛，盡管內(nèi)科加強(qiáng)治療上述癥狀緩解仍不滿意，此時(shí)不穩(wěn)定型心絞痛可標(biāo)為： C31.4中華醫(yī)學(xué)會(huì)UAP臨床危險(xiǎn)度分層心絞痛類型發(fā)作時(shí)ST下移幅度持續(xù)時(shí)間肌鈣蛋白T或 I低危險(xiǎn)組初發(fā)、惡化勞力型，無靜息時(shí)發(fā)作1mm1mm1mm 20min 升高心絞痛的臨床分型中華醫(yī)學(xué)會(huì)UAP定義 介于穩(wěn)定型心絞痛和AMI之間的一組臨床心絞痛綜合征，包括如下亞型： （1）初發(fā)勞力型心絞痛（2月內(nèi)新

5、發(fā)生） （2）惡化勞力型心絞痛（2月內(nèi)） （3）靜息心絞痛（1月內(nèi)，時(shí)間長NTG含化效差） （4）梗死后心絞痛（ AMI 發(fā)病24h后至1月內(nèi)的） （5）變異型心絞痛（休息或一般活動(dòng)時(shí)發(fā)ST ）(中華心血管管病雜志，2000；28（6）：409) 2 各型心絞痛的臨床特點(diǎn)2.1 勞力型心絞痛 冠狀動(dòng)脈狹窄大于50%時(shí)冠脈循環(huán)的最大儲(chǔ)備力開始下降,并隨阻塞的不斷加重呈進(jìn)行性下降。（1）穩(wěn)定勞力型心絞痛癥狀特點(diǎn) 冠脈病變預(yù)后勞力或情緒誘因持續(xù)時(shí)間程度固定休息/含NTG緩解快穩(wěn)定1月以上均有固定性阻塞病變常為同心型病變/邊平底寬的偏病變多支較單支更常見缺血相關(guān)血管7095%90%時(shí)皆側(cè)枝循環(huán)良好取決

6、于心肌缺血程度（病變程度與支數(shù)）和心功能（是否心肌梗死）（2）初發(fā)勞力型心絞痛 癥狀特點(diǎn)病變特點(diǎn)預(yù)后.病程1月內(nèi)以前無.50兼有休息/睡眠發(fā)作.應(yīng)為初發(fā)型心絞痛,(不包括變異/僅休息時(shí)AP).年齡相對(duì)較輕.臨床表現(xiàn)差異大.多有冠脈阻塞性病變多單支病變,LAD受累最多突發(fā)主要原因:1)斑塊破裂誘CA痙攣或不全堵塞性血栓形成,或并存2)斑塊迅速進(jìn)展使管腔狹窄進(jìn)行性加重1月內(nèi)約814%AMI率很不穩(wěn)定(3)惡化勞力型心絞痛 癥狀特點(diǎn)病變特點(diǎn) 預(yù)后.穩(wěn)定型(原耐好)增頻.時(shí)間延長程度加重.部分與一次較重勞力/精神刺激有關(guān).清晨日常活動(dòng)時(shí)易發(fā).有些短期內(nèi)運(yùn)動(dòng)耐量明顯下降,甚休息睡眠時(shí)發(fā)作.發(fā)作時(shí)間長.S

7、T明顯壓低.心肌酶不高.常有多支/左主干病變.缺血相關(guān)血管多90%.病情突重由于:.1)斑塊破裂誘收縮/不全堵血栓形成/二者并存.2)斑塊脂質(zhì)浸潤急劇增大狹窄加重/滋養(yǎng)血管破裂內(nèi)皮下出血擠壓3)嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上血小板聚集于病損處機(jī)械阻塞狹窄/局部血?jiǎng)訉W(xué).差.810%不穩(wěn)定期內(nèi)急性心梗(4)臥位型心絞痛 癥狀特點(diǎn)病變特點(diǎn)預(yù)后.平臥時(shí)發(fā)生,第一次發(fā)作在平臥后13h.需立即左起/站立.心率快,心率血壓乘積逐漸增加.發(fā)作前LVEDP及PADP升高,LVDD.皆有長期勞力型心絞痛史.多為勞力型心絞痛晚期.利尿劑有效.-B首選極為嚴(yán)重的血管阻塞性病變阜外:3支病變86.2%2支病變13.8%合并左主干30%

8、狹窄5074%:16.8%7589%:13.1%9099%:32.8%100%者:37.2%90.3%者LVEF正常.隨時(shí)可能AMI/猝死.藥物治療有效但多不滿意.多失去PCI指征.多需外科CABG.早期冠脈造影極為重要2.2 自發(fā)性心絞痛(1) 變異型心絞痛發(fā)病機(jī)制癥狀特點(diǎn)病變特點(diǎn) 預(yù)后.神經(jīng)因素:病變處 受體敏感(冷加壓運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)）.體液因素H+/Ca + (過度換氣/加靜脈輸堿).PC:TXA2/PGI2.內(nèi)皮功能:EDRF1959年P(guān)rinzmetal首報(bào).多發(fā)于休息和一般活動(dòng)時(shí).周期性同時(shí)辰半夜清晨.10秒30分.含硝甘迅速緩解.ST暫抬T高/假正常R高/寬發(fā)作時(shí)可見U波3040%相應(yīng)

9、導(dǎo)T倒且24小時(shí)內(nèi)恢1020%冠造正常5070%嚴(yán)重固定S冠造正常并不意味冠脈全無病變Macalpin:90%定位于器質(zhì)冠脈病變LADRCA度過初發(fā)不穩(wěn)定期,經(jīng)恰當(dāng)內(nèi)科治療,預(yù)后良好,取決于冠脈病變及其引起的心律失常.Severi:初發(fā)期(1月)AMI率高,87.4%(隨訪24年)(2)自發(fā)型心絞痛 發(fā)作時(shí)ST抬高:經(jīng)典變異型心絞痛 發(fā)作時(shí)可ST下降:與冠脈痙攣程度、部位和側(cè)枝循環(huán)有關(guān)，由于冠脈痙攣?zhàn)兓喽耍瑑尚涂上嗷マD(zhuǎn)變。 又分為單純型（無合并勞力,屬于變異型心絞痛范疇） 及混合型（合并勞力，為混合型心絞痛之一型）。 自發(fā)型心絞痛可發(fā)于靜息時(shí)，也可發(fā)生于一般活動(dòng)時(shí)，而臥位型心絞痛雖發(fā)于靜息時(shí)

10、，但與心肌耗氧 增加有關(guān)。2.3 混合型心絞痛 1985年Maseri提出混合型心絞痛,認(rèn)為確具一定勞力閾值的勞力型心絞痛患者,如在靜息時(shí)或能很好耐受的勞力水平狹也發(fā)生心絞痛,建議用混合型心絞痛一詞來診斷。（1）發(fā)病機(jī)制 決定混合型心絞痛需兩個(gè)因素： 一是1支或多支冠脈有臨界性固定狹窄，限制了最大冠脈儲(chǔ)備力，即使冠脈血流不減少，超過一定勞力限度或心肌需氧水平，即可發(fā)生心絞痛。 二是動(dòng)力性阻塞或其他使冠脈血流短暫減少的因素如血流減少程度不重，則心絞痛在通常能很好耐受的勞力限度下發(fā)生；如血流減少到低于靜息水平，則發(fā)生自發(fā)或變異型心絞痛。 混合型心絞痛可歸因于不同程度的固定性和動(dòng)力性狹窄共同作用的結(jié)

11、果。2.3 混合型心絞痛（2）臨床類型 a 勞力型加變異型心絞痛 b 勞力型加自發(fā)型心絞痛 c 勞力型心絞痛伴冠脈收縮2.4 X綜合征 1967年Likoff等首先報(bào)道一組運(yùn)動(dòng)誘發(fā)胸痛伴壓低而冠脈造影正常的患者。 1973年Kemp將其稱為X綜合癥征。 近年Cannen等稱其為微血管性心絞痛。臨床資料發(fā)病機(jī)制治療預(yù)后.典型勞力型心絞痛個(gè)別持續(xù)12h.心電圖休息(-)勞力ST-T.運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性.負(fù)荷超聲陽性.冠造無有意義S.左室造影無異常.小冠脈擴(kuò)張儲(chǔ)備降低/異常收縮.此異?？赡馨l(fā)生于前小動(dòng)脈.SLE、RA、Hy、DM等致小冠脈病變可發(fā)生胸痛與本病不易鑒別.有時(shí)棘手.-B有一定療效也不理想.NT

12、G、CCB僅對(duì)部分患者有效.近試用氨茶堿和ACEI療效尚不肯定一般良好3 心絞痛的治療 分為一般性治療、藥物治療、介入性治療及手術(shù)治療。下面重點(diǎn)討論藥物治療。3.1 抗心絞痛藥物的臨床藥理學(xué)3.2 不穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療3.3 介入治療及手術(shù)治療3.1抗心絞痛藥物的臨床藥理學(xué)(1) 硝酸酯類 (2) 受體阻滯劑（ B） (3) 鈣拮抗劑(CCB)（1）硝酸酯類臨床機(jī)制常用藥物臨床應(yīng)用不良反應(yīng)1擴(kuò)張冠脈周圍血管：血重分配、解痙降負(fù)（NO）2降氧耗：減少回流、降張力3抑制血小板聚集4改善內(nèi)皮功能1含化硝酸甘油：持續(xù)1h、T7m2口服消心痛68 h、T46 h單硝酸酯3靜脈硝酸甘油T3m消心痛4吸

13、入亞硝酸異戊酯1短效用于心絞痛急性發(fā)作2長效用于心絞痛預(yù)防3急性心肌梗死靜滴最常見頭痛最嚴(yán)重低血壓長期用高鐵血紅蛋白血癥心悸臉紅口臭禁忌癥：HCOM AMI(I+R)耐藥現(xiàn)象（2）受體阻滯劑 B分為三代 第一代：非選擇（ 1 2），如普奈洛爾 第二代：選擇性 1 B，如 美托洛爾、阿替 洛爾、比索洛爾 第三代： B B，如卡維地洛、拉貝洛爾，還具ISA 所有 B都具抗心絞痛作用，但20患者對(duì)所有 B皆無效。 受體阻滯劑抗心絞痛機(jī)制 （1）降低心肌耗氧量：減慢心率、降低血壓及限制運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的心肌收縮力增加。 （2）心率減慢、舒張期時(shí)間延長及血壓下降后負(fù)荷減輕，改善室壁張力，使心內(nèi)膜下心肌血流相對(duì)增

14、加。不利影響 使冠脈張力增加，周圍血管收縮及心肌收縮力減弱使心室容積增加，但其有益作用遠(yuǎn)大于不利作用。 受體阻滯劑清除途徑100 80 60 40 20 0 經(jīng)肝臟0 經(jīng)腎臟 100普奈洛爾 噻嗎洛爾 吲哚洛爾 比索洛爾 醋丁洛爾 阿替洛爾美托洛爾 索他洛爾（3）鈣拮抗劑臨床常用CCB分三類 1）二氫吡啶類(DHPs)：硝苯地平、氨氯地平、尼卡地平等 2）苯噻嗪衍生物：合心爽 3）粟堿衍生物：維拉帕米 鈣通道 T型和L型 L型為經(jīng)典型，可被以上CCB阻斷。 目前尚無特異性T型鈣通道阻滯劑 鈣拮抗劑抗心絞痛機(jī)制 1）減輕心肌耗氧量：減輕心室負(fù)荷、降低心肌收縮力、減慢心率。 2）增加冠脈灌注：擴(kuò)冠

15、解痙、增加側(cè)枝循環(huán)、減輕心內(nèi)膜下冠脈微血管的灌注壓、防止心肌細(xì)胞鈣超載、抑制內(nèi)源性腺苷破壞。 3）抑制血小板凝集 4）斑塊抑制3.2不穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療（1）抗血小板治療（2）抗凝血酶治療（3）硝酸酯類（4）受體阻滯劑（5）鈣拮抗劑（6）溶血栓治療 (7)他汀類干預(yù)（1）抗血小板治療1）阿司匹林 非選擇 COX抑制劑，為抗血小板治療首選藥物，急性期應(yīng)150300mg/天。2）噻氯吡啶與氯吡格雷 ADP受體抑制劑， 后者血液系統(tǒng)不良反應(yīng)較前者小。3）血小板GPb/a受體拮抗劑 阻斷血小板聚集的最后通道即纖維蛋白與b/a受體結(jié)合。三個(gè)基本步驟：血小板黏附、血小板激活、血管內(nèi)皮血小板損傷引起血小板聚集。(2)抗凝血酶治療1)普通肝素 靜滴一般用于中危和高危組的治療先予5000U靜推,后1000U/h持續(xù)靜滴,調(diào)整肝素用量至aPTT延長至對(duì)照的1.52倍(TUCC)，25天為宜。以后改低分子肝素。2)低分子肝素 一般7500U12 h一次，在降低 UA 患者心臟事件發(fā)生方面，低分子肝素有更優(yōu)至少相同的療效，且不需血凝檢測(cè)，應(yīng)用方便。不穩(wěn)定性心絞痛的藥