處方點(diǎn)評與合理用藥監(jiān)管課件

1、處方點(diǎn)評及合理用藥監(jiān)管攀枝花市中心醫(yī)院藥學(xué)部祝秀珍主 要 內(nèi) 容一 處方點(diǎn)評的定義與意義二 處方點(diǎn)評的實(shí)施三 我院處方點(diǎn)評及合理用藥監(jiān)管情況 處方點(diǎn)評背景及定義 2007年5月1日新的處方管理辦法實(shí)施，要求各級醫(yī)院實(shí)行處方點(diǎn)評制度。 2010年衛(wèi)生部文件再次下發(fā)醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）。處方點(diǎn)評的定義與意義根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進(jìn)行評價(jià)，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過程。意義在于是為了保證病人利益，保障臨床醫(yī)療安全.處方點(diǎn)評工作成員處方點(diǎn)

2、評專家組：由醫(yī)院藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床微生物學(xué)、醫(yī)療管理等多學(xué)科專家組成。提供專業(yè)技術(shù)咨詢處方點(diǎn)評工作小組：具有較豐富的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)和合理用藥知識；具備相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)任職資格；二級及以上醫(yī)院處方點(diǎn)評工作小組成員應(yīng)當(dāng)具有中級以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。處方點(diǎn)評的組織管理 處方點(diǎn)評的實(shí)施具體抽樣方法和抽樣率門急診抽樣率：總處方量 1； 每月點(diǎn)評處方絕對數(shù)100張；病區(qū)醫(yī)囑單抽樣率：1%（按出院病歷計(jì)） 每月絕對數(shù)30份（隨機(jī)）處方點(diǎn)評的內(nèi)容1 是否有用藥指征2 藥物選用是否恰當(dāng)3 用法用量是否正確4 聯(lián)合用藥是否恰當(dāng)5 是否重復(fù)用藥6 出現(xiàn)不良反應(yīng)而未及時(shí)處理7 中西藥的聯(lián)用是否合理8 是否經(jīng)濟(jì)9

3、 與用藥相關(guān)檢查是否完善處方點(diǎn)評依據(jù)依據(jù)：藥典、說明書、指南、教科書、循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)、合理用藥的評價(jià)指標(biāo)、國家制定的各項(xiàng)藥物使用管理規(guī)范等。處方點(diǎn)評的結(jié)果合理處方不合理處方 1.不規(guī)范處方 2.用藥不適宜處方 3.超常處方不規(guī)范處方（一）處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)， 書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的；（二）醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、 簽章的留樣不一致的；（三）藥師未對處方進(jìn)行適宜性審核的；（四）新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡 的；不規(guī)范處方（五）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開 具處方的；（六）未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；（七）藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等 書寫不規(guī)范或不清楚的；（八

4、）用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自 用”等含糊不清字句的；不規(guī)范處方（九）處方修改未簽名并注明修改日期，或 藥品超劑量使用未注明原因和再次簽 名的;（十）開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書 寫不全的；（十一）單張門急診處方超過五種藥品的；不規(guī)范處方（十二）無特殊情況下，門診處方超過7日用 量，急診處方超過3日用量，慢性病、 老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長 處方用量未注明理由的；（十三）開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用 毒性藥品、放射性藥品等特殊管理 藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的；不規(guī)范處方（十四）醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理 規(guī)定開具抗菌藥物處方的；（十五）中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、 佐、使

5、”的順序排列，或未按要求 標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。用藥不適宜處方（一）適應(yīng)癥不適宜；（二）遴選的藥品不適宜；（三）藥品劑型或給藥途徑不適宜；（四）無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物的；（五）用法、用量不適宜的；（六）聯(lián)合用藥不適宜的；（七）重復(fù)給藥的；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（九）其它用藥不適宜情況的。超 常 處 方1、無適應(yīng)證用藥；2、無正當(dāng)理由開具高價(jià)藥的；3、無正當(dāng)理由超說明書用藥的；4、無正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開具2種以上藥理作用相同藥物的。處方點(diǎn)評的工作方式1、工作基礎(chǔ) 臨床藥學(xué)工作，兩者相互促進(jìn)。2、不合理用藥的干預(yù)方式不合理用藥的干預(yù)方式技術(shù)干預(yù) 如下臨床與醫(yī)生討論

6、用藥方案；收集與合理用藥的相關(guān)信息；接受用藥會診；推行基本用藥目錄；實(shí)施用藥指南；進(jìn)行合理用藥教育等。行政干預(yù) 包括將嚴(yán)重或重復(fù)出現(xiàn)或有代表性的不合理用藥在公示欄或院內(nèi)網(wǎng)進(jìn)行全院通報(bào)等等。處方點(diǎn)評工作流程B填寫處方點(diǎn)評相關(guān)表格 E總結(jié)并提出下階段工作計(jì)劃A不合理用藥分析C向處方者反饋意見D合理用藥建議我院處方點(diǎn)評及合理用藥監(jiān)管情況抽查門、急診處方，每月100張門診處方；門診處方抗菌藥物點(diǎn)評；住院醫(yī)囑點(diǎn)評，每月由藥事管理與藥物治療學(xué)委員會組織檢查當(dāng)月出院病歷40份；病歷中抗菌藥物點(diǎn)評，抽手術(shù)為一類切口的病歷將點(diǎn)評結(jié)果報(bào)主管院長，主管院長在科主任會上對存在問題的病例和門診處方通過幻燈片對處方內(nèi)容和

7、病歷的病程及相關(guān)檢查項(xiàng)目及醫(yī)囑進(jìn)行了解，由各位臨床專家再次投票，確定最終點(diǎn)評結(jié)果。 將最終點(diǎn)評結(jié)果報(bào)醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部對當(dāng)事醫(yī)生進(jìn)行通報(bào)并提出整改要求。最后醫(yī)務(wù)部根據(jù)攀中心醫(yī)【2011】20號文件攀枝花市中心醫(yī)院關(guān)于合理用藥及處方管理考核細(xì)則規(guī)定， 對當(dāng)事醫(yī)生提出處理意見。門急診處方點(diǎn)評處方點(diǎn)評工作表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：點(diǎn) 評 人： 填表日期： 注：有1 無0； 點(diǎn)評內(nèi)容即為平時(shí)審方的“四查十對” 查處方，對科別、姓名、年齡 查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量 查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量 查用藥合理性，對臨床診斷一、診斷和用藥不符為主的處方分析處方一： 診斷：濕疹 頭孢地尼分散片 50mg6片 3

8、盒 用法用量：0.1g po qd分析：A、頭孢地尼分散片使用說明書中適應(yīng)證不包括濕疹，且有可能引起皮疹等不良反應(yīng)。B、本品半衰期為1.6h，說明書要求tid。處方qd給藥，用法不妥；C、本品為第三代口服頭孢菌素類，對因濕疹等原因引起的皮膚感染可選用，故若患者為濕疹繼發(fā)皮膚感染，則可以選用，但醫(yī)師應(yīng)寫明診斷為皮膚感染便于藥師審查。藥物間配伍禁忌及藥物體內(nèi)相互作用為主的處方分析 處方二： 左氧氟沙星膠囊 碳酸氫鈉片 多西環(huán)素片 奧美拉唑片分析：A、碳酸氫鈉可堿化尿液，當(dāng)尿液pH過高時(shí)，可發(fā)生左氧氟沙星結(jié)晶尿。B、與抑酸劑同服，由于胃內(nèi)pH增高，使多西環(huán)素、左氧氟沙星吸收減少，抗菌活性下降。處方三

9、：鹽酸環(huán)丙沙星片 0.25g*10片 sig: 2片 bid 茶堿緩釋片 0.1g*24片 sig: 2粒 bid 環(huán)丙沙星+氨茶堿:環(huán)丙沙星是第3代喹諾酮類藥物，可抑制肝臟微粒體藥物代謝酶，與氨茶堿合用，可抑制氨茶堿在肝臟的代謝和清除，使其半衰期延長，清除率下降，從而血藥濃度增高出現(xiàn)毒性反應(yīng)。處方四：氯化鈉注射液 250ml 頭孢哌酮鈉針 2g sig: iv gtt 氯化鈉注射液 250ml 氫化可地松注射液100mg sig: iv gtt 雙硫侖樣反應(yīng)： 面部潮紅，頭痛、眩暈、腹痛、胃痛、惡心、嘔吐、心悸、氣急、心率加速、嗜睡、幻覺等。 應(yīng)用頭孢哌酮期間及用藥后5-7天內(nèi)避免同用含醇制

10、劑 口服含醇制劑后15-30分鐘，靜脈給藥時(shí)立即出現(xiàn)癥狀，數(shù)小時(shí)消失。氫化可地松注射液含50%乙醇臨床可改用氫化可地松琥珀酸鈉 處方五： 注射用燈盞花素 50mg 5%葡萄糖注射液 250ml QD 靜滴 輸液滴注時(shí)，藥液會發(fā)生混濁。 注射用燈盞花素PH值為6.0-8.0， 有效成分燈盞花素在PH值低于4.2的酸性環(huán)境中易析出(純度越高，越易析出)。 當(dāng)葡萄糖注射液（3.25.5） PH值低于4.2時(shí)，燈盞花素容易析出。故溶媒建議改為0.9%N.S 250ml。病區(qū)醫(yī)囑點(diǎn)評處 方 點(diǎn) 評 工 作 表 （病區(qū)）科 室病歷號姓 名性別年齡體重(kg)主治醫(yī)師入院時(shí)間住院天數(shù)出院診斷相 關(guān) 臨 床

11、藥 學(xué) 分 析溶媒名稱 溶媒量藥品名稱用法用量起止時(shí)間用藥目的聯(lián)合用藥備 注分析參考與門診處方點(diǎn)評的不同點(diǎn)：溶媒的選擇、用量 1.抗菌藥物的溶媒 溶媒的選擇 -內(nèi)酰胺類的合理用法：將1-2g藥物加在100ml溶液內(nèi)靜滴30-60分鐘。 2.中藥注射劑的溶媒 中藥注射劑多為成分復(fù)雜的混合物, 內(nèi)含苷類、黃酮類、生物堿類等，多以膠體狀態(tài)存在于藥液中, 稀釋時(shí)溶媒選擇不當(dāng)，易引起藥液pH值的改變，而導(dǎo)致沉淀、變色、不溶性微粒的出現(xiàn)。 大多數(shù)選用葡萄糖溶液或根據(jù)說明書使用根據(jù)病情的變化，增減用藥用藥復(fù)雜，多于5種配伍、禁忌 如：5%葡萄糖250ml + 維生素C 2.0g+維生素K1 30mg 靜滴

12、qd 分析： 維生素C注射液與維生素K1注射液雖然在藥理作用上有協(xié)同作用，但維生素C具有強(qiáng)還原性，與維生素K1配伍后可發(fā)生氧化-還原反應(yīng)，導(dǎo)致維生素K1藥效下降 I類切口抗菌藥物點(diǎn)評I類切口： 即清潔手術(shù)，指手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。 I類切口抗菌藥物應(yīng)用指征通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時(shí)間長、污染機(jī)會增加（手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)）（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工

13、關(guān)節(jié)置換等（4）高齡（70歲）或免疫缺陷者等高危人群。 抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間在術(shù)前0.52小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥如果手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)，或失血量大（1500 ml) ，可手術(shù)中給予第2劑。 抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。 手術(shù)時(shí)間較短(2小時(shí))的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。 抗菌藥物的選擇手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù) 第一代頭孢菌素胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭

14、孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松抗菌藥物的選擇1. 類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為 頭孢唑啉或頭孢拉定。2. 對-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者， 預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染 可選用克林霉素 預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染 可選用氨曲南 必要時(shí)可聯(lián)合使用。3. 耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù) 可選用萬古霉素或去甲萬古霉素?？咕幬锏挠梅ㄓ昧款惽锌谑中g(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉 1-2g；頭孢拉定 1-2g；頭孢呋辛 1.5g；頭孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。給藥次數(shù)： 青霉素類、頭孢菌