兒科急診思維方式匯總課件

1、 兒科急診思維方式 市二醫(yī)急診科 胡躍林 1、搶救為先的原則，醫(yī)護人員人人能掌握徒手心肺復蘇術，人人會使用急救醫(yī)療器械，熟悉不同危重病人的搶救程序，如中毒的搶救程序、心肺腦復蘇程序、休克搶救程序、左心衰竭搶救程序等。病兒急診后能在較短的時間內得到搶救，為病兒的最終搶救成功贏得寶貴時間。2、及時溝通的原則，兒科急診病兒數量多，醫(yī)護人員壓力大，病兒家屬心情急躁，使矛盾較突出的地方，在搶救的同時應及時與病兒家屬及時溝通，使家屬了解患兒的病情給預后，使病兒家屬有一定的心理預期，避免不必要的糾紛和誤會。3、會診及時的原則，對危重患兒要堅持三級醫(yī)師負責制及時請上級醫(yī)師會診，有外科或其他科得可疑問題是要盡快

2、組織相關人員會診，以排除相關疾病，避免誤診和漏診。4、診斷留有余地原則，在搶救的同時盡可能完善相關輔助檢查，以明確診斷，或為擬定診斷提供確切的依據，診斷難以明確的先下癥狀診斷，或診斷涵蓋面廣些，以免誤診或引起糾紛。5、及時轉診的原則，生命體征穩(wěn)定，有住院指征者應盡快轉入病房，使外科或其他科的病兒即使轉入相應科室。 急診科原則 急診醫(yī)師應該具備的方面：1、作為醫(yī)務人員的基礎功：淵博的專業(yè)知識，扎實的臨床實踐基本功，科學縝密的臨床思維，豐富充實的臨床經驗。2、合格醫(yī)務人員的必備功：臨危不亂的心理素質，堅韌不拔的求真意識，恪守己任的責任心，謙虛謹慎的工作態(tài)度。3、兒科醫(yī)務工作者的特質：喜愛，體貼，關

3、心，耐心的慈父慈母之心。 急診病人的特點包括： 1 處于疾病的早期階段，不確定因素多；2 危重病人在做出明確診斷前就要給予醫(yī)療干預；3 來診病人常以某種癥狀或體征為主導，而不是以某種病為主導；4 病情輕重相差甚大，從傷風感冒到心跳呼吸驟停；5 病人和家屬對緩解癥狀和穩(wěn)定病情的期望值高。 根據病人的這些特點，我們可以采用自我提問的方式，按以下過程進 行思考。問題1： 病人死亡的可能性有多大？雖然絕大多數急診病人不是危重病患者，但在應診之處就憑表象主觀地為“沒什么大問題”是草率和危險的。在針對急診科醫(yī)師的投訴中，部分就是因為醫(yī)師對病情估計不足所致。如果開始就從“是否會死亡”的角度考慮，將思維拉向極

4、端的高度，可以保持相當的警覺性。由此將病人分為3類：a高度可能性 即危重 （critical）病人，必須立即給予醫(yī)療干預。b中度可能性 即一般急癥 （emergent）病人，占急診大多數，短時間內沒有生命危險，但不可掉以輕心。c低度可能性 即非急癥 （non-urgent）病人，病情穩(wěn)定，可以稍緩處理。問題2： 是否需要立即采取穩(wěn)定病情或緩解癥狀的干預措施？在做出明確診斷前就給予對癥治療，這是急診科醫(yī)師有別于其它?？漆t(yī)師之處。比如出血的病人先止血，疼痛的病人先止痛，氣促的病人先給氧，燥狂的病人先鎮(zhèn)靜，休克的病人先補液，懷疑骨折的病人先固定等，有人稱之為“先開槍，后瞄準”。有經驗的醫(yī)師常在看到病

5、人的第一眼就會做出相關的決定，但在思維時要反復問自己：a這些措施是否對病人最有利 （利大于弊）？b這些干預是一次性還是反復多次，維持到何時？c如果干預是錯的，怎么辦？問題3： 最可能的病因是什么？分析病人的主訴、現(xiàn)病史和過去史、初步的檢查結果，結合自己的專業(yè)知識進行思考，遵循“先常見病多發(fā)病，后少見病罕見病”和“盡量用一個病解釋”的診斷學思路，根據急診疾病譜特點區(qū)分為3類：a創(chuàng)傷性急癥 （trauma emergencies）：由各種創(chuàng)傷因子造成的急癥。b內科性急癥（medical emergencies）：呼吸、心血管、神經、消化、內分泌、泌尿、血液系統(tǒng)的非創(chuàng)傷急癥，急性中毒、過敏性疾病和傳

6、染性疾病所致的急癥。c特殊的急癥（special emergencies）：兒科、婦產科和眼科、耳鼻咽喉科、皮膚科等?？频募卑Y。問題4： 除了這個原因，還有沒有別的可能？這是鑒別診斷的思維過程。急診病人常以癥狀和體征就醫(yī)，如發(fā)熱和腹痛是急診科最常見的兩個癥狀，背后的病因五花八門。醫(yī)師根據自己的經驗可能很快會作出傾向性的診斷，比如認為這是由于急性胃腸炎導致的腹痛。但是你還要考慮能否排除胃腸穿孔、膽道疾病或宮外孕破裂？醫(yī)師應自問：a這是唯一的病因嗎？b其它病因的可能性有多大，如何排除？c請哪些專科醫(yī)師幫助我？問題5： 哪些輔助檢查是必需的？急診科常用的輔助檢查包括血液項目 （常規(guī)、生化、酶等）、心

7、電圖和X線平片，進一步的檢查有超聲、CT和核素等。比較普遍的現(xiàn)象是醫(yī)師過分依賴輔助檢查的結果，相對忽略病史采集和體格檢查。輔助檢查需要一定的時間，檢查過程中還有病情突變的風險。醫(yī)師在決定作某項檢查時應自問：a這項檢查對病人的診斷和鑒別是必要的嗎？b如果檢查過程中病情惡化，怎么辦？c如果檢查結果是陰性，怎么辦？問題6： 病人到急診科后，病情發(fā)生了什么變化？急診病人處于疾病的早期，但往往不是極期，病情變數很大，可能向好轉的方向發(fā)展，也可能想惡化的趨勢演變。在我們做出初步的診斷和相應的干預后數分鐘或數小時，不要忘記作再次評估，以驗證診斷是否正確，處理是否得當，以及病人對治療的反應如何。因此，急診觀察

8、區(qū)（病房）是非常重要、不容忽視的診療場所。醫(yī)師和護士共同進行評估并認真書寫記錄。醫(yī)師應考慮：a病情穩(wěn)定還是不穩(wěn)定？b病人對干預措施（藥物或非藥物）反應如何，有無副作用？c是否需要增加其它干預措施？問題7： 往哪里分流作進一步的診治？一般情況下，病人在急診科的診治只是一個階段，之后就要考慮下一步的去向，包括：取藥后回家繼續(xù)治療；到輸液中心進行靜脈給藥治療；急診觀察區(qū)留觀；收入住院部相關病區(qū)或ICU；直接進入手術室或介入治療室。盡早做出病人去向的選擇可以得到其它專科的幫助，使病人更早獲得針對病因的處置，提高救治的成功率。雖然在目前的醫(yī)療體制下醫(yī)師往往還要考慮病人的經濟能力和其它社會因素，但從病情的

9、角度醫(yī)師應回答：a病人有否緊急手術或介入治療的指征？b住院治療是否對病人更有利？c病人在急診科的時間是否太長了？問題8： 病人和家屬理解和同意我們的做法嗎這是一個醫(yī)患溝通的問題。有時醫(yī)師抱怨說，我們辛辛苦苦搶救病人，最后得不到感謝，反而還被投訴。這種現(xiàn)象既反映出社會對急診急救工作的專業(yè)特點應有更多的理解和寬容，也要求我們檢討自己工作中的疏忽和缺陷。由于患方對緩解癥狀和穩(wěn)定病情的期望值較高，在救治的短時間里醫(yī)患之間又往往難以建立彼此的信任，如果溝通不足，就容易導致患方不滿意而醫(yī)務人員又有“好心沒好報”情緒的結果。所以，醫(yī)師在診治過程中應提醒自己：a我是否已經將病情告知了病人或家屬？b他 （們）同

10、意我的做法嗎？c他 （們）在知情同意書上簽字了嗎？以上八個問題貫穿了我們在診治急診病人過程中臨床思維的主要方面，這種自問自答的方式可以使我們的思考更慎密，條理更清晰，措施更嚴謹。保持自我反省的心態(tài)，認真對待診治中的每一個環(huán)節(jié)，就能最大限度地降低醫(yī)療風險，為病人提供優(yōu)質的服務。 護理觀察 病情觀察是指對病人的病史和現(xiàn)狀進行全面系統(tǒng)了解，對病情作出綜合判斷的過程。急診留觀室的病人，集各疾病于 起，除病種，病情變化快外，病人心理復雜，想法不一，護士應掌握各種疾病的癥狀、體征、急救等常識，除做好病情觀察的同時，還應注意做好觀察病人的護理 病情觀察關系著患者的安危，它是衡量護士護理業(yè)務水平和工作責任心的

11、重要標志之一。我院急診留觀病區(qū)負責全院兒童、內科、婦產科臨時輸液和病情觀察工作，患者駐留時間短，流動性大，病種多，病情繁雜、用藥廣，病情危重緊急、變化迅速，對其臨床病情觀察尤為重要，更需全面、系統(tǒng)、細致、及時、有效進行。1 加強病情動態(tài)，認真巡視病房。 1.1病情觀察的重點：綜合我院急診的特點，兒童高熱、兒童腹瀉、手足口病、高 血壓、急腹痛等內科疾病、 妊娠合并癥等均為病情觀察。 1.2病情觀察的方法：近距離認真、仔細觀察病人。首先直接觀察，運用視診、聽診、叩診、嗅覺、詢問及思考等方式，必要時運用輔助儀器（如：心電監(jiān)護儀、聽診器等）配合，以增加觀察的效果，對病人做一個全面的了解；其次間接觀察，

12、及時與分管醫(yī)生、家屬進行交流，以及通過各種檢查檢驗報告單的解釋過程，來獲取有關病情的信息。再者要密切觀察，對病情特殊者，要定時觀察其病情變化情況，做到及時巡視，及時處理，及時報告；對患者或家屬的呼叫應隨叫隨到并認真觀察，做好隨機觀察工作。 病情觀察的內容一：1觀察生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔、意識等。 2 觀察疾病發(fā)作的時間、癥狀和體征：疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化是動態(tài)的過程，出現(xiàn)具有診斷意義的典型癥狀和體征需要一定的時間，且許多疾病的發(fā)作時間缺乏規(guī)律性，在此情況下，護士比醫(yī)生有更多的時間和機會接觸患者觀察病情變化，更容易獲得疾病發(fā)作時的第一手資料，如了解疾病發(fā)作的誘因、起病的方式、各種

13、癥狀體征出現(xiàn)的時間順序和發(fā)展規(guī)律等，及時了解或發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)的疾病或并發(fā)癥，給予及時處理 3其他：精神心理因素的外在表現(xiàn)；治療、護理、監(jiān)護的全過程、藥物的毒副作用，病人的起居飲食等。二 注意做好夜間的病情觀察急診患者病情變化是很難預料的，尤其是在夜間。夜間留觀病區(qū)值班人員少，工作量大，責任較重，這就要求護士要有充沛的精力，保持冷靜的頭腦。一名護士要做好所有病人的護理非常困難，既要保證患者的休息，又不能忽略病情變化。交接班時認真、仔細觀察病人，了解每位患者的病情。在班期間應注意幾點：一:聽聲音，無論什么時候什么地點，只要對聽到的不同聲音必須做出正確判斷，對患兒由家屬看護，對家屬或患者提出的問題，要引起注意并及時做好觀察及正確處理；二：是看體位，睡眠中患者姿勢千姿百態(tài)，如何在各式的睡姿中發(fā)現(xiàn)異常，又不驚醒患者（家屬），全靠護士的觀察能力。因為患者由于受疾病折磨及其他因素影響，常會出現(xiàn)相應的異常體位或行為；三：查呼吸，患者入睡后，唯一能反映患者生存的標志就是呼吸、心跳。夜間查房時不可能把每個患者的脈搏都摸一遍，只有到每個患者的床前仔細查看呼吸是否正常。這種觀察方法簡便，又不影響患者的休息；四：看面色、唇色，看患者是否出現(xiàn)發(fā)紺現(xiàn)象；五：綜合分析、掌握患者的病情，并把觀