病程記錄書寫規(guī)范-PPT課件

1、病程記錄書寫規(guī)范定 義病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。 病程記錄的內(nèi)容首次病程記錄病程記錄交班記錄、接班記錄轉(zhuǎn)出記錄、轉(zhuǎn)入記錄階段小結(jié)術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、手術(shù)記錄（另起一頁書寫）輸血同意書病例討論記錄、死亡病例討論記錄（另起一頁）搶救記錄出院記錄死亡記錄一、首次病程記錄首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首

2、次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等 。首次病程記錄內(nèi)容包括一般項(xiàng)目：患者姓名、性別、年齡、主訴、入院時(shí)間（年、月、日、時(shí)）、入院途徑（門診、急診或轉(zhuǎn)院）。 病情要點(diǎn)：包括重要病史、基本生命體征、 癥狀體征，已經(jīng)取得的實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果。入院診斷：同住院病歷。診療計(jì)劃：制訂診治計(jì)劃，目前進(jìn)行的西醫(yī)診療措施，中醫(yī)治法、方藥及對(duì)調(diào)攝、護(hù)理、生活起居宜忌的具體要求。二、病程記錄病程記錄要求及時(shí)、準(zhǔn)確、詳細(xì)，文字清晰簡(jiǎn)煉，重點(diǎn)突出，討論深入。匯集西醫(yī)病史、體征、輔助檢查及中醫(yī)四診資料，運(yùn)用西醫(yī)診療思路及中醫(yī)辨證思維方法，對(duì)住院期間的病情變化作出分析，體現(xiàn)西醫(yī)診

3、治及中醫(yī)理法方藥的一致性。病程記錄可由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫，帶教醫(yī)師應(yīng)及時(shí)閱改并簽名。入院及手術(shù)后的前3天，至少每日記錄1次；危急重癥患者，應(yīng)至少每日一次，并隨時(shí)記錄病情變化情況；病情穩(wěn)定者每周至少記錄2次。病程記錄一律按時(shí)間、內(nèi)容、簽名順序書寫。 病程記錄的基本內(nèi)容要求（一）病情變化及治療情況，特別要注意對(duì)生命體征的檢查和記錄。在病情平穩(wěn)階段，要記錄患者一般情況如神志、精神、情緒、飲食、二便等；病情驟然出現(xiàn)變化時(shí)，要對(duì)病情的變化進(jìn)行詳細(xì)記錄，并對(duì)可能的預(yù)后（如合病、并病等）進(jìn)行分析判斷。各項(xiàng)檢查的回報(bào)結(jié)果，以及前后對(duì)比變化及其分析等。病程記錄的基本內(nèi)容要求（二）新開醫(yī)囑、停用醫(yī)囑及其依據(jù)。若變更治法

4、及用藥，則要求有理有據(jù)。原診斷的修改、新診斷的確定，均應(yīng)說明理由。詳細(xì)記錄診療操作的情況（如腰穿、骨穿、胸穿等）。與患者本人、患者家屬、患者單位負(fù)責(zé)人談話的內(nèi)容。必要時(shí)請(qǐng)對(duì)方簽字。并注明其與患者的關(guān)系及簽字日期。病程記錄的基本內(nèi)容要求（三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄新入院的急診危重病人應(yīng)有主治醫(yī)師及時(shí)查房的記錄，新病人在入院后三天內(nèi)應(yīng)有病房主任的查房記錄，此后每周至少有一次主任醫(yī)師及兩次主治醫(yī)師查房的記錄，并寫明查房者的姓名、技術(shù)職務(wù)。應(yīng)能反映出“三級(jí)”查房制度的執(zhí)行情況。病程記錄的基本內(nèi)容要求（三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄（續(xù)）具體記錄對(duì)病史、查體的補(bǔ)充，對(duì)病情的分析，初步診斷及鑒別診斷，為排除其他病及明確診

5、斷尚需完善的實(shí)驗(yàn)室檢查，目前的治療方案（包括中醫(yī)及西醫(yī)方案）、臨床進(jìn)一步觀察的要點(diǎn)、疾病的預(yù)后等。上級(jí)醫(yī)師查房記錄包括：主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師。上級(jí)醫(yī)師查房記錄具體要求 一般指主任醫(yī)師首次查房病史、查體的補(bǔ)充疾病特點(diǎn)的分析診斷依據(jù)的歸納鑒別診斷分析三個(gè)以上疾病的鑒別，不能只簡(jiǎn)單提病名，要作具體分析為診斷與鑒別診斷尚需完善的各種檢查檢驗(yàn)上級(jí)醫(yī)師查房記錄具體要求（續(xù)） 一般指主任醫(yī)師首次查房病情觀察和監(jiān)護(hù)要點(diǎn)治療方案，主要措施要寫具體藥物，用法、用量中醫(yī)辨證論治方案簡(jiǎn)要四診歸納、病名、證名、病機(jī)要點(diǎn)、類證鑒別、治法、主方、處方。預(yù)后分析及與家屬談話要點(diǎn)關(guān)于數(shù)量與質(zhì)量病程記錄的基本內(nèi)容要求（

6、四）危、急、重、難病例的病程記錄應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師親自書寫或?qū)徍撕蠛灻？茣?huì)診記錄由會(huì)診醫(yī)師親自在病程記錄中或?qū)Ｓ脮?huì)診單上書寫。院外專家會(huì)診或院內(nèi)大會(huì)診，由經(jīng)管醫(yī)師如實(shí)記錄，應(yīng)用病歷續(xù)頁另立“會(huì)診記錄”專頁，記錄會(huì)診的時(shí)間，參加會(huì)診人員姓名，每個(gè)人發(fā)言的詳細(xì)記錄，附于病程記錄之后。當(dāng)天的病程記錄也應(yīng)簡(jiǎn)明扼要地記錄會(huì)診意見的小結(jié)。臨床醫(yī)師查房、行政領(lǐng)導(dǎo)查房與患者病情有關(guān)的意見也要記錄。三、交班記錄住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師在輪換時(shí)，應(yīng)書寫交、接班記錄。在病程記錄中接著書寫，不需另立專頁。按時(shí)間、內(nèi)容、簽名順序書寫。交班記錄應(yīng)包括以下內(nèi)容 一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、主訴、入院時(shí)間、住院病區(qū)或科室、

7、住院天數(shù)。入院時(shí)病情，中、西醫(yī)診斷，住院期間采取的診療措施。癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等病情病勢(shì)的變化，診斷修改意見及現(xiàn)在應(yīng)用的治法、方藥，存在問題及診治過程中的難點(diǎn)，影響因素和注意的事項(xiàng)。四、接班記錄要求同交班記錄。重點(diǎn)描述接班后的四診檢查所見，擬定進(jìn)一步的診療計(jì)劃和即刻的處理措施。五、轉(zhuǎn)出記錄患者在住院期間出現(xiàn)他科情況或因病情需要需他科治療者，經(jīng)有關(guān)科室會(huì)診同意轉(zhuǎn)他科者，應(yīng)書寫轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)出）記錄。要求轉(zhuǎn)科前完成，不需另立專頁。轉(zhuǎn)出記錄應(yīng)包括以下內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間。入院診斷、入院后診療經(jīng)過、轉(zhuǎn)出時(shí)病情、轉(zhuǎn)出診斷、轉(zhuǎn)出理由。六、轉(zhuǎn)入記錄患者由他科轉(zhuǎn)入本科時(shí)，應(yīng)由接診醫(yī)師在

8、專科記錄之后接著書寫轉(zhuǎn)入記錄，不需另立專頁。要求同轉(zhuǎn)出記錄。重點(diǎn)記錄轉(zhuǎn)入原因、轉(zhuǎn)入時(shí)病情、擬定診療措施。七、階段小結(jié)住院滿1月者必須書寫階段小結(jié)。在疾病的診斷與治療有重大變化時(shí)亦須對(duì)病情和治療及時(shí)總結(jié)。階段小結(jié)應(yīng)重點(diǎn)對(duì)住院一段時(shí)間以來的診斷與治療的情況進(jìn)行總結(jié)，目前病人的情況和診療上存在的問題，并提出今后的診療計(jì)劃。交班記錄、接班記錄、轉(zhuǎn)出記錄、轉(zhuǎn)入記錄可代替階段小結(jié)。八、術(shù)前討論記錄術(shù)前討論記錄要求：記錄討論時(shí)間、地點(diǎn)及參加人員。具體記錄每個(gè)人發(fā)言的內(nèi)容，一般不宜記錄綜合意見。記錄患者一般項(xiàng)目、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、手術(shù)目的、手術(shù)方式和路徑、術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及其預(yù)防和處理措施。住院醫(yī)師應(yīng)于手

9、術(shù)前完成術(shù)前討論記錄，由主治醫(yī)師閱改簽名。九、手術(shù)同意書在對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療前，必須簽署手術(shù)同意書。手術(shù)同意書由醫(yī)師根據(jù)術(shù)前討論填寫，并將與手術(shù)有關(guān)的情況，如術(shù)前診斷、手術(shù)計(jì)劃、治療效果、術(shù)中可能發(fā)生的意外及危險(xiǎn)、術(shù)后病人可能發(fā)生的并發(fā)癥等，向患者家屬或本人說明，由患者家屬簽署，特殊情況下也可由患者本人簽署。重要臟器的有創(chuàng)檢查，如漂浮導(dǎo)管、腦動(dòng)脈造影等，也要簽署手術(shù)同意書。十、麻醉同意書麻醉同意書應(yīng)在治療前由麻醉醫(yī)師填寫，并向患者家屬或本人說明麻醉過程中可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)或意外，由患者家屬簽署，特殊情況下也可由患者本人簽署。十一、輸血同意書輸血同意書應(yīng)在治療前由醫(yī)師填寫，并向患者本人或家屬說明輸血

10、過程中可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)或意外及輸血后可能染上的幾種傳染病，由患者本人或家屬簽署。十二、手術(shù)記錄（另起一頁書寫）記錄項(xiàng)目及順序?yàn)椋菏中g(shù)日期、手術(shù)前診斷、手術(shù)后診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)醫(yī)師、麻醉方法、麻醉醫(yī)師、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的各種情況及其處理、手術(shù)結(jié)束時(shí)患者的情況。手術(shù)記錄應(yīng)即時(shí)由術(shù)者完成，如由助手代寫，手術(shù)者需閱改并簽名。十三、病例討論記錄凡是診斷、治療有困難的病例及死亡病例均應(yīng)進(jìn)行病例討論，具有典型教學(xué)意義的病例，也應(yīng)進(jìn)行討論，記錄需另立專頁，附在病程記錄后。病例討論記錄應(yīng)包括以下內(nèi)容：討論的時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員姓名及技術(shù)職務(wù)、主持人姓名及技術(shù)職務(wù)。經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病史摘要及發(fā)言記錄（要求如實(shí)記錄）

11、。 主持人對(duì)討論病例的總結(jié)。記錄醫(yī)師簽名。十四、搶救記錄對(duì)急、危、重患者實(shí)施搶救，應(yīng)有搶救記錄。詳細(xì)記錄病情惡化的過程及時(shí)間。按時(shí)間順序記錄采取搶救措施的具體內(nèi)容、實(shí)施時(shí)間和治療后的反應(yīng)，包括藥物的具體用法、用量、給藥途徑、用藥時(shí)間等。記錄上級(jí)醫(yī)師及會(huì)診醫(yī)師意見等，并注意標(biāo)注時(shí)間。向患者家屬交待病情，記錄談話要點(diǎn)，必要時(shí)須家屬簽字。搶救記錄必須在搶救結(jié)束后立即記錄，及時(shí)完成。參加搶救人員名單、主持搶救醫(yī)師姓名、職稱、簽名，記錄醫(yī)師簽名。十五、出院記錄內(nèi)容包括：一般項(xiàng)目：患者姓名、性別、年齡、入院日期、出院日期、住院天數(shù)。入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況（癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查）、出院診斷、出院醫(yī)囑

12、（治療、調(diào)攝的要求，出院帶藥）。十六、死亡記錄內(nèi)容包括：一般項(xiàng)目：患者姓名、性別、年齡、入院時(shí)間、死亡日期、住院天數(shù)。主訴、入院診斷、診療經(jīng)過、搶救過程、死亡時(shí)間、死亡原因、死亡診斷（包括中醫(yī)、西醫(yī)診斷，應(yīng)以上級(jí)醫(yī)師審核后的診斷為準(zhǔn)）。十七、死亡病例討論記錄（另起一頁）要求同病例討論記錄，須于患者死亡后1周內(nèi)完成，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)討論。內(nèi)容應(yīng)包括死亡原因、救治情況、死亡診斷等。關(guān)于住院病案首頁關(guān)于門診病歷出院記錄 住院起止時(shí)間；住院診斷：住院診療經(jīng)過：主訴及主要的臨床癥狀。體格檢查（描述?？茩z查及陽性體征）。輔助檢查：有診斷意義的檢查結(jié)果。大型檢查結(jié)果。檢查結(jié)果陽性的檢查。治療經(jīng)過：主要的治療原則。主要的治療用藥（藥名、用法）。治療效果。出院情況（常規(guī)、自動(dòng)），如自動(dòng)出院有危險(xiǎn)的要說明談話情況。出院醫(yī)囑：1.隨診或復(fù)診時(shí)間。2.平素調(diào)攝注