護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)書(shū)寫要求及扣分標(biāo)準(zhǔn)及護(hù)理記錄單培訓(xùn)課件

1、護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)及護(hù)理文書(shū)（護(hù)理記錄單）書(shū)寫要求陳燕一、護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)書(shū)寫要求及扣分標(biāo)準(zhǔn)一、護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)書(shū)寫要求及扣分標(biāo)準(zhǔn)1、科務(wù)會(huì)書(shū)寫要求及扣分標(biāo)準(zhǔn)：1）內(nèi)容要求包括三大項(xiàng)內(nèi)容：傳達(dá)會(huì)議、科室議題；每季度一次差錯(cuò)事故分析）2）扣分標(biāo)準(zhǔn)：1）、四大項(xiàng)缺一項(xiàng)扣4分；2）、內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單扣4分；一、護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)書(shū)寫要求及扣分標(biāo)準(zhǔn)2、月計(jì)劃周安排書(shū)寫要求及扣分標(biāo)準(zhǔn)1）書(shū)寫內(nèi)容可包括：（1）護(hù)理質(zhì)量檢查:(檢查或督查)基礎(chǔ)護(hù)理、重病人護(hù)理、病人安全、晨晚間交接班、預(yù)防院感措施落實(shí)情況、急救物品、藥品、搶救車管理、病歷書(shū)寫質(zhì)量等。（2）帶教方面工作落實(shí)情況（入科介紹、反饋、出科考試）。（3）組織召開(kāi)科務(wù)會(huì)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護(hù)

2、理查房、護(hù)理病例討論。（4）帶領(lǐng)學(xué)習(xí)護(hù)理管理手冊(cè)相關(guān)內(nèi)容。（5）物品的領(lǐng)取、滿意度調(diào)查等。（口腔）一、護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)書(shū)寫要求及扣分標(biāo)準(zhǔn)2、月計(jì)劃周安排書(shū)寫要求及扣分標(biāo)準(zhǔn)1）月計(jì)劃周安排書(shū)寫要求：（1）不可他人代寫（2）關(guān)于護(hù)理質(zhì)量檢查方面的計(jì)劃落實(shí)情況應(yīng)在護(hù)理質(zhì)量檢查記錄中體現(xiàn)。一、護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)書(shū)寫要求及扣分標(biāo)準(zhǔn)2）、月計(jì)劃周安排扣分標(biāo)準(zhǔn)：（1）他人代寫扣5分；（2）計(jì)劃與實(shí)施不符扣3分；（3）周安排無(wú)具體管理計(jì)劃扣5分。一、護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)書(shū)寫要求及扣分標(biāo)準(zhǔn)3、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)書(shū)寫要求1）學(xué)習(xí)內(nèi)容不限（但不可從網(wǎng)上隨便下載一篇文章），可學(xué)習(xí)本專業(yè)前沿的發(fā)展動(dòng)態(tài)或與本專業(yè)相關(guān)的知識(shí)，以及在實(shí)際工作中遇到的難題的好

3、的解決方法等。2）內(nèi)容不可過(guò)于陳舊。一、護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)書(shū)寫要求及扣分標(biāo)準(zhǔn)3、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)書(shū)寫要求2）扣分標(biāo)準(zhǔn)、（1）記錄過(guò)于簡(jiǎn)單(少于12篇幅)扣1分；（2）貼電子文稿扣2分（帖電子文稿摘要可以，以保持手冊(cè)的美觀）（3）學(xué)習(xí)內(nèi)容陳舊扣2分。一、護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)書(shū)寫要求及扣分標(biāo)準(zhǔn)4、晨會(huì)提問(wèn)書(shū)寫要求及扣分標(biāo)準(zhǔn)1）、晨會(huì)提問(wèn)要求(1)提問(wèn)內(nèi)容不限，每月至少提問(wèn)一次護(hù)士了解病人“十知道”內(nèi)容。(2)每周提問(wèn)一次。(3)提問(wèn)真實(shí)。(4)同學(xué)也可以是提問(wèn)對(duì)象（內(nèi)容可與老師的不同）。一、護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)書(shū)寫要求及扣分標(biāo)準(zhǔn)2）、晨會(huì)提問(wèn)扣分標(biāo)準(zhǔn)（1）缺一周扣0.5分（節(jié)假日例外）（2）每月至少提問(wèn)一次護(hù)士了解病人 “十知道”，

4、否則扣0.5分。一、護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)書(shū)寫要求及扣分標(biāo)準(zhǔn)5、質(zhì)量檢查書(shū)寫要求及扣分標(biāo)準(zhǔn)1）質(zhì)量檢查書(shū)寫要求（1）體現(xiàn)護(hù)士長(zhǎng)管理內(nèi)容（包括護(hù)理管理、護(hù)理安全、基礎(chǔ)護(hù)理、院感、健康教育、儀表等方面）（2）有相應(yīng)的整改措施。（3）不可他人代寫。一、護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)書(shū)寫要求及扣分標(biāo)準(zhǔn)5、質(zhì)量檢查書(shū)寫要求及扣分標(biāo)準(zhǔn)2）質(zhì)量檢查扣分標(biāo)準(zhǔn)（1）不能體現(xiàn)護(hù)士長(zhǎng)管理內(nèi)容（包括護(hù)理管理、護(hù)理安全、基礎(chǔ)護(hù)理、院感健康教育等方面）扣4分（2）無(wú)整改措施扣4分；（3）他人代寫扣4分；一、護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)書(shū)寫要求及扣分標(biāo)準(zhǔn)6、護(hù)理查房要求及扣分標(biāo)準(zhǔn)1）、護(hù)理查房要求：（1）使用多媒體。（2）查房對(duì)象主要是危、重癥、搶救病例、疑難、特殊病例、

5、新開(kāi)展的檢查或手術(shù)、新開(kāi)展的護(hù)理技術(shù)操作及教學(xué)病例等。一、護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)書(shū)寫要求及扣分標(biāo)準(zhǔn)6、護(hù)理查房書(shū)寫要求及扣分標(biāo)準(zhǔn)1）、護(hù)理查房要求：（3）教學(xué)查房是對(duì)實(shí)習(xí)、進(jìn)修、輪轉(zhuǎn)護(hù)士（低年資護(hù)士）進(jìn)行的以教學(xué)為目的的查房，結(jié)合臨床病例進(jìn)行討論、示教和演示。（4）查房前有目的的選擇典型病例，有計(jì)劃的安排查房?jī)?nèi)容，充分做好準(zhǔn)備。一、護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)書(shū)寫要求及扣分標(biāo)準(zhǔn)6 、護(hù)理查房書(shū)寫要求及扣分標(biāo)準(zhǔn)1）、護(hù)理查房要求：（5）查房時(shí)要有相關(guān)知識(shí)的系統(tǒng)回顧。（6）護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)對(duì)本次查房進(jìn)行總結(jié)；督促護(hù)理計(jì)劃的落實(shí)，認(rèn)真做好查房的記錄。一、護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)書(shū)寫要求及扣分標(biāo)準(zhǔn)6、護(hù)理查房書(shū)寫要求及扣分標(biāo)準(zhǔn)1）、護(hù)理查房要求：（7

6、）記錄時(shí)要字跡清楚、眉欄項(xiàng)目齊全（共七項(xiàng)）；（8）護(hù)理問(wèn)題要在病史中有體現(xiàn)（病史不能過(guò)于簡(jiǎn)單）（9）要記錄發(fā)言者的姓名如：張三 ：清除呼吸道無(wú)效-與痰液粘稠無(wú)力咳出有關(guān)。具體的護(hù)理措施：一、護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)書(shū)寫要求及扣分標(biāo)準(zhǔn)6、護(hù)理查房書(shū)寫要求及扣分標(biāo)準(zhǔn)1）、護(hù)理查房要求：（9）護(hù)理查房一月一次，并提前電話通知科護(hù)士長(zhǎng)（每月都要通知），以便科護(hù)士長(zhǎng)適時(shí)參加。一、護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)書(shū)寫要求及扣分標(biāo)準(zhǔn)6、護(hù)理查房要求及扣分標(biāo)準(zhǔn)2）、護(hù)理查房扣分標(biāo)準(zhǔn)（1）字跡潦草不能辨認(rèn)扣2分；貼電子文檔須word形式，否則扣3分；（2）眉欄項(xiàng)目缺1項(xiàng)扣0.5分（共七項(xiàng)）；（3）缺相關(guān)知識(shí)回顧扣2分；一、護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)書(shū)寫要求及扣分

7、標(biāo)準(zhǔn)6、護(hù)理查房要求及扣分標(biāo)準(zhǔn)2）、護(hù)理查房扣分標(biāo)準(zhǔn)（4）護(hù)理問(wèn)題不能在病史簡(jiǎn)介中體現(xiàn)扣3分；（5）缺護(hù)士長(zhǎng)總結(jié)指導(dǎo)扣2分；（6）未提前電話通知科護(hù)士長(zhǎng)或未使用多媒體的各扣2分。一、護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)書(shū)寫要求及扣分標(biāo)準(zhǔn)7、護(hù)理病例討論要求及扣分標(biāo)準(zhǔn)1）、護(hù)理病例討論要求（1）討論內(nèi)容：選擇在院或死亡的典型、疑難病例、重大、新開(kāi)展的手術(shù)或特殊護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行討論。（2）討論前應(yīng)事先做好充分的準(zhǔn)備，梳理出需要解決的問(wèn)題。一、護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)書(shū)寫要求及扣分標(biāo)準(zhǔn)7、護(hù)理病例討論要求及扣分標(biāo)準(zhǔn)1）、護(hù)理病例討論要求（3）討論時(shí)由護(hù)士長(zhǎng)主持，責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史及解答有關(guān)病情、診斷、治療、護(hù)理等方面的問(wèn)題，提出需解決的問(wèn)題，討

8、論組成員對(duì)提出的問(wèn)題逐一進(jìn)行分析，指出是否合理，應(yīng)該吸取哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，并提出處理意見(jiàn)或解決辦法。（模板）一、護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)書(shū)寫要求及扣分標(biāo)準(zhǔn)7、護(hù)理病例討論要求及扣分標(biāo)準(zhǔn)1）、護(hù)理病例討論要求（4）討論結(jié)束由護(hù)士長(zhǎng)總結(jié)。（5）討論每月一次。（6）討論結(jié)束做好記錄，記錄時(shí)要 字跡清楚、眉欄項(xiàng)目齊全。（7）護(hù)士長(zhǎng)跟蹤檢查護(hù)理措施的落實(shí)情況。一、護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)書(shū)寫要求及扣分標(biāo)準(zhǔn)7、護(hù)理病例討論要求及扣分標(biāo)準(zhǔn)1）、護(hù)理病例討論扣分標(biāo)準(zhǔn)（1）眉欄缺一項(xiàng)扣0.5分；（2）內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單扣2分；（3）缺護(hù)士長(zhǎng)參與及總結(jié)扣2分。一、護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)書(shū)寫要求及扣分標(biāo)準(zhǔn)8、上交時(shí)間要求及扣分標(biāo)準(zhǔn)每月10號(hào)之前上交，推遲1天扣0.

9、5分（前1天周日除外），逐日累加扣分。一、護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)書(shū)寫要求及扣分標(biāo)準(zhǔn)9、年計(jì)劃、半年總結(jié)、年終總結(jié) 1）、一計(jì)劃、兩總結(jié)2）、年計(jì)劃書(shū)寫在次年手冊(cè)的元月份；半年總結(jié)、年終總結(jié)分別寫在六月份和十二月份3）、扣分標(biāo)準(zhǔn)：每項(xiàng)分值3分；每項(xiàng)延遲扣2分。二、護(hù)理表格(入院護(hù)理評(píng)估單)書(shū)寫要求：1、停止使用老版的跌倒、墜床評(píng)估單。2、停止使用老版的入院護(hù)理評(píng)估單，啟用新版的入院護(hù)理評(píng)估單。3、新版入院護(hù)理評(píng)估單正面書(shū)寫要求不變；背面書(shū)寫要求（如何使用三種評(píng)估表）。二、護(hù)理表格(入院護(hù)理評(píng)估單)書(shū)寫要求：壓瘡高危因素評(píng)估表使用要求低危21，15中危20，高危14；評(píng)估頻次：中危患者1次/周，高危患者2次/周，并上報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)；中危以上患者應(yīng)采取預(yù)防措施并在護(hù)理記錄單“風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”欄內(nèi)填寫相應(yīng)項(xiàng)目及評(píng)估得分。Y 20二、護(hù)理表格(入院護(hù)理評(píng)估單)書(shū)寫要求：管路滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表輕度危險(xiǎn)5，6中度危險(xiǎn)8，重度危險(xiǎn)9；評(píng)估頻次：中度者1次/周，重度者2次/周；中度以上患者應(yīng)采取預(yù)防措施并在護(hù)理記錄單“風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”欄內(nèi)填寫相應(yīng)項(xiàng)目及評(píng)估得分；同類導(dǎo)管分值累加。G 7二、護(hù)理表格(入院護(hù)理評(píng)估單)書(shū)寫要求：跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表輕度危險(xiǎn)10，11中度