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1、護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)及護(hù)理文書(shū)(護(hù)理記錄單)書(shū)寫要求陳燕一、護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)書(shū)寫要求及扣分標(biāo)準(zhǔn)一、護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)書(shū)寫要求及扣分標(biāo)準(zhǔn)1、科務(wù)會(huì)書(shū)寫要求及扣分標(biāo)準(zhǔn):1)內(nèi)容要求包括三大項(xiàng)內(nèi)容:傳達(dá)會(huì)議、科室議題;每季度一次差錯(cuò)事故分析)2)扣分標(biāo)準(zhǔn):1)、四大項(xiàng)缺一項(xiàng)扣4分;2)、內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單扣4分;一、護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)書(shū)寫要求及扣分標(biāo)準(zhǔn)2、月計(jì)劃周安排書(shū)寫要求及扣分標(biāo)準(zhǔn)1)書(shū)寫內(nèi)容可包括:(1)護(hù)理質(zhì)量檢查:(檢查或督查)基礎(chǔ)護(hù)理、重病人護(hù)理、病人安全、晨晚間交接班、預(yù)防院感措施落實(shí)情況、急救物品、藥品、搶救車管理、病歷書(shū)寫質(zhì)量等。(2)帶教方面工作落實(shí)情況(入科介紹、反饋、出科考試)。(3)組織召開(kāi)科務(wù)會(huì)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護(hù)
2、理查房、護(hù)理病例討論。(4)帶領(lǐng)學(xué)習(xí)護(hù)理管理手冊(cè)相關(guān)內(nèi)容。(5)物品的領(lǐng)取、滿意度調(diào)查等。(口腔)一、護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)書(shū)寫要求及扣分標(biāo)準(zhǔn)2、月計(jì)劃周安排書(shū)寫要求及扣分標(biāo)準(zhǔn)1)月計(jì)劃周安排書(shū)寫要求:(1)不可他人代寫(2)關(guān)于護(hù)理質(zhì)量檢查方面的計(jì)劃落實(shí)情況應(yīng)在護(hù)理質(zhì)量檢查記錄中體現(xiàn)。一、護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)書(shū)寫要求及扣分標(biāo)準(zhǔn)2)、月計(jì)劃周安排扣分標(biāo)準(zhǔn):(1)他人代寫扣5分;(2)計(jì)劃與實(shí)施不符扣3分;(3)周安排無(wú)具體管理計(jì)劃扣5分。一、護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)書(shū)寫要求及扣分標(biāo)準(zhǔn)3、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)書(shū)寫要求1)學(xué)習(xí)內(nèi)容不限(但不可從網(wǎng)上隨便下載一篇文章),可學(xué)習(xí)本專業(yè)前沿的發(fā)展動(dòng)態(tài)或與本專業(yè)相關(guān)的知識(shí),以及在實(shí)際工作中遇到的難題的好
3、的解決方法等。2)內(nèi)容不可過(guò)于陳舊。一、護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)書(shū)寫要求及扣分標(biāo)準(zhǔn)3、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)書(shū)寫要求2)扣分標(biāo)準(zhǔn)、(1)記錄過(guò)于簡(jiǎn)單(少于12篇幅)扣1分;(2)貼電子文稿扣2分(帖電子文稿摘要可以,以保持手冊(cè)的美觀)(3)學(xué)習(xí)內(nèi)容陳舊扣2分。一、護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)書(shū)寫要求及扣分標(biāo)準(zhǔn)4、晨會(huì)提問(wèn)書(shū)寫要求及扣分標(biāo)準(zhǔn)1)、晨會(huì)提問(wèn)要求(1)提問(wèn)內(nèi)容不限,每月至少提問(wèn)一次護(hù)士了解病人“十知道”內(nèi)容。(2)每周提問(wèn)一次。(3)提問(wèn)真實(shí)。(4)同學(xué)也可以是提問(wèn)對(duì)象(內(nèi)容可與老師的不同)。一、護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)書(shū)寫要求及扣分標(biāo)準(zhǔn)2)、晨會(huì)提問(wèn)扣分標(biāo)準(zhǔn)(1)缺一周扣0.5分(節(jié)假日例外)(2)每月至少提問(wèn)一次護(hù)士了解病人 “十知道”,
4、否則扣0.5分。一、護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)書(shū)寫要求及扣分標(biāo)準(zhǔn)5、質(zhì)量檢查書(shū)寫要求及扣分標(biāo)準(zhǔn)1)質(zhì)量檢查書(shū)寫要求(1)體現(xiàn)護(hù)士長(zhǎng)管理內(nèi)容(包括護(hù)理管理、護(hù)理安全、基礎(chǔ)護(hù)理、院感、健康教育、儀表等方面)(2)有相應(yīng)的整改措施。(3)不可他人代寫。一、護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)書(shū)寫要求及扣分標(biāo)準(zhǔn)5、質(zhì)量檢查書(shū)寫要求及扣分標(biāo)準(zhǔn)2)質(zhì)量檢查扣分標(biāo)準(zhǔn)(1)不能體現(xiàn)護(hù)士長(zhǎng)管理內(nèi)容(包括護(hù)理管理、護(hù)理安全、基礎(chǔ)護(hù)理、院感健康教育等方面)扣4分(2)無(wú)整改措施扣4分;(3)他人代寫扣4分;一、護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)書(shū)寫要求及扣分標(biāo)準(zhǔn)6、護(hù)理查房要求及扣分標(biāo)準(zhǔn)1)、護(hù)理查房要求:(1)使用多媒體。(2)查房對(duì)象主要是危、重癥、搶救病例、疑難、特殊病例、
5、新開(kāi)展的檢查或手術(shù)、新開(kāi)展的護(hù)理技術(shù)操作及教學(xué)病例等。一、護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)書(shū)寫要求及扣分標(biāo)準(zhǔn)6、護(hù)理查房書(shū)寫要求及扣分標(biāo)準(zhǔn)1)、護(hù)理查房要求:(3)教學(xué)查房是對(duì)實(shí)習(xí)、進(jìn)修、輪轉(zhuǎn)護(hù)士(低年資護(hù)士)進(jìn)行的以教學(xué)為目的的查房,結(jié)合臨床病例進(jìn)行討論、示教和演示。(4)查房前有目的的選擇典型病例,有計(jì)劃的安排查房?jī)?nèi)容,充分做好準(zhǔn)備。一、護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)書(shū)寫要求及扣分標(biāo)準(zhǔn)6 、護(hù)理查房書(shū)寫要求及扣分標(biāo)準(zhǔn)1)、護(hù)理查房要求:(5)查房時(shí)要有相關(guān)知識(shí)的系統(tǒng)回顧。(6)護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)對(duì)本次查房進(jìn)行總結(jié);督促護(hù)理計(jì)劃的落實(shí),認(rèn)真做好查房的記錄。一、護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)書(shū)寫要求及扣分標(biāo)準(zhǔn)6、護(hù)理查房書(shū)寫要求及扣分標(biāo)準(zhǔn)1)、護(hù)理查房要求:(7
6、)記錄時(shí)要字跡清楚、眉欄項(xiàng)目齊全(共七項(xiàng));(8)護(hù)理問(wèn)題要在病史中有體現(xiàn)(病史不能過(guò)于簡(jiǎn)單)(9)要記錄發(fā)言者的姓名如:張三 :清除呼吸道無(wú)效-與痰液粘稠無(wú)力咳出有關(guān)。具體的護(hù)理措施:一、護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)書(shū)寫要求及扣分標(biāo)準(zhǔn)6、護(hù)理查房書(shū)寫要求及扣分標(biāo)準(zhǔn)1)、護(hù)理查房要求:(9)護(hù)理查房一月一次,并提前電話通知科護(hù)士長(zhǎng)(每月都要通知),以便科護(hù)士長(zhǎng)適時(shí)參加。一、護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)書(shū)寫要求及扣分標(biāo)準(zhǔn)6、護(hù)理查房要求及扣分標(biāo)準(zhǔn)2)、護(hù)理查房扣分標(biāo)準(zhǔn)(1)字跡潦草不能辨認(rèn)扣2分;貼電子文檔須word形式,否則扣3分;(2)眉欄項(xiàng)目缺1項(xiàng)扣0.5分(共七項(xiàng));(3)缺相關(guān)知識(shí)回顧扣2分;一、護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)書(shū)寫要求及扣分
7、標(biāo)準(zhǔn)6、護(hù)理查房要求及扣分標(biāo)準(zhǔn)2)、護(hù)理查房扣分標(biāo)準(zhǔn)(4)護(hù)理問(wèn)題不能在病史簡(jiǎn)介中體現(xiàn)扣3分;(5)缺護(hù)士長(zhǎng)總結(jié)指導(dǎo)扣2分;(6)未提前電話通知科護(hù)士長(zhǎng)或未使用多媒體的各扣2分。一、護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)書(shū)寫要求及扣分標(biāo)準(zhǔn)7、護(hù)理病例討論要求及扣分標(biāo)準(zhǔn)1)、護(hù)理病例討論要求(1)討論內(nèi)容:選擇在院或死亡的典型、疑難病例、重大、新開(kāi)展的手術(shù)或特殊護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行討論。(2)討論前應(yīng)事先做好充分的準(zhǔn)備,梳理出需要解決的問(wèn)題。一、護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)書(shū)寫要求及扣分標(biāo)準(zhǔn)7、護(hù)理病例討論要求及扣分標(biāo)準(zhǔn)1)、護(hù)理病例討論要求(3)討論時(shí)由護(hù)士長(zhǎng)主持,責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史及解答有關(guān)病情、診斷、治療、護(hù)理等方面的問(wèn)題,提出需解決的問(wèn)題,討
8、論組成員對(duì)提出的問(wèn)題逐一進(jìn)行分析,指出是否合理,應(yīng)該吸取哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),并提出處理意見(jiàn)或解決辦法。(模板)一、護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)書(shū)寫要求及扣分標(biāo)準(zhǔn)7、護(hù)理病例討論要求及扣分標(biāo)準(zhǔn)1)、護(hù)理病例討論要求(4)討論結(jié)束由護(hù)士長(zhǎng)總結(jié)。(5)討論每月一次。(6)討論結(jié)束做好記錄,記錄時(shí)要 字跡清楚、眉欄項(xiàng)目齊全。(7)護(hù)士長(zhǎng)跟蹤檢查護(hù)理措施的落實(shí)情況。一、護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)書(shū)寫要求及扣分標(biāo)準(zhǔn)7、護(hù)理病例討論要求及扣分標(biāo)準(zhǔn)1)、護(hù)理病例討論扣分標(biāo)準(zhǔn)(1)眉欄缺一項(xiàng)扣0.5分;(2)內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單扣2分;(3)缺護(hù)士長(zhǎng)參與及總結(jié)扣2分。一、護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)書(shū)寫要求及扣分標(biāo)準(zhǔn)8、上交時(shí)間要求及扣分標(biāo)準(zhǔn)每月10號(hào)之前上交,推遲1天扣0.
9、5分(前1天周日除外),逐日累加扣分。一、護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)書(shū)寫要求及扣分標(biāo)準(zhǔn)9、年計(jì)劃、半年總結(jié)、年終總結(jié) 1)、一計(jì)劃、兩總結(jié)2)、年計(jì)劃書(shū)寫在次年手冊(cè)的元月份;半年總結(jié)、年終總結(jié)分別寫在六月份和十二月份3)、扣分標(biāo)準(zhǔn):每項(xiàng)分值3分;每項(xiàng)延遲扣2分。二、護(hù)理表格(入院護(hù)理評(píng)估單)書(shū)寫要求:1、停止使用老版的跌倒、墜床評(píng)估單。2、停止使用老版的入院護(hù)理評(píng)估單,啟用新版的入院護(hù)理評(píng)估單。3、新版入院護(hù)理評(píng)估單正面書(shū)寫要求不變;背面書(shū)寫要求(如何使用三種評(píng)估表)。二、護(hù)理表格(入院護(hù)理評(píng)估單)書(shū)寫要求:壓瘡高危因素評(píng)估表使用要求低危21,15中危20,高危14;評(píng)估頻次:中危患者1次/周,高危患者2次/周,并上報(bào)科護(hù)士長(zhǎng);中危以上患者應(yīng)采取預(yù)防措施并在護(hù)理記錄單“風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”欄內(nèi)填寫相應(yīng)項(xiàng)目及評(píng)估得分。Y 20二、護(hù)理表格(入院護(hù)理評(píng)估單)書(shū)寫要求:管路滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表輕度危險(xiǎn)5,6中度危險(xiǎn)8,重度危險(xiǎn)9;評(píng)估頻次:中度者1次/周,重度者2次/周;中度以上患者應(yīng)采取預(yù)防措施并在護(hù)理記錄單“風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”欄內(nèi)填寫相應(yīng)項(xiàng)目及評(píng)估得分;同類導(dǎo)管分值累加。G 7二、護(hù)理表格(入院護(hù)理評(píng)估單)書(shū)寫要求:跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表輕度危險(xiǎn)10,11中度
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