CRRT的臨床應(yīng)用與護理-PPT課件1

1、CRRT-的應(yīng)用與護理患者 王某某，男，67歲，因“乙狀結(jié)腸癌術(shù)后2個月”收入我院結(jié)直腸科，后行“乙狀結(jié)腸修補術(shù)+腸粘連松解術(shù)”術(shù)后出現(xiàn)感染性休克，后轉(zhuǎn)往icu行CRRT治療。病例簡介CRRT的功能CRRT治療主要是模仿人的自然腎臟功能(連續(xù)性的濾出和再吸收)生理、溫和地維持病人的廢物清除、體液量平衡、電解質(zhì)平衡和酸醶度平衡等 使病人的內(nèi)環(huán)境得到持續(xù)的平衡和減少臟器的工作壓力為身體機能的恢復(fù)創(chuàng)做有利條件保護器官免受進一步的損害適應(yīng)癥一般認為針對腎臟或其功能治療非腎臟疾病未來發(fā)展趨勢-預(yù)防性使用CRRT在主要癥狀如ARF、ARDS、SIRS或MODS出現(xiàn)前，提早開始CVVH，控制炎癥介質(zhì)或細胞因

2、子的產(chǎn)生，防止嚴重癥狀的發(fā)生，提高病人存活率，縮短病人住院時間等在歐洲-已被廣泛認同制定-規(guī)程 內(nèi)容提要1. 簡介2. CRRT 與ICU3. 臨床應(yīng)用4.CRRT護理不同的病情不同的狀態(tài)CRRT與ICU在歐美的重癥護理醫(yī)學(xué) Intensive Care Medicine里，治療重癥病人急性腎衰竭在亞洲其它地區(qū)如香港、臺灣、星加坡、日本和澳大利等，CRRT在ICU里的使用也已經(jīng)超過15年中國1983年 腎科90年代CRRT 開始在ICU應(yīng)用SCUF - Slow Continuous UltraFiltrationCVVH - Continuous Veno-Venous Hemofiltra

3、tionCVVHD - Continuous Veno-Venous HemoDialysisCVVHDF - Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltrationCRRT 常用治療方式Blood InBlood Outto waste(from patient)(to patient)HIGH PRESSLOW PRESSFluid VolumeReductionUltrafiltration超濾Slow Continuous UltrafiltrationAccessReturnEffluentPRISMATherapy Options -SCUFHemodia

4、lysis血透Dialysate OutDialysate InBlood InBlood Outto waste(from patient)(to patient)HIGH CONCLOW CONC作用原理-彌散Continuous Veno-Venous HemodialysisPRISMAS AccessReturnEffluentDialysateTherapy Options -CVVHD透析液Blood InBlood Outto waste(from patient)(to patient)HIGH PRESSLOW PRESSRepl.SolutionHemofiltratio

5、n血液濾過作用原理-對流Continuous Veno-Venous HemofiltrationReplacement(pre or post dilution)AccessReturnEffluentPRISMATherapy Options- CVVHNo dialysateReplacementAccessReturnEffluentPRISMA降低 HCT, 減少血液凝固的危險Higher UF超濾液中溶質(zhì)的濃度低于血漿的濃度前稀釋后稀釋置換液速度緩慢 需要使用抗凝劑超濾液中溶質(zhì)的濃度為血漿的濃度ReplacementAccessReturnEffluentPRISMAContinu

6、ousVeno-VenousHemodiafiltrationReplacement(pre or post dilution)DialysatePRISMA AccessReturnEffluentTherapy Options -CVVHDF18AccessReturnEffluentSCUFCVVHCVVHDCVVHDF比 較Replacement(pre or post dilution)AccessReturnEffluentAccessReturnEffluentDialysateReplacement(pre orpost dilution)I AccessReturnEfflu

7、entDialysate共同點：C =continuous 內(nèi)容提要1. 簡介2. CRRT 與ICU 3. 臨床應(yīng)用4.CRRT護理Characteristic GamCath catheter (double lumen) Fnf arterielle AnsaugffnungenFour holes for venous return Art. InsertStraight venous return prevent stagnation and turbulencesLuer-Lock connectorsKatheterschaftZwischenstckKlemmenPatente

8、d ClampsHub Flexible Length of catheterFive holes for blood suctionCatheter tip Catheter Insertion (right/left) long-term access patient comfort easy to insert good blood flow conditions kinking infectionsFemoral (acute-access)Subclavian Jugular easy to insert stenosiskinking股靜脈置管PRISMA面 板配 套壓力感受器設(shè)備

9、介紹CRRT的護理管理Adapted from ANNA, “Standards of Clinical Practice for Continuous Renal Replacement Therapy”CRRT前準備了解患者：患者需要CRRT治療時常有多個系統(tǒng)的功能不全，需綜合評估，個體化護理心：泵功能、容量肺：呼吸、氧合神經(jīng)：神志、意識，原有疾病胃腸道：飲食、排便腎臟：原有功能、有無尿量皮膚：局部、全身精神心理:加劇了患者的不良情緒（緊張、恐懼不安、否認絕望）護士需要明確的事項稀釋法配套選擇時置換液：品種或配方CRRT模式抗凝劑 名稱 負荷量 維持劑量 監(jiān)測項目及留取標本時間允許血流速度

10、、沖洗頻率及量平衡要求預(yù)充液置換液透析液抗凝劑CHOOSE THERAPY 選擇治療方式請直接按壓所需的治療模式鍵SCUF CVVH CVVHD CVVHDF TPE HELP28AccessReturnEffluentSCUFCVVHCVVHDCVVHDF治療方式比較Replacement(pre or post dilution)AccessReturnEffluentAccessReturnEffluentDialysateReplacement(pre orpost dilution)I AccessReturnEffluentDialysate管道連接可靠、安全再循環(huán)率靜脈回流方向設(shè)

11、置流速時應(yīng)注意的問題血流速起始100120ml/min逐漸增加180ml/min置換液流速前稀釋 不限制后稀釋 超濾率（置換液+超濾）/血流速30%避免血液過于濃縮交換率：透析量與血流速的關(guān)系抗凝劑配制走速低于5ml/h平衡應(yīng)考慮所有出入量壓力監(jiān)測索引ACCESSRETURNFILTERTMP PEFFLUENT監(jiān)控部位病人動脈血液通路病人靜脈血液通路透析器（血液側(cè)）透析器（透析液側(cè)）透析器（血液側(cè)）透析器（透析液側(cè)）正常值（mmHg）-50 -15050 150100 250 50 -150報警上限-250350500600250病人動脈血液通路阻塞 -10病人靜脈血液通路阻塞 350病人靜

12、脈針脫落 350 100血液凝固（clotted） 450250血液凝固（膜孔阻塞） 450血液濾過的液體平衡 1小時平衡 1小時總?cè)肓?1小時總出量 正平衡：1h總?cè)肓?h總出量 負平衡：1h總?cè)肓?h總出量 零平衡：1h總?cè)肓?1h總出量正平衡血管內(nèi)容量不足零平衡容量狀態(tài)穩(wěn)定，清除毒物或炎癥介質(zhì)負平衡血管內(nèi)容量過多，改善液體負荷第三間隙水腫，予膠體液體平衡的計算1小時平衡 1小時總?cè)肓?1小時總出量總?cè)肓快o脈補液量胃腸入量沖洗管路的NS量總出量尿量大便量引流液（滲液）透析液置換液濾出液超濾液透析液液體平衡調(diào)節(jié)主要根據(jù)上小時的出量結(jié)合病情決定和計算該小時的平衡可調(diào)靜脈補液 （晶體50ml 、

13、膠體100ml）胃腸入量（100ml）沖洗管路的NS（250ml）估計尿量（50ml）大便量（0ml）引流液（10ml）Fluid Removed(? 60)參數(shù)調(diào)整平衡設(shè)置平衡調(diào)整可以調(diào)整的參數(shù)血流速置換液速度透析液速度Fluid removed 設(shè)置平衡上小時總平衡-100ml濾出液1950ml置換液1500ml血泵轉(zhuǎn)速150ml/minFluid Removed 450ml其他輸液100ml沖洗250ml本小時平衡要求：-150ml如何設(shè)置？方法 調(diào)整 觀察濾出液2000ml置換液1500ml其他輸液50mlFluid Removed500ml沖洗200ml全自動設(shè)置負平衡半自動根據(jù)出量

14、調(diào)整入量中途調(diào)整平衡2.原設(shè)置平衡：-200ml/h15分鐘后醫(yī)囑：本小時需負平衡350ml如何改變設(shè)置？方法后45分鐘超濾 速度400ml/h200+(350-200)/45*60=400濾出液增加200ml/h (350-200)/45*60輸液減少200ml/h沖洗液減少200ml/h（置換液減少200ml/h）速 度總 量 內(nèi)容提要1. 簡介2. CRRT 與ICU 3. 臨床應(yīng)用4.CRRT護理管理護理管理常見并發(fā)癥護理及記錄常見并發(fā)癥及護理低血壓出血傾向內(nèi)環(huán)境紊亂感染低溫關(guān)注細節(jié)，及時發(fā)現(xiàn)低血壓原因：與引血有關(guān)：常常出現(xiàn)在開始階段與脫水速度過快有關(guān)前兆表現(xiàn)HR 煩躁打哈欠無意識運動上述癥狀擴容后緩解處理：減慢脫水速度、補液、升壓藥出血傾向局部：穿刺點、皮膚、粘膜全身：消化道：胃液：OB 陽性、咖啡色、血性，大便：OB 陽性、柏油樣、血性神經(jīng)系統(tǒng)：神志意識的改變處理：抗凝劑減量或停用內(nèi)環(huán)境紊亂表現(xiàn)血糖：升高電解質(zhì)：低、高，變化過大滲透壓：變化過大血氣：酸堿處理：修改配方及CRRT方案感染導(dǎo)管相關(guān)預(yù)防置管操作：無菌面（屏障）、熟練導(dǎo)管留管期間護理全身感染低溫血液體外循環(huán)有關(guān)保暖暖風被電熱毯管路加熱