CRRT應(yīng)用和護(hù)理-PPT課件

1、持續(xù)性腎臟替代療法-CRRTContinuous Renal Replacement TherapyCRRT的歷史1977年 Kramer醫(yī)生第一次描述 沒有血泵 依賴于動(dòng)脈血壓1994年- Gambro-Hospal制造了第一臺(tái)完全一體化的CRRT系統(tǒng)1996年 R. Mehta醫(yī)生在圣地亞哥主持了第一屆CRRT國際會(huì)議什么是CRRT？Bellomo、Ronco和Mehta醫(yī)生把持續(xù)性腎臟替代療法（CRRT）定義為：任何體外血液凈化療法的目的都是為了長期取代受損的腎臟功能，并且能夠24小時(shí)/天應(yīng)用。能夠連續(xù)性清除溶質(zhì)，并對臟器功能起支持作用的血液凈化技術(shù),包括血液透析、血液濾過、血液透析濾過

2、、血漿置換等 它也被稱為緩慢持續(xù)性腎臟替代療法。治療通常由重癥監(jiān)護(hù)護(hù)士執(zhí)行，根據(jù)不同病人的需要，治療持續(xù)時(shí)間可以從數(shù)天到數(shù)周不等。為什么選擇CRRT？CRRT能夠非常接近地模擬天然腎臟的功能緩慢、溫和而且持續(xù) 能夠被血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人很好地耐受 防止腎臟組織出現(xiàn)進(jìn)一步損傷 促進(jìn)腎臟功能的恢復(fù)調(diào)節(jié)電解質(zhì)和酸堿平衡隨著時(shí)間的推移能夠清除大量的液體和廢物 允許進(jìn)行其他支持措施，例如營養(yǎng) CRRT常用的治療模式SCUF 緩慢連續(xù)超濾 slow continuous ultrafiltration CAVH/CVVH 連續(xù)動(dòng)（靜）靜脈血液濾過 continuous venous(arterio)-v

3、enous hemofiltration CAVHD或CVVHD 連續(xù)動(dòng)（靜）靜脈血液透析 continuous venous(arterio)-venous hemodialysis CAVHDF或CVVHDF 連續(xù)動(dòng)（靜）靜脈血液透析濾過 continuous venous(arterio)-venous hemodiafiltration CVVHFD 持續(xù)靜-靜脈高通量透析 continuous veno-venous high-flux dialysis TPE 血漿置換 therapeutic plasmatic exchange血管輸入裝置類型：雙腔導(dǎo)管 頸靜脈、鎖骨下靜脈或股靜

4、脈成功的因素 正確的尺寸和放置右頸內(nèi)靜脈： 15 cm股靜脈： 25 cm 通暢性的正確評估 血管通路 置管部位 優(yōu)點(diǎn) 缺點(diǎn) 股靜脈 操作簡單 活動(dòng)受限、留置時(shí)間短 致命性并發(fā)癥少 鎖骨下靜脈 舒適、易固定 置管技術(shù)要求高、易發(fā)生致命性并發(fā) 留置時(shí)間長 癥、中心靜脈狹窄發(fā)生率高、凝血機(jī) 制障礙者禁忌 頸內(nèi)靜脈 留置時(shí)間長 不易固定、舒適感差 中心靜脈狹窄發(fā)生 率低、致命性并發(fā) 癥少抗凝目的： 維持體外環(huán)路的通暢 使病人的抗凝治療并發(fā)癥 降至最低類型： 肝素 枸櫞酸鹽常用的抗凝方法比較 首劑 維持劑量 監(jiān)測 優(yōu)點(diǎn) 缺點(diǎn) 肝素 1025U/kg 315U/(kg.h) APTT延長50% 簡便 出

5、血傾向 ACT延長50% 價(jià)廉 PLT減少 低分子 1020U/kg 510U/(kg.h) Xa因子濃度維持 出血危 監(jiān)測困難 肝素 于0.3 0.6 U/ml 險(xiǎn)小 價(jià)格昂貴 局部枸 0.007mmol/(kg.min) ACT90120秒 無出血 復(fù)雜 、需 櫞酸 （4%枸櫞酸鈉） Ca2+濃度 濾器壽命 監(jiān)測Ca2+重癥腎臟病學(xué)抗凝劑選擇及用法抗凝藥物作用機(jī)制劑量抗凝監(jiān)測肝素通過抗凝血酶III，抑制凝血酶、IXa，Xa，XIa，XIIa活性負(fù)荷量：2000U維持量：5-15U/kghAPTT低分子量肝素抑制Xa活性負(fù)荷量：5-15U/kg維持量：2.5-5U/kgh抗Xa活性枸櫞酸鈉鈣

6、離子螯合劑2-4%枸櫞酸鈉初流速ml/h為血流速度的ml/min的1.5倍血漿和濾器后離子鈣濃度重組水蛭素直接凝血酶抑制劑2ug/kgh蛇酶活化的凝血時(shí)間前列環(huán)素抑制血小板聚集4-8ng/kgminADP刺激性血小板聚集試驗(yàn)甲磺酸萘莫司他蛋白酶抑制劑，抑制凝血酶，Xa，XIIa的活性，并抑制血小板聚集功能0.1-0.3mg/kghAPTT，ACT血液過濾器的基本結(jié)構(gòu)CRRT中使用的溶液加溫器由于大量的液體交換，CRRT治療會(huì)損失大量的熱量加溫器能夠預(yù)防熱量丟失、維持能量平衡和改善病人的舒適性CRRT的臨床適應(yīng)癥 腎臟適應(yīng)癥 非腎臟適應(yīng)癥 伴有少尿或無尿的ARF 藥物過量 氮血癥 代謝性疾病 液

7、體超負(fù)荷 擠壓傷 腫瘤溶解綜合癥 膿毒血癥 膿毒血癥 ARDS 腦水腫 液體超負(fù)荷 分子轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制-超濾分子轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制-超濾超濾被定義為液體在壓力梯度的驅(qū)動(dòng)下穿過半透膜的移動(dòng)，壓力梯度就是環(huán)路正壓與負(fù)壓之間的差，也被稱為跨膜壓或TMP。超濾的主要目的是脫水。在CRRT時(shí)，廢液泵產(chǎn)生負(fù)壓，拉著血漿內(nèi)的水穿過過濾器內(nèi)的半透膜。血液泵對膜產(chǎn)生正壓，它推動(dòng)血液進(jìn)入血液過濾器的中空纖維中。在正壓和負(fù)壓的聯(lián)合作用下形成了跨膜壓。它迫使水離開血液，穿過膜，然后進(jìn)入廢液袋。病人的脫水速率或超濾率由操作員通過設(shè)置CRRT系統(tǒng)的參數(shù)來管理。TMP 跨膜壓TMP 跨膜壓TMP或跨膜壓是施加在過濾器膜上的壓力，它反映了過

8、濾器的液體腔與血液腔之間的壓力差。CRRT系統(tǒng)會(huì)根據(jù)這一公式自動(dòng)計(jì)算這種壓力。TMP是用來測量過濾器功能的一種安全指標(biāo)。最大容許TMP約為450mmHg。在治療過程中TMP升高意味著膜通透性降低，可能由膜血液側(cè)的蛋白質(zhì)沉積引起。纖維的凝血是導(dǎo)致TMP增高的另一種因素。分子轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制-彌散彌散作用的原理分子轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制-彌散小分子溶質(zhì)彌散穿過過濾器內(nèi)半透膜的驅(qū)動(dòng)力是血液與透析液之間的濃度差。溶質(zhì)總是從高濃度區(qū)域向低濃度區(qū)域移動(dòng)。通過調(diào)節(jié)透析液的成分，我們能夠決定彌散轉(zhuǎn)運(yùn)的方向，即從血液中清除還是向血液內(nèi)添加某種溶質(zhì)。透析液不含ARF病人血液中存在的尿毒癥溶質(zhì)，因此，這些有害溶質(zhì)將穿過半透膜移動(dòng)到過濾器

9、的透析液腔。彌散會(huì)持續(xù)進(jìn)行直到達(dá)到溶質(zhì)平衡。影響彌散轉(zhuǎn)運(yùn)速率的其他因素包括：血液和透析液流速、分子體積和過濾器的特征。分子轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制-對流分子轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制-對流對流是伴隨著液體的溶質(zhì)移動(dòng)，經(jīng)常被稱為“溶質(zhì)拖拽”。液體量越多或流速越快，拖拽出的溶質(zhì)越多。通過大量液體的移動(dòng)，迫使血漿內(nèi)的水和某些溶質(zhì)（取決于分子量和過濾器的孔徑）穿過過濾器內(nèi)的半透膜。對于是中分子和大分子溶質(zhì)的主要轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制。在CRRT時(shí)，通過超濾清除的液體同時(shí)被置換液泵輸入的置換液所替代。置換液在血液過濾器之前或之后被輸入血液。分子轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制-吸附分子轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制-吸附吸附被定義為分子黏附在半透膜的表面或內(nèi)部。根據(jù)血液過濾器中使用的合成膜的類型

10、，一些被認(rèn)為參與有害炎癥反應(yīng)的大分子溶質(zhì)會(huì)黏附到膜的表面（2微球蛋白，腫瘤壞死因子）。這些炎癥介質(zhì)的清除是通過吸附實(shí)現(xiàn)的。原理與機(jī)制:小分子物質(zhì)氯化鈉 Sodium Chloride 58.5尿素 Urea 60磷酸 Phosphate Acid 96肌酐 Creatinine 113尿酸 Uric Acid 168葡萄糖 Glucose 180原理與機(jī)制:中分子物質(zhì)多肽 Peptide A 778維生素B12 Vitamin B12 1355菊糖 Inulin 5200微球蛋白 B2-microglobulin 11800肝素 Heparin 平均11200低分子肝素 5000肌球蛋白 My

11、oglobin 17000因子D Factor D 24000白介素1 Interleukin-1 31000蛋白酶 Pepsin 35000腫瘤壞死因子 Tumor Necrosis Factor 39000-225000 原理與機(jī)制:大分子物質(zhì)前白蛋白 Pre-albumin 55000抗凝血酶原3 Antithrombin 3 65000白蛋白 Albumin 66000血紅蛋白 Hemoglobin 68000凝血酶原 Prothrombin 68000轉(zhuǎn)鐵蛋白 Transferrin 76500免疫球蛋白G IgG 160000纖維蛋白原 Fibrinnogen 341000纖維連接

12、蛋白 Fibronectin (dimer) 450000 CRRT的一系列療法SCUF 緩慢持續(xù)超濾CVVH 持續(xù)性靜靜脈血液濾過CVVHD 持續(xù)性靜靜脈血液透析CVVHDF 持續(xù)性靜靜脈血液透析濾過SCUF 緩慢持續(xù)超濾SCUF 緩慢持續(xù)超濾SCUF使用的原理為超濾，其主要目的是從病人體內(nèi)清除過多的液體，例如液體超負(fù)荷。SCUF的主要適應(yīng)癥是不伴尿毒癥或顯著電解質(zhì)失衡的液體超負(fù)荷。對于心功能受損和/或存在肺水腫或腦水腫的病人，當(dāng)過去24小時(shí)內(nèi)尿量不足400 ml時(shí)應(yīng)該考慮進(jìn)行這種治療，特別是曾經(jīng)處方過大量靜脈輸液時(shí)。不使用透析液或置換液。SCUF不會(huì)導(dǎo)致任何顯著的對流性溶質(zhì)清除。CVVH

13、持續(xù)性靜靜脈血液濾過CVVH 持續(xù)性靜靜脈血液濾過與SCUF相似，只是在過濾器前或過濾器后加入了用于輸注置換液的置換液泵。廢液袋內(nèi)的液體量等于從病人體內(nèi)清除的液體量加上輸注的置換液的容量。這種治療中使用的原理對于液體清除是超濾（使用廢液泵），對于小到中分子溶質(zhì)的清除是對流。對流也能通過吸附來促進(jìn)更大分子（例如炎癥介質(zhì)）的清除。CVVH的主要適應(yīng)癥是尿毒癥、伴或不伴液體超負(fù)荷的嚴(yán)重酸堿和/或電解質(zhì)失衡、全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）、橫紋肌溶解等等。記住，Ronco的研究提示，CVVH的目標(biāo)治療“劑量”是35 ml/kg/hr。因此，如果病人體重為70 kg，置換液流速和脫水速率加起來應(yīng)該是24

14、50 ml/hr。過濾器前和過濾器后稀釋CVVHD 持續(xù)性靜靜脈血液透析CVVHD 持續(xù)性靜靜脈血液透析它與SCUF相似，只是增加了把透析液輸入到過濾器液體側(cè)的透析液泵。血液和透析液不會(huì)混合。它們總是被半透膜分隔開來。在CVVHD時(shí)，廢液袋不但包含從病人體內(nèi)清除的液體，而且還包含消耗的透析液。CVVHD模式不使用置換液。過濾器液體側(cè)的透析液通過彌散過程提供溶質(zhì)交換。透析液通常以13L/h或1545ml/min的流速沿著與血流相反的方面輸入以獲得足夠的溶質(zhì)清除率。透析液的流速越快，清除率越高。通過超濾過程由廢液泵產(chǎn)生液體清除。透析流流向與彌散清除率透析流流向與彌散清除率血液和透析液沿著相反的方向

15、流動(dòng)通過過濾器。這樣，血液總是會(huì)碰到溶質(zhì)濃度低于血液的透析液，因此會(huì)維持整個(gè)過濾器內(nèi)的濃度梯度 它是彌散性轉(zhuǎn)運(yùn)所必需的。由于透析液內(nèi)不含任何代謝性廢棄物溶質(zhì)（例如，透析液不含尿素或肌酐），因此會(huì)實(shí)現(xiàn)這類溶質(zhì)從血液中的清除。然而，為了維持正常的血清電解質(zhì)水平，透析液必須含有與血清濃度相等的鈉、氧和鎂離子（只有當(dāng)血液水平超過了正常血清濃度時(shí)，才會(huì)出現(xiàn)這些電解質(zhì)的清除）。在CRRT過程中，病人的電解質(zhì)水平必須被密切監(jiān)測，應(yīng)該調(diào)節(jié)透析液內(nèi)的離子水平以維持正常的血清濃度CVVHDF 持續(xù)性靜靜脈血液透析濾過CVVHDF 持續(xù)性靜靜脈血液透析濾過同時(shí)輸入置換液（濾器前或?yàn)V器后）和透析液。透析液的作用是清除

16、小分子溶質(zhì)，置換液允許中分子溶質(zhì)的額外對流性清除。因此，這種治療最適用于需要同時(shí)清除小分子、中分子和大分子溶質(zhì)的疾病，例如ARF、SIRS、多器官衰竭（MOF）、膿毒血癥、橫紋肌溶解癥，等等。在CVVHDF時(shí)，廢液袋包含從病人體內(nèi)清除的液體、消耗的透析液和置換液。CVVHDF是所有CRRT治療中最全面的，它結(jié)合了CVVH的對流性溶質(zhì)清除和CVVHD的彌散性溶質(zhì)清除的益處CRRT的技術(shù)總結(jié)CRRT 的并發(fā)癥臨床并發(fā)癥：出血:血液通路建立與拔除抗凝血栓；感染和敗血癥；生物不相容性和過敏反應(yīng)；低溫；營養(yǎng)丟失；血液凈化不充分；低血壓，低血容量。技術(shù)并發(fā)癥血液通路不暢；血流下降和體外循環(huán)凝血；管路連接不

17、良；氣栓；濾器功能喪失；液體和電解質(zhì)失衡。靜脈壓高報(bào)警原因靜脈腔濾網(wǎng)凝血阻塞靜脈回路管路受阻患者靜脈腔狹窄，血栓形成，中心靜脈壓升高患者側(cè)臥位，靜脈受壓。靜脈壓高報(bào)警處理：觀察靜脈腔濾網(wǎng)有無凝塊，肝素用量是否正確檢查血液回路有無受壓，打結(jié)，靜脈是否開放檢查動(dòng)靜脈管路與針頭是否接反移動(dòng)靜脈位置或者反轉(zhuǎn)針頭斜面，必要時(shí)重新靜脈穿刺用生理鹽水沖洗靜脈管路，可辨別凝血阻塞部位，如果懷疑患者靜脈狹窄，可行血管造影。靜脈壓低報(bào)警原因靜脈管與針頭連接松脫或靜脈針脫落透析器嚴(yán)重凝血靜脈壓測定口連接不當(dāng)，血流量減少。靜脈壓低報(bào)警處理：檢查整個(gè)靜脈管路各接口和連接處有無凝血檢查靜脈壓測定是否正確，其濾網(wǎng)是否堵塞改

18、變血量時(shí)先調(diào)節(jié)靜脈壓報(bào)警限。動(dòng)脈壓低報(bào)警原因動(dòng)脈血流不足血壓下降，心搏量減少動(dòng)脈管路受壓，扭曲空氣進(jìn)入動(dòng)脈血路從動(dòng)脈端輸血，輸液。動(dòng)脈壓低報(bào)警處理：檢查動(dòng)脈管路有無空氣進(jìn)入，管路是否受壓，扭曲，如減少血流量后動(dòng)脈壓不繼續(xù)下降，說明動(dòng)脈血流不足，多為動(dòng)靜脈瘺狹窄或動(dòng)脈針位置不當(dāng)，但患者血壓下降時(shí)，動(dòng)脈血流亦會(huì)減小，故應(yīng)常規(guī)測血壓，以免延誤從動(dòng)脈端輸血或輸液時(shí)，抽血標(biāo)本時(shí)均應(yīng)調(diào)節(jié)動(dòng)脈壓報(bào)警限?？諝鈭?bào)警原因：大量空氣進(jìn)入血路動(dòng)脈壓低產(chǎn)生氣泡透析液氣泡進(jìn)入血路靜脈管路與超聲探頭之間有空隙靜脈管路老化?？諝鈭?bào)警處理：大量空氣多從動(dòng)脈端吸入血路，如接頭松脫，輸液等，易發(fā)現(xiàn)及糾正小氣泡進(jìn)入血流，在檢查原因并

19、糾正后，應(yīng)減慢血流，彈擊靜脈管路，使小氣泡上升到靜脈壺內(nèi)抽出如血中未見氣泡，重新安裝靜脈壺和管路，改變探測部位，使靜脈壺和管路與空氣探測器探頭貼妥，亦可用少量水或乳膏，霜?jiǎng)┨顫M管壁與探頭之間的空隙。漏血報(bào)警原因：透析器破膜空氣大量進(jìn)入透析液漏血探測器有贓物沉積探測器故障。漏血報(bào)警處理：觀察透析液顏色，必要時(shí)從透析出口處取樣測定如破膜，應(yīng)立即停血泵停，超濾，更換透析器未見漏血，需觀察有無空氣或氣泡進(jìn)入透析液，通常在超濾率較大，透析液管與透析器接頭較松的情況下發(fā)生，透析液除氣不良也會(huì)產(chǎn)生大量氣泡無漏血亦未見空氣或皮泡，則應(yīng)暫停透析，沖洗機(jī)器，必要時(shí)將漏血探測器卸下清洗，探測器故障，請專業(yè)人員維修。

20、護(hù)理：(1) 經(jīng)嚴(yán)格培訓(xùn)后的護(hù)理人員專人操作管理，熟練掌握 CRRT機(jī)器的操作使用，及時(shí)處理機(jī)器報(bào)警情況，更換治療方式及置換液時(shí)操作熟練迅速，避免血泵反復(fù)停轉(zhuǎn)或由于操作失敗致使空氣進(jìn)入管路及濾器，導(dǎo)致凝血的發(fā)生。(2) 嚴(yán)格無菌操作，配制置換液及更換液體過程中要注意進(jìn)、出液管口的消毒、保護(hù)，避免造成污染。(3) 治療前預(yù)沖管路充分，濾過器內(nèi)不可有空氣停留，治療中動(dòng)、靜脈壺液面盡量上調(diào)，減少空腔，可減少凝血機(jī)會(huì)。 (4) 由于血液濾過器有一定吸附能力，隨著治療時(shí)間的延長，部分中空纖維會(huì)發(fā)生堵塞，吸附能力及清除率有所下降，影響治療效果，應(yīng)在治療2448h更換濾器后繼續(xù)治療。(5) 嚴(yán)密觀察并記錄 CRRT機(jī)器的各種監(jiān)測數(shù)值，了解數(shù)值變化原因，保證治療順利進(jìn)行。(6) 密切觀察病人生命體征及液體平衡情況、出血征象，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，調(diào)整治療方案。護(hù)理CRRT的日常維護(hù)保養(yǎng)一：秤的保養(yǎng) 1：平常在3個(gè)月時(shí)最好要查看一下稱是否有偏移。 2：置換液和透析液不能裝得太重，最好不要超過4.5升，但是絕對不能大于5升的液體進(jìn)行使用。因?yàn)榉Q的最高額定范圍是5.2千克。要是超出這額定范圍的重量，在治療過程中機(jī)器就經(jīng)常的會(huì)報(bào)警“提示稱過重”，直到液體重量低于5升機(jī)器才會(huì)停止報(bào)警。但這種顯現(xiàn)會(huì)