治療高血壓的關(guān)鍵達(dá)標(biāo)與靶器官保護(hù)(ppt)課件

1、治療高血壓的關(guān)鍵達(dá)標(biāo)與靶器官保護(hù)(ppt)（優(yōu)選）治療高血壓的關(guān)鍵達(dá)標(biāo)與靶器官保護(hù)Borer JS. European Heart Journal Supplements. 2007;9: E2E9腦卒中病死率與血壓的關(guān)系Prospective Studies Collaboration. Lancet 2002; 360: 190313缺血性心臟病（IHD）病死率與血壓的關(guān)系Prospective Studies Collaboration. Lancet 2002; 360: 190313Prospective Studies Collaboration. Lancet 2002; 360

2、: 190313其他血管事件病死率與血壓的關(guān)系如何避免或者減少高血壓帶來(lái)的危害？降低血壓達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵 WHY？選擇合適的藥物 HOW？ 降壓治療的益處Prospective Studies Collaboration. Lancet 2002; 360: 190313降壓治療可顯著減少CV事件BPLTTG, Arch Int Med 2005目前的抗高血壓治療不盡人意全球有6億人口受到高血壓的侵害（WHO）1我國(guó)最新調(diào)查顯示高血壓患者1.6億，知曉率30.2%，治療率為24.7%，控制率僅為6，94的患者未得到控制（國(guó)家衛(wèi)生部）2顯而易見(jiàn)，盡管現(xiàn)有大量抗高血壓藥物，治療現(xiàn)狀仍不容樂(lè)觀（ESH）3

3、1. Executive Summary. The 14th meeting of the European Society of Hypertension ( ESH ), June 14, 2004, Pairs, France2.中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康現(xiàn)狀調(diào)查，中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部，中華人民共和國(guó)科學(xué)技術(shù)部，中華人民共和國(guó)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局，2004年10月12日3.Cardiovascular Diseases-Prevention and Control, WHO, 2001-2003一般患者: 140/90mmHg高?；颊? 70%；多數(shù)血壓達(dá)標(biāo)都需要兩種及以上藥物合用；高?；颊邔?duì)血壓要求更嚴(yán)

4、格 聯(lián)合治療Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187. Average no. of antihypertensive medications1234血壓達(dá)標(biāo)需要多種藥物聯(lián)合應(yīng)用Trial (SBP achieved)Reproduced from Am J Med 116(5A), Bakris et al. pp. 30S8. Copyright 2004,with permission from Elsevier; Dahlf et al. Lancet 2005;366:895906ASCOT-BPLA (136.9 mmHg)ALL

5、HAT (138 mmHg)IDNT (138 mmHg)RENAAL (141 mmHg)UKPDS (144 mmHg)ABCD (132 mmHg)MDRD (132 mmHg)HOT (138 mmHg)AASK (128 mmHg)設(shè)計(jì)：多中心RCT，共10704名高血壓患者；比較貝那普利聯(lián)合氨氯低平或氫氯噻嗪對(duì)預(yù)防高危CVD患者的療效和安全性結(jié)果：治療6個(gè)月后的血壓控制率為73% 是目前為止所有多中心研究中最高的，結(jié)論：目前的指南多推薦2級(jí)高血壓用聯(lián)合治療，本試驗(yàn)證實(shí)了聯(lián)合治療能方便有效及安全的治療1、2級(jí)高血壓。ACCOMPLISH trialBP result2007年ESC指

6、南推薦的不同種類(lèi)降壓藥物間的聯(lián)合方案Mancia G et al. Journal of Hypertension 2007; 25:1105-1187 ACEICCBARB利尿劑b-阻滯劑a-阻滯劑如何選擇合適的藥物？2007ESC推薦的各種降壓藥的適應(yīng)癥 ACEI 的推薦適應(yīng)癥JNC7 2003心力衰竭心肌梗死后冠心病高危危險(xiǎn)糖尿病慢性腎病預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)ESC/ESH 2003ESC/ESH 2007心力衰竭心肌梗死后左室功能障礙非糖尿病腎病1型糖尿病腎病蛋白尿中風(fēng)史心肌梗死史心力衰竭心房顫動(dòng)（復(fù)發(fā)）腎功能衰竭/蛋白尿左室肥厚無(wú)癥狀的動(dòng)脈硬化微量白蛋白尿腎功能不全代謝綜合征糖尿病心血管疾病的

7、 - 發(fā)展路線RAS為關(guān)鍵因素AngII致病理改變的機(jī)制Adapted from Schmieder RE et al. Lancet 2007; 369: 12081219.AngII對(duì)心腎事件鏈的作用目前已證實(shí)AngII在心腎事件鏈中發(fā)揮重要作用；AngII除了通過(guò)收縮血管和水鈉潴留使血壓升高外，還對(duì)動(dòng)脈粥洋硬化和心血管重構(gòu)及纖維化起重要作用；因此，在心腎事件鏈早期阻斷RAS，對(duì)預(yù)防心血管事件有極大益處。Micheal Bohm. Am J Cardiol. 2007；100：38j-44j 內(nèi)皮功能的作用內(nèi)皮功能障礙是心血管疾病病理改變的第一步；內(nèi)皮對(duì)調(diào)節(jié)血管緊張性、血小板粘附與聚集、炎

8、癥和細(xì)胞增殖發(fā)揮重要作用，因此，內(nèi)皮功能障礙與粥樣硬化病變進(jìn)展密切相關(guān)；已有研究證實(shí)內(nèi)皮功能障礙與心血管疾病直接相關(guān)RAS對(duì)內(nèi)皮功能的影響AT1受體激活可促使超氧自由基釋放，從而引起氧化應(yīng)激，導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙；因此RAS阻斷劑能改善內(nèi)皮功能，已有大量試驗(yàn)證實(shí)ACEI對(duì)改善內(nèi)皮功能有明顯療效ACEI對(duì)心血管疾病的影響許多重要試驗(yàn)證實(shí)ACEI能降低心血管發(fā)病率和病死率（如HOPE、EUROPA）；薈萃分析顯示，與安慰劑相比，ACEI能降低全因死亡率和心梗14，中風(fēng)23；ACEI對(duì)冠心病的二級(jí)預(yù)防亦有充分證據(jù)ACEI對(duì)急性冠脈綜合征的影響ACE在冠脈粥樣硬化組織活性增加，已有證據(jù)顯示此可導(dǎo)致斑塊的不

9、穩(wěn)定；HOPE研究證實(shí)ACEI可降低有血管疾病的患者急性冠脈綜合征（ACS）的發(fā)生，因此ACEI能預(yù)防ACS的發(fā)生ACEI對(duì)靶器官的影響ACEI已證實(shí)能減少靶器官損害，如心、腦、腎：ACEI能顯著延緩腎損害的進(jìn)展（BENEDICT、AIPRI、ESBARI、ROAD）；ACEI能減少中風(fēng)再發(fā)（HOPE32）；ACEI對(duì)心梗后左室功能減退及充血性心衰都有顯著益處因此，ACEI能夠影響心腎事件鏈的各個(gè)環(huán)節(jié)Micheal Bohm. Am J Cardiol. 2007；100：38j-44j AHA關(guān)于IHD的共識(shí)ACE Inhibitors：有效減少新發(fā)IHD事件；推薦用于所有心梗后的病人；被證

10、實(shí)能預(yù)防和治療心衰和腎衰；與噻嗪類(lèi)利尿劑合用能減少中風(fēng)再發(fā)。 Circulation 2007;115:2761-2788ACEI對(duì)CV事件相對(duì)危險(xiǎn)的影響B(tài)orer JS. European Heart Journal Supplements. 2007;9: E2E9Hansson L, et al. STOP-Hypertension-2 study. Lancet, 1999: 1751-1756Borer JS. European Heart Journal Supplements. 2007;9: E2E9Hansson L. et al. CAPPP study. Lancet,

11、1999; 353: 611-616ACEI對(duì)CV事件相對(duì)危險(xiǎn)的影響聯(lián)合治療 ACEI利尿劑 ACEICCB提高降壓的有效性和耐受性更好改善CV的預(yù)后（ASCOT）SOLACE研究貝那普利與氨氯地平聯(lián)合治療較氨氯地平單藥的有效性及安全性試驗(yàn)設(shè)計(jì)：隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究2級(jí)高血壓患者，藥物：氨氯地平/貝那普利5-10/20mg，或氨氯地平5-10mg結(jié)果：聯(lián)合治療降低收縮壓達(dá)25mmHg以上控制率見(jiàn)下圖Jamerson JA. et al. Lancet; 2004: 17: 495-501SOLACE研究貝那普利與氨氯地平聯(lián)合治療較氨氯地平單藥的有效性及安全性Jamerson JA. et al

12、. Lancet; 2004: 17: 495-501氨氯地平和貝那普利聯(lián)合治療的降壓效果比較氨氯地平/貝那普利聯(lián)合治療(10-40mg/d，10-20mg/d) 與氨氯地平10mg/d單藥治療的有效性和安全性。 聯(lián)合治療組減少動(dòng)態(tài)收縮壓和舒張壓與單藥治療有顯著差異 (p0.0001)。 踝部水種發(fā)生率在聯(lián)合組少于單藥組(4.5%,5.5%vs.9.2%, p = NS)。聯(lián)合組沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯的代謝副作用。Chrysant SG, Sugimoto DH, Lefkowitz M, et al. pressure,2007;16:10-17 平均動(dòng)態(tài)收縮壓變化 平均動(dòng)態(tài)舒張壓變化氨氯地平和貝那普

13、利聯(lián)合治療的降壓效果 平均動(dòng)態(tài)收縮壓變化 平均動(dòng)態(tài)舒張壓變化聯(lián)合治療降低水腫的發(fā)生聯(lián)合治療對(duì)嚴(yán)重收縮期高血壓患者收縮壓的效果:SELECT 研究NEUTEL JM, SMITH DH, WEBER MAet al.: Efficacy of combination therapy forsystolic blood pressure in patients withsevere systolic hypertension: the SystolicEvaluation of Lotrel Efficacy andComparative Therapies (SELECT) Study.J. C

14、lin. Hypertens. (2005) 7:641-646.聯(lián)合治療血壓下降顯著聯(lián)合治療對(duì)比單藥治療P0.0001P0.0001J Clin Hypertens. 2005;7:641-646 -21.1-12.4-10.8-25-20-15-10-50SBP(mmHg)貝那普利/氨氯地平(n=149)氨氯地平(n=146)貝那普利(n=148)-10.6-5.7-5.7-12-10-8-6-4-20DBP(mmHg)聯(lián)合治療血壓控制率顯著提高意向治療人群的血壓反應(yīng)率及控制率P0.0001P0.0001J Clin Hypertens. 2005;7:641-646 7338370204

15、06080100反應(yīng)率患者(%)貝那普利/氨氯地平(n=149)氨氯地平(n=146)貝那普利(n=148)652834020406080100控制率患者(%)貝那普利有效避免CCB引起的水腫新發(fā)外周水腫：貝那普利 /氨氯地平聯(lián)合組低于單用氨氯地平組3.8%9.4%新發(fā)外周水腫減少60%J Clin Hypertens. 2005;7:641-646 ACEI避免CCB引起的水腫的機(jī)制氨氯地平致水腫機(jī)制：只選擇性擴(kuò)張動(dòng)脈，而靜脈仍保持收縮，導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)壓力負(fù)荷過(guò)大，引起體液進(jìn)入周?chē)M織，從而出現(xiàn)外周水腫Opie LH, etal. In: Opie LH ,ed. Drugs for the Heart. 3rd ed. Philadelphia,PA: WB Saunders Co; 1991:42-73Gustafsson D. J Cardiovasc Pharmacol. 1987;10(suppl 1):S121-S131 White WB, et al. Clin Pharmacol Ther. 1986:39:43-48貝那普利+氨氯地平：同時(shí)擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，降低過(guò)高的毛細(xì)血管內(nèi)負(fù)荷，從而避免CCB