兒科6版川崎病(共7頁)

1、PAGE PAGE 8川崎?。ㄆつw(p f)粘膜淋巴結(jié)綜合癥） 川崎病(Kawasakidisease，KD)于1967年由日本川崎富作首先報告(bogo)，曾稱為皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征(mucocutaneouslymphnodesyndrome，MCLS)，約15一20未經(jīng)治療的患兒發(fā)生冠狀動脈損害。是一種病因不明，以全身血管炎為主的急性熱性(r xn)皮疹性疾病。1970年代以來，世界各國均有發(fā)生，以亞裔人發(fā)病率為高。本病呈散發(fā)或小流行，四季均可發(fā)病。發(fā)病年齡以嬰幼兒多見,多發(fā)于5歲以下,在6-18月嬰兒發(fā)病多。男：女為15：1。 病因和發(fā)病機理 (一)病因 病因不明，流行病學(xué)資料提示立克

2、次體、丙酸桿菌、葡萄球菌、鏈球菌、逆轉(zhuǎn)錄病毒、支原體感染為其病因，但均未能證實。 (二)發(fā)病機理 本病的發(fā)病機理尚不清楚。推測感染原的特殊成分，如超抗原(熱休克蛋白65，HSP65等)可不經(jīng)過單核巨噬細胞，直接通過與T細胞抗原受體(TCR)V片段結(jié)合，激活+細胞和配體表達。在T細胞的誘導(dǎo)下，B淋巴細胞多克隆活化和凋亡減少，產(chǎn)生大量免疫球蛋白(gG、IgM、IgA、IgE)和細胞因子(1，2，6，TNF)?？怪行粤＜毎麧{抗體(ANCA)、抗內(nèi)皮細胞抗體和細胞因子損傷血管內(nèi)皮細胞，使其表達細胞間粘附分子1(CAM1)和內(nèi)皮細胞性白細胞粘附分子1(ELAM1)等粘附分子，導(dǎo)致血管壁進一步損傷。 病

3、理 本病病理(bngl)變化為全身性血管炎，好發(fā)于冠狀動脈；病理過程可分為四期各期變化如下： I期 約19天，小動脈周圍炎癥，冠狀動脈主要分支血管壁上的小營養(yǎng)動脈和靜脈受到侵犯(qnfn)。心包、心肌間質(zhì)及心內(nèi)膜炎癥浸潤，包括中性粒細胞、嗜酸性粒細胞及淋巴細胞。 期 約1225天，冠狀動脈主要分支全層血管炎，血管內(nèi)皮水腫、血管壁平滑肌層及外膜炎性細胞(xbo)浸潤。彈力纖維和肌層斷裂，可形成血栓和動脈瘤。 期 約2831天，動脈炎癥漸消退，血栓和肉芽形成，纖維組織增生，內(nèi)膜明顯增厚，導(dǎo)致冠狀動脈部分或完全阻塞。 期 數(shù)月數(shù)年，病變逐漸愈合，心肌疤痕形成，阻塞的動脈可能再通。 臨床表現(xiàn) (一)主

4、要表現(xiàn) 1發(fā)熱 3940,持續(xù)714天或更長,呈稽留或弛張熱型，抗生素治療無效。 2球結(jié)合膜充血 于起病34天出現(xiàn)，無膿性分泌物，熱退后消散。 3唇及口腔表現(xiàn) 唇充血皸裂,口腔粘膜彌漫充血,舌乳頭突起、充血呈草莓舌。 4手足癥狀 急性期手足硬性水腫和掌跖紅斑，恢復(fù)期指、趾端甲下和皮膚交界處出現(xiàn)膜狀脫皮，指、趾甲有橫溝，重者指、趾甲亦可脫落。 5皮膚表現(xiàn) 多形性皮斑和猩紅熱樣皮疹,常在第一周出現(xiàn),肛周皮膚發(fā)紅、脫皮。 6頸淋巴結(jié)腫大 單側(cè)或雙側(cè)，堅硬有觸痛，但表面不紅，無化膿。病初出現(xiàn)，熱退時消散。 (二)心臟(xnzng)表現(xiàn) 于疾病(jbng)16周可出現(xiàn)心包炎、心肌炎、心內(nèi)膜炎、心律失常(

5、xn l sh chn)。發(fā)生冠狀動脈瘤或狹窄者，可無臨床表現(xiàn),少數(shù)可有心肌梗塞的癥狀。冠狀動脈損害多發(fā)生于病程24周，但也可于疾病恢復(fù)期。心肌梗塞和冠狀動脈瘤破裂可致心源性休克甚至猝死。 (三)其他 可有間質(zhì)性肺炎、無菌性腦膜炎、消化系統(tǒng)癥狀(腹痛、嘔吐、腹瀉、麻痹性腸梗阻、肝大、黃疸等)、關(guān)節(jié)痛和關(guān)節(jié)炎。 輔助檢查 1血液檢查 周圍血白細胞增高，以中性粒細胞為主，伴核左移。輕度貧血，血小板早期正常，第23周增多。血沉增快，C反應(yīng)蛋白等急性時相蛋白、血漿纖維蛋白原和血漿粘度增高；血清轉(zhuǎn)氨酶升高。 2免疫學(xué)檢查 血清IgG、IgM、IgA、IgE和血循環(huán)免疫復(fù)合物升高；TH2類細胞因子如6明顯

6、增高，總補體和C3正常或增高。 3心電圖 早期示非特異性STT變化；心包炎時可有廣泛ST段抬高和低電壓；心肌梗死時ST段明顯抬高、T波倒置及異常Q波。 4胸部平片 可示肺部紋理增多、模糊或有片狀陰影，心影可擴大。 5超聲心動圖 急性期可見心包積液，左室內(nèi)徑增大，二尖瓣、主動脈瓣或三尖瓣返流；可有冠狀動脈異常，如冠狀動脈擴張(直徑3mm，4mm為輕度；47mm為中度)、冠狀動脈瘤(8mm)、冠狀動脈狹窄。 .冠狀動脈造影 超聲波檢查有多發(fā)性冠狀動脈瘤、或心電圖有心肌缺血表現(xiàn)者，應(yīng)進行冠狀動脈造影，以觀察冠狀動脈病變程度，指導(dǎo)(zhdo)治療。冠狀動脈病變(bngbin)分度診斷：1、正常（0度）

7、冠狀動脈無擴張(kuzhng)，冠狀動脈內(nèi)徑0-3歲，2.5mm，4-9歲3mm,10-14歲3.5mm。個年齡組兒童冠狀動脈內(nèi)徑/主動脈內(nèi)徑0.3。2、輕度（度）冠狀動脈擴張明顯而局限，5歲內(nèi)徑3-4mm，5歲內(nèi)徑4mm。3、中度（度）冠狀動脈擴張可為單發(fā)、多發(fā)或廣泛性，內(nèi)徑4-7mm。4、重度（度）巨大冠狀動脈瘤，多為廣泛性，累及1支以上，內(nèi)徑8mm。診斷和鑒別診斷 ()診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)熱5天以上，伴下列5項臨床表現(xiàn)中4項者，排除其他疾病后，即可診斷為川崎?。?(1)四肢變化:急性期掌跖紅斑,手足硬性水腫;恢復(fù)期指趾端膜狀脫皮。 (2)多形性紅斑 (3)眼結(jié)合膜充血，非化膿性 (4)唇充血皸裂，

8、口腔粘膜彌漫充血，舌乳頭呈草莓舌；(5)頸部淋巴結(jié)腫大注：如項臨床表現(xiàn)中不足項，但超聲心動圖（心血管造影）有冠狀動脈損害，亦可確診為川崎病。典型川崎?。翰煌耆ㄆ椴。褐赴l(fā)熱5天或5天以上，伴有其他診斷標(biāo)準(zhǔn)5項中的2項或3項，結(jié)合實驗室檢查及超聲心動圖變化做出的診斷。(二)鑒別診斷猩紅熱：本病多見于3歲以上(yshng)小兒熱程較短，發(fā)熱1天即有皮疹(pzhn)，皮膚大片潮紅，有細小丘疹，無肢端硬腫及指端脫皮，ASO滴度增高，白細胞數(shù)明顯增高，可見扁桃體化膿等感染病灶，抗生素治療有效，而KD在發(fā)熱3天以上才開始皮疹，多為麻疹樣或多形性紅斑。敗血癥：除發(fā)熱、皮疹外，中毒癥狀重，無典型黏膜和肢端硬腫

9、和脫皮，白細胞總數(shù)明顯增高(znggo)，血培養(yǎng)陽性，抗生素治療有效。傳染性單核細胞增多癥：為EB病毒感染，臨床表現(xiàn)為不規(guī)則發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、咽痛、皮疹、肝脾腫大，周圍血液單核細胞顯著增多，并出現(xiàn)異常淋巴細胞、嗜異性凝集試驗陽性，血清中可測得抗EB病毒的抗體等。無肢端硬腫和脫皮，白細胞增高以淋巴細胞為主。幼年性特發(fā)性關(guān)節(jié)炎：本病也有發(fā)熱、皮疹、白細胞增高、小關(guān)節(jié)腫脹等，但起病慢，無結(jié)合膜充血，無肢端硬腫和脫皮，無楊梅舌，類風(fēng)濕因子常陽性。滲出性多形性紅斑：有發(fā)熱、皮疹、四肢水腫，皮疹多樣化，有斑疹、丘疹、水皰、結(jié)痂，口唇、肛周與眼角糜爛，有膿性滲出、假膜形成，無肢端硬腫和脫皮，無楊梅舌。風(fēng)濕熱

10、：是鏈球菌感染后引起的一種自身免疫性疾病，可累及關(guān)節(jié)、心臟、皮膚等多系統(tǒng)，發(fā)熱、咽痛、頜下淋巴結(jié)腫大，心臟炎、 HYPERLINK /view/1306100.htm t _blank 皮下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑和舞蹈病， HYPERLINK /view/2448463.htm t _blank 咽拭子培養(yǎng) HYPERLINK /view/426172.htm t _blank 鏈球菌陽性及抗鏈球菌溶血素“O”（ASO）陽性。治療()阿司匹林：為首選藥物，有抗炎、抗凝作用，每日3050mgkg，分23次服用，熱退后3天減為每日，5-15 mgkg，熱退后1-2周再減為每日35mgkg，一次頓服，直到癥

11、狀消失，血小板數(shù)恢復(fù)正常停藥，維持68周。如有冠狀動脈病變時，應(yīng)延長用藥時間，直至冠狀動脈恢復(fù)正常。 (二)靜脈注射(jn mi zh sh)丙種球蛋白(1VIG)：在發(fā)病(f bng)10天內(nèi)應(yīng)用能防止冠狀動脈瘤發(fā)生，如果早期沒有及時(jsh)診斷，在發(fā)病后的10天仍可考慮使用，使用方法有三種：1、單劑2g/kg，10-12小時內(nèi)靜脈滴注，用藥后24小時體溫下降，其它全身癥狀隨之消退，冠狀動脈瘤發(fā)生率下降為2.4%；一定要控制速度，尤其是第一瓶，至少滴注半小時以上，以免加重心臟前負荷導(dǎo)致心力衰竭，亦可引起發(fā)熱、消化道反應(yīng)，甚至出現(xiàn)無菌性腦炎表現(xiàn)。2、1g/kg，靜脈滴注,如24小時后仍持續(xù)發(fā)

12、熱,則再加1劑1g/kg,靜脈滴注,即可奏效。3、每天400mg/kg，連用4-5天。循證醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)單劑2g/kg，加阿司匹林具有最佳的防止冠狀動脈瘤的療效。但約1一2（也有說10%）的病例仍然無效。在川崎病早期給予IVIG治療后36小時發(fā)熱不退或熱退2-7天后再現(xiàn)發(fā)熱，并伴有一項川崎病主要臨床特征,稱為IVIG無反應(yīng)型，是并發(fā)冠狀動脈瘤的高危因素，處置：1、追加IVIG1-2g/kg,一次靜脈滴注,2、如仍發(fā)熱不退，采用糖皮質(zhì)激素治療。應(yīng)用過IVIG的患兒在個月內(nèi)不宜進行麻疹、風(fēng)疹、腮腺炎等疫苗預(yù)防接種。 (三)糖皮質(zhì)激素：使用有爭議，慎重。因可促進血栓形成，易發(fā)生冠狀動脈瘤和影響冠脈病變

13、修復(fù)，故不宜單獨應(yīng)用。IVIG治療無效的患兒可考慮使用糖皮質(zhì)激素，使用糖皮質(zhì)激素須同時加用阿司匹林，以抑制其促凝作用。根據(jù)病情有三種用要方法：(四)其他治療1抗血小板聚集 除阿司匹林外可加用雙嘧達莫(潘生丁)每日35mgkg。2對癥治療 根據(jù)病情給予對癥及支持療法，如補充液體、護肝、控制心力衰竭、糾正心律失常等，有心肌梗死(xn j n s)時應(yīng)及時進行溶栓治療。3.溶栓治療(zhlio)；用于冠狀動脈有血栓形成或發(fā)生心肌梗塞患兒。4心臟(xnzng)手術(shù) 嚴(yán)重的冠狀動脈病變需要進行冠狀動脈搭橋術(shù)。治療展望正在進行研究的療法有血漿置換療法、蛋白酶抑制劑烏司他丁、免疫抑制劑環(huán)磷酰胺等 預(yù)后川崎病為自限性疾病，多數(shù)預(yù)后良好。復(fù)發(fā)見于1一2的患兒。無冠狀動脈病變患兒于出院后1、3、6月及12年進行一次全面檢查(包括體檢、心電圖和超聲心動圖等)。未經(jīng)有效治療的患兒，15一25發(fā)生冠狀動脈瘤，更應(yīng)長期密切隨訪，每612月一次。冠狀動脈瘤多于病后2年內(nèi)自行消失，但常遺留管壁增厚和彈性減弱等功能異常。大的動脈瘤常不易完全消失，常致血栓形成或管腔狹窄。死亡率不超過2%，日本報道死亡率0.1%0.2%。死亡一般難以預(yù)測；死亡者中發(fā)病后1月內(nèi)死亡50%，2月內(nèi)75%，6個月內(nèi)95%；也有在