V愛白血病專項(xiàng)基金申請材料教案資料

1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。V愛白血病專項(xiàng)基金申請材料-V愛白血病專項(xiàng)基金申請材料目錄序號材料內(nèi)容份數(shù)詳情1項(xiàng)目知情同意書1必須為原件，有民事行為能力的成年患者由本人簽字，未成年患者及無獨(dú)立民事行為能力的患者由監(jiān)護(hù)人簽字。2項(xiàng)目申請表1需患者或監(jiān)護(hù)人簽字處必須簽名3患者家庭戶口本復(fù)印件1患者所有家庭成員戶口本復(fù)印件4患者監(jiān)護(hù)人身份證復(fù)印件1患者監(jiān)護(hù)人身份證復(fù)印件(父母雙方)5診斷證明原件（醫(yī)生簽名并加蓋醫(yī)院診斷證明章）1項(xiàng)目合作醫(yī)院出具的白血病診斷證明；診斷證明需載明所患白血病的具體類型。6病歷首頁和出院記錄1只需提供最近一次病歷

2、首頁和出院記錄7收入證明（原件）1農(nóng)村居民提供村委會、城市居民提供居委會出具的家庭經(jīng)濟(jì)狀況證明并蓋章，有工作單位的監(jiān)護(hù)人還需提供工作單位的工資證明并蓋章8患者生活照1病前和病后各一張4或5寸照片9求助信1患者得病前、后家里的情況；患者的治療情況；現(xiàn)在所處的具體困境等，請盡可能詳細(xì)描寫。注明：遞交表格和材料并不代表已經(jīng)獲準(zhǔn)得到資助。申請材料提交方式（以下兩種方式需都提交）：1、申請材料請郵寄至：北京市海淀區(qū)阜外亮甲店1號恩濟(jì)西園10號樓3316室，北京新陽光慈善基金會。郵編：100142。聯(lián)系電話2、申請材料請發(fā)送電子版至：V愛白血病專項(xiàng)基金知情同意書一、本項(xiàng)目資助3

3、-14歲、需要做移植手術(shù)的貧困家庭白血病患者。二、患者家庭需按V愛白血病專項(xiàng)基金規(guī)定的材料目錄提交書面申請材料。資料不完整的，需提供相關(guān)書面說明材料，由V愛白血病專項(xiàng)基金審核。三、患者的所有申報資料由其本人（有民事行為能力的成年患者）或其法定監(jiān)護(hù)人（未成年患者或無民事行為能力的患者）負(fù)責(zé)填報，并保證所有資料的真實(shí)性和完整性。對申報資料中出現(xiàn)的虛假、偽造或隱瞞等行為，將追索其所獲得的全部醫(yī)療資助，情節(jié)嚴(yán)重者將對之采取行政或法律手段進(jìn)行訴訟。四、本項(xiàng)目資金用于患者在項(xiàng)目合作醫(yī)院接受白血病移植所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。V愛白血病專項(xiàng)基金按照患者治療進(jìn)度向患者所在醫(yī)院撥付資助款，如有剩余款項(xiàng)由醫(yī)院財務(wù)處直接退

4、回V愛白血病專項(xiàng)基金原匯款賬戶?；颊呋蚱浼覍夙毾虮本┬玛柟獯壬苹饡峤粓箐N后的醫(yī)保結(jié)算單原件或與其具有同等效力的醫(yī)保結(jié)算單復(fù)印件（必須加蓋留存該票據(jù)單位的紅色公章）；若患者沒有參保，則須提供發(fā)票原件?；颊攉@得醫(yī)保報銷后，鼓勵將基金資助款的報銷部分退回，凡退回者將優(yōu)先享有后續(xù)治療費(fèi)用的資助款項(xiàng)。五、申請人自愿承擔(dān)患者的診斷、治療方案認(rèn)定、治療風(fēng)險及救助過程中產(chǎn)生的救助款以外的費(fèi)用。醫(yī)院和患者之間的關(guān)系僅為醫(yī)患關(guān)系。項(xiàng)目辦公室及資助方對醫(yī)療救助過程中產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛免責(zé)。六、V愛白血病專項(xiàng)基金將會在包括但不限于網(wǎng)絡(luò)的媒體公示患者的姓名、照片、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、疾病及治療狀況等信息以供社會監(jiān)督，提交申請

5、即表示申請人同意對上述信息進(jìn)行公示。七、得到醫(yī)療資助的患者監(jiān)護(hù)人有責(zé)任和義務(wù)提供必要的反饋材料和照片等，并同意在維護(hù)患者權(quán)益的前提下，將患者照片、錄像等資料用于公益目的宣傳。八、V愛白血病專項(xiàng)基金不向患者家庭收取任何申請費(fèi)用，也不對本項(xiàng)目捐款收取任何管理費(fèi)。對不符合救助條件的申請材料不另行通知，材料不予退回。九、我已經(jīng)認(rèn)真閱讀該公開募捐知情同意書，并同意以上全部條款所規(guī)定的內(nèi)容?；颊撸ɑ蚍ǘūO(jiān)護(hù)人）閱讀并同意后簽字：年月日V愛白血病專項(xiàng)基金申請表患者姓名身份證號2寸照片粘貼性別年齡民族入院診斷治療方式診斷醫(yī)院醫(yī)保種類患者治療進(jìn)展目前花費(fèi)情況戶籍地址直系親屬姓名身份證號與患者關(guān)系患者/直系親屬聯(lián)系電話1、2、3、電子郵箱