最新：幼年皮肌炎診斷與治療專家共識（最全版）

1、最新：幼年皮肌炎診斷與治療專家共識(最全版)幼年皮肌炎(juvenile dermatomyositis, JDM)是一種免疫介導的,以 皮膚、橫紋肌、肺和胃腸道等部位的急性和慢性非化膿性炎癥為特征的多 系統(tǒng)受累的疾病。其主要特點為皮膚、肌肉和主要臟器的小血管炎癥。典 型臨床表現包括眼瞼紫紅色皮疹、Gottron征、四肢對稱性近端肌無力以 及包括肌酸激酶(creatine kinase , CK)在內的肌酶顯著升高。不同的血 清學和臨床亞型具有不同的臨床表現、疾病進程、治療反應及遠期預后。 各種生物制劑及小分子靶向藥物的出現為難治性JDM的治療提供了更好 的選擇。為提高國內兒科及風濕科醫(yī)師對不

2、同亞型JDM的認識及診斷治 療水平，中華醫(yī)學會兒科學分會風濕病學組等學術組織特制定了幼年皮 肌炎診斷與治療專家共識。1流行病學特點國外研究資料顯示，JDM占所有幼年特發(fā)性炎癥性肌病患兒的 81.2%85.0% ,其發(fā)病率為每年1.9/100萬4.0/100萬，患病率約為每 年2.5/100萬2。JDM的發(fā)病年齡和確診年齡的中位數分別為57-6.9 歲和7.47.7歲，但約1/4的患兒發(fā)病年齡4歲3。JDM患兒男女比例 為2.3 : 1.0 ,男童較女童更易患本病4。目前國內尚未見完善的JDM流 行病學調查數據。2病因及發(fā)病機制目前JDM的病因尚未完全闡明，但與遺傳因素和環(huán)境因素有關。全基 因組

3、分析提示在人類白細胞相關抗原區(qū)域、細胞因子基因和淋巴細胞信號 癥性肌病（55%4可能性90%）:無肌肉活檢者評分25.5分，有肌肉活檢 者評分26.7分。符合上述分類診斷標準，如果起病年齡18歲，存在向 陽疹（上眼瞼紫紅色皮疹伴眶周水腫）、Gottron丘疹（指關節(jié)背面紅斑狀鱗 屑性丘疹）或Gottron征（指關節(jié)背面的扁平紅斑疹）時，診斷為JDM ;如 果患兒沒有上述任何皮膚表現，則診斷為幼年多發(fā)性肌炎。5.2鑒別診斷JDM需與以下幾種疾病進行鑒別診斷。感染后肌炎病毒感染，如流感、柯薩奇病毒感染可出現急性短暫性肌炎，可有一 過性血清CK增高，常于35 d恢復。近期感染史和短期自限性病程有助

4、于與本病鑒別。重癥肌無力應與無皮疹的多發(fā)性肌炎鑒別。本病的特征為全身廣泛性肌無力，受 累肌肉在持久或重復活動后肌無力加重，多伴有眼瞼下垂，有晨輕暮重的 特點?？尚锌挂阴Ｄ憠A受體抗體測定和新斯的明試驗進行鑒別。迸行性肌營養(yǎng)不良應與無皮疹的多發(fā)性肌炎鑒別。患兒往往存在其他家庭成員受累的家 族史，男性發(fā)病，有典型的鴨步及腓腸肌假性肥大，可通過基因檢測確診。代謝性肌病是一組由于糖、脂肪、線粒體代謝異常引起組織細胞產能障礙，造成 以反復肌無力、運動不耐受為主要臨床表現的肌肉疾病。這些疾病的診斷需經肌肉活檢免疫組織化學、酶學檢測及基因檢測確診。其他風濕性疾病若JDM以關節(jié)炎為主要表現，易與幼年特發(fā)性關節(jié)炎

5、相混淆。系統(tǒng)性 紅斑狼瘡、硬皮病、混合性結締組織病等亦可出現肌炎表現，但每種疾病 均有其特征性的臨床表現故這些疾病與JDM之間的鑒別通常并不困難， 但也可能發(fā)生重疊綜合征?？筂DA5抗體陽性的JDM易出現皮膚潰瘍和 網狀青斑等臨床表現,應注意及時完善基因檢測與自身炎癥性疾病中的 IFN通路病進行鑒別診斷。6病情評估由于JDM臨床表現多種多樣，全身重要臟器受累程度不等，因此對 JDM患兒病情進行準確的評估非常必要。評估方法目前國際上針對JDM患兒整體狀況、肌肉和皮膚受累的嚴重程度、生 活質量等采用一系列評分方法進行綜合評估21,22,23,24。整體評估醫(yī)師/家長/患兒整體評估采用10 cm視覺

6、模擬評分(visual analog scale ,VAS)活動性整體評估采用疾病活動性評分(disease activity score , DAS)或肌炎活動性評估(myositis disease activity assessment , MDAA); 損害整體評估采用肌炎損害指數(myositis damage index , MDI)25O 6.1.2肌力評估8組肌群的標準化對抗型徒手肌力檢查(manual muscle testing, MMT)評分(MMT8)已被驗證可用于評估JDM患兒的肌力26。CMAS是 一種客觀測量肌力的臨床評估工具。通過讓兒童完成一些不同的軀體動作(主

7、要評估中軸肌群和近端肌群)進行CMAS評分，從而檢測肌肉的功能和 耐力2刀。評分為0-52分，評分越高表明肌力越強。但部分CMAS的動 作完成還取決于年齡，低年齡的患兒評估出來的分數可能比實際分數要低, 因此臨床應用時需結合其他評估方法。皮膚評估皮膚評估工具(cutaneous assessment tool , CAT)、皮膚 DAS、皮肌 炎皮膚嚴重指數等多種工具和方法可用于JDM患兒皮膚活動性的評估。 甲裳毛細血管鏡是最常用的CAT ,用于檢測指甲周圍毛細血管變化，甲裳 毛細血管密度是一個敏感的測量皮膚和肌肉疾病活動狀態(tài)的指標28。功能性評估采用兒童健康評價問卷(childhood he

8、alth assessment questionnaire , CHAQ)和兒童健康問卷(child health questionnaire , CHQ)等進行功能評估。重要臟器損害的評估多臟器損害是JDM的重要臨床特征，JDM相關的ILD、心臟病、消 化道病變較為常見。因此，在診斷及隨診過程中務必行肺高分辨率CT、 心電圖、心臟彩超和消化道B超等檢查來評估臟器受累的情況，合并肺受 累的患兒還需行肺功能檢查，合并消化道受累的患兒需酌情行消化道造影。 鈣化是JDM患兒嚴重的并發(fā)癥，隨診過程中應通過仔細的查體或影像學 檢查及時發(fā)現鈣化。病情分級2017年歐洲兒童風濕病單中心接入點(single

9、hub and access point for pediatric rheumatology in Europe , SHARE)發(fā)表的 JDM 管理專家 共識中提出了影響重癥JDM患兒的高危病征，具體包括：Q)嚴重的肌無 力(因肌無力臥床)；(2)CMAS評分15分或MMT830分；(3)具有呼吸 肌無力或吞咽困難；(4)消化系統(tǒng)血管炎(存在影像學證據或出現便血);(5) 心肌炎；(6)肺受累；(7)中樞神經系統(tǒng)疾病(意識障礙或驚厥);(8)皮膚潰瘍; (9)需要進行重癥監(jiān)護；(10)年齡1歲。具有高危病征的JDM患兒應早期 積極治療。治療應答2016年國際肌炎評估及臨床研究小組(the

10、international myositis assessment and clinical studies group , IM ACS)與國際兒童風濕病試 驗組織(the paediatric rheumatology international trials organisation PRINT。)共同制定了 JDM的臨床應答的標準，見表329。 總改善分數是每個核心集改善分數的總和?？偢纳品謹?30分代表最小的 改善，之45分代表中度改善，270分代表最大改善。I6|關乎場等度嘰火小.3等“大TaMc 3 ACR/Et IAK ie.oKOTf S 32.54電網百分tti) 核心改善

11、 CIIAQ-品化MUS， ，(改善，4。 IS(盤名化鉆usegynD3IX!ISQ(改(改 硒段11理算分 數(分)12.5 IS 020.0住 NWEUAR：美 展病誓新KShUMr：徒手力檢a$ Mz：江不力ft令 vJt/HLw： if，r /iyUtSddkjod 曲-1 2MW:&Mbd hrhb1 qurMMWMar* Lily；qerMxmaiar tA；arar表32016年ACR/EULAR關于幼年皮肌炎最小、中等和最大臨床應答標準Table 3ACR/EULAR criteria for minimum ,moderate ,and maximum clinical r

12、esponse of juvenile dermatomyositis in 20167治療一般治療有吞咽困難者及時予鼻飼防止誤吸；避免紫外線暴露；注意保護患兒, 防止因肌力減弱、活動不便造成的外傷；合并鈣化及皮膚潰瘍的患兒注意 預防感染；急性期過后應盡早進行合理的康復鍛煉，避免肌肉萎縮、肌腱 和關節(jié)攣縮。藥物治療主要采用糖皮質激素(簡稱激素)聯合免疫抑制劑的治療方案：初始治 療使用潑尼松/甲潑尼龍和甲氨蝶嶺(Methotrexate , MTX)等；對于重癥 或存在高危病征的患兒以及難治性、對MTX反應不佳、初始治療療效不 好的低齡患兒或有不良反應者可采用激素聯合丙種球蛋白、環(huán)抱素 A(Cy

13、closporine A, CsA)或硫嚶瞟吟(Azathioprine , AZA)S 環(huán)磷酰胺 (Cyclophosphamide (TX)、霉酚酸酉旨(Mycophenolate mofetil ,MMF) 等藥物治療，病情仍難控制者可聯合應用沙利度胺、生物制劑或JAK抑制 劑等。激素激素目前仍是治療JDM的首選藥物。一般初始劑量為潑尼松12 mg/(kgd),最大劑量60 mg/do病情進展迅速或有呼吸困難、吞咽困難、 心肌損傷及消化道血管炎者，可采用大劑量甲潑尼龍靜脈沖擊治療，劑量 為10-30 mg/(kg-d)(最大劑量1 g/d),連用35 d ,隨后口服潑尼松治 療，如果病情

14、控制不佳，隔35 d后可再予3 d甲潑尼龍靜脈沖擊治療?？诜米懔考に?周后逐漸開始減量，具體減量過程視病情緩解情 況而定，通常激素總療程12年，部分病情反復的患兒激素應用時間長達 數年。在治療過程中應注意長期使用激素的不良反應，如感染、骨質疏松、 白內障和生長發(fā)育遲緩等。免疫抑制劑激素與免疫抑制劑的聯用可提高療效，減少激素用量，避免不良反應。MTXMTX對控制肌肉的炎癥和改善皮膚癥狀均有幫助，是免疫抑制劑中的 首選藥物。多采用口服給藥,劑量10-15 mg/m2 ,每周應用1次，最大 量為15 mgo主要不良反應為肝功能受損、骨髓抑制、口腔炎等。用藥期 間可同步服用葉酸避免口腔炎發(fā)生，應定

15、期監(jiān)測肝腎功能和血常規(guī)。CsA主要用于激素或MTX治療無效的難治病例，肺間質病變也是用藥的適 應證。常用劑量為23 mg/(kg-d),最大劑量為100 mg/d ,分23次 口服。主要不良反應為高血壓、多毛、胃腸道癥狀、齒齦增生及腎臟毒性 等。長期用藥的患兒需要監(jiān)測藥物的谷濃度以防止藥物中毒。7.223 MMFMMF常用劑量為30-50 mg/(kg-d)，分2次或3次口服，最大量為 1.5 g/d。常見不良反應為胃腸道反應和血細胞減少等。對激素及MTX治 療效果欠佳的JDM患兒推薦應用嗎替麥考酚酯治療。7.2.2.4 CTX多采用靜脈沖擊療法，主要用于肺間質病變或中樞神經系統(tǒng)受累的患 兒，

16、劑量為200400 mg/(m2次)，每4周用藥1次，單次最大劑量為 600 mg ,根據病情緩解程度調整用藥的間隔時間。主要不良反應為骨髓 抑制、出血性膀胱炎、性腺抑制、血細胞減少等。用藥期間應注意給予充 分的水化和堿化，需監(jiān)測血常規(guī)和肝腎功能。7.2.2.5 AZAAZA用于MTX或CsA治療無效者,常用劑量為13 mg/(kg-d),分 23次口服，最大量為100 mg/d。主要不良反應為骨髓抑制、血細胞減 少、轉氨酶升高等。用藥時應定期復查血常規(guī)和肝腎功能等。靜脈注射人免疫球蛋白適用于起病時較重或疾病進展迅速的患兒、激素無效或同時聯合免疫 抑制劑治療效果欠佳者。劑量為400 mg/(k

17、g-d),最大劑量為15 g/d , 可連用35 d ,必要時每月應用1次，連續(xù)應用36個月或更長時間對 肌力和皮疹均有明顯改善效果。其他藥物IxftDKHydroxychloroquine , HCQ)HCQ屬于抗瘧藥適用于皮膚病變明顯者劑量為5.06.5 mg/(kg-d), 可頓服或分2次服用，最大量為0.3 g/d。不良反應主要為視野缺損、粒 細胞減少、肝功能受損等，6歲且能配合行視野檢查的患兒可考慮應用， 應用過程中應定期監(jiān)測視野。沙利度胺沙利度胺具有特異性免疫調節(jié)作用，能抑制單核細胞產生腫瘤壞死因 子(TNF),還能協同刺激T淋巴細胞、輔助T淋巴細胞應答，并可抑制血 管形成和黏附分

18、子的活性。沙利度胺對難治性JDM及合并鈣化的患兒有 明顯的效果。一般3歲以上兒童考慮應用，12 mg/(kg-d),最大劑量為 25 mg/次,3次/d 口服。主要不良反應為末梢神經炎、便秘和嗜睡，因 其可造成海豚兒，禁用于懷孕的患者。7.2.43生物制劑近年來，生物制劑開始用于治療重癥、難治性JDM , 一些個案報道使 用抗CD20單克隆抗體、抗CTAL-4單克隆抗體、TNF-a抑制劑、IL-6單 克隆抗體有一定療效，但目前尚未見大樣本隨機對照研究來進一步證實。7.2.4.4 JAK 抑制劑JAK抑制劑可減少IFN誘導的STAT1磷酸化 并阻斷JAK-STAT通路。 Sabbagh等30的研

19、究表明應用JAK抑制劑治療2例抗MDA5抗體陽性、 血液IFN反應基因特征升高以及合并ILD的難治性J DM患兒，治療后病 情得到極大改善，顯著減少了糖皮質激素及CTX、MMF的使用。國內單 中心研究表明JAK抑制劑對于JDM的肌無力癥狀和皮疹均有明顯改善作 用31。托法替布可參考治療幼年特發(fā)性關節(jié)炎的劑量32(表4),每次最 大劑量為5 mg ,每日2次口服。巴瑞替尼劑量為0.04 mg/kg ,最大劑 量為2 mg/d。蘆可替尼劑量為 體質量25 kg ,5 mg/d體質量225 kg , 10 mg/d。治療過程中需注意監(jiān)測血常規(guī)，注意預防感染。*4禮法件布的川仃網*1* 4TufAil

20、ifiib體小Hl5- 72.o y 次二次/d7* 10工次二次小10- 153.0 m”次.2 次15- 25J.Smn/次 1 次105.0次二次川表4托法替布的用藥劑量Table 4Dosage of Tofacitinib7.2.5干預鈣、磷代謝藥物治療JDM皮下鈣化患兒除抗炎治療外，可采用鈣通道阻滯劑、二瞬酸 鹽、硫代硫酸鈉、氫氧化鋁和丙磺舒等藥物干預鈣磷代謝，以達到減少鈣 質沉積、溶解已沉積鈣質的目的。7.3其他治療皮膚病變嚴重者可局部外用藥物治療。嚴重的鈣質沉著可影響病灶局 部關節(jié)或臟器功能，可考慮外科手術治療。皮膚潰瘍合并感染者需積極抗 感染治療。8預后JDM是一種異質性非常

21、大的疾病，部分患兒疾病活動期為2年，經過 治療可得到完全緩解，部分患兒可有多次復發(fā)或呈慢性持續(xù)狀態(tài)，病情可 持續(xù)35年或更久。本病最常見的死亡原因為肺部感染、胃腸道出血及穿 孔。最常見的后遺癥為因急性期病情控制不佳導致的肌肉萎縮、肌腱攣縮 和鈣質沉著?；蛑写嬖贘DM的易感和保護性等位基因5。環(huán)境因素包括柯薩奇病毒、 流感病毒、微小病毒、乙型肝炎病毒、A群鏈球菌、弓形蟲和螺旋體感染 以及疫苗、紫外線照射和藥物等6。巨噬細胞、T淋巴細胞、漿細胞樣樹突狀細胞和自身抗體在J DM的發(fā) 病中發(fā)揮一定作用。CD4+ T淋巴細胞是JDM血管周圍和肌周組織中淋 巴細胞浸潤的主要細胞成分。B淋巴細胞和漿細胞在

22、自身抗體產生中起主 要作用。超過60%的JDM患兒存在自身抗體。自身抗體分為肌炎特異 性抗體和肌炎相關性抗體。每個JDM患兒通常僅有1種肌炎特異性抗體 陽性，具有相同肌炎特異性抗體的兒童通常有相似的臨床特征和長期預后 7o近年來，研究發(fā)現I型干擾素(IFN)在JDM的發(fā)病機制中發(fā)揮重要作 用8。3臨床表現JDM起病多緩慢，臨床癥狀逐漸明顯并趨于典型。本病通常表現為易 疲勞、肌肉無力和皮疹，有時表現為發(fā)熱、咳嗽、腹痛、吞咽困難、肌肉 疼痛和關節(jié)炎等。部分病例全身癥狀重，病情進展迅速，合并呼吸衰竭和 心功能不全而死亡。皮膚癥狀皮疹可與肌無力同時出現，或發(fā)生在肌肉癥狀后數周，偶有以皮疹為 首發(fā)癥狀的

23、病例。典型的皮膚改變?yōu)樯涎鄄€或上、下眼瞼紫紅色斑疹伴輕 度水腫9,10。皮疹可逐漸蔓延及前額、鼻梁、上頜骨部位，內眥及眼瞼 部位可見毛細血管擴張。頸部和上胸部V字區(qū)、軀干部及四肢伸側等處 可出現彌漫性或局限性暗紅色斑。部分皮疹消退后可留有色素沉著。另一類特征性皮膚改變?yōu)镚ottron征，此類皮疹見于掌指/跖趾關節(jié)和 指/趾間關節(jié)伸面亦可出現于肘、膝和踝關節(jié)伸側。皮疹呈紅色或紫紅色， 黃豆大小，部分可融合成塊狀，可伴細小鱗屑。隨著時間進展局部出現皮 膚萎縮及色素減退。約46%的患兒在甲裳可見僵直的毛細血管擴張，其上 常見瘀點，這一改變也是JDM的特征性改變。甲寰變化是小血管炎癥的 證據，并且可能

24、與皮膚和肌肉疾病活動有關，甲裳變化也與較低的兒童肌 炎評估量表(childhood myositis assessment scale , CMAS)評分、較高 的CK水平有關11。部分患兒可出現技工手”，表現為手指末端皮膚粗 糙、鍛裂。嚴重和遷延不愈的JDM患兒常發(fā)生皮膚潰瘍，這可能提示預后不良， 眼角部、腋窩、肘部或受壓部位出現血管炎性潰瘍是本病嚴重的并發(fā)癥， 繼發(fā)感染后治療非常困難。潰瘍在病理學上是皮膚血管病變的結果，由小 血管缺氧和缺血引起，并且可能提示其他系統(tǒng)有類似的血管病變3,12,13。少見的皮膚改變可有斑禿，這一改變并非本病特有，系統(tǒng)性紅斑狼瘡 的患兒也可以出現。其他一些非特異

25、性改變包括受累肢體的皮膚變薄和表 皮變光滑，慢性病例可出現局部皮膚和皮下組織萎縮。肌肉癥狀肌無力是J DM的主要特征，通常累及橫紋肌，任何部位的肌肉均可受 累，肢帶肌、四肢近端及頸前屈肌最常受累，并以四肢近端和頸部肌肉受 累更為嚴重，受累肌肉早期出現水腫和硬結，晚期可出現肌肉萎縮。臨床 表現主要為漸進性、對稱性肌無力，也可伴有肌肉疼痛。病初患兒可表現 為上樓困難、不能蹲下、穿衣困難等，進而發(fā)展為坐、立、行動和翻身困 難，小年齡組患兒可僅表現為頻繁跌倒。頸前屈肌無力表現為平臥時不能 將頸部前屈，呈“后滴狀征陽性。涉及眼、舌、軟腭時可致眼瞼下垂、斜 視、吞咽困難、嗆咳等。肋間肌和膈肌、腹肌受累時，

26、可引起呼吸困難而 危及生命。晚期可因關節(jié)周圍肌肉萎縮導致屈曲攣縮、活動受限、功能障 礙。肺部病變肺部受累與預后不良有密切關系，可表現為發(fā)音困難、呼吸困難、肺 功能檢查(pulmonary function testing , PFT)異常、間質性肺病 (interstitial lung disease , ILD)和氣胸14。7%19%的 JDM 患兒可出 現ILD或快速進展性ILD而危及生命，尤其常發(fā)生在臨床無肌病性皮肌炎 (clinically amyopathic dermatomyositis , CADM)、血清抗黑色素瘤分 化木目關基因 5(melanoma differenti

27、ation associated gene 5 , MDA5) 抗體陽性和抗合成酶抗體陽性的患兒中口5。其中37%的患兒肺高分辨率 CT發(fā)現異常，但大多無臨床癥狀。其他影像學異常包括肺部結節(jié)、不規(guī) 則磨玻璃影、纖維化和支氣管壁增厚。消化道受累食管和胃腸是本病常見的受累器官，可因肌肉病變導致食道運動異常, 出現腸壁腫脹，嚴重時合并潰瘍、出血甚至穿孔。心臟受累心臟方面可見心臟增大、心電圖異常，嚴重者可因心肌炎、心律失常、 心功能不全而死亡。鈣質沉著鈣質沉著是JDM嚴重的并發(fā)癥之一，也是JDM的特殊表現。鈣質沉 著最早可發(fā)生于病程6個月內，也可發(fā)生于起病后10-20年。病理改變 常發(fā)生于皮膚和皮下組

28、織或較深層的筋膜和肌肉，表現為皮下小硬塊或結 節(jié)、關節(jié)附近團塊狀沉著、肌肉筋膜片狀鈣化等。這些變化可引起肢體酸 痛、關節(jié)攣縮和功能障礙。鈣化區(qū)常形成潰瘍，并滲出白色石灰樣物質。 鈣質沉著部位也可繼發(fā)感染。廣泛鈣化最常發(fā)生于未治療或未充分治療而 病程遷延和進展的患兒，但部分患兒雖已接受積極治療，在疾病后期仍有 可能發(fā)生鈣質沉著。與鈣質沉著相關的危險因素包括診斷延誤、治療延遲、 疾病活動度高、發(fā)病年齡較小和心臟受累等。其他系統(tǒng)癥狀中樞神經系統(tǒng)受累患兒頭顱磁共振成像(M RI)檢查可見脫髓鞘改變。眼 部癥狀可出現視網膜絨毛狀滲出、色素沉著、視乳頭萎縮、水腫出血或視 神經纖維變性。部分患兒還可并發(fā)脂肪

29、代謝障礙，表現為局限性或廣泛性 皮下脂肪消失。脂肪營養(yǎng)不良發(fā)生在8%14%的JDM中，可導致皮下和 內臟脂肪總體、部分或局部進行性減少。肌肉萎縮、肌腱攣縮和由此造成 的關節(jié)功能障礙是本病常見的遠期并發(fā)癥。4輔助檢查肌酶測定血清肌酶水平升高是肌肉損傷的標志，包括CK、乳酸脫氫酶、谷丙轉 氨酶和谷草轉氨酶等，以CK為主。然而，非急性炎癥期，肌酶水平正常， 并不能排除JDM診斷。定期復查有助于了解病情的演變、療效監(jiān)測及預 后評價。肌炎相關自身抗體幼年特發(fā)性炎癥性肌病患兒血清中有多種肌炎特異性抗體 (myositis-specific autoantibodies , MSA)和肌炎相關性抗體 (my

30、ositis-asso-ciated autoantibodies , MAA)O 常見的 MSA 出現在 45%55%的患兒中，MAA出現在16%20%的患兒中16。MSA的發(fā) 現提供了有關疾病亞型和預后的重要信息，目前已成為預測幼年特發(fā)性炎 癥性肌病臨床表型及預后的重要生物標志物，見表L表I肌炎相為白。次體，幼年。發(fā)博炎標件H依4姝懵后的美格Tjlhlc II叫.7“ i.ilrd 4UiIiInnItr “ndrliimuil pl，,心尸 sio( juM*nik*一府二孔一五*前-JW 產的度修餐4出川885網,侵 后JIMuiimuk n 1節(jié)魚MUg.au嚏“玄.使越蚓昌eHJt

31、tw加 KIN.心 陽 lbMUK W憂體K HW4J R)1 擾Et(體 KMxnnK故歡體斷分皮保命殳,性，衣區(qū)或午在年齡依大6A,中.*小m高IU力,7受M&良在*齡fTXyvxiiRXmtfaiuvifVE 篁叁母畬*第玄松炎陵盒病4令IL軟午左H央令除分*(功，左靈炎事處 件MH電】整與乳%”表1肌炎相關自身抗體與幼年特發(fā)性炎癥性肌病臨床表型和預后的關系Table 1Relationship between myositis associated antibodies and clinical phenotype and prognosis of juvenile idiopathi

32、c inflammatory myopathy其他化驗指標紅細胞沉降率在疾病進展期可出現升高,與疾病的活動性相關。Krebs von den Lungen-6(KL-6)是一種黏蛋白樣糖蛋白,主要表達在II型肺泡 上皮細胞和支氣管上皮細胞?？筂DA5抗體陽性皮肌炎(DM)/JDM患者 的血清鐵蛋白、KL-6和白細胞介素(IL)-18水平通常升高，而且與疾病活 動性呈正相關。尤其是合并ILD的DM/JDM患者，經過治療,血清鐵蛋 白、KL-6和IL-18水平可下降。因此,血清鐵蛋白、KL-6和IL-18可作 為監(jiān)測疾病活動性及預測預后的重要指標。肌電圖典型的肌源性損害表現為插入電位增加、纖顫波、

33、正銳波；收縮時呈 短時限、低振幅、多相性電位；自發(fā)異常高頻放電。肌肉活檢較少應用，但對不典型病例、治療反應差的患兒具有重要的診斷價值。在肌肉受累最突出部位取材可能獲得更高的陽性率，通常取股四頭肌和三 角肌等。JDM的特征性組織學表現包括束周萎縮、肌纖維變性和再生、血 管周圍不同程度炎性細胞浸潤、內皮腫脹和壞死、主要組織相容性復合體 (major histocompatibility complex , MHC) I 類分子過表達。影像學檢查X線片可評估軟組織和關節(jié)周圍鈣化的范圍、程度。肺高分辨CT聯合 肺功能檢查可發(fā)現患兒早期肺損害，主要表現為肺間質性改變，以小葉內 間質增生和磨玻璃影最常見。肌肉MRI檢查T2加權脂肪抑制序列成像可 顯示肌肉炎癥呈水腫高信號表現，對早期肌肉病變敏感，而T1加權序列 通常用于檢測肌肉萎縮、肌內脂肪積聚或纖維化部分口刀。肌酶正常的患 兒MRI可有陽性改變。全身MRI可以提供受影響肌肉分布模式的全面圖 像，并揭示臨床上未預料到的遠端或軸向肌肉群的受累情況，正成為一種 確定肌病范圍和隨訪JDM患兒的重要方法18?？砂l(fā)現毛細血管裨扭曲、管壁增厚、周圍血管缺失或毛細血管神呈樹 枝狀簇集等現象19。5診斷及鑒別診斷目前臨床工作中仍沿用1975年Bohan和Peter9,10制定的