糖尿病治療中的體重管理課件

1、糖尿病治療中的體重管理秦貴軍鄭州大學(xué)第一附屬院內(nèi)分泌科 肥胖的流行病學(xué)現(xiàn)狀及危害肥胖與2型糖尿病的關(guān)系2型糖尿病的體重管理內(nèi)容概要此情此景世界衛(wèi)生組織2008年報(bào)告顯示：全球范圍內(nèi)超重或肥胖人群比例高達(dá)46%，其中超重或肥胖成年男性比例36.9%，成年女性比例38.0%大于18歲成年人：25BMI 30 kg/m2定義為超重BMI 30 kg/m2定義為肥胖全球肥胖流行趨勢全國性調(diào)查（2000、2005、2010、2014年），BMI評(píng)估體重（超重23.027.5 kg/m）（肥胖27.5 kg/m）肥胖發(fā)生率從2000年的8.6%升至2014年的12.9%，估計(jì)年增長率為0.32%超重發(fā)生率

2、從2000年的37.4% 升至2014年的41.2%，估計(jì)年增長率0.27%中心性肥胖發(fā)生率從2000年的13.9%到2014年的24.9%，估算年增長率0.78%超重、肥胖、中心性肥胖隨年齡增加而升高，男性比女性更嚴(yán)重。Lancet Diabetes Endocrinol. 2016 Jun;4(6):487-97. 中國的肥胖現(xiàn)狀不容樂觀中國半數(shù)以上的糖尿病患者超重或肥胖Ji L,et al. Am J Med2013;126:925.e11-22.單純T2DMT2DM+高血脂T2DM+高血壓T2DM+高血脂+高血壓并發(fā)癥發(fā)病率（%）3B研究：25450例T2DM患者,多數(shù)伴有超重或肥胖伴

3、有高血壓和/或高血脂的患者中超重、肥胖人數(shù)比例更高(66.9% vs 47.5%, p .001)；心血管并發(fā)癥發(fā)病率更高(27.6% vs 4.1%, p .001)糖尿病患者超重或肥胖多發(fā)Obesity + diabetes = Diabesity在北美人群中90%的2型糖尿病患者存在肥胖或超重問題；BMI在30-34.9kg/m2女性罹患2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加20倍； BMI在30-34.9的男性罹患2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加10倍 。 NGTIGRT2DM正常體重超重及肥胖肥 胖Gregg EW et al Prev Med 2007;45:348-52. 2. Chan W.B.et al D

4、iabet.Med.2004;21,349353. 3. N Engl J Med 2001; 345: 790-7. 4.JAMA 1999; 282: 1523-9.肥胖是由多種因素引起的慢性代謝性疾病，以體脂增加為主要特征肥胖的判斷：體質(zhì)指數(shù)（BMI）=體重(Kg)/身高(m)18.52530消瘦正常超重肥胖2428中國標(biāo)準(zhǔn)肥胖的概念與判斷Ng M,et al. Lancet, 2014,384(9945):766-81； 中華人民共和國衛(wèi)生部疾病控制司.中國成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南（試行）2003, 4: 1-3.1.000.750.500.250.001.000.750.500.

5、250.00Andr Tchernof and Jean-Pierre Desprs. Physiol Rev. 2013, 93: 359404. 注：P0.001：與非洲人比較；P0.001：與非洲、高加索人人比較 應(yīng)用CT掃描分析729名腹型肥胖參與者（女性184，男性156）的內(nèi)臟和皮下脂肪組織的面積，分析其種族（非洲人、高加索人、亞洲人）差異 結(jié)果顯示：亞洲人較非洲人和高加索人中心型肥胖更嚴(yán)重非洲人 高加索人 亞洲人非洲人 高加索人 亞洲人內(nèi)臟/皮下脂肪組織面積比值內(nèi)臟/皮下脂肪組織面積比值女性（n=184）男性（n=156）相比非洲人和高加索人亞洲人存在更嚴(yán)重的中心型肥胖中國人更易

6、形成腹型肥胖2013版中國2型糖尿病指南指出：相較于白種人，中國人肥胖程度較輕，而體脂分布趨向于腹腔內(nèi)積聚，更易形成腹型肥胖。 Chin Jdiabetes Mellitus.2014,6(7):447-497.腰圍是腰部周徑的長度，是衡量腹型肥胖簡單、實(shí)用的指標(biāo)測量方法：自然站立，平靜呼吸，沿右側(cè)腋中線，確定髂骨上緣與第十二肋骨下緣連線的中點(diǎn)，將軟尺緊貼皮膚沿水平方向圍繞腹部一周如何正確測量腰圍？ 腹型肥胖評(píng)價(jià)的重要標(biāo)準(zhǔn)-腰圍中國成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南.全身性肥胖： BMI 28 kg/m2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-98.腹型肥胖：男性腰圍

7、 90 cm女性腰圍 85 cm全身性肥胖和腹型肥胖的定義2013版中國T2DM防治指南內(nèi)臟脂肪超標(biāo)損害胰島細(xì)胞功能，更易發(fā)展或加重2型糖尿病胰島素在體內(nèi)的正常使用發(fā)生障礙與心血管風(fēng)險(xiǎn)緊密相關(guān)，大大增加冠心病風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)臟脂肪超標(biāo)與糖尿病關(guān)系更為密切許曼音主編.糖尿病學(xué)(第2版).上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2010年5月:134-135.腰圍增加顯著增加胰島素抵抗Tabata S, et al. BMC Endocr Disord. 2009 Jan 12;9:1. 腰圍情況（cm）N=4,800日本男性社區(qū)居民HOMA-IR3.02.01.00.08080-8485-8990-9495趨勢 P 0.00

8、01DM發(fā)生率%非腹型肥胖人群腹型肥胖人群BMI23BMI23BMI23BMI2320.6%14.0%27.0%34.8%ABCD* #* # &*p0.05 vs group A#p0.05 vs group B&p0.05 vs group CN=3381名中國中老年人群腹型肥胖和糖尿病的發(fā)生明顯相關(guān)Ren C,et al. Cardiovasc Diabetol. 2014 Oct 30;13(1):139超重或肥胖與糖尿病患病率呈正相關(guān)隨著BMI增加，中國糖尿病的患病率相應(yīng)增加Ning G, et al. JAMA. 2013;310(9):948-958DM患病率(%)BMI(kg/

9、m2)腹型肥胖及腰圍與T2DM、CVD密切相關(guān)內(nèi)臟脂肪腹型肥胖男性: 腰圍 90cm女性: 腰圍 85cm內(nèi)臟脂肪糖尿病控制難度動(dòng)脈粥樣硬化性疾病心血管疾病危險(xiǎn)因素中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498; Desprs JP, et al. BMJ. 2001;322(7288):716-20 ; Borel AL, et al. Int J Obes (Lond). 2014 Sep 2; Environ Health Prev Med. 2011;16(2):9096; Lukich A, et al. Cardiovasc Diabetol. 2014

10、;13(1):141. 中國2型糖尿病患病率不斷攀升Yang W, et al. N Engl J Med. 2010;362(12):1090-101.Ning G, et al. JAMA. 2013;310(9):948-59. 患病率(%) (年) 198019861994200220100.671.042.284.59.710 6 4 2 0 8 201311.6N=46,02424.3%41.0%45.4%BMI 28kg/m228BMI24kg/m2男性：WC 90cm 女性：WC 85cm2007-2008年進(jìn)行的中國糖尿病和代謝病研究中國2型糖尿病患者體重問題堪憂Hou X,

11、 et al. PLoS One. 2013;8(3):e57319.中國T2DM患者60%伴有超重/肥胖患病率 （%） 橫斷面3B研究：共納入24512例T2DM患者，觀察T2DM患者中肥胖的發(fā)病率及肥胖對(duì)T2DM患者的血糖、血脂和血壓控制的影響 結(jié)果顯示：中國T2DM患者中超重的有10548例，占43.0%；肥胖患者有4098例，占16.7%；中國T2DM超重/肥胖患者比例高，占59.7% 24 BMI 28 kg/m2 BMI 28 kg/m2Zhou XH, et al. Plos One. 2016, 11(1):e0144179.BMI 24 kg/m2 超重肥胖T2DM患者血糖更

12、難達(dá)標(biāo)Ji LN,et al.The American Journal of Medicine (2013) 126, 925.e11-925.e22研究介紹：對(duì)中國104家醫(yī)院的25,817 例成人2型糖尿病患者進(jìn)行評(píng)估，分析影響血糖達(dá)標(biāo)和心血管疾病的危險(xiǎn)因素3B研究：超重/肥胖是影響T2DM患者血糖達(dá)標(biāo)的重要因素Fig A: Independent predictors for HbA1c 7.0%.分層 1分層 2分層 3男性女性10398腰圍分層(cm)HOPE研究，n=8802隨訪4.5年，校正BMI，年齡，吸煙，性別，心血管疾病，糖尿病，HDL-膽固醇，總膽固醇等因素校正相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)1

13、1.171.161.141.291.271.350.811.21.4心血管死亡心梗全因死亡11腰圍增加-心血管事件、死亡風(fēng)險(xiǎn)增高Dagenais GR.; et al. Am Heart J 2005;149:54-60.“糖尿病因肥胖而起，因肥胖而終” -Joslin 1927肥胖的流行病學(xué)現(xiàn)狀及危害肥胖與2型糖尿病的關(guān)系2型糖尿病的體重管理內(nèi)容概要UKPDS1HbA1c 7.0%降低T2DM微血管并發(fā)癥對(duì)大血管并發(fā)癥沒有顯著的影響ADVANCE3HbA1c 6.5%降低T2DM腎病等微血管并發(fā)癥未降低主要大血管事件、心源性死亡及全因死亡VADT2HbA1c 6.9%降低T2DM微血管并發(fā)癥

14、對(duì)大血管并發(fā)癥沒有顯著的影響ACCORD4HbA1c 6.4%升高T2DM全因死亡率增加心血管死亡率UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group.Lancet.1998;352(9131):837-53.Duckworth W,et al.N Engl J Med.2009;360(2):129-39.Patel A,et al.N Engl J Med.2008;358(24):2560-72.Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group,et al.N Engl J Me

15、d.2008;358(24):2545-59.以“血糖為中心”的大型研究進(jìn)展及局限性以血糖為中心的強(qiáng)化治療更多的使用胰島素更多的低血糖發(fā)生更多的體重增加2型糖尿病患者適當(dāng)減重，有助于改善血糖控制增加胰島素抵抗，損害細(xì)胞功能2增加心血管事件1增加炎癥3促進(jìn)腫瘤生長3體重增加帶來種種問題Nolan CJ,et al.Diabetes.2015;64(3):673-86.Williams textbook of endocrinology.-12th ed.2011,p1396.Giovannucci E,et al.Diabetes Care.2010;33(7):1674-85. 超重/肥胖-2

16、型糖尿病治療困擾Ji L,et al.Am J Med.2013 Oct;126(10):925.e11-22.; 2. Oldridge et al. J Clin Epidemiol 2001;54:92834;3. Obesity and overweight。 Fact sheet 311/mediacentre/factsheets/fs311/en/4. Bodegard J,et al.Diabetes Metab.2013 Sep;39(4):306-13. 在新診斷的2型糖尿病患者中，體重增加患者的心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)均更高4糖尿病合并肥胖患者的死亡的風(fēng)險(xiǎn)是正常者的近

17、7倍2超重和肥胖使糖尿病負(fù)擔(dān)增加44%3我國2型糖尿病患者中1：超重 BMI24kg/m2 58.3%總死亡的風(fēng)險(xiǎn)比減重分級(jí)（kg）體重降低9-13kg時(shí)，死亡率的降幅最大, 達(dá)到33%超重的T2DM患者主動(dòng)減重可使死亡率下降25%* 死亡人數(shù)風(fēng)險(xiǎn)比T2DM 患者 BMI分級(jí)BMI與T2DM患者全因死亡率密切相關(guān)T2DM患者體重改善可有效降低死亡率體重管理影響T2DM患者死亡率N Engl J Med. 2014 Jan 16;370(3):233-44 Dixon et al. JAMA 2008;299:31623; 2. Williamson et al. Diabetes Care 2

18、000;23:1499504.Anderson et al. J Am Coll Nutr 2003;22:3319體重FPG減少5kg體重所帶來的益處可以和任何一種FDA批準(zhǔn)的口服降糖藥相媲美對(duì)10項(xiàng)研究進(jìn)行系統(tǒng)回顧分析體重的降幅（kg ）血糖的降幅（% ）2型糖尿病患者適當(dāng)減重，有助于改善血糖控制將體重為管理目標(biāo)，將更好控制血糖，減少醫(yī)療費(fèi)用，改善患者生命質(zhì)量Curr Diab Rep. 2008 Oct;8(5):413-20.兩種糖尿病管理模型的對(duì)比經(jīng)典模式（目標(biāo)為HbA1c）替代模式（目標(biāo)為體重）藥物治療隨著時(shí)間增加可能減少或停止花費(fèi)長期增加長期減少體重大部分增加減少或穩(wěn)定HbA1C

19、可能暫時(shí)降低；可能達(dá)標(biāo)常常降低；更多患者達(dá)標(biāo)心血管風(fēng)險(xiǎn)也許降低（尚存疑問）可能降低（改善血脂、血壓，CRP，增加脂聯(lián)素）生命質(zhì)量不太理想改善T2DM的管理- Why WAIT項(xiàng)目Why WAIT是Joslin Diabetes Center發(fā)起的一項(xiàng)為期12周，涉及多學(xué)科的，項(xiàng)目以“控制體重” 替代 “HbA1c目標(biāo)”Reference HbA1c下降0.5%，OR: 3.52 (2.81-4.40)收縮壓下降5mmHg OR: 1.48 (1.20-1.82) 舒張壓下降5mmHgOR: 1.56 (1.27-1.91)與體重不變的患者相比, 減少體重5-10%的 患者HDL-C升高5mg/

20、dlOR: 1.69 (1.37-2.07)TG下降40mg/dlOR: 2.20 (1.71-2.83)n=5,145, T2DM, 隨訪一年, 觀察減重與心血管疾病危險(xiǎn)因素間的關(guān)系WING RR,et al,Diabetes Care,2011; 34:14811486。T2DM患者減重可降低心血管疾病危險(xiǎn)因素各國指南都將包括體重控制在內(nèi)的生活方式干預(yù)作為2型糖尿病治療的基礎(chǔ)。各國指南關(guān)注肥胖，強(qiáng)調(diào)T2DM需要關(guān)注體重管理Chin J Diabetes Mellitus,2014 Jul,6(7):447-498 . Diabetes Care2013 Jan;36 Suppl 1:S11

21、-66. doi: 10.2337/dc13-S011European Heart Journal (2013) 34, 30353087. Endocr Pract. 2013;19:327-362016 AACE糖尿病管理指南以并發(fā)癥治療為中心超重/肥胖患者管理Garber AJ, et al. Endocr Pract. 2013;19(2):327-36. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-98. 2013AACE糖尿病綜合管理路徑：降糖同時(shí)需考慮低血糖風(fēng)險(xiǎn)。低血糖風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系到治療的安全性、依從性和醫(yī)療花費(fèi)。體重增加風(fēng)險(xiǎn)同樣關(guān)系到治療安全性、依從性和醫(yī)療

22、花費(fèi)。糖尿病藥物治療應(yīng)選擇體重增加風(fēng)險(xiǎn)低的藥物。2013年中國糖尿病防治指南：低血糖是血糖達(dá)標(biāo)的主要障礙，應(yīng)引起特別注意和重視。肥胖與2型糖尿病發(fā)病及心血管病變發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)。T2DM的綜合治療策略應(yīng)包括控制體重。中外指南強(qiáng)調(diào)T2DM治療需關(guān)注降糖低血糖風(fēng)險(xiǎn)及體重肥胖的流行病學(xué)現(xiàn)狀及危害肥胖與2型糖尿病的關(guān)系2型糖尿病的體重管理內(nèi)容概要組間對(duì)比p0.05體重強(qiáng)化生活方式顯著改善呼吸睡眠暫停、緩解糖尿病及降低疾病活動(dòng)飲食和運(yùn)動(dòng)是基礎(chǔ)的減重手段，但大部分患者難以堅(jiān)持生活方式干預(yù)look AHEAD研究Obesity (Silver Spring). 2014 Jan;22(1):5-13.

23、N Engl J Med. 2013 Jul 11;369(2):145-54.生活方式干預(yù)的短板組間對(duì)比p0.05體重HbA1cN Engl J Med. 2013 Jul 11;369(2):145-54.強(qiáng)化生活方式可以顯著改善呼吸睡眠暫停、緩解糖尿病及降低疾病活動(dòng)飲食和運(yùn)動(dòng)是基礎(chǔ)的減重手段，但大部分患者難以堅(jiān)持“知易行難”, 有效，但難持久LOOK AHEAD研究藥物治療Scheen AJ.Lancet Diabetes Endocrinol. 2014 Nov;2(11):911-22. 腸道脂肪組織肌肉肝臟腦腎臟胰腺細(xì)胞胃腸道瘦素，人胰淀素，抑制食欲藥物減輕體重減輕體重SGLT2抑

24、制劑二甲雙胍磺脲類，格列奈類體重增加體重增加胰島素體重增加格列酮，胰島素減輕體重體重減輕體重中性減輕體重體重中性糖苷酶抑制劑酯酶抑制劑“一箭雙雕”的降糖藥物胰島素促泌劑：磺脲類、格列奈類、DPP-4抑制劑其他機(jī)制降血糖：雙胍類、TZDs、糖苷酶抑制劑口服降糖藥胰島素GLP-1受體激動(dòng)劑減少體重增加在選擇藥物降糖治療方案時(shí)要兼顧體重管理中國2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498.社會(huì)因素治療因素個(gè)體因素原因隨著經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展和生活水平的提高，導(dǎo)致日常能量攝入超標(biāo)使用胰島素治療的患者，由于外源性胰島素對(duì)外周組織的合成代謝加強(qiáng)，也會(huì)導(dǎo)致體重增加治療中的

25、糖尿病患者，可能為避免發(fā)生低血糖，而采取防御性進(jìn)食對(duì)策盡可能減少日常能量攝入盡可能應(yīng)用肝臟選擇性強(qiáng)的胰島素，減少胰島素對(duì)外周組織的效應(yīng)盡可能減少低血糖反應(yīng)，避免防御性進(jìn)食糖尿病治療過程中體重過度增加的原因及對(duì)策 （去安慰劑效應(yīng)后）HbA1c降幅體重影響低血糖風(fēng)險(xiǎn)二甲雙胍1.0%-1.5%-磺脲類1.0%-1.5%+噻唑烷二酮類1.0%-1.5%-格列奈類0.5%-1.5%+GLP-1受體激動(dòng)劑0.8%-DPP-4抑制劑0.4%-0.9%-/+-糖苷酶抑制劑0.5%-中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 中華糖尿病雜志 2014,6(7):447-498. 二甲雙胍有效降低HbA1c，不增加體重和低血糖風(fēng)險(xiǎn)

26、中國2型糖尿病防治指南(2013年版)降糖療效安全性心血管便利性GLU/2016/SL23V2 valid until July. 2017.低血糖體重降糖治療應(yīng)兼顧額外的獲益心血管獲益、低血糖風(fēng)險(xiǎn)低、無明顯體重增加平均體重(kg)胰島素+二甲雙胍組與胰島素+安慰劑組平均體重差異為-3.07kg(P0.001)胰島素+二甲雙胍胰島素+安慰劑基線 末次隨訪基線 末次隨訪HOME研究：二甲雙胍聯(lián)合胰島素較單純胰島素組體重增加更少Kooy A, et al. Arch Intern Med. 2009; 169(6): 616-625.Hemmingsen B, et al. BMJ. 2012;

27、344: e1771. 二甲雙胍聯(lián)合胰島素 vs 單純胰島素HbA1c-0.6%體重-1.68kg胰島素劑量-18.65IU/dP0.001P0.001P0.00120項(xiàng)研究1911例T2DM患者13項(xiàng)研究1479例T2DM患者12項(xiàng)研究1130例T2DM患者薈萃分析：二甲雙胍聯(lián)合胰島素比單純胰島素，更顯著降糖，減輕體重，節(jié)約胰島素劑量基線至16周的校正后的HbA1c變化(LOCF)(%)正常體重(n=111)超重(n=111)肥胖(n=112)總體(n=334)基線HbA1c(%)8.508.388.268.3816周HbA1c(%)6.566.606.586.58方差分析顯示，三組間HbA

28、1c降幅沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差，P=0.664Ji L, et al. PLoS One. 2013; 8(2): e57222.中國新診斷2型糖尿病患者的前瞻性研究：二甲雙胍降低HbA1c1.8%，療效不受BMI影響“二甲雙胍與胰島素聯(lián)合應(yīng)用可進(jìn)一步改善血糖控制和減少胰島素用量，并減少胰島素治療引起的體重增加”母義明, 紀(jì)立農(nóng)， 等. 中國糖尿病雜志. 2014; 22(8): 673-681. 中國專家共識(shí)建議胰島素與二甲雙胍聯(lián)用P=0.02P=0.005BaselineITT人群和PP人群結(jié)果一致；表中數(shù)據(jù)為LS mean (最小均方差)70.10 70.6870.10 70.68MARCH 研究

29、結(jié)果顯示：治療24周和48周后，兩組體重減輕有顯著差異，阿卡波糖優(yōu)于二甲雙胍患者人數(shù)研究類型阿卡波糖劑量治療時(shí)間體重降低(kg)潘長玉12550觀察性研究50mg tid13.9周0.8蘇勝偶22480觀察性研究50mg tid13.5周0.9Pan CY3202RCT100mg tid24周1.8MARCH4765RCT100mg tid48周2.521.Pan CY, et al. Clin Drug Invest 2007; 27 (6): 397-405.2.蘇勝偶等. 中華內(nèi)分泌代謝雜志. 2006;22(6):6a1-5.3.潘長玉等，中華內(nèi)分泌代謝雜志，2009；25(4)386

30、-90.4. Yang WY,et al.The Lancet Diabetes & Endocrinology, Early Online Publication, 18 October 2013.其他研究同樣顯示：阿卡波糖100mg 顯著降低中國T2DM患者體重一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照薈萃分析研究，匯集來自同一數(shù)據(jù)庫的10項(xiàng)上市后監(jiān)測研究和非介入性研究的餐后血糖、空腹血糖、HbA1c，和/或體重在基線及治療結(jié)束時(shí)的數(shù)據(jù)，共納入來自中國、德國、巴基斯坦等21個(gè)國家及地區(qū)的62905例患者，共54760例患者可對(duì)其基線及隨訪結(jié)束時(shí)的體重?cái)?shù)據(jù)進(jìn)行分析，平均隨訪時(shí)間為12.2周，隨訪中位數(shù)為12.9周阿卡波糖

31、治療后的平均體重改變(根據(jù)基線體重分類)體重減少(kg)3個(gè)月隨訪(體重相對(duì)減少%)末次隨訪(體重相對(duì)減少%)分類n平均基線體重(kg)基線體重越大-降低體重越明顯Schnell O, et al. 2013 ADA annual meeting. Poster.2150-P.阿卡波糖減少能量攝入“去谷”作用減少防御性進(jìn)食節(jié)約內(nèi)源性胰島素分泌刺激GLP-1分泌抑制和延緩碳水化合物在腸道的吸收減輕或不增加體重增加飽腹感；延緩胃排空減少合成代謝降低GI/GL減輕體重作用在高GI飲食的患者中可能更加明顯阿卡波糖減輕體重的可能機(jī)制藥物治療GLP-1受體激動(dòng)劑Adapted from Flint A,

32、et al. J Clin Invest. 1998;101:515-520; Adapted from Larsson H, et al. Acta Physiol Scand. 1997;160:413-422; Adapted from Nauck MA, et al. Diabetologia. 1996;39:1546-1553; Adapted from Drucker DJ. Diabetes. 1998;47:159-169. Holst. Physiol Rev 2007;87:140939細(xì)胞:增強(qiáng)葡萄糖依賴的胰島素分泌肝臟: 胰高糖素水平下降減少肝糖輸出細(xì)胞:減少餐后胰高

33、糖素分泌作用于大腦：促進(jìn)飽感，降低食欲加快能量消耗減少脂肪合成作用于胃:通過迷走神經(jīng)通路減緩胃排空降糖機(jī)制：葡萄糖依賴性促泌，降餐后胰高血糖素減重機(jī)制：GLP-1的獨(dú)特中樞作用和延緩胃排空降糖和減重的機(jī)制*p0.01, *p0.0001 vs active comparator; p0.01, p0.0001 vs placebo. Active comparators vs placebo not shown. Data from core trialsMET, metformin; SU, sulphonylurea; TZD, thiazoladinedioneDiabet Med. 2

34、013 Jun;30(6):681-6 Diabetes Care. 2009 Jul;32(7):1224-30 Lancet. 2009 Feb 7;373(9662):473-81. Diabetes Care 2009;32:122430. Diabetologia. 2009 Oct;52(10):2046-55. Curr Med Res Opin. 2011 May;27(5):897-906. Diabetes Care. 2009 Jan;32(1):84-90. 明顯的體重獲益藥物治療GLP-1受體激動(dòng)劑Ponzani P. Minerva Endocrinol. 2013

35、;38(1):103-12.腰圍(cm) 基線 4個(gè)月 8個(gè)月 12個(gè)月 16個(gè)月 20個(gè)月 24個(gè)月110108106104102100體重(kg) 基線 4個(gè)月 8個(gè)月 12個(gè)月 16個(gè)月 20個(gè)月 24個(gè)月9290888684HbA1C(%) 基線 4個(gè)月 8個(gè)月 12個(gè)月 16個(gè)月 20個(gè)月 24個(gè)月8.48.07.67.26.86.4長期臨床實(shí)際應(yīng)用研究顯示：利拉魯肽高效“控”糖同時(shí)降低體重、縮減腰圍薈萃分析：納入LEAD1-6，Lira-DPP-4i研究治療26周的數(shù)據(jù)諾和力(利拉魯肽) 1.8mg諾和力(利拉魯肽) 1.2mg安慰劑 60-95.5cm 95.5-104cm 10

36、4-113.5cm 113.5-156.1cm Q1 Q2 Q3 Q4腰圍變化(cm)基線腰圍分層Diabetes 2010; 59 (Suppl. 1) (Abstract 1894-P).基線腰圍越大，利拉魯肽縮減腰圍越多選擇性抑制腎臟近曲小管葡萄糖的重吸收近曲小管SGLT2SGLT1S1S3腎小球遠(yuǎn)曲小管亨勒袢集尿管葡萄糖濾過葡萄糖重吸收減少葡萄糖排泄增多SGLT2抑制劑多余葡萄糖尿液排出增加(70 g/d, 對(duì)應(yīng)于280 千卡/d*)*在一項(xiàng)為期12周的健康受試者和2型糖尿病患者的研究中尿量增加-僅1次額外排泄/d (375 mL/d)藥物治療SGLT2抑制劑Wright EM. Am

37、 J Physiol Renal Physiol 2001;280:F108; Lee YJ, et al. Kidney Int. Suppl 2007;106:S2735.Han S. Diabetes. 2008;57:17239; Dapagliflozin. Summary of product characteristics. Bristol-Myers Squibb/AstraZeneca EEIG, 2012.中國數(shù)據(jù)：初始單藥有效降糖* 與安慰劑組相比P0.0001HbA1c的變化(%)時(shí)間 (周)-1.04 (-1.18, -0.90)*-1.11 (-1.24, -0.9

38、8)*-0.29 (-0.43, -0.16)0.50.0-0.5-1.0-1.5-2.0-2.5-3.00124812162024安慰劑 (N=127) 8.33達(dá)格列凈5mg (N=122)8.15-0.75*達(dá)格列凈10mg (N=127)8.28-0.82*HbA1c基線平均值 (%)與PLA相比的差異 (%)一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、24周對(duì)照研究，HbA1c 7.0-10.5%初始治療的2型糖尿病患者LN Ji, et al. Clin Ther. 2014 ;36(1):84-100.藥物治療SGLT2抑制劑* 與安慰劑組相比，P0.0001安慰劑 (N=132) 72.2達(dá)格列凈5mg

39、(N=128) 68.9達(dá)格列凈10mg (N=128) 70.8體重基線平均值 (kg)體重的變化(kg)時(shí)間 (周)-1.64 (-2.09, -1.18)*-2.25 (-2.70, -1.80)*-0.27 (-0.72, 0.18)0.50.0-0.5-1.0-1.5-2.0-2.5-3.00124812162024與PLA相比的差異 (kg) -1.37*-1.98*LN Ji, et al. Clin Ther. 2014 ;36(1):84-100.中國數(shù)據(jù)：初始單藥有效減重藥物治療SGLT2抑制劑糖尿病診療指南美國2016年最新ADA糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)中，增加一個(gè)有關(guān)肥胖的新

40、章節(jié)。關(guān)于肥胖的藥物管理可使用藥物中，首先推薦的就是奧利司他，American Diabetes Association. Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S47S51. 奧利司他2016年ADA糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)13mmol/L%一項(xiàng)為期24周研究結(jié)果顯示：奧利司他顯著降低FPG約1.15mmol/L、2hPG約4.05mmol/L、HbAlc約0.96%，相對(duì)于安慰劑組均有顯著性差異。試驗(yàn)組：奧利司他(orlistat，120mg, Tid)；n=125對(duì)照組：安慰劑(placebo)；n=124首要終點(diǎn)指標(biāo)：FPG、2hPG、HbAlcP0.001P0.001P0.001奧利司他顯著改善中國超重或肥胖2型糖尿病患者血糖 YF.et al. I Chin J Endocrinol Metab , 2004, 20(5):383-387.JOHN M. MILES, LAWRENCE LEITER, et al, Diabetes Care. 2002(7):1123-1128.1年研究結(jié)果顯示：奧利司他聯(lián)合二甲雙胍相比二甲雙胍單獨(dú)使用能顯著降低患者體重、HbAlc 和FBG，具有很好的協(xié)同降糖效果。試驗(yàn)組：奧利司他+二甲雙胍(orlistat/120mg/Tid；metformin)；n=255對(duì)照組：安慰劑+二甲雙胍(placebo；metf