護(hù)理體溫單書(shū)寫(xiě)（錄入）規(guī)范

1、體溫單書(shū)寫(xiě)（錄入）規(guī)范發(fā)行編號(hào)：制定日期：2016年1。月9日修訂日期：分發(fā)日期：管制分類(lèi)：口不管制院內(nèi)管制口科室管制核準(zhǔn)審查制定.目的通過(guò)此項(xiàng)制度規(guī)范護(hù)士書(shū)寫(xiě)內(nèi)容。.范圍護(hù)理全體人員.權(quán)責(zé)護(hù)士：按照規(guī)范要求繪制體溫單，并完成各項(xiàng)患者信息的填寫(xiě)。.定義（無(wú)）.流程（無(wú)）.內(nèi)容6. 1內(nèi)容：由眉欄、表格欄、描記欄、特殊工程欄四個(gè)局部組成。6. 1. 1眉欄：包括患者的姓名、性別、年齡、科室、入院時(shí)間、 床號(hào)、病案號(hào)。6. 1. 1. 1眉欄填寫(xiě)齊全、字跡清晰、準(zhǔn)確、整潔、無(wú)涂改、無(wú)空 項(xiàng)，用藍(lán)黑簽字筆書(shū)寫(xiě)6. 1.1. 2填寫(xiě)性別處將否認(rèn)的性別字上劃表示。6. 1.2表格欄：包括患者住院日期、住

2、院天數(shù)、手術(shù)日期、手術(shù) 天數(shù)。6. 1.2. 1住院日期首頁(yè)第1日及跨年度第1日需填寫(xiě)年一月一日 （如：2010-03-06）o每頁(yè)體溫單的第1日及跨月的第 1日需填寫(xiě)月-日（如03-06）,其余只填寫(xiě)日期。自入院當(dāng)日每日用藍(lán)黑簽字筆填寫(xiě)住院天數(shù)，直至出院。手術(shù)當(dāng)日蓋“手術(shù)”章，術(shù)后第一至十四日連續(xù)記錄手 術(shù)日數(shù)，需當(dāng)日填寫(xiě)。患者術(shù)后十四日內(nèi)進(jìn)行第二次手術(shù)，以第二次手術(shù)日為 分子，第一次手術(shù)日為分母記錄手術(shù)日數(shù)，所有手術(shù)天 數(shù)記錄至第十四天。（如：6/13）需當(dāng)日填寫(xiě)。描記欄：準(zhǔn)確記錄患者每日體溫、脈搏、呼吸。6. 1.3. 1記錄完整、準(zhǔn)確，字跡清晰?；颊呷朐?、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等

3、均以縱向 蓋章表示。蓋章上齊42。線(xiàn)，下不超過(guò)40寸線(xiàn)，清楚、 準(zhǔn)確。除手術(shù)不寫(xiě)具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制記錄 時(shí)間，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫(xiě)，死亡時(shí) 間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時(shí)X分”的方式表述。6. 1.3. 3體溫符號(hào)：口溫以藍(lán)“”表示，腋溫以藍(lán)“義”表示， 肛溫以藍(lán)表示。每小格為0.2寸，按實(shí)際測(cè)量度 數(shù)，繪制于體溫單35。一42。之間，相鄰溫度用藍(lán)線(xiàn) 相連，體溫不升時(shí)，可將“不升”二字寫(xiě)在352線(xiàn)以 下。6. 1.3. 4脈搏符號(hào)：以紅“ ”表示，每小格為4次/分，相鄰 的脈搏以紅直線(xiàn)相連。心率用紅表示，兩次心率 之間也用紅直線(xiàn)相連。脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅色筆在

4、體溫 符號(hào)外劃6. 1.3. 6新入院、危重、發(fā)熱、手術(shù)后或需密切觀察體溫的患者， 每日測(cè)四次體溫，連測(cè)三日，直至體溫正常。普通患者 每日測(cè)量二次體溫。6. 1.3. 7體溫超過(guò)38. 5匕時(shí)應(yīng)有降溫后記錄，物理降溫半小時(shí) 后測(cè)量的體溫以紅nO表示，記錄在物理降溫前溫 度的同一縱格內(nèi)，并以紅虛線(xiàn)與降溫前溫度相連接，下 次測(cè)得的溫度仍與降溫前溫度相連接，體溫降至正常時(shí) 每日測(cè)四次體溫，連續(xù)三日，體溫正常后改為每日測(cè)二 次。特殊工程欄（34七以下工程欄）：記錄患者住院期間呼吸、 血壓、體重、出入量、大便次數(shù)、住院周數(shù)等。6. 1.4. 1呼吸次數(shù)以阿拉伯?dāng)?shù)字標(biāo)識(shí)，記錄在體溫單相應(yīng)時(shí)間 內(nèi)呼吸34C

5、以下空格內(nèi)，記錄呼吸次數(shù)，先上后下， 錯(cuò)落有序。6. 1.4. 2使用呼吸機(jī)患者的呼吸以表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間內(nèi) 呼吸3韭1以下空格內(nèi)記錄。6. 1.4. 3出入量記錄欄應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總?cè)肓?、總出量?錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫(xiě)1次。入院當(dāng)日應(yīng)有血壓、體重、身高記錄，不能測(cè)量者應(yīng)有 注釋?zhuān)ㄈ缗P床），以后常規(guī)每周至少記錄血壓、體重一 次。特殊患者根據(jù)病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄（如為下肢血 壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注）。6. 1.4. 5每日記錄大便次數(shù)，應(yīng)當(dāng)將前1日24小時(shí)大便次數(shù)記 錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫(xiě)1次。患者連續(xù)三 日無(wú)大便，護(hù)士應(yīng)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予處理。1.4. 6灌腸后以表示，分子記錄大便次數(shù)（如：灌腸后 排便三次，3/E），腹瀉數(shù)次（大便失禁）以“”表示, 表示人工肛門(mén)。