醫(yī)學(xué)專題急診病人的安全與急救中的醫(yī)護配合

1、急診科 急診病人的安全與急救中醫(yī)護配合 內(nèi)容提綱 急診病人的安全問題 急救中的醫(yī)護配合急診工作特點急：病情急 就診病人病情變化快，甚至危及生命，所以一切工作都突出一個“急”字，分秒必爭，迅速處理。 家 屬急忙：病人病情變化快，就診人數(shù)多，尤其在發(fā)生意外災(zāi)害時，要承擔(dān)大批傷員搶救工作，所以急診工作十分繁忙，要做到緊張有序。急診室工作特點多學(xué)科性：多系統(tǒng)、多學(xué)科、復(fù)雜，?？撇皇眨ù参皇褂寐省⒋尉M用、搶救成功率）。需要搶救的危重病人生命體征不穩(wěn)定有生命危險或潛在生命危險心跳呼吸驟停 中毒 臟器功能衰竭(心衰、腎衰、循環(huán)衰竭、肝衰)多發(fā)傷 復(fù)合傷 涉及呼吸、消化、心內(nèi)、神內(nèi)、骨科、腦外科、胸科、婦科

2、、兒科、傳染病. 危重病人分級診治的要求病房 先瞄準(zhǔn)，后開槍；急診 先開槍，后瞄準(zhǔn)。對醫(yī)生護士的要求非同一般 技術(shù)水平 理論知識 工作能力 高 豐富 強急救工作存在風(fēng)險技術(shù)水平因素：抽血、輸液時能否做到一針見血；胃管（呼吸心跳停止病人洗胃）、老年病人插尿管、呼吸機的正確使用。人員因素：責(zé)任心（轉(zhuǎn)運安全、腹痛女性、用藥錯誤），掉以輕心（創(chuàng)傷病情的評估不足）。用藥：復(fù)雜、類似的用藥易混設(shè)備、設(shè)施因素：儀器電量、性能急救工作存在風(fēng)險環(huán)境因素：亂，家屬及圍觀者多，醫(yī)護行為暴露在“光天化日”之下管理因素：工作流程復(fù)雜（輸血）、無應(yīng)急預(yù)案（火災(zāi)、猝死）患者的依從性口頭醫(yī)囑：急癥病人大多口頭（呼吸機氧濃度與

3、多巴胺、電話醫(yī)囑）急救工作存在風(fēng)險疾病診治、護理、轉(zhuǎn)歸受醫(yī)學(xué)發(fā)展水平限制（疾病加重、非常見病診斷不明）。醫(yī)患之間存在廣泛的風(fēng)險 如：醫(yī)患之間缺乏有效溝通，患者不能得到足夠的信息，導(dǎo)致在出現(xiàn)意外后患者對醫(yī)務(wù)人員不理解，甚至造成醫(yī)療糾紛。因病歷記錄引起的醫(yī)療糾紛病歷等文件記載缺陷 1.病歷中的關(guān)鍵地方記載不清或者記載不全或者沒有記載（昏迷病人瞳孔、采取措施的原因如吸氧面罩）2.醫(yī)療行為發(fā)生過程中的程序和手續(xù)不全3.有關(guān)的文件缺乏（未書寫）4.有關(guān)的病歷丟失醫(yī)療安全與風(fēng)險防范管理管理是任務(wù)，是紀律，要靠人（管理者）關(guān)鍵在于有效的管理者和一支優(yōu)秀的管理團隊管理中避免的行為： 消極不作為 僥幸心理安全和

4、風(fēng)險危機是不長眼睛的，任何單位、部門科室及個人都有遭受打擊的可能，且往往發(fā)生在第一線，在每一個環(huán)節(jié)接觸點上都有可能發(fā)生，所以風(fēng)險防范人人有責(zé)，要求在信念、操守、能力、經(jīng)驗、作風(fēng)等方面過得硬 管理者積極的態(tài)度事先進行相關(guān)危險因素分析和改進，做好預(yù)案。事后從事故、差錯中尋找根本原因，積極上報，找出改進措施，落實，不斷改進。加強培訓(xùn)：管理人員、護理人員改進流程和布局（窗簾桿）。完善、規(guī)范制度和操作標(biāo)準(zhǔn)（CPR標(biāo)準(zhǔn)）。精、準(zhǔn)、細、嚴為基本原則（大床頭卡和各種標(biāo)識的應(yīng)用）。醫(yī)生護士的積極態(tài)度大多數(shù)急救患者病情復(fù)雜、癥狀嚴重、發(fā)展迅速，患者及家屬的心態(tài)和求醫(yī)心態(tài)復(fù)雜多樣，患者視醫(yī)護人員為救星，對醫(yī)護人員言

5、聽計從，此刻醫(yī)護人員的一言一行都會對患者和家屬的情緒產(chǎn)生影響。因此，醫(yī)護人員的一舉一動都會處于患者家屬的監(jiān)督之中，稍有不慎，都會誘發(fā)醫(yī)療護理糾紛。因此工作態(tài)度嚴肅，急患者所急，幫患者所需，爭分奪秒，克服場地、設(shè)備以及各種不利因素進行搶救。建立急救思維急救意識降階梯思維，搶救最危急的病人，無論是作檢查還是治療, 都要抓最主要的事件。生命第一原則時效觀念原則提高技術(shù)知識水平快、穩(wěn)、準(zhǔn)。醫(yī)生迅速做出判斷和決策，準(zhǔn)確開出醫(yī)囑；護士迅速采取措施，敏捷果斷，技術(shù)嫻熟（穿刺及對血管的選擇、儀器的熟練使用）。急救工作中注意的問題加強責(zé)任心：嚴格執(zhí)行規(guī)章制度及操作規(guī)范、注意力集中執(zhí)行醫(yī)囑中的法律問題1：對醫(yī)囑護

6、士應(yīng)遵照執(zhí)行，不得隨意篡改，無故不執(zhí)行。2：醫(yī)囑中存在明顯錯誤的有權(quán)不執(zhí)行（改變用藥途徑劑量、蔗糖鐵與注射水）3：急救中口頭醫(yī)囑的執(zhí)行:準(zhǔn)確（講重查），醫(yī)生及時補記醫(yī)囑。 急救工作中注意的問題儀器設(shè)備完好性 ：完好率100%書寫記錄 護理記錄中的法律問題：及時完整，準(zhǔn)確，具體到分鐘，詳細客觀，符合搶救流程，與醫(yī)療記錄保持一致。搶救患者來不及記錄時搶救結(jié)束6小時據(jù)實補記。不得遺失、涂改。急救工作中注意的問題在搶救中應(yīng)注意表情和動作、語言缺陷醫(yī)護補臺 ：動脈血誤取靜脈、腦出血誤開舒血寧急救工作中注意的問題醫(yī)務(wù)人員之間的相互保護：如當(dāng)一個病人向你咨詢病情涉及到另外一名醫(yī)生的處理時，你不要說“他怎么能

7、這樣處理？”或“怎么會是這樣？”等對其他人的工作結(jié)果表示明顯指責(zé)的話。意外事件要會應(yīng)急處理：呼吸機使用中突然斷電、洗胃機突然堵塞何為配合？協(xié)作合作2022/7/2524護理在急救中的作用分診治療觀察溝通: 病人、醫(yī)師、家屬 橋梁紐帶的作用2022/7/2525急救護士要具備快速判斷病情輕重緩急的能力與病人及家屬交流的能力與醫(yī)師交流的能力過得硬的各項護理技術(shù)不用別人說昏迷病人插胃管穿看不見的靜脈CPR效果判定眼睛尖手腳快有同情心能獨擋一面建立相互支持的業(yè)務(wù)關(guān)系共同提高因此,所有人要正視和尊重護理工作；護士絕不能輕視自己的工作,不要滿足于機械式地執(zhí)行醫(yī)囑, 被動工作，要建立自己工作思路。 急診護士

8、與醫(yī)生的配合急診科醫(yī)生、護士是急診科主人無論是轉(zhuǎn)科、進修的醫(yī)生都代表急診科工作，要幫助、支持。全局觀念建立相互支持的業(yè)務(wù)關(guān)系共同提高在臨床實踐中,醫(yī)生制定的治療方案為護理工作提供了依據(jù);護士認真執(zhí)行醫(yī)囑,對醫(yī)療工作提供了護理支持。這是醫(yī)護雙方互相支持的重要方面。此外,由于護理工作的特性,護理人員還可以利用自己接觸病人及家屬多,觀察病人比較細,聽到病人家屬反映問題多的機會,及時對診療工作提供信息和建議,甚至發(fā)現(xiàn)診療上的缺陷,如個別開錯方,用錯劑量、家屬對哪些方面有意見等情況，及時糾正不足，并掌握患者家屬動態(tài)，尋找對策。護士很重要。建立相互支持的業(yè)務(wù)關(guān)系共同提高加強專業(yè)技能培訓(xùn)：針對性專科培訓(xùn)，如

9、危重癥的救治、各種儀器的應(yīng)用、基礎(chǔ)操作。團隊合作能力的培養(yǎng)：傳統(tǒng)的的臨床急救技能培訓(xùn)大多是醫(yī)生和護士分別進行,但患者的成功救治往往需要醫(yī)生和護士的密切配合,尤其是在急診患者搶救過程中,醫(yī)護之間配合是否默契,直接影響救治質(zhì)量和成功率。 醫(yī)護組成搶救小組，模擬現(xiàn)場搶救。建立相互支持的業(yè)務(wù)關(guān)系共同提高加強溝通，互相學(xué)習(xí)創(chuàng)造有利條件，營造融洽圍氛2022/7/2531急救中的團隊精神分工、合作（CPR、除顫、人工氣道、機械通氣、中心靜脈、搬運病人）搶救治療措施在實施過程中相互彌補醫(yī)護應(yīng)掌握的急救常用技術(shù)CPCR 電擊除顫 建立和通暢氣道 靜脈通路的建立床邊監(jiān)護技術(shù) CPCR2010版心肺復(fù)蘇：每個人要

10、掌握二醫(yī)二護配合法：在CPR過程中最好有2名醫(yī)生和2名護士參與,且該4位醫(yī)護人員均應(yīng)受過CPR訓(xùn)練。1名醫(yī)生負責(zé)氣管插管,為插管醫(yī)生;另1位醫(yī)生負責(zé)胸外心臟按壓并下醫(yī)囑,為按壓醫(yī)生;1名護士配合醫(yī)生進行插管并調(diào)節(jié)呼吸機,為配合護士;另1位護士負責(zé)建立靜脈通路及給藥并記錄,為給藥護士。 忙而不亂、有條不紊、堅守崗位。電擊除顫 護士：為患者做好準(zhǔn)備，除去身上金屬物品，解開衣服；準(zhǔn)備除顫器， 打開除顫器開關(guān)，在電極板上涂好導(dǎo)電膏。醫(yī)生：選擇能量 ，將電極板放置于患者胸前，充電、放電， 立即做5個循環(huán)胸外按壓。醫(yī)護 同時監(jiān)測除顫效果，做好記錄，繼續(xù)進行搶救。定期重復(fù)訓(xùn)練除顫器的應(yīng)用建立和通暢氣道 呼吸

11、道通暢是搶救生命的重要環(huán)節(jié)，是施行人工呼吸的首要條件,而氣管內(nèi)插管機械通氣是最有效的通氣方法。默契的醫(yī)護配合能使這一搶救過程迅速而又準(zhǔn)確完成. 簡易呼吸器的應(yīng)用：在判斷呼吸消失后立即開始。（單人或雙人EC手法）氣管插管術(shù)護士：1：用物準(zhǔn)備 喉鏡、氣管插管導(dǎo)管、管芯、牙墊、開口器、注射器、膠布、吸引器、吸痰管、簡易呼吸器、聽診器，班班交接，核查，保證齊全完好。2：病人準(zhǔn)備 開放氣道，平臥后仰，衣領(lǐng)解開。氣管插管術(shù)醫(yī)生：使用喉鏡，撐開口腔，進行插管；護士協(xié)助清理口腔分泌物，困難插管時協(xié)助壓迫喉結(jié)；插管成功后，護士立即放入牙墊，打氣囊，固定；醫(yī)生連接簡易呼吸器，擠壓氣囊，觀察胸廓有無起伏，并用聽診器

12、聽兩側(cè)呼吸音是否對稱，連接呼吸機。靜脈通道建立循環(huán)支持：保證病人液體供應(yīng)是循環(huán)支持的重點。失血或失液性休克的病人往往需要快速補液，恢復(fù)有效循環(huán)血容量。應(yīng)當(dāng)使用外周靜脈留置針或中心靜脈置管。首選上肢肘正中靜脈（復(fù)蘇時不要選擇下肢靜脈通路給藥）。在液體選擇上，如果病人沒有明確的心臟功能不全，應(yīng)當(dāng)以生理鹽水或林格氏液為首選（搶救患者在醫(yī)生未到達前護士可以先建立靜脈通路，醫(yī)生補開醫(yī)囑）。 特殊情況醫(yī)生決定深靜脈置管床邊監(jiān)護技術(shù)脈搏呼吸無創(chuàng)血壓經(jīng)皮血氧飽和度心律和心率醫(yī)生護士均應(yīng)熟練使用監(jiān)護儀，并且密切觀察監(jiān)護各項指標(biāo)的變化（電極的連接要正確）。急救醫(yī)生護士管理要求1：熟練掌握各種搶救程序，技術(shù)操作熟練，具備個專科急救基本知識，搶救過程中動作熟練迅速，、及時、正確。2：明確職責(zé)，工作要求制度化、程序化。3：嚴格執(zhí)行查對制