X年11月份瘧疾培訓(xùn)ppt課件

1、瘧疾的診斷與治療趙長磊山東省寄生蟲病防治研討所一、臨床表現(xiàn)瘧疾的定義：瘧疾是由瘧原蟲寄生于人體、經(jīng)按蚊傳播的寄生蟲病，臨床表現(xiàn)以周期性發(fā)冷、發(fā)熱、出汗和脾大、貧血為特征。包括間日瘧、惡性瘧、三日瘧和卵形瘧四種。 瘧疾臨床上以間歇熱、發(fā)作期與潛隱期交替、繼發(fā)貧血和肝脾腫大為特點(diǎn)。瘧疾發(fā)作的典型的臨床表現(xiàn)為周期性寒戰(zhàn)、發(fā)熱和出汗3個(gè)延續(xù)階段。 人體瘧疾典型的臨床發(fā)作大體可分為埋伏期、前驅(qū)期、發(fā)作期發(fā)冷、發(fā)熱、出汗和間歇期四期。 埋伏期：間日瘧的埋伏期可有短長差別，短者為1125天，長者為69個(gè)月，有報(bào)告超越1年者；惡性瘧的埋伏期為1116天。 前驅(qū)期：患者有疲憊、頭疼、不適、厭食、畏寒和低熱。此期

2、鏡檢多為陰性。 發(fā)作期：典型的瘧疾發(fā)作為先冷、再熱、后汗。 發(fā)冷：患者始感四肢和背部發(fā)冷，繼而周身寒顫，面色慘白、口唇發(fā)紺，同時(shí)伴頭痛、關(guān)節(jié)酸痛，惡心和嘔吐。此時(shí)體溫開場迅速上升。鏡檢瘧原蟲時(shí)，大部分為裂殖體和環(huán)狀體。 發(fā)熱：患者神色潮紅，周身燥熱，結(jié)膜充血，口渴，頭痛加劇，體溫高者可超越40。五歲以下的患兒甚至出現(xiàn)譫妄、驚厥等癥。此階段繼續(xù)24小時(shí)。所見的原蟲以小滋養(yǎng)體為主。 出汗：可微汗至大汗淋漓。在此期內(nèi)體溫迅速恢復(fù)正常，上述各種病癥逐漸消逝。 多次發(fā)作后可見脾大。 間歇期：系指前后兩次發(fā)作的間隔時(shí)間。時(shí)間長短取決于蟲種和免疫力。鏡檢所見原蟲間日瘧以大滋養(yǎng)體為主，惡性瘧能夠在此期查不到瘧

3、原蟲或查到個(gè)別環(huán)狀體。 間日瘧臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：間日瘧埋伏期普通為1125天，多有前驅(qū)期。復(fù)發(fā)時(shí)常無前驅(qū)期。臨床急性發(fā)作以體溫超越38為準(zhǔn)，隔日定時(shí)發(fā)作者約占半數(shù)。發(fā)熱始于中午前后和晚上9點(diǎn)以前，偶見于深夜。初發(fā)病例決大多數(shù)每日發(fā)作一次，發(fā)熱時(shí)間長，與惡性瘧類似。初發(fā)時(shí)可因感染兩批以上蟲株先后發(fā)育成熟，發(fā)熱可不規(guī)那么。爾后蟲株僅以一批為主，故23日后呈典型隔日發(fā)作。開場病癥較輕，熱度較低，隨后日益加重。經(jīng)多次發(fā)作，隨著免疫力的產(chǎn)生，病癥又由重轉(zhuǎn)輕，不治而“愈。間日瘧預(yù)后良好。 惡性瘧臨床表現(xiàn)特點(diǎn)： 埋伏期1116天. 多忽然發(fā)病，無寒戰(zhàn)，僅有畏寒感。高熱 者多見，常伴有頭痛、全身酸痛、 惡心、 嘔

4、吐、貧血等；熱型復(fù)雜。 出汗期不明顯。 間歇期極短，由于在裂殖體熱外還可有 滋聚熱，故在48小時(shí)內(nèi)可有二次發(fā)熱 體溫曲線呈“M型。 瘧疾的并發(fā)癥常見的并發(fā)癥有黑尿熱、貧血、低血糖、腎功能不全、循環(huán)衰竭、肝功能異常、肺水腫、異常出血等其他類型瘧疾 1. 腦型瘧是指在排除其他能夠緣由后，具有高死亡率的瘧疾昏迷綜合癥。常見于惡性瘧，以幼童及無免疫力的患者為多見。主要臨床表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)的病癥、體征，常有昏迷、驚厥、去皮層僵直等，病情復(fù)雜、危重，預(yù)后兇險(xiǎn)，治療不當(dāng)常致患者死亡。 2.先天性瘧疾 是指嬰兒在母體內(nèi)感染瘧疾，在因胎盤損傷或胎兒經(jīng)過產(chǎn)道時(shí)皮膚受損，母體沾染胎兒傷口等可呵斥先天性感染?；純旱闹饕?/p>

5、臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，但熱型欠規(guī)那么，不寧、厭食、嘔吐、腹瀉、多見，吸吮反射明顯減低，時(shí)有肝大、貧血。3.輸血后瘧疾有輸入瘧疾患者或帶蟲者的全血或血制品呵斥受血者罹患瘧疾者為輸血后瘧疾。由于輸入的瘧原蟲紅細(xì)胞內(nèi)期直接進(jìn)展裂體增殖，故無傳統(tǒng)上的埋伏期。 4.孕婦瘧疾孕婦瘧疾的病癥普通較明顯，特別是感染惡性瘧時(shí)，易于開展為重癥瘧疾伴低血糖、肺水腫，且往往呵斥早產(chǎn)或死胎，產(chǎn)出嬰兒的體重亦偏低。5.嬰幼兒瘧疾嬰幼兒瘧疾起病常呈漸進(jìn)型，主要表現(xiàn)為行為愚鈍、厭食、嘔吐；絕大部分發(fā)熱，但熱型不規(guī)那么；畏寒多余寒戰(zhàn)，約有半數(shù)出現(xiàn)高熱后出汗，病程較長，易于開展成重癥瘧疾，特別是腦型瘧。6.機(jī)場瘧疾機(jī)場瘧疾是指由飛機(jī)其

6、他交通工具將具有感染性的按蚊由瘧疾流行區(qū)攜帶至無瘧區(qū)機(jī)場車站、碼頭等，患者在這些場所及其附近被蚊媒叮刺致使瘧疾發(fā)作。由于患者普通無免疫力，故病情常趨嚴(yán)重，以惡性瘧為多見。二、瘧疾的診斷瘧疾診斷是瘧疾控制的根底，只需及時(shí)、準(zhǔn)確地對瘧疾病例作出診斷，才干對瘧疾病例進(jìn)展及時(shí)、正確、規(guī)范的治療。瘧疾診斷包括： 1、臨床病例診斷 2、實(shí)驗(yàn)室診斷 根據(jù)WHO的規(guī)范，實(shí)驗(yàn)室診斷是瘧疾病例確診的根底。一、診斷原那么根據(jù)流行病學(xué)史曾于瘧疾傳播季節(jié)在瘧疾流行區(qū)住宿、夜間停留或近2周內(nèi)有輸血史，發(fā)病時(shí)有周期性發(fā)冷、發(fā)熱、出汗等臨床病癥，脾大等體征，以及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，予以診斷。二診 斷 標(biāo) 準(zhǔn) 根據(jù)衛(wèi)生部和全國瘧疾專家

7、咨詢委員會(huì)所制定的瘧疾診斷規(guī)范，凡符合以下任何一點(diǎn)即為瘧疾： 血液中查見有瘧原蟲； 臨床病癥典型； 抗瘧藥物治療有效。 三臨床診斷要點(diǎn)：多數(shù)病例在發(fā)熱前有時(shí)間長短不一的寒戰(zhàn)或畏寒。體溫短時(shí)迅速上升，繼續(xù)數(shù)小時(shí)后很快下降，然后 有不同程度的出汗。發(fā)作有定時(shí)性，發(fā)熱與無熱期交迭出現(xiàn)且有規(guī)律。間歇期除疲勞無力和略感不適外，普通覺得良好。發(fā)病多見于中午前后和下午，夜間發(fā)作者較少。臨床病癥一次比一次嚴(yán)重，經(jīng)多次發(fā)作后，又漸次減 輕，有“自愈的趨勢。有溶血性貧血病癥，其程度與發(fā)作次數(shù)呈正相關(guān)。脾腫大，其程度與病程相關(guān)，部分病例同時(shí)見肝腫大。四、鑒別診斷臨床表現(xiàn)不甚典型的患者，需以發(fā)熱為主要病癥的的其他疾病

8、相鑒別1.急性上呼吸道感染1.1常在各類季節(jié)發(fā)病，并有明顯的突發(fā)性和群體性;1.2發(fā)熱伴咳嗽、咳痰或無痰、有鼻塞和流涕等上呼吸道感染病癥;1.3.多次血涂片鏡檢瘧原蟲均呈陰性。 2.傷寒 ： 在部分惡性瘧患者中，脈象相對緩慢，與熱型不成比例，易與傷寒混淆。惟傷寒熱型常呈稽留熱，血清肥達(dá)氏反響陽性，且抗體滴度漸次增高，且血涂片鏡檢瘧原蟲陰性。 3.登革熱 起病急驟，體溫迅速上升，有畏寒，但少有寒顫，熱型呈雙峰型，常伴有猛烈頭痛及骨、關(guān)節(jié)、肌肉疼痛尤以大關(guān)節(jié)如腰、髖膝等處為著。由于其發(fā)病季節(jié)和流行地域與瘧疾交叉，應(yīng)留意與瘧疾相鑒別。4.敗血癥： 因高熱伴寒戰(zhàn)，大汗和頭疼，部分患者甚至出現(xiàn)譫妄、昏迷

9、等病癥，易于腦型瘧混淆。惟本病的發(fā)熱無規(guī)律，?？稍谝惶靸?nèi)動(dòng)搖數(shù)次，臨床體檢可查見炎癥的原發(fā)灶或感染緣由。血培育可發(fā)現(xiàn)病原體，以化膿性細(xì)菌多見，血常規(guī)中白細(xì)胞總數(shù)和嗜中性粒細(xì)胞顯著增高但血涂片鏡檢瘧原蟲一直陰性。另外還應(yīng)與血吸蟲病、黑熱病、鉤端螺旋體病、回歸熱等發(fā)熱疾病相鑒別。 實(shí)驗(yàn)室診斷 瘧疾病例的實(shí)驗(yàn)室診斷包括：1、瘧疾病原學(xué)診斷技術(shù)1病原學(xué)診斷顯微鏡血片檢查 2病原免疫學(xué)診斷快速免疫診斷 試條3病原基因檢測PCR 2、瘧疾抗體診斷技術(shù) IFA 病例分類 臨床診斷病例： 患者有發(fā)熱病癥超越375且熱型具有典型的瘧疾周期性發(fā)作特征；鏡檢確診病例： 患者有發(fā)熱病癥體溫超越375，病原學(xué)檢查顯微鏡

10、血涂片檢查結(jié)果陽性 試治有效病例： 患者有發(fā)熱病癥體溫超越375，采用抗瘧藥試治并證明有效。 疑似瘧疾的診斷病例： 具備1、2與3或41患者有緣由不明發(fā)熱病癥體溫超越375；2有生活或去過疫區(qū)(或輸血)史；3未能進(jìn)展實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)檢查或檢查結(jié)果陰性；4采用抗瘧藥試治但不能證明或排除試治有效。 流行病學(xué)瘧疾病例分類 1、原發(fā)病例：1臨床診斷為瘧疾病例 臨床、實(shí)驗(yàn)室或 試治2無既往瘧疾史2、復(fù)發(fā)病例：1臨床已診斷為瘧疾病例 臨床、實(shí)驗(yàn)室或試治2有既往瘧疾史當(dāng)年或去年 3、輸入病例：1臨床診斷為瘧疾病例臨床、實(shí)驗(yàn)室或試治2有流行病學(xué)證據(jù)證明非當(dāng)?shù)馗腥?，但在?dāng)?shù)匕l(fā)病外地人員當(dāng)?shù)馗腥净虍?dāng)?shù)厝藛T外地感染當(dāng)?shù)?/p>

11、發(fā)病4、輸入繼發(fā)病例：1臨床診斷為瘧疾病例臨床、實(shí)驗(yàn)室或試治2有流行病學(xué)證據(jù)證明感染與輸入病例的傳播有關(guān)當(dāng)?shù)赜袀鞑ッ浇榇嬖?；有明確的與輸入病例接觸史；發(fā)病時(shí)間與輸入病例接觸有流行病學(xué)聯(lián)絡(luò)三、瘧疾的治療一、有關(guān)間日瘧臨床和治療的定義 1、臨床治愈Clinical cure 指瘧疾急性發(fā)作病癥消除但瘧原蟲可繼續(xù)存在于人體紅細(xì)胞內(nèi)。 2、復(fù)燃Recule scence 由殘存于人體紅細(xì)胞內(nèi)的瘧原蟲引 起， 指瘧疾病例經(jīng)治療后，臨床病癥消逝，但紅內(nèi)期瘧原蟲未全部殺滅，2個(gè)月內(nèi)再次出現(xiàn)臨床病癥。 3、復(fù)發(fā)Relaps 由肝細(xì)胞內(nèi)瘧原蟲休眠子引起，指在上一年流行季節(jié)的瘧疾病例經(jīng)治愈后，于第二年非流行季節(jié)再

12、次出現(xiàn)瘧疾臨床病癥。 4、根治radical treatment 指不僅臨床病癥消逝而且包括紅內(nèi)期和肝內(nèi)期一切瘧原蟲被消除，使復(fù)燃和復(fù)發(fā)均不能發(fā)生。二、常用抗瘧藥的種類和藥理 殺滅紅細(xì)胞內(nèi)瘧原蟲的藥物 這類藥物可有效地殺滅紅細(xì)胞內(nèi)瘧原蟲的滋養(yǎng)體和裂殖體，到達(dá)控制發(fā)作和消除臨床病癥的目的。 目前在市場上銷售的各種抗瘧藥除伯氨喹外均屬此類。 1、氯喹 (chloroquine)： 4 -氨基喹啉類藥物，對各種瘧原蟲的紅內(nèi)期無性期均有較強(qiáng)殺滅作用。1殺蟲機(jī)理: 抑制瘧原蟲DNA復(fù)制和破壞血紅蛋白酶。2主要的副反響：有頭痛、食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉、精神異常，可抑制心肌興奮性和房室傳導(dǎo)，故心臟病患者

13、慎用。3藥理特點(diǎn): 胃腸道吸收迅速而完全，頓服06g后23h在血漿內(nèi)可到達(dá)或超越有效濃度；其在紅細(xì)胞內(nèi)濃度比血漿內(nèi)高1020倍。有瘧原蟲寄生的紅細(xì)胞比無瘧原蟲寄生的紅細(xì)胞又高2025倍，血漿濃度15ug/L時(shí)對間日瘧原蟲有殺滅作用，20ug/L對惡性瘧原蟲有殺滅作用。氯喹代謝緩慢，血漿半衰期較長約1020天，主要經(jīng)肝臟代謝后從膽汁排泄。1主要藥理特點(diǎn):與氯喹類似，但無交叉耐藥性口服吸收好，先儲(chǔ)積于肝臟，逐漸釋放入血代謝緩慢，血漿半衰期較長，約為2128天2主要的副反響：頭昏、頭痛、惡心、嘔吐等血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶短期升高，肝病及孕婦慎用肝內(nèi)蓄積作用，延續(xù)運(yùn)用不能超越4個(gè)月。 2、喹哌piperaqu

14、ine 常用于治療抗藥性惡性瘧作用迅速，代謝也快，復(fù)燃率較高一方：蒿甲醚,青蒿琥酯和雙氫青蒿素復(fù)方: 雙氫青蒿素哌喹片 青蒿琥酯片加阿莫地喹片 復(fù)方磷酸萘酚喹片(青蒿素+萘酚喹) 復(fù)方青蒿素片(青蒿素+哌喹 ) 3、青蒿素類藥物1蒿甲醚a(bǔ)rtemether 脂溶性，常用肌肉注射 運(yùn)用簡便，但保管要求高2-102青蒿琥酯artesunate水溶性，常用靜脈注射 運(yùn)用要求高臨用前稀釋，但堅(jiān)持簡便常溫保管殺肝內(nèi)期瘧原蟲的藥物目前只需伯氨喹伯氨喹(primaquine) 8氨基喹啉類藥物，是目前臨床用于間日瘧根治的獨(dú)一藥物。1殺蟲機(jī)理：抑制線粒體氧化和耗費(fèi)復(fù)原性輔酶而破壞紅外期的糖代謝和氧化作用。2主

15、要副反響：6-磷酸葡萄糖脫氫酶G6PD缺陷者，可致嚴(yán)重急性血管內(nèi)溶血。3藥理特點(diǎn): 腸道內(nèi)吸收迅速，但排泄也快，血漿半衰期僅68h； 肝臟濃度高于血液濃度； 需延續(xù)多次服藥才干有效； 根治效果與劑量、療程、蟲株和人體免疫程度有關(guān)，但治療天數(shù)不能少于8天，總劑量不能少于180mg。 治療的普通原那么1、早期治療：凡瘧疾病人一定要及時(shí)治療，對無免疫 力的惡性瘧尤需及時(shí)，以免轉(zhuǎn)為腦型瘧。2、全程足量：一切病例均需全程足量以防復(fù)發(fā)或復(fù)燃。3、給藥途徑：普通患者均適用口服給藥，兇險(xiǎn)型瘧疾 患者應(yīng)酌情以注射途徑給藥。4、結(jié)合治療：根治間日瘧需用組織期裂殖體殺滅劑與血內(nèi)裂殖體殺滅劑結(jié)合治療。對抗藥性惡性瘧也

16、要用結(jié)合療法。5、對癥治療和護(hù)理：除及時(shí)運(yùn)用抗瘧藥外，對癥治療和護(hù)理也相當(dāng)重要?，F(xiàn)癥病人的治療原那么1、間日瘧病例的治療：1對已確診間日瘧病例，按照衛(wèi)生部制定的，采用氯/伯八日療法予以規(guī)范治療。2對流動(dòng)人口中的瘧疾病例未能明確診斷感染蟲種時(shí)，可直接采用青蒿素類藥物加伯氨喹進(jìn)展治療。現(xiàn)癥病人的治療原那么 2、惡性瘧病例的治療： 1對已確診的惡性瘧病例，按照衛(wèi)生部制定的，采用青蒿素類藥物結(jié)合用藥方案進(jìn)展規(guī)范治療。 2對重癥兇險(xiǎn)型惡性瘧病例應(yīng)立刻收治入院，采用注射型青蒿素類藥物或咯萘啶進(jìn)展治療，待病情穩(wěn)定后采用口服青蒿素類藥物結(jié)合用藥方案進(jìn)展規(guī)范治療。三瘧疾治療方案目前，在我國中部地域當(dāng)?shù)亓餍械拈g日

17、瘧存在短埋伏期+長復(fù)發(fā)期以及長埋伏期+短復(fù)發(fā)期兩種間日瘧原蟲株，同時(shí)還存在從我國云南和海南以及從國外輸入的抗藥性惡性瘧。因此，在我國中部地域的瘧疾治療包括： 1、間日瘧的臨床治療 2、間日瘧的休根治療春季抗復(fù)發(fā)治療 3、輸入性惡性瘧的治療1、間日瘧臨床治療方案1氯喹/伯氨喹八日療法成人劑量：總劑量 1.2g氯喹加180mg伯氨喹 氯喹第1天：0.6g；第2-3天： 每天0.3g伯氨喹每天：22.5mg ，連服8天氯/伯八日療法兒童劑量： 中國不同年齡組兒童氯喹、伯喹引薦劑量年齡Y 氯喹劑量（150mg/片） 伯喹劑量（7.5mg/片） 總劑量 D1 D2 D3 總劑量 每天劑量均等 1 慎 用

18、14 210.50.54連服8天 57 42118813 631.51.51614 842224（成人劑量）2、間日瘧的休根治療在瘧疾傳播休止期春季對上年間日瘧病例進(jìn)展休根治療是我國根據(jù)長期控制瘧疾任務(wù)閱歷中發(fā)明的。間日瘧休根治療的目的是為了減少下一個(gè)瘧疾傳播季節(jié)的起始傳染源。間日瘧休根治療的藥物靶目的是肝細(xì)胞內(nèi)瘧原蟲，獨(dú)一藥物是伯氨喹。采用伯氨喹進(jìn)展間日瘧休根治療時(shí)，總劑量180mg，每天1次，每次22.5mg，連服8天。 在重點(diǎn)流行區(qū)，為減少下一個(gè)流行季節(jié)的起始傳染源，可根據(jù)不同情況采取擴(kuò)展的春季休根治療：兩年瘧史病例；病人及其家屬；病人、家屬及其四鄰；以村為單位進(jìn)展全民服藥。1科泰復(fù)雙氫青蒿素哌喹片： 為我省目前治療惡性瘧的首選藥物。 總劑量8 片(每片含 雙氫青蒿素40mg和哌喹320mg) 首日2次，每次2片；第2-3天每天1次，每次2片， 2蒿甲醚7日療法 總劑量蒿甲醚640mg 加伯氨喹45mg 蒿甲醚第1天：160mg；第2-7天：每天80mg；另加伯氨喹22.5mg /每天，延續(xù)2天 。 3、輸入性惡性瘧的治療3、輸入性惡性瘧的治療 3重癥惡性瘧的治療方案 蒿甲醚肌肉注射： 每天肌注1次，每次80mg，