第四節(jié)骨髓炎

1、第四節(jié)骨髓炎1 了解上下頜骨的解剖學(xué)特點(diǎn)與骨髓炎的關(guān)系2 掌握邊緣性頜骨骨髓炎的臨床表現(xiàn)及診斷3 熟悉中央性頜骨骨髓炎的臨床表現(xiàn)及診斷4 熟悉中央性頜骨骨髓炎與邊緣性頜骨骨髓炎的鑒別診斷5 熟悉化膿性頜骨骨髓炎的治療原則及手術(shù)指征6 了解嬰幼兒骨髓炎的特點(diǎn)及處理原則7 了解放射性頜骨骨髓炎的病因、臨床特征及預(yù)防措施定 義 由于細(xì)菌感染以及物理或化學(xué)因素，使頜骨產(chǎn)生的炎性病變，稱頜骨骨髓炎，包括骨膜、骨密質(zhì)和骨髓以及骨髓腔內(nèi)的血管、神經(jīng)等整個(gè)骨組織成分發(fā)生的炎癥過程分 類化膿性頜骨骨髓炎按部位分中央性和邊緣性按病變發(fā)展分急性和慢性按炎癥范圍分局限型和彌散型新生兒頜骨骨髓炎放射性頜骨壞死：放療劑量

2、60Gy雙磷酸鹽性頜骨壞死一、化膿性頜骨骨髓炎定義：上下頜骨組織的化膿性炎癥病原菌：主要為金黃色葡萄球菌，其次是溶血性鏈球菌，臨床上多為混合性感染感染途徑牙源性感染：約占化膿性頜骨骨髓炎的90%損傷性感染：皮膚黏膜的損傷、開放性頜骨粉碎性骨折、火器傷伴異物存留等血源性感染：多見于兒童，經(jīng)血行擴(kuò)散至頜骨急性期慢性期發(fā)熱寒戰(zhàn)、白細(xì)胞數(shù)高、中毒癥狀局部劇烈跳痛、面頰腫脹頜周蜂窩織炎病區(qū)牙叩痛、伸長感全身癥狀輕，慢性消耗病容局部腫脹、充血，瘺道形成溢膿、牙松動(dòng)臨 床 表 現(xiàn)（一）中央性頜骨骨髓炎多在急性化膿性根尖周炎及根尖膿腫的基礎(chǔ)上發(fā)生炎癥先在骨髓腔內(nèi)發(fā)展，再由頜骨中央向外擴(kuò)散，可累及骨密質(zhì)及骨膜絕

3、大多數(shù)發(fā)生在下頜骨，因血供單一，骨質(zhì)厚，易形成彌散型骨髓炎，血管栓塞后致大塊死骨上頜骨多形成局限型骨髓炎急性期臨床表現(xiàn)起病急驟，全身中毒癥狀明顯，寒戰(zhàn)，高熱3940，WBC，可出現(xiàn)核左移，食欲減退，嗜睡炎癥局限骨髓腔內(nèi)時(shí)，可出現(xiàn)局部劇烈疼痛，受累區(qū)牙松動(dòng)，有伸長感，不能咀嚼急性期臨床表現(xiàn)炎癥向周圍組織擴(kuò)散時(shí)，可出現(xiàn)頜面部腫脹、牙周溢膿、下唇麻木、張口受限上頜骨中央性頜骨骨髓炎罕見，可引起上竇炎、鼻腔溢膿、眶周及球后膿腫等慢性期臨床表現(xiàn)單純藥物治療，未及時(shí)拔除病灶牙，膿腫未切開引流或引流不暢，一般在發(fā)病2周以后由急性期轉(zhuǎn)為慢性期體溫正?；虻蜔幔植坑杏驳难仔越檳K，不同程度的開口受限，睡眠飲食基

4、本正常慢性期臨床表現(xiàn)形成黏膜皮膚多個(gè)瘺管，長期排膿，通過瘺管可探到游離死骨塊,大量死骨形成后，可出現(xiàn)骨質(zhì)缺損，發(fā)生病理性骨折、咬合紊亂與面部畸形病情經(jīng)久不愈，可造成機(jī)體慢性消耗與中毒、消瘦、貧血等癥狀膿液不斷進(jìn)入消化道，有時(shí)可引起胃腸道癥狀典型病例 左側(cè)下頜骨中央性骨髓炎典型病例 左側(cè)下頜骨中央性骨髓炎下頜骨曲面斷層片兒童化膿性骨髓炎： 多由上頜乳牙根尖周炎 上頜骨骨髓炎 破壞恒牙胚 咬合錯(cuò)亂 影響頜骨發(fā)育 導(dǎo)致面部嚴(yán)重畸形（二）邊緣性頜骨骨髓炎常在頜周間隙感染基礎(chǔ)上發(fā)生，由下頜智牙冠周炎為主的牙源性感染引起多見繼發(fā)于骨膜炎或骨膜下膿腫，向內(nèi)引起骨密質(zhì)營養(yǎng)障礙甚至壞死，骨軟化呈蠟狀，膿性肉芽增

5、生，并進(jìn)一步向頜骨深層髓腔侵犯下頜骨為好發(fā)部位，其中下頜支及下頜角居多急性期臨床表現(xiàn)與頜周間隙感染表現(xiàn)相似，局部軟組織腫脹、充血、壓痛，侵犯咀嚼肌群可發(fā)生張口受限冠周盲袋可有溢膿，但深部膿腫形成后不易觸及波動(dòng)感，須靠穿刺確診，骨面有粗糙感全身癥狀同頜周間隙感染慢性期臨床表現(xiàn)腮腺咬肌區(qū)呈彌漫型腫脹，局部組織堅(jiān)硬，輕微壓痛，無波動(dòng)感病程延續(xù)較長，或緩解后反復(fù)發(fā)作，多有不同程度的張口受限，進(jìn)食困難，全身癥狀一般不嚴(yán)重邊緣性頜骨骨髓炎根據(jù)骨質(zhì)損害的病理特點(diǎn)，可分為骨質(zhì)增生型骨質(zhì)溶解破壞型增生型好發(fā)于抵抗力較強(qiáng)的青年人，致病菌毒力相對(duì)較弱；患側(cè)下頜角區(qū)及下頜升支區(qū)腫脹膨隆，皮膚表面無急性炎癥局部觸診較硬

6、，輕微壓痛，凹陷性水腫不明顯，一般無瘺管形成下頜骨X線示，骨質(zhì)疏松，脫鈣，骨質(zhì)破壞不明顯，骨膜反應(yīng)活躍，皮質(zhì)骨外新骨增生顯著溶解破壞型多發(fā)生在急性頜周間隙蜂窩織炎之后骨膜、骨密質(zhì)已被溶解破壞，常在骨膜或黏膜下形成膿腫，瘺管形成，長期反復(fù)溢膿，可向頜骨內(nèi)擴(kuò)散局部骨質(zhì)軟化呈蠟樣，與周圍正常骨質(zhì)有時(shí)不易分離X線示，病變區(qū)骨密質(zhì)破壞，骨質(zhì)疏松脫鈣，形成不均勻的骨粗糙面典型病例 右下頜骨邊緣性骨髓炎CT冠狀掃描CT橫斷面掃描（三）診斷急性頜骨骨髓炎主要診斷依據(jù)是全身及局部癥狀明顯，與間隙感染急性期表現(xiàn)相似，X線片?？床坏矫黠@骨質(zhì)破壞，下唇麻木是有力證據(jù)。慢性頜骨骨髓炎的主要診斷依據(jù)是瘺管形成和溢膿，可從

7、瘺孔中排出死骨，或通過瘺管觸知骨粗糙面，全身癥狀不明顯，2-4周后，X線片常表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞與骨質(zhì)增生中央性頜骨骨髓炎邊緣性頜骨骨髓炎感染來源齲病、牙周炎、根尖周炎下頜智齒冠周炎感染途徑骨髓 骨密質(zhì) 骨膜下膿腫間隙感染骨膜下膿腫骨密質(zhì)部位與范圍松、密質(zhì)骨。多在體部主要破壞密質(zhì)骨，下頜角和升支臨床表現(xiàn)可局限，彌散性多見局限性多見，較少彌漫性病灶牙松動(dòng)、牙周炎癥明顯冠周炎X線大量死骨形成骨質(zhì)增生明顯，死骨塊小鑒 別 診 斷（四）治療 急性頜骨骨髓炎的治療與頜面部間隙感染相同，全身支持及藥物治療后，配合必要的外科手術(shù)治療藥物治療：根據(jù)臨床表現(xiàn)及藥敏試驗(yàn)，給予足量、有效的抗生素，同時(shí)注意全身必要的支持療

8、法物理理療：炎癥初期，能緩解疼痛，促使炎癥局限引流排膿及去除病灶，急性中央性頜骨骨髓炎及早拔出病灶牙及相鄰的松動(dòng)牙，甚至鑿去部分骨外板；形成骨膜下膿腫或頜周蜂窩組織炎時(shí)，需切開引流急性頜骨骨髓炎的治療 慢性頜骨骨髓炎治療必須在感染控制后，用手術(shù)去除已形成的死骨和病灶后方能痊愈中央性頜骨骨髓炎：摘除死骨邊緣性頜骨骨髓炎：刮除死骨、病理性肉芽組織 慢性頜骨骨髓炎的治療死骨摘除及病灶清除術(shù)手術(shù)指征（1）遺留久治不愈瘺管，長期流膿;或瘺管探得骨面粗糙，甚至有活動(dòng)死骨。無瘺管炎癥仍反復(fù)發(fā)作。（2）X線已有骨質(zhì)破壞。（3）全身?xiàng)l件能耐受手術(shù)。手術(shù)時(shí)間慢性中央性頜骨骨髓炎病變比較局限者，死骨與周圍組織分離的

9、時(shí)間在發(fā)病后34周；如病變呈廣泛彌漫者，則需56周或更長一段時(shí)間。一般應(yīng)在死骨與周圍骨質(zhì)分離后，施行手術(shù)最好。死骨未分離，過早手術(shù)，有時(shí)不易確定死骨摘除的范圍。 慢性邊緣性頜骨骨髓炎在已明確骨質(zhì)破壞的部位和范圍，一般在病程24周后，即可施行病灶清除術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前應(yīng)配合抗菌藥物治療；機(jī)體抵抗力弱，而又貧血者應(yīng)給小量輸血及相應(yīng)的支持療法；如因死骨范圍大有可能出現(xiàn)病理性骨折者，均應(yīng)在術(shù)前作好頜骨固定準(zhǔn)備，以防術(shù)后頜骨錯(cuò)位而造成功能及咬合障礙；病變較大的彌漫性頜骨骨髓炎，需行大塊或全下頜骨死骨摘除術(shù)時(shí)，應(yīng)防止可能出現(xiàn)舌后墜而發(fā)生窒息。術(shù)前或術(shù)后應(yīng)作預(yù)防性氣管切開，以保證呼吸道通暢；手術(shù)范圍較大，估計(jì)

10、出血量多，且時(shí)間較長者，術(shù)前備血待用。手術(shù)切口根據(jù)死骨所在部位、死骨的大小，以及瘺孔在口腔黏膜或面部皮膚而選擇口內(nèi)或面部切口。 1.口內(nèi)切口： 一般上、下頜牙槽骨及上頜骨的死骨摘除術(shù)，均可在口內(nèi)牙齦上做與病變區(qū)牙槽骨平行或梯形切口。如果患者張口度正常，下頜支前緣與冠突部位的死骨摘除術(shù)，也可在口內(nèi)正對(duì)下頜支前緣處做黏膜切口。 2.面部切口： 上頜骨接近眶緣及顴骨的死骨摘除術(shù)可在面部眼眶下緣或外側(cè)緣做皮膚切口；下頜骨體下份及下頜骨升支部位的死骨摘除術(shù)，可沿下頜骨下緣或從下頜支后緣繞下頜角至下頜骨下緣做皮膚切口。面部有瘺管距死骨位置很近，也可沿瘺孔周圍做皮膚梭形切口，在手術(shù)中同時(shí)切除瘺管。術(shù)中注意事

11、項(xiàng)上頜骨手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)病變已波及上頜竇時(shí)，應(yīng)同時(shí)行上頜竇根治術(shù)，徹底清除上頜竇內(nèi)的炎性組織。下頜骨手術(shù)中注意勿損傷下牙槽神經(jīng)中央性頜骨骨髓炎死骨已分離，除摘除死骨外，尚應(yīng)刮除不健康的炎性肉芽組織。如病灶尚未穿破頜骨外板或穿孔甚小，應(yīng)用骨鑿或咬骨鉗去除病變區(qū)的骨密質(zhì)，充分暴露手術(shù)野，將死骨清除干凈。分散的多個(gè)病灶要仔細(xì)地一一刮除。兒童患者手術(shù)中還應(yīng)注意勿損傷健康牙胚。 如牙胚已感染化膿，也應(yīng)同時(shí)摘除。 術(shù)中注意事項(xiàng)邊緣性頜骨骨髓炎的病損主要在骨密質(zhì)，手術(shù)時(shí)用刮匙可一層層刮下似黃蠟狀的骨質(zhì)。術(shù)中應(yīng)注意乙狀切跡、髁突頸部及掀起的骨膜下不能有死骨殘片遺留，宜仔細(xì)反復(fù)刮除，如遺留病變骨質(zhì)或膿性肉芽組織，容

12、易造成炎癥復(fù)發(fā)。 頜骨骨髓炎手術(shù)時(shí)應(yīng)同時(shí)拔除病灶牙。手術(shù)創(chuàng)口用生理鹽水沖洗干凈，修整銳利的骨緣，使其成為平坦的碟形，以利消除死腔。最后嚴(yán)密縫合，安置引流條。 如口內(nèi)黏膜缺損過多無法直接縫合時(shí)，可嚴(yán)密縫合面部皮膚，口內(nèi)創(chuàng)面用碘仿紗條填塞，直至肉芽組織生長，創(chuàng)口愈合為止。術(shù)后 處理術(shù)后應(yīng)配合抗菌藥物，根據(jù)病情行肌肉注射或靜脈滴注； 引流條可在術(shù)后2日抽出，也可根據(jù)病情需要定期更換引流條； 上頜竇內(nèi)填塞的碘仿紗條，可分期抽出?？谇患捌つw縫線，可于術(shù)后7日拆除； 大塊死骨摘除后，為防止發(fā)生頜骨骨折或畸形，可利用口腔內(nèi)剩余的牙，視情況作單頜結(jié)扎或頜間夾板固定，如已發(fā)生骨折，更應(yīng)立即固定，以維持正常的咬合

13、關(guān)系； 若因頜骨體缺失而引起舌后墜，出現(xiàn)呼吸困難，并有可能發(fā)生窒息的危險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)行氣管切開術(shù)； 死骨摘除后造成頜骨缺損過多，影響功能時(shí)，應(yīng)于后期酌情行骨移植術(shù)及義頜修復(fù)； 為了加速創(chuàng)口愈合，改善局部血運(yùn)及張口度，術(shù)后可配合理療。二、新生兒頜骨骨髓炎 定義：發(fā)生在出生后3個(gè)月以內(nèi)的化膿性中央性頜骨骨髓炎，主要發(fā)生在上頜骨 病原菌：多為金黃色葡萄球菌、鏈球菌感染途徑血源性感染：最多見，一般可由臍帶感染損傷性感染：牙齦損傷母親患化膿性乳腺炎淚囊炎或鼻淚管炎（二）臨床表現(xiàn)發(fā)病突然，全身急性感染癥狀、體征明顯。急性期局部臨床表現(xiàn)類似眶下間隙急性感染，眼睛突出結(jié)膜外翻提示為眶周蜂窩織炎因?yàn)闆]有上頜竇，牙齦及

14、硬腭急性感染體征明顯，向外發(fā)展形成膿腫，破潰后形成膿瘺。較少形成大塊死骨，但有顆粒狀死骨自眶下緣排出常對(duì)牙頜系統(tǒng)的發(fā)育產(chǎn)生影響，形成繼發(fā)畸形（三）治療急性期：新生兒病情變化快，病情重，應(yīng)進(jìn)行積極有效的處理藥物治療：抗感染支持治療切開引流：發(fā)現(xiàn)膿腫形成時(shí)，及早切開引流。局部炎癥明顯，病情發(fā)展迅速，或有明顯全身中毒癥狀者，早期切開引流，可減輕局部壓力、阻止感染繼續(xù)擴(kuò)散。防止膿液誤吸引起肺部并發(fā)癥2、慢性期：1）死骨清除術(shù)不急進(jìn)行，死骨可能從瘺孔排除2）壞死牙胚需要摘除，健康的保留3）死骨摘除術(shù)盡量保守，只摘除分離的死骨，避免加重頜骨破壞4）遺留的牙頜系統(tǒng)畸形，適時(shí)行畸形的二期整復(fù)三、放射性頜骨壞死

15、定義：由放射線損傷引起的漸進(jìn)性頜骨壞死，可繼發(fā)放射性頜骨骨髓炎，臨床上多發(fā)生于頭頸部惡性腫瘤放射治療后病 因 頭頸部惡性腫瘤進(jìn)行大劑量（60Gy）放射治療后，可導(dǎo)致頜骨血管密度降低、骨細(xì)胞活性減低以及骨組織氧含量降低（“三低學(xué)說”），頜骨發(fā)生無菌性壞死，在此基礎(chǔ)上，口腔衛(wèi)生不佳、牙源性感染以及損傷或施行拔牙手術(shù)，均可導(dǎo)致繼發(fā)感染，形成骨髓炎臨床表現(xiàn)病程發(fā)展緩慢，放射治療后數(shù)月乃至十余年才出現(xiàn)癥狀持續(xù)針刺樣劇痛，黏膜或皮膚破潰后致頜骨外露，呈黑褐色，繼發(fā)感染后長期溢膿，經(jīng)久不愈發(fā)生于下頜支，因肌萎縮和纖維化導(dǎo)致明顯的牙關(guān)緊閉拔牙或損傷后傷口長期不愈病人呈慢性消耗性衰竭，死骨分離緩慢（細(xì)胞再生能力

16、低）X線示，骨質(zhì)吸收稀疏，死骨形成常為大塊，但與正常骨組織無明顯界限，可見病理性骨折典型病例 下頜骨放射性骨壞死 張口受限及頰部皮膚瘺管形成典型病例 上頜骨放射性骨壞死上頜骨洞穿性缺損皮膚瘺管形成典型病例 雙側(cè)下頜骨放射性骨壞死下頜骨曲面斷層掃描片典型病例 左側(cè)上下頜骨放射性骨壞死咬合關(guān)系紊亂、病理性骨折及頰部瘺管形成典型病例 左側(cè)上下頜骨放射性骨壞死下頜骨病理性骨折（下頜骨曲面斷層掃描片）典型病例 左側(cè)上下頜骨放射性骨壞死典型病例 左側(cè)上下頜骨放射性骨壞死典型病例 右側(cè)上頜骨放射性骨壞死典型病例 右側(cè)上頜骨放射性骨壞死典型病例 左側(cè)下頜骨放射性骨壞死典型病例 左側(cè)下頜骨放射性骨壞死典型病例

17、左側(cè)下頜骨放射性骨壞死治 療術(shù)前術(shù)后全身抗感染、營養(yǎng)支持及鎮(zhèn)痛治療必要時(shí)給予輸血、高壓氧治療，等待死骨分離局部引流沖洗，對(duì)暴露的死骨逐步去除手術(shù)治療：必須在健康骨質(zhì)范圍內(nèi)施行死骨擴(kuò)大切除術(shù)，黏膜及皮膚受累部分可同時(shí)切除，遺留組織缺損可采用帶蒂或吻合血管的復(fù)合組織瓣行同期修復(fù)預(yù) 防選擇放療的正確劑量和方案放療前常規(guī)牙周潔治，處理病灶牙，注意口腔衛(wèi)生，去除義齒，短期不要戴放療過程中治療早期潰瘍及感染，預(yù)防繼發(fā)齲放療前將病灶牙治療或拔牙腫瘤“精確”放療，避開或減少對(duì)正常組織的損傷四、雙磷酸鹽性頜骨壞死病因：雙磷酸鹽類藥物是一類骨吸收抑制劑，用于骨質(zhì)疏松癥及惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的治療。2003年首次報(bào)道應(yīng)用其導(dǎo)致頜骨壞死分為兩大類 1、含氮：含氮雙磷酸鹽引起的頜骨壞死發(fā) 生率明顯高于非含氮類雙磷酸鹽。該類患者如果有化療、放療史及外源性類固醇藥物服用史或有拔牙、創(chuàng)傷史，則更易發(fā)生雙磷酸鹽性頜骨壞死（屬于高風(fēng)險(xiǎn)） 2、非含氮臨床表現(xiàn)及診斷：1、患者曾經(jīng)有雙磷酸鹽治療史，并多有拔牙、頜骨手術(shù)史，但創(chuàng)口長期不愈2、局部反復(fù)腫脹伴有較劇烈疼痛，抗生素使用后不能完全控制，局部紅腫，?？商郊巴ㄍM骨死骨的竇道，有膿液溢出。3、下唇麻木及區(qū)域性淋巴結(jié)腫大。4、X線片顯示：下頜骨質(zhì)不規(guī)則破壞影像，可見散在死骨，與正常骨質(zhì)無明顯界限。5、符合以